Dự phòng ban đầu

Với tác động bất lợi của đợt kịch phát COPD lên bệnh nhân, cần phải nỗ lực hết sức để ngăn chặn xuất hiện bệnh. Tiền sử kịch phát trước đó là yếu tố nguy cơ quan trọng để xác định đợt kịch phát trong tương lai.[1][55] Những bệnh nhân có triệu chứng nặng và tiền sử kịch phát thường xuyên (Chiến lược toàn cầu về Bệnh Phổi Tắc nghẽn Mạn tính [GOLD] nhóm D) có nguy cơ xuất hiện đợt kịch phát trong tương lai và có tỷ lệ tử vong cao.[1][79] Tuy nhiên, nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ xuất hiện đợt kịch phát tiếp theo và các yếu tố liên quan khác nhau giữa các bệnh nhân. Sau đợt kịch phát COPD, phải nỗ lực hết sức để xác định và can thiệp vào những yếu tố có thể sửa đổi để giảm nguy cơ xuất hiện biến cố kịch phát tiếp theo.

Phòng tránh tác nhân khởi phát, ngừng hút thuốc và tiêm chủng

  • Tránh hít phải khói thuốc và ngừng hút thuốc là các biện pháp tốt nhất, không chỉ cho phép ngăn chặn khởi phát COPD mà còn giúp ngăn chặn tiến triển độ nặng của COPD.[80][81] Ngừng hút thuốc cũng giúp giảm nguy cơ xảy ra đợt kịch phát,[82] nên tư vấn ngừng hút thuốc và điều trị cho bệnh nhân mắc COPD.[83] Đồng thời nên tư vấn cho bệnh nhân tránh các tác nhân khởi phát tiềm ẩn khác như chất ô nhiễm trong không khí. COPD càng nặng liên quan đến tần suất và độ nặng của đợt kịch phát càng tăng.[55][84] Có bằng chứng cho thấy tiêm vắc-xin cúm có hiệu quả trong việc ngăn chặn các biến chứng của COPD,[85][86][87] đặc biệt ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng.[88] Nên tiêm vắc-xin cúm hàng năm cho người trưởng thành mắc COPD.[83] Lợi ích của tiêm vắc-xin ngừa phế cầu khuẩn trong việc giảm tỷ lệ mắc bệnh COPD tổng thể (bao gồm các đợt kịch phát) không rõ ràng,[83][89] tuy nhiên vắc-xin giúp giảm nguy cơ viêm phổi do phế cầu khuẩn.[88] Một đánh giá Cochrane cập nhật đã kết luận rằng tiêm vắc-xin ngừa phế cầu khuẩn ở bệnh nhân mắc COPD đã giảm nguy cơ xảy ra đợt kịch phát cấp và giúp phòng ngừa viêm phổi mắc phải từ cộng đồng.[90] Nên tiêm vắc-xin ngừa phế cầu khuẩn PCV13 (vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn 13 kiểu huyết thanh) và PPSV23 (vắc-xin polysaccharide ngừa phế cầu khuẩn 23 kiểu huyết thanh) cho tất cả bệnh nhân trên 65 tuổi. Cũng nên tiêm PPSV23 cho các bệnh nhân mắc COPD trẻ hơn mắc các bệnh đồng thời như bệnh tim hoặc phổi mạn tính.[1][83] Nên trao đổi về việc chỉ định và lợi ích của tiêm vắc-xin phòng ngừa vi-rút cúm và Streptococcus pneumoniae với bệnh nhân.[85][86][91]

