Đợt kịch phát cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục tiêu chung của liệu pháp là giảm nhẹ triệu chứng khó thở cho bệnh nhân, ổn định hoặc cải thiện tình trạng hô hấp và loại bỏ tác nhân khởi phát hiện tại, nếu có thể. Chất chủ vận beta-2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholin được coi là liệu pháp ban đầu và có thể mang lại hiệu quả lần lượt trong vòng 15 và 30 phút. Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, có thể lặp lại liều. Chưa có thử nghiệm lâm sàng nào hướng dẫn xem có nên tiếp tục sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài trong đợt kịch phát cấp COPD không. Mặc dù việc dừng liệu pháp duy trì có thể có khả năng góp phần gây ra triệu chứng và/hoặc chức năng phổi trầm trọng hơn, việc dùng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn ngoài thuốc giãn phế quản tác dụng dài cùng loại có khả năng làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ liên quan đến thuốc. Có thể cần cung cấp oxy bổ sung nếu bệnh nhân giảm oxy, mặc dù nên thận trong khi cung cấp oxy để phòng ngừa chứng tăng cacbon dioxit huyết khác. Chuẩn độ lượng oxy bổ sung một cách cẩn thận ngay cả trước khi ở bệnh viện (ví dụ: trên đường đến bệnh viện) đặc biệt quan trọng để tránh tình trạng nhiễm toan hô hấp trầm trọng hơn và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong.[195]

Corticosteroid toàn thân giúp giảm tình trạng viêm đường thở và đã được chứng minh có tác dụng đối với bệnh nhân bị kịch phát cấp COPD.[196][197][198][199] Chúng thúc đẩy cải thiện sớm (trong vòng 3 ngày) các triệu chứng và chức năng phổi, giảm tỷ lệ điều trị thất bại và tái phát sớm (trong vòng 1 tháng) và giảm thời gian nằm viện.[197] Cần bắt đầu dùng corticosteroid toàn thân sau lần đầu tiên điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng ngắn. Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá vai trò của corticosteroid toàn thân đã được thực hiện chủ yếu ở bệnh nhân có biểu hiện đột ngột và cấp cứu và bệnh nhân đã nhập viện. Thời gian ngắn nhất corticosteroid toàn thân mang lại lợi ích lâm sàng đồng thời giảm thiểu các tác dụng phụ vẫn chưa rõ ràng.[200] [ ] Sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích của corticosteroid đối với bệnh nhân có đợt kịch phát nhẹ vẫn chưa chắc chắn. Ngoài ra, lợi ích của liệu pháp corticosteroid toàn thân dành cho bệnh nhân bị kịch phát cấp COPD với suy tim cần thở máy cũng chưa rõ ràng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy không có khác biệt về tỷ lệ tử vong tại đơn vị hồi sức tích cực, thời gian thở máy hay thời gian nằm trong phòng hồi sức tích cực giữa bệnh nhân tiếp nhận prednisolone so với nhóm đối chứng không tiếp nhận, tuy nhiên những bệnh nhân tiếp nhận prednisolone có nguy cơ mắc chứng tăng đường huyết cao hơn.[201]

Viêm phổi, một nguyên nhân gây mất bù hô hấp ở bệnh nhân mắc COPD, không nhất thiết là dấu hiệu của đợt kịch phát COPD (tức là tình trạng tắc nghẽn đường thở trầm trọng hơn liên quan đến viêm đường thở và/hoặc co thắt phế quản) và cần xem xét cẩn thận xem corticosteroid toàn thân có được đảm bảo ở những bệnh nhân này không.

Corticosteroid dạng khí dung đã được sử dụng và đạt được một vài thành công, tuy nhiên lợi ích khi sử dụng thuốc này trong đợt kịch phát cấp COPD và hiệu quả tương đối so với corticosteroid toàn thân chưa được hoàn toàn hiểu rõ.[181][202]

Mặc dù thuốc methylxanthine có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân mắc COPD,[203][204] loại thuốc này có phạm vi trị liệu hẹp và có vẻ không có tác dụng khi sử dụng cho bệnh nhân bị kịch phát cấp.[205]

Việc sử dụng thuốc loãng đờm, long đờm và/hoặc động tác giúp long đờm có vẻ không mang lại tác dụng được chứng minh rõ rệt,[206][207] mặc dù có giảm nhẹ triệu chứng ở một số bệnh nhân.

Bệnh nhân COPD và những đợt cấp của họ gần như không liên quan đến nhau Mặc dù nhiều khía cạnh điều trị cho bệnh nhân tuân theo phác đồ, bệnh nhân cần nhập viện, bệnh nhân có thể hưởng lợi từ chương trình phục hồi chức năng phổi hoặc bệnh nhân có đợt kịch phát cấp ít nghiệm trọng hơn hay nghiêm trọng hơn khác nhau đáng kể, tùy theo bệnh mắc đồng thời và các đặc điểm khác của từng bệnh nhân.

