对循证医学未来的六点建议
Gordon Guyatt在20多年前创造了循证医学 (Evidence-based Medicine, EBM) 这个术语，迄今EBM已具有显著的全球影响。但EBM并不是一套静态的概念，或仅仅作为20世纪90年代的一座碑碣，而是一门年轻但不断发展的学科。EBM的基本概念（用现有的最佳研究证据辅助临床诊治）可能没有什么改变，但什么是最佳，以及在实践中如何应用这些概念仍在继续发展。2014年11月，在台湾召开的第三届ISEHC会议标志着循证医疗保健有了进一步的发展。在全体会议开幕式上，我提出了未来EBM需要关注的6个领域。
1. 不要跳过“第0步”，而是要培养怀疑、不确定性和诚实的态度
在教学过程中，我们告诉学生EBM的“传统”步骤是：询问、获取、评价和应用。然而，布里斯班的医生Ian Scott博士提出了在这之前最重要的一步是：识别不确定性。没有这个“第0步”，我们就不能开始其他步骤。初学者经常会问一些很详细且复杂的问题。但是，随着不确定性经验的积累，我们提出更多的是关于日常检验和治疗的基本问题，以及把我们淹没了的众多有关建议和信息的问题。然而，目前我们对最基本的不确定性这一步知之甚少。在麦克马斯特，Sackett经常揭示出临床症状的不一致性，以对“什么是‘正确’的”提出不确定性。其他人只是奖励学生说“我不知道”，而不是把无知当作承认失败。这两者都是很好的想法，但是，与EBM的其他步骤相比，关于“第0步”我们很少有想法，几乎没有关于如何最好地实施“第0步”的研究。我们需要做的事情还很多！
2. 谨防过度诊断：定义和检验一样重要
EBM简短历史的大部分时间中，我们认为关于诊断的定义理所当然是正确的，用它们作为研究预后或治疗的起点。然而，疾病定义往往随着时间的推移而演变：或通过偶然事件变化：通过技术改进而变化，例如螺旋CT扫描诊断肺栓塞；或通过人为改变：例如降低糖尿病、高血压或骨质疏松症等疾病的诊断阈值。
“过度诊断”在EBM领域一直未受到关注，但如今已经成为医学面临的最大问题之一。举例来说，美国、澳大利亚和其他国家甲状腺癌发病率增长了3倍。这是因为辐射还是因为饮食？可能都不是，更可能的原因是诊断的流行率高，而不是癌症的流行率高。甲状腺癌死亡率维持不变。更为引人注目的是韩国甲状腺癌的发病率增长了15倍，这源于此癌症的筛查易于开展，因此被加入了全国筛查项目中。虽然不太引人注目，但大多数癌症的发病率大幅增加似乎源自过度检测，而不是真正的疾病发生增加。其他许多疾病的定义也发生了变化，其中大部分变化都是扩大定义范围。最近对指南进行的一项分析发现，有14个疾病的定义发生了改变，其中10个定义的范围被扩大，只有一个定义范围被缩小。
这种过度诊断会导致在解释有关疾病预后和治疗的证据时出现问题，因为疾病谱已经被改变，有时改变很明显。但过度诊断对医学的可持续性具有很大威胁，过度诊断本身就是一个值得注意的循证医学主题。
3. 患者有权决定：在EBM实践和教学范围内共同制定决策
EBM总是对共同决策 (shared decision making, SDM) 的理念持肯定态度。例如，Sackett教科书的定义是：“循证医学是将最佳研究证据与临床专业知识和患者价值观相结合的学科”。但是，在EBM教科书和教学中，共同决策制定这一步骤比搜索技巧或严格评价得到的关注要少。作为EBM的部分步骤，我们需要对“如何”和教学更明确，既包括通用共同决策（“治疗选择谈话”和“临床决策谈话”），也包括决策辅助工具的使用。目前的一个小进展就是将SDM纳入严格评价的教程中。例如，在完成一个严格评价之后，我经常和学生一起扮演其中的角色，来解释其意义：一个扮演医生，一个扮演患者；然后我们用“Pendleton规则”来提供反馈：来自“医生”的反馈，然后是来自“患者”的反馈，之后是其他每个人的反馈；然后我们交换角色再演一次。在练习使用决策辅助工具时也可采用类似的操作程序。认真对待SDM不仅是一件好事，也有助于消除人们将EBM 误解为不以患者为中心的死板学科的观点。
4. 与重视药品一样重视非药物干预
如果有一种药物使慢性呼吸道疾病患者的再住院率降低70%，或者将侵袭性黑色素瘤的发生率降低50%，或可预防50%的疟疾病例发生，或减少50%的臀位分娩，我们将呼吁使用此药物。但是有一些非药物治疗也可提供这些益处，但却被我们忽视：运动（肺康复）、日用防晒霜、杀虫剂浸渍的蚊帐和外倒转术（通过母亲的腹壁转动婴儿体位）。我们忽略这些干预的部分原因是因为在一个单一的集合（相当于药典中）并没有这些内容。为了避免这种偏倚性，参与EBM的工作人员需要在非药物干预上投入更多的努力（比药物干预）来纠正现有的失衡。澳大利亚皇家全科医师学院 (The Royal Australian College of General Practitioners) 在试行一份非药物干预手册 (Handbook of Non-Drug Interventions)，但想要将其推广到其他学科和国家还需要通过全球的共同努力。
5. 构建临床实践“实验室”以达成研究转化与应用
循证医学课程通常在理论和技能上花费的时间最多，但很少或没有将这些技能整合到床旁诊疗中。此外，EBM的临床实践往往未得到记录，没有进入公众视野和讨论范围，这限制了人们对方法的交流和演进。我们需要更好地记录、评估并在临床环境中教授 “开展”EBM的不同方式。在牛津CEBM的一系列访谈中，我与十几位不同临床学科的EBM主要从业者进行了交谈。他们在儿科肿瘤学、围产期医学、外科学、急诊医学和全科医学中，开展EBM时有非常不同的方式。当然有些差异是必要的，但是我们也可以通过他人的实践过程来学习和适应。我们需要像对待系统评价一样认真对待EBM的高效率和高效果的床边实践方法。要做到这一点，我们将需要建立“EBM实验室”，通过“实验室”我们可以很容易地观察、记录和分析在实践中使用证据的过程。
6. 长期投资于自动化的证据合成
基因测序的成本在过去十年急剧下降：每年下降超过50%。成本的急剧下降并非偶然，而是人们对更快、更好、更便宜的测序进行的一种重点投资。相比之下，证据合成的成本却一直在增加，因为过程的严格性在增加。这种高成本在实践中阻碍了证据的使用和提取，而我们的信息却充斥着过时的系统评价。我们需要通过标准化、流程化，以及最重要的是，自动化在进行系统性评价或其他证据合成时的十几个步骤，以显著加快速度。要做到这一点需要时间和资源：也许每年会减少50%的时间。但是我们需要忽略一些特定的综述缺陷，以消除此过程中的困难。没有这种自动化，我们在综述和更新上将进一步落后。这将意味着这种综述会越来越远离实践。
如果有时间，我早就开始这些工作了。但是正如一个明智的生态学家所说的：种树的最佳时间是50年前，第二个最佳时间是今天。
作者：Paul Glasziou
Paul Glasziou是邦德大学循证医学教授 (Professor of Evidence-Based Medicine at Bond University)，国际循证医疗保健协会 (International Society for Evidence-Based Health Care) 主席。他的研究重点是提高研究对临床的影响。作为一个全科医生，其工作尤其侧重于已发表的试验和系统评价的适用性和可用性。