Liệu pháp dược lý

  • Khi bệnh nhân đã ổn định sau khi điều trị đợt kịch phát nên đánh giá thuốc duy trì của bệnh nhân và cần xem xét điều chỉnh thuốc sau các đợt kịch phát, nhằm giảm nguy cơ và/hoặc mức độ nặng của đợt bùng phát trong tương lai,[83] và sử dụng thuốc theo hướng dẫn dựa trên bằng chứng.[1] Việc sử dụng chất chủ vận beta-2 tác dụng dài và thuốc kháng cholin tác dụng dài đã làm giảm tần suất xảy ra đợt kịch phát.[92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108] Chất kháng cholin tác dụng dài tiotropium bromide có thể hiệu quả hơn so với chất chủ vận beta-2 tác dụng dài salmeterol trong việc ngăn chặn đợt kịch phát,[109] đặc biệt ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở vừa-nặng.[110] Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng dụng cụ phun Respimat mới dành cho tiotropium, vì việc sử dụng dụng cụ này đã gây ra tỷ lệ tử vong cao hơn.[111] Chất chủ vận beta-2 dạng hít tác dụng dài dùng mỗi ngày một lần, indacaterol, cũng hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng sức khỏe, giảm các triệu chứng và đợt kịch phát COPD.[112][113][114] Một chất chủ vận beta-2 khác dùng ngày một lần, olodaterol, đã được phê duyệt sử dụng tại một số quốc gia.[115] Aclidinium bromide, một chất đối kháng phó giao cảm tác dụng dài mới cũng là loại thuốc giãn phế quản hiệu quả cho phép cải thiện chức năng phổi, giảm các triệu chứng và giảm số đợt kịch phát nặng cần nhập viện.[116][117][118] Cả hai loại chất đều không làm tăng đáng kể nguy cơ xảy ra tác dụng phụ về tim mạch.[106] Liệu pháp thuốc giãn phế quản kết hợp hai loại chất có lợi ích cao hơn cho chức năng phổi so với dùng đơn độc (chất chủ vận beta-2 tác dụng dài hoặc thuốc kháng cholin tác dụng dài).[119] Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu liệu pháp kết hợp hai loại thuốc giãn phế quản có hiệu quả giảm đợt kịch phát cao hơn một mình thuốc đối kháng muscarinic tác dụng kéo dài hay không.[120] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Kết hợp mới giữa chất chủ vận beta-2 tác dụng dài với chất thuốc đối kháng muscarinic tác dụng dài (tức là vilanterol/umeclidinium)[121][122] đang được nghiên cứu, tuy nhiên hiệu quả giảm tần suất và/hoặc mức độ nặng của đợt kịch phát chưa được xác định rõ.[123] Corticosteroid dạng hít đã được chứng minh giúp giảm tần suất xảy ra các đợt kịch phát và giảm nhu cầu chăm sóc y tế đối với các bệnh về đường hô hấp.[124][125][126][127][128] Không nên sử dụng corticosteroid dạng hít dưới dạng đơn trị liệu COPD; nên xem xét sử dụng chúng như liệu pháp bổ sung cho các bệnh nhân bị kích phát không thể kiểm soát bằng một mình thuốc giãn phế quản tác dụng dài.[1]