Cần xem xét nhập viện cho bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng rõ rệt hoặc mức độ nặng tăng đột ngột, COPD tiềm ẩn nặng hoặc triệu chứng mới (như phù nề vùng ngoại vi hoặc chứng xanh tím); bệnh nhân có tiền sử kịch phát thường xuyên hoặc có bệnh mắc đồng thời; bệnh nhân cao tuổi; hoặc bệnh nhân không đáp ứng với chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú ban đầu hoặc chương trình hỗ trợ tại gia dưới điều kiện tối ưu.[1]

Đợt kịch phát nghi do căn nguyên vi khuẩn

Nhiễm khuẩn được cho là một tác nhân khởi phát phổ biến.[62] Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược đã chứng minh thuốc kháng sinh có tác dụng trong điều trị cho bệnh nhân bị kịch phát cấp COPD.[63][208][209] Thuốc kháng sinh cần được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân nghi có tác nhân khởi phát là vi khuẩn.[13] Tác nhân khởi phát vi khuẩn có thể xuất hiện ở bệnh nhân có hai hoặc nhiều triệu chứng sau: đờm mủ tăng, lượng đờm tăng hoặc khó thở trầm trọng hơn.[46][177][210] Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(GOLD) khuyến cáo sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân có triệu chứng bao gồm tăng chứng khó thở, tăng lượng đờm và đờm mủ tăng hoặc bệnh nhân có đờm mủ tăng kết hợp với một trong hai tiêu chí nêu trên.[1] Bệnh nhân có đợt kịch phát nặng hơn, đặc biệt là những bệnh nhân cần được điều trị trong phòng chăm sóc tích cực (ICU), đã được chứng minh có kết quả tích cực hơn khi điều trị kháng sinh;[63][211] [ ] thuốc kháng sinh cần được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân bị kịch phát nặng cần thở máy (xâm lấn hay không xâm lấn).[1] Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng sinh có thể tăng nguy cơ bị tiêu chảy do thuốc kháng sinh.[211] [ ] Việc lựa chọn thuốc kháng sinh và thời gian điều trị là vấn đề chưa được giải quyết, nhưng nhìn chung nên dựa vào tình hình đề kháng tại cơ sở và đặc điểm của bệnh nhân.[210] Hội thảo NHLBI/WHO (Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ/Tổ chức Y tế Thế giới) khuyến cáo nên lựa chọn loại kháng sinh cụ thể dựa trên độ nhạy tại cơ sở của các loại vi khuẩn phổ biến liên quan đến đợt kịch phát: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis.[46] Nên xem xét sử dụng thuốc kháng sinh phổ hẹp hơn (ví dụ: amoxicillin, amoxicillin/clavulanic acid, doxycycline, tetracycline, cephalosporin thế hệ thứ hai, macrolide, trimethoprim/sulfamethoxazole) cho những bệnh nhân có nguy cơ gặp diễn biến lâm sàng xấu thấp hơn và mức độ nặng của đợt kịch phát thấp hơn. Bệnh nhân mắc COPD tiềm ẩn nặng hơn và mức độ nặng của đợt bùng phát cao hơn thường dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa, hoặc các vi khuẩn gram âm đường ruột khác và/hoặc Staphylococcus aureus (bao gồm Staphylococcus aureus kháng Methicillin).[61] Do đó, thuốc kết hợp beta-lactam phổ rộng, fluoroquinolone, và vancomycin được xem xét sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp diễn biến lâm sàng xấu hoặc có đợt bùng phát nặng hơn, như bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh gần đây, điều trị thất bại, từng kháng kháng sinh trước đó hoặc các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do chăm sóc y tế hoặc bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng nằm trong phòng ICU.[210] Nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng fluoroquinolone hô hấp, amoxicillin/clavulanic acid, cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba hoặc macrolide có thể làm giảm tỷ lệ điều trị thất bại hoặc đợt kịch phát tái phát.[212][213][214][215][216][217] Hiện không có đủ bằng chứng để hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh dựa trên mức procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân mắc COPD.[210]

Đợt kịch phát COPD nặng

Mức độ nặng phụ thuộc vào tình trạng trước đó của bệnh nhân và bất kỳ thay đổi nào so với tình trạng của bệnh nhân trước đó trước đó (dựa trên triệu chứng, thăm khám, chức năng phổi, ABG). Sử dụng các cơ hô hấp phụ, hô hấp nghịch thường, chứng xanh tím, phù nề vùng ngoại vi mới, huyết động không ổn định và trạng thái tinh thần xấu đi (ví dụ: lú lẫn, li bì, hôn mê) là các chỉ báo quan trọng về mức độ nặng của đợt kịch phát.[1]

