如何将证据交流转化为更佳的健康结果
我们的主要工作职责是诊治患者。循证医学使用“循证的”这一形容词来表明此学科是一种特殊的医学实践形式，但其仍然是医学，本质仍然是医疗。“循证的”这个形容词在修饰名词和动词形式的诊疗（注：在英语中，care有名词和动词两种形式）时，提示并强调了考虑实践的科学基础的重要性，以及在诊治患者过程中对明智使用证据的需求。这是一项重要的医学发展，自Gordon Guyatt创造并使用这一术语后，此概念于20世纪90年代初期开始成熟和使用。这个术语和相关实践影响了我的晚期医学培训，并且在我工作的最初二十年里，这一直是患者床旁诊疗的基石。
在某些情况下，形容词“循证的”要优先于名词，而医学实践、患者诊疗则降到次席。引人注目的是，一项研究代理药品或复方制剂疗效的大规模临床试验早于计划时间提前终止，该项研究由某公司资助，该公司可通过使用这些试验结果推广销售其产品。这些市场营销活动伪装成循证信息，通过那些有话语权的人积极地传播给我们。2007年，我们与Gordon Guyatt一起发表了 证据腐败 怎样威胁循证医学实践的文章，并提出了若干解决方案：
- 改变临床试验的资助模式，在盈利集团和研究人员之间建立防火墙。
- 扩大证据合成企业，寻找可用证据（即使是模糊来源），对其偏倚性和带有倾向性的解释进行评价，补救可能的报告偏倚和发表偏倚，并确定新的知识差距。
- 促进对患者重要结局的评估，对结果的有效性、易解释性以及与与患者的关联性给予较高的权重价值，并且通过应用效度不确定的替代指标，把节约研究资源的权重降低。
- 促进方法学研究，以产生不同研究方法相关偏倚性的经验证据（例如，为了明显获益而提前终止试验），确定最佳策略来检测偏倚性和带有倾向性的解释的可能性，并改善带有倾向性的解释对临床试验结论的影响。
- 加强对临床试验和临床试验方案进行前瞻性登记，以检测和最大程度减少报告和发表的偏倚性。
- 推动新科学家在开展严谨研究方面的培训，培训重点是产生能够使实践发生改变的研究结果。
- 根据最新的标准，促进研究成果报告的严谨、完整和公开。
- 制定没有商业和个人利益冲突的证据摘要和指南。
在那时，我在谈论 循证医学灭亡的问题，原因是在实践中人们可能会使用腐败证据，以及缺乏使患者真正充分考虑他们的价值观、知情偏好和环境的可行性方法。
考虑到这方面，我们必须回到名词，回归到“循证”所修饰的中心词汇。因为证据不能诊治患者，我们必须让证据能够进行诊疗，或者更实际，我们必须找到一种方法来帮助我们诊疗患者。这就是循证医学的整体目的。通过考虑患者情况，以及判断要采取行动的各方面，才可以成功达到此目的。明确诊治选择很重要。为什么我们在这方面而不是另一方面采取措施？我们所采取的措施是否符合患者的最佳利益，或是否有易用性、可用性或激励性因素导致我们侧重于某一特定方面？为什么我们关注患者血糖控制指标而不是关注他们的生活质量？之后，我们必须发现可用的治疗选择（基于患者情况可采取的适当措施）。当有这些选项可供选择且有可能做出决定时，医生自己知道并让患者知道这些治疗选择尤为重要。我们必须考虑每一个治疗选择如何能够充分满足患者的需求。我们发现可以达到此目的的最佳方法是与患者进行交流。每一个治疗选择都作为一个假设，在与患者沟通对话中进行思维实验。在这些实验中，临床医生和患者共同努力想象治疗可能带来的影响，包括有利的和不利的影响，然而每一个相关选择都可能超出了患者本身的情况。用这种方法进行医学实践并不容易，这需要深思熟虑的实践和专业知识，需要临床好奇心和包容心，以及极大的同情心、同理心和人道主义。在实施这些措施时，我们不能用海量医学知识来吓住患者。相反，我们必须关心患者。
我曾作为一个家庭成员或作为照护者拜访患者，在那里我被认为是“循证医学者”，当我们迷惑不解的时候，会查阅大量数据、大量引文以及大量图表。医生似乎很满意。然而患者或循证医学者呢？并没有感到满意。我指导过一些培训学员，他们知道指南的建议，但不知道其背后的证据基础、其可信性以及是否适用于该患者。我读过一些文章、听过一些讲座，其中“循证医学”被解释为“不要思考别的”。这种描述太不谨慎，也不太友好，并且这并不是诊疗。因此，这不是循证医学。
诊疗工作必须要远远超越单纯地了解或输出文献内容或者背诵指南（无论这些内容宣称自己有多强大的证据基础，或者它们如何使我们的生活变得更容易）。我们必须关心患者，想要做到这点，我们必须帮助患者解决问题，发现什么是对患者及其家庭最好的情况，而不是那些使我们的质量参数看起来更好或提高我们收入的措施。在这个过程中，最好要明确说明我们所知道的（和忽略掉的）证据，明确说明相关文献优势的可信程度，而不是引用所谓的最新论文或指南推荐却没有评价它们的价值，也不是在没有证据或大数据证据下开展临床实践，即，立即应用被广泛宣传的试验结果。因此，如果共同决策时，仅仅与患者共享信息或让患者做出选择，并不是EBM。仔细考虑患者情况，以及考虑如何以反映患者价值和医学科学的方式最好地解决患者问题，这才是循证医学。
不能直接使用证据进行诊疗。但是，我们的工作就是为患者提供诊治。为患者提供诊治时，我们必须仔细，必须对患者友好。其余的都是重要的形容词。
作者：Victor Montori
Victor Montori博士是梅奥医院 (Mayo Clinic) 的医学教授 (Professor of Medicine)。他是一名执业内分泌科医师、研究者和作者，也是循证医学和共同决策领域的公认专家。Montori博士开发了微创医疗的概念，并致力于为糖尿病和其他慢性疾病患者提供并推动以人为中心的诊疗。
