如何阐明一个临床问题？

临床问题在日常的临床实践中不断出现；虽然其中一些可以通过查看教科书或国家处方集很容易得到解决，但另外一些临床问题更为复杂，需要临床医生查看研究证据。

在过去的 30 年里，研究文献的增长速度如此之快，以至于即使最专业的临床医生也无法跟上所有相关研究的步伐。系统评价旨在综合所有与给定问题有关的高质量证据，因此常常是解决临床问题的最佳和最恰当的证据形式。

以循证的方式解答日常临床实践中不断出现的临床问题是很重要的。给决策制定提供答案，或者让研究人员构建研究框架，阐明问题的主要因素都是关键的第一步。人群、干预、比较和结局 (Population, Intervention, Comparator and Outcomes, PICO) 模型 ¹收集了主要因素，是给出可回答问题的好方法。

• 人群：即将解决问题的相关患者或目标受众是谁？

          例如：非输卵管性不孕女性。

• 干预：正在考虑什么干预？

          例如：……宫腔内人工受精……

• 比较：将哪种主要干预与您想要评估的干预进行比较？

          例如：……与输卵管精子灌注相比……

• 结局：就患者而言，进行该干预有什么结果？或者患者或决策者关注的主要结局是什么？

          例如：……能够提高活产率，并且不增加多胎妊娠、流产和宫外孕发生率？

一个明确有重点的问题更有可能产生一个可靠且有用的答案，但是一个不明确的问题会导致一个不确定的答案，并产生误解。人群和干预应该是具体的，但是要注意，如果其中之一或两者的概念都过窄，就很难找到相关的研究或足够的数据来论证一个可靠的答案。人群可能是指患有某种疾病或有患病风险的人，指出疾病处于什么阶段或临床背景可能是很重要的。干预措施的范围可能从诊断性或筛查性试验到任何类型的治疗性干预。可能有必要对干预和比较干预进行一些详细的说明，包括给药方式、剂量、治疗持续时间或者构成复杂干预的不同组成部分。最合适的比较干预可能是不给予治疗或给予安慰剂、对常规疗法的调整或其他具有竞争力的干预措施。结局应该是那些被判断为对患者或其他决策者最重要的结果，通常不考虑替代结局（例如骨密度），除非能证明它们与患者的重要结局直接相关²。对于复杂的问题，逻辑框架常常是阐明可能行动路径的关键^{3 4}。

阐明一个好问题将有助于确定一个可靠的答案，但另一个需要解决的重要问题是答案的确定性。为了这个目的，使用GRADE方法来评估确定性（或证据主体的质量）很重要⁵ 。对于任何一个研究问题，应该从一开始就考虑到这一点。第一步包括强调 PICO 的各要素，特别是对决策制定至关重要的比较和结局，并将这些要素与重要但不至关重要的要素以及那些不重要的要素区分开来。此外，对于许多结局而言，预先确定什么是最小的重要差异或影响是有用的，可以支持对分析结果的解读和制定决策。

GRADE 方法的一个关键部分与提供数据帮助来回答问题的研究性质有关。对于治疗性干预，大多数情况下，随机对照临床试验 (randomized controlled trial, RCT) 仍然是决定治疗有效性的最可靠的方法。因此，在 GRADE 方法中，最初认为 RCT 是提供高质量证据的研究，而观察性研究则提供低质量的证据。根据不同的因素，这一证据评级可能会随之降低（降低：设计的局限性、不一致、不直接、不精确或发表偏倚；升高：较大影响、剂量效应、似是而非的混杂）或（对于非随机研究而言）升高（降低：设计的局限性、不一致、不直接、不精确或发表偏倚；升高：较大影响、剂量效应、似是而非的混杂）。每个结局相关证据的最终 GRADE 等级（从高级别到极低级别，高级别表明我们非常相信估计效果接近真正的效果，极低级别则表明我们对估计效果非常不确定）将决定我们如何使用获得的资料来解决我们的问题。

临床医生在临床实践中遇到的许多问题都能通过 Cochrane Clinical Answers 得到解决。建立该数据库的目的为在即时诊疗中提供支持制定决策的信息，这可通过模拟临床医生可能面临的问题以及从 Cochrane Reviews中获得答案来达到（通过筛选评价中的数据并将与临床最为相关的方面显示在最前面）。Cochrane Clinical Answers 也提供了具体的 PICO 和已报告的每一种经比较的干预措施的结局数据，以及证据的质量（如果使用了GRADE）或对每个结局进行偏倚风险评估的总结。因此，该数据库能提供临床医生最感兴趣且较容易获取的信息，同时还增加了 Cochrane Reviews的使用，以告知医疗决策。

目前，全球医疗健康数据不断增加，设计一个结构良好的问题是得到可靠答案的关键因素，虽然不同来源和多种来源（来自监管机构数据库和资源库而不是科学期刊，或者可穿戴设备、智能手机应用程序和社交网站）的数据越来越多，但是建立一个明确且有重点的问题可能只是寻求答案的复杂过程中的第一步。在不久的将来，整合不同来源信息的新方法将会不断发展，不过同时充分利用手边的资源可能有助于指导临床医生的日常工作⁶。

作者： David Tovey

参考文献

1. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12–3.
2. Guyatt G, Montori V, Devereaux PJ, Schunemann H, Bhandari M. Patients at the center: in our practice, and in our use of language. ACP J Club2004;140:A11-2.
3. Booth A, Noyes J, Flemming K, Moore G, Tuncalp O, Shakibazadeh E. Formulating questions to explore complex interventions within qualitative evidence synthesis. BMJ Glob Health. 2019;4:e001107.
4. Skivington K, Matthews L, Simpson SA, Craig P, Baird J, Blazeby JM, Boyd KA, Craig N, French DP, McIntosh E, Petticrew M, Rycroft-Malone J, White M, Moore L. A new framework for developing and evaluating complex interventions: update of Medical Research Council guidance. BMJ 2021;374:n2061.
5. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ; GRADE Working Group. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336:995. doi: https://dx.doi.org/10.1136/bmj.39490.551019.BE
6. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, Rind D, Montori VM, Brito JP, Norris S, Elbarbary M, Post P, Nasser M, Shukla V, Jaeschke R, Brozek J, Djulbegovic B, Guyatt G. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013 Jul;66(7):726-35. doi: 10.1016/j.jclinepi.2013.02.003.