Bên cạnh các đánh giá toàn thân, bệnh nhân có đợt kịch phát nặng có vẻ không đáp ứng phù hợp với biện pháp can thiệp ban đầu cần được xem xét thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV). Việc sử dụng NPPV ở bệnh nhân bị kịch phát cấp COPD và bị suy hô hấp cho thấy có tác dụng giảm tỷ lệ thở máy xâm lấn và tỷ lệ tử vong.[218][219][220][221][222][223] [ ] Nên xem xét sử dụng NPPV cho bệnh nhân có một hoặc nhiều triệu chứng dưới đây:[1]

Nhiễm toan hô hấp (PaCO2 ≥ 6,0 kPa hoặc 45 mmHg và pH động mạch ≤ 7,35)
Chứng khó thở nghiêm trọng với các dấu hiệu lâm sàng cho mỏi cơ hô hấp, tăng công thở hoặc nhịp thở, hay cả hai, như sử dụng các cơ hô hấp phụ, chuyển động nghịch thường của vùng bụng hoặc co rút khoang gian sườn
Giảm oxy huyết dai dẳng mặc dù sử dụng liệu pháp oxy bổ sung.

Ở một số bệnh nhân, NPPV có thể không thành công. Nên xem xét phương pháp thở máy xâm lấn thông qua đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị ngừng thở hoặc ngừng tim, bệnh nhân ở tình trạng hoặc có dấu hiệu sắp xảy ra suy hô hấp cấp dù thực hiện NPPV, có trạng thái tinh thần suy yếu hoặc tim mạch không ổn định, có nguy cơ cao hít phải dịch tiết, hoặc bệnh nhân không thể áp dụng NPPV thích hợp (ví dụ: bị chấn thương sọ mặt, mới phẫu thuật dạ dày-thực quản, dịch tiết nhiều, mắc chứng rối loạn lo âu, cảm giác khó chịu ở mặt hoặc da bị lở loét nghiêm trọng).[224] Các tiêu chí sinh lý học về thở máy xâm lấn bao gồm: giảm oxy máu nghiêm trọng, không dung nạp hoặc thất bại với NPPV, ngừng hô hấp hoặc ngừng tim, hơi thở bất thường kèm theo thở hổn hển hoặc mất ý thức, hít vào số lượng lớn dịch tiết hoặc nôn dai dẳng, không có khả năng làm sạch dịch tiết hô hấp, nhịp tim <50 nhịp/phút kèm theo kém tỉnh táo, rối loạn huyết động nghiêm trọng, không đáp ứng điều trị y tế, hoặc rối loạn nhịp thất hay trên thất nghiêm trọng.[1][225] Nguy cơ tử vong rất lớn (11% đến 49%) đối với những người mắc bệnh nặng được chỉ định thông khí bằng máy xâm lấn.[13][226] Các biến chứng của việc thông khí bằng máy bao gồm viêm phổi và tổn thương phổi áp suất do máy thông khí gây ra. Những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng khi cai thở máy có thể khó khăn hơn. [224] Sử dụng NPPV để hỗ trợ cho việc cai thở máy có thể làm giảm khả năng thất bại và viêm phổi trong bệnh viện, và có thể giảm tỷ lệ tử vong.[223][227]

Hình động minh họa cách đặt nội khí quản

Hình động minh họa thông khí nhân tạo bằng túi-van-mặt nạ

Phục hồi phổi

Phục hồi chức năng phổi là chương trình chăm sóc đa ngành liên quan đến phục hồi thể chất, cũng như hướng dẫn quản lý bệnh, dinh dưỡng và các vấn đề về lối sống khác (ví dụ: ngưng hút thuốc, dùng thuốc đúng chỉ định và kỹ thuật sử dụng ống hít, cung cấp oxy bổ sung và duy trì hoạt động thể chất).[231][232][233]

Phương thức phục hồi chức năng với các bài tập được bắt đầu trong khi nằm viện điều trị đợt kịch phát COPD, bao gồm đào tạo tăng sức đề kháng và kích thích cơ bằng điện qua da, được dung nạp tốt và có thể ngăn giảm chức năng cơ và thúc đẩy khôi phục trạng thái chức năng.[234][235][236]
Quá trình phục hồi chức năng phổi được bắt đầu sớm trong giai đoạn phục hồi của đợt kịch phát thường an toàn và hiệu quả, và dẫn đến cải thiện khả năng luyện tập, thể chất, mức độ của triệu chứng và chất lượng cuộc sống.[237][238][239][240][241]
Phục hồi chức năng phổi được giám sát toàn diện ở cơ sở ngoại trú trong giai đoạn sau đợt kịch phát giúp giảm nguy cơ tái nhập viện trong tương lai và có thể giảm tỷ lệ tử vong.[232][238][241][242] Hướng dẫn luyện tập tại nhà không giám sát sau đợt kịch phát có vẻ không mang lại tác dụng tương tự.[243]

Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm của chúng tôi

Cách tiếp cận

Đợt kịch phát nghi do căn nguyên vi khuẩn

Đợt kịch phát COPD nặng

Phục hồi phổi