  • Kết hợp giữa corticosteroid dạng hít và chất đối kháng beta-2 tác dụng dài có vẻ hiệu quả hơn so với sử dụng riêng từng chất trong việc giảm tần suất xảy ra đợt bùng phát ở bệnh nhân mắc COPD nặng.[93][129][130] Ở bệnh nhân mắc COPD từ vừa đến nặng, việc điều trị bằng salmeterol cùng với fluticasone propionate giúp giảm tỷ lệ xảy ra đợt kịch phát và giảm tốc độ tiến triển FEV1 nặng hơn.[131][132][133] Quan trọng là việc rút thành phần corticosteroid dạng hít trong liệu pháp kết hợp có thể dẫn đến suy giảm chức năng phổi và làm cho triệu chứng nghiêm trọng hơn ở các bệnh nhân đã bị hai đợt kịch phát trở lên trong năm trước.[134] Một nghiên cứu số lượng lớn 2 nhóm bệnh nhân ở nhóm bệnh nhân mắc COPD nặng và có tiền sử kịch phát trước đó cho thấy nguy cơ xảy ra đợt kịch phát vừa hoặc nặng tương tự như ở nhóm bệnh nhân đã dần dần rút corticosteroid dạng hít khỏi phương pháp điều trị kết hợp 3 thuốc trong thời gian hơn 12 tuần, so với nhóm đối chứng không rút; tuy nhiên việc rút corticosteroid dạng hít là nguyên nhân dẫn đến giảm đáng kể FEV1 ở 18 tuần sau đó.[135] Đồng thời, nguy cơ viêm phổi tăng cũng đã được báo cáo sau khi sử dụng corticosteroid dạng hít và liệu pháp kết hợp corticosteroid dạng hít/chất chủ vận beta-2 trong thời gian dài.[93][136][137][138][139][140] Nguy cơ viêm phổi tăng này không kèm theo nguy cơ tăng tỷ lệ lệ tử vong một cách rõ ràng.[140] Hiện tại, có rất ít dữ liệu khuyến khích sử dụng đồng thời corticosteroid dạng hít, chất chủ vận beta-2 tác dụng dài và thuốc kháng cholin tác dụng dài.[98][126][141][142][143][144][145][146][147]Mặc dù chất chủ vận beta-2 tác dụng dài, thuốc kháng cholin và corticosteroid dạng hít đều hữu ích, lựa chọn thuốc tối ưu để giảm đợt kịch phát đồng thời giảm thiểu các biến cố bất lợi có thể xảy ra vẫn còn chút không chắc chắn,[136][148][149] và ảnh hưởng của liệu pháp kết hợp ba loại thuốc so với liệu pháp kết hợp hai loại thuốc hoặc liệu pháp thuốc đối kháng cholin đơn độc trên kết quả dài hạn như tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ nhập viện vẫn chưa được xác định rõ.[147][150] Các liệu pháp kết hợp mới bao gồm fluticasone/vilanterol và indacaterol/glycopyrronium bromide mới xuất hiện và tác động của các liệu pháp này đối với các đợt kịch phát COPD hiện đang được nghiên cứu.

  • Điều trị cho bệnh nhân thành nhiều đợt bằng macrolide,[151][152] fluoroquinolone moxifloxacin,[153][154] thuốc ức chế phosphodiesterase[155][156] như roflumilast hoặc statin[157][158][159] cũng có thể giảm tần suất, mức độ nặng và/hoặc thời gian diễn ra các đợt kịch phát COPD. Việc sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng trong thời gian ngắn có thể giảm tỷ lệ và số đợt kịch phát COPD hoặc viêm phế quản mạn tính,[160] và điều trị phòng ngừa bằng macrolide có thể giúp tiết kiệm chi phí y tế.[152] Liệu pháp azithromycin hàng ngày là phương pháp hiệu quả nhất để giảm số đợt kịch phát, yêu cầu điều trị bằng cả kháng sinh và steroid và giảm nguy cơ hiệu quả nhất ở nhóm bệnh nhân cao tuổi và có độ GOLD nhẹ; đáng chú ý là đã phát hiện thấy mức giảm nguy cơ kịch phát không đáng kể ở nhóm bệnh nhân đang hút thuốc.[161] Tác động của việc sử dụng lâu dài macrolide thành nhiều đợt (ví dụ: mỗi tuần ba lần) hoặc kháng sinh dự phòng khác đối với tình trạng xuất hiện mầm bệnh kháng thuốc kháng sinh và đợt kịch phát COPD liên quan chưa được xác định rõ, nhưng có thể có liên quan. Liệu pháp thuốc ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4) thường gây ra tình trạng cồn cào đường tiêu hóa, đau bụng, giảm cân và các tác dụng phụ khác; tỷ lệ dung nạp các chất này ở từng bệnh nhân cũng khác nhau. Quan trọng là các nghiên cứu hiện tại cho thấy thuốc ức chế PDE4 roflumilast giúp giảm số đợt kịch phát ở bệnh nhân bị tắc nghẽn đường thở nặng với đặc điểm lâm sàng là viêm phế quản mạn tính (bao gồm sinh đờm và ho), nhưng không có tác dụng ở bệnh nhân chủ yếu mắc bệnh khí phế thũng và không có đặc điểm viêm phế quản mạn tính.[162][163]

  • Thuốc long đờm dạng uống như N-acetylcysteine có thể có tác dụng giảm số đợt kịch phát, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc COPD từ vừa đến nặng và/hoặc có tiền sử bị hai đợt kịch phát trở lên trong 2 năm qua, tuy nhiên vai trò của loại thuốc này còn đang gây nhiều tranh cãi.[83][164][165]

  • Liệu pháp tăng cường alpha-1-antitrypsin có thể giảm tần suất xảy ra đợt kịch phát ở những bệnh nhân đã chọn bị thiếu hụt alpha-1-antitrypsin đã được ghi nhận là căn nguyên của COPD.[166]

  • Thuốc chẹn beta thường không được sử dụng cho bệnh nhân mắc COPD do các vấn đề về thúc đẩy nhanh các đợt kịch phát và co thắt phế quản. Tuy nhiên, bệnh tim mạch là bệnh đồng mắc thường gặp với COPD và nhiều bệnh nhân được chỉ định liệu pháp thuốc chẹn beta để điều trị bệnh tim mạch. Dữ liệu hiện tại cho thấy thuốc chẹn beta có hoạt tính cao ở tim không những an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân mắc COPD, mà còn giúp giảm nguy cơ xảy ra đợt kịch phát và tỷ lệ tử vong.[167][168] Do đó, nên sử dụng thuốc chẹn beta cho bệnh nhân mắc COPD có chỉ định sử dụng loại thuốc này để điều trị bệnh tim mạch.

  • Một số dữ liệu cho thấy rằng vắc-xin Haemophilus influenzae đường uống có thể giúp giảm tái phát các đợt kịch phát của bệnh viêm phế quản mạn tính ở những bệnh nhân nhất định;[169] tuy nhiên, một phân tích đánh giá Cochrane đã chứng minh rằng vắc-xin H influenzae đường uống không làm giảm đáng kể số lần hay mức độ nặng của đợt kịch phát.[170]

  • Các hướng dẫn hiện có không chính thức khuyến cáo sử dụng vắc-xin Haemophilus đường uống.[31] Không khuyến cáo sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng để phòng ngừa đợt kịch phát.

  • Mặc dù các nghiên cứu hồi cứu cho thấy statin có thể giảm tỷ lệ và mức độ nặng của đợt kịch phát, một thử nghiệm theo thời gian dài có đối chứng ngẫu nhiên giữa simvastatin so với giả dược không cho thấy giảm tỷ lệ đợt kịch phát hoặc thời gian của đợt kịch phát đầu tiên ở những bệnh nhân có tiền sử kịch phát COPD yêu cầu phải vào viện đột ngột và cấp cứu hoặc nhập viện trong năm trước khi đăng ký tham gia nghiên cứu.[171]

Dự phòng cấp hai

Chương trình phục hồi chức năng phổi và quản lý bệnh

  • Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ thuốc điều trị có thể có dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến COPD trầm trọng hơn. Điều quan trọng là phải trao đổi và xác định vấn đề tuân thủ phác đồ thuốc với bệnh nhân bị kịch phát cấp.[292] Việc không tuân thủ thuốc được kê đơn có thể dẫn đến tăng chi phí chăm sóc y tế.[293] Ngoài ra, nhân viên y tế không phải lúc nào cũng theo sát hướng dẫn hiện có về quản lý các đợt kịch phát COPD ổn định hoặc cấp tính.[294] Điều này có thể ảnh hưởng đến hậu quả của đợt kịch phát COPD.

  • Đồng thời, bệnh nhân mắc COPD thường ít hoạt động thể chất hơn người lớn khỏe mạnh và ít hoạt động thể chất dẫn đến tốc độ suy giảm chức năng phổi nhanh hơn và tăng nguy cơ nhập viện do đợt kịch phát COPD theo thời gian.[285][295][296] Các chương trình phục hồi chức năng phổi cung cấp bài tập về phục hồi và hướng dẫn tập trung vào hoạt động tăng cường sức khỏe, giúp cải thiện mức độ hoạt động thể chất của bệnh nhân và kiến thức liên quan đến quản lý bệnh của họ.[232][297] Như vậy, việc tham gia các chương trình phục hồi chức năng phổi của bệnh nhân có thể đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa các đợt kịch phát sau này,[292][296][298] đặc biệt là tham gia trong vòng một tháng sau đợt kịch phát.[83][238]

  • Việc theo dõi bệnh nhân ngoại trú trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện sau đợt kịch phát cấp cũng giúp phòng ngừa tình trạng tái nhập viện và tái phát bệnh.[289] Các kế hoạch hành động có thể giúp bệnh nhân nhận biết những triệu chứng trầm trọng hơn, bắt đầu điều trị sớm và giảm tác động tổng thể của đợt kịch phát.[83][299] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Bệnh nhân đăng ký tham gia các chương trình chăm sóc tích hợp và quản lý bệnh cũng có hiệu quả giảm bớt trường hợp cấp cứu và/hoặc nhập viện do đợt kịch phát COPD.[231][272][273] Tuy nhiên, việc sử dụng các chương trình này vẫn còn gây tranh cãi do một số thử nghiệm không cho thấy các chương trình giúp kéo dài khoảng thời gian tái nhập viện,[300] và một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã phải dừng sớm do tỷ lệ tử vong tăng rõ rệt trong nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên được quản lý chăm sóc toàn diện so với các bệnh nhân đối chứng được chăm sóc y tế thường xuyên theo hướng dẫn.[88][275] Các chương trình tự quản lý được cung cấp ngay sau đợt kịch phát cấp cũng ảnh hưởng tích cực đến kiến thức của bệnh nhân, tuy nhiên dựa trên bằng chứng hiện có, không thể rút ra kết luận chắc chắn về hiệu quả đối với những kết quả khác.[301] Hướng dẫn dựa trên bằng chứng dành cho bệnh nhân xảy ra đợt kịch phát cấp trước đó hoặc gần đây khuyến cáo nên thực hiện đào tạo quản lý ca bệnh, bao gồm liên hệ trực tiếp với chuyên gia y tế ít nhất là hàng tháng, để giảm các đợt kịch phát nặng yêu cầu nhập viện sau này.[83] Lợi ích của các chương trình quản lý bệnh khác nhau tùy theo nội dung và cấu trúc chương trình, hệ thống chăm sóc y tế triển khai chương trình đó và nhóm bệnh nhân đang được nghiên cứu. Vai trò của chương trình bệnh viện tại nhà trong quản lý các đợt kịch phát COPD đang được nghiên cứu.[88][277]

  • Chăm sóc y tế từ xa đã được sử dụng để can thiệp quản lý và theo dõi bệnh tại gia.[302] Một thử nghiệm ngẫu nghiên có đối chứng đã cho thấy rằng việc sử dụng dịch vụ hỗ trợ từ xa lấy y tá làm trung tâm có thể giảm số lần xuất hiện đợt kịch phát COPD, số lần thăm khám chăm sóc khẩn cấp và số ca nhập viện.[302] Việc sử dụng các chương trình này có thể tiết kiệm chi phí.[278] Các phân tích khác đã cho thấy việc theo dõi từ xa tại gia có thể kéo dài thời gian không nằm viện hoặc vào cấp cứu,[88] tuy nhiên tổng số lần nhập viện có thể không thay đổi và một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng khác đã cho thấy chương trình không có hiệu quả rõ ràng.[279] Hiện tại, sự không đồng nhất của các nghiên cứu hiện có không cho phép rút ra kết luận tổng quát chắc chắn liên quan đến vai trò của chăm sóc y tế từ xa trong việc phòng ngừa hoặc điều trị các đợt kịch phát tại thời điểm hiện tại,[303] và do đó, chương trình hiện không được khuyến cáo sử dụng để phòng ngừa đợt kịch phát.[1][83]

Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm của chúng tôi