Mục tiêu chung của liệu pháp là giảm nhẹ triệu chứng khó thở cho bệnh nhân, ổn định hoặc cải thiện tình trạng hô hấp và loại bỏ tác nhân khởi phát hiện tại, nếu có thể. Chất chủ vận beta-2 tác dụng ngắn và thuốc kháng cholin được coi là liệu pháp ban đầu và có thể mang lại hiệu quả lần lượt trong vòng 15 và 30 phút. Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, có thể lặp lại liều. Chưa có thử nghiệm lâm sàng nào hướng dẫn xem có nên tiếp tục sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng dài trong đợt kịch phát cấp COPD không. Mặc dù việc dừng liệu pháp duy trì có thể có khả năng góp phần gây ra triệu chứng và/hoặc chức năng phổi trầm trọng hơn, việc dùng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn ngoài thuốc giãn phế quản tác dụng dài cùng loại có khả năng làm tăng nguy cơ xảy ra tác dụng phụ liên quan đến thuốc. Có thể cần cung cấp oxy bổ sung nếu bệnh nhân giảm oxy, mặc dù nên thận trong khi cung cấp oxy để phòng ngừa chứng tăng cacbon dioxit huyết khác. Chuẩn độ lượng oxy bổ sung một cách cẩn thận ngay cả trước khi ở bệnh viện (ví dụ: trên đường đến bệnh viện) đặc biệt quan trọng để tránh tình trạng nhiễm toan hô hấp trầm trọng hơn và có thể làm tăng tỷ lệ tử vong.[195]Austin MA, Wills KE, Blizzard L, et al. Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:c5462.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2957540/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20959284?tool=bestpractice.com
Corticosteroid toàn thân giúp giảm tình trạng viêm đường thở và đã được chứng minh có tác dụng đối với bệnh nhân bị kịch phát cấp COPD.[196]Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941-1947.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10379017?tool=bestpractice.com
[197]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD001288.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001288.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25178099?tool=bestpractice.com
[198]Walters JA, Walters EH, Wood-Baker R. Oral corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(3):CD005374.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16034972?tool=bestpractice.com
[199]de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, et al. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: a randomized, controlled, double-blind study. Chest. 2007;132:1741-1747.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17646228?tool=bestpractice.com
Chúng thúc đẩy cải thiện sớm (trong vòng 3 ngày) các triệu chứng và chức năng phổi, giảm tỷ lệ điều trị thất bại và tái phát sớm (trong vòng 1 tháng) và giảm thời gian nằm viện.[197]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD001288.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001288.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25178099?tool=bestpractice.com
Cần bắt đầu dùng corticosteroid toàn thân sau lần đầu tiên điều trị bằng thuốc giãn phế quản dạng hít tác dụng ngắn. Tuy nhiên, các nghiên cứu đánh giá vai trò của corticosteroid toàn thân đã được thực hiện chủ yếu ở bệnh nhân có biểu hiện đột ngột và cấp cứu và bệnh nhân đã nhập viện. Thời gian ngắn nhất corticosteroid toàn thân mang lại lợi ích lâm sàng đồng thời giảm thiểu các tác dụng phụ vẫn chưa rõ ràng.[200]Walters JA, Tan DJ, White CJ, et al. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD006897.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006897.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25491891?tool=bestpractice.com
[
]
How does longer corticosteroid treatment (>7 days) compare with shorter (≤7 days) in people with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=nullCHO TÔI CÂU TRẢ LỜI Sự cân bằng giữa rủi ro và lợi ích của corticosteroid đối với bệnh nhân có đợt kịch phát nhẹ vẫn chưa chắc chắn. Ngoài ra, lợi ích của liệu pháp corticosteroid toàn thân dành cho bệnh nhân bị kịch phát cấp COPD với suy tim cần thở máy cũng chưa rõ ràng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy không có khác biệt về tỷ lệ tử vong tại đơn vị hồi sức tích cực, thời gian thở máy hay thời gian nằm trong phòng hồi sức tích cực giữa bệnh nhân tiếp nhận prednisolone so với nhóm đối chứng không tiếp nhận, tuy nhiên những bệnh nhân tiếp nhận prednisolone có nguy cơ mắc chứng tăng đường huyết cao hơn.[201]Abroug F, Ouanes-Besbes L, Fkih-Hassen M, et al. Prednisone in COPD exacerbation requiring ventilatory support: an open-label randomised evaluation. Eur Respir J. 2014;43:717-724.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23794465?tool=bestpractice.com
Viêm phổi, một nguyên nhân gây mất bù hô hấp ở bệnh nhân mắc COPD, không nhất thiết là dấu hiệu của đợt kịch phát COPD (tức là tình trạng tắc nghẽn đường thở trầm trọng hơn liên quan đến viêm đường thở và/hoặc co thắt phế quản) và cần xem xét cẩn thận xem corticosteroid toàn thân có được đảm bảo ở những bệnh nhân này không.
Corticosteroid dạng khí dung đã được sử dụng và đạt được một vài thành công, tuy nhiên lợi ích khi sử dụng thuốc này trong đợt kịch phát cấp COPD và hiệu quả tương đối so với corticosteroid toàn thân chưa được hoàn toàn hiểu rõ.[181]British Thoracic Society. BTS Guideline for oxygen use in healthcare and emergency settings. October 2017 [internet publication]
https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guideline-for-emergency-oxygen-use-in-adult-patients/
[202]Gaude GS, Nadagouda S. Nebulized corticosteroids in the management of acute exacerbation of COPD. Lung India. 2010;27:230-235.
http://www.lungindia.com/article.asp?issn=0970-2113;year=2010;volume=27;issue=4;spage=230;epage=235;aulast=Gaude
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21139721?tool=bestpractice.com
Mặc dù thuốc methylxanthine có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân mắc COPD,[203]Ram FS. Use of theophylline in chronic obstructive pulmonary disease: examining the evidence. Curr Opin Pulm Med. 2006;12:132-139.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16456383?tool=bestpractice.com
[204]Zhou Y, Wang X, Zeng X, et al. Positive benefits of theophylline in a randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled study of low-dose, slow-release theophylline in the treatment of COPD for 1 year. Respirology. 2006;11:603-610.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16916334?tool=bestpractice.com
loại thuốc này có phạm vi trị liệu hẹp và có vẻ không có tác dụng khi sử dụng cho bệnh nhân bị kịch phát cấp.[205]Barr RG, Rowe BH, Camargo CA, Jr. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2003;327:643.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=14500434
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14500434?tool=bestpractice.com
Việc sử dụng thuốc loãng đờm, long đờm và/hoặc động tác giúp long đờm có vẻ không mang lại tác dụng được chứng minh rõ rệt,[206]Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014;69:137-143.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24005444?tool=bestpractice.com
[207]Bach PB, Brown C, Gelfand SE, et al. Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med. 2001;134:600-620.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11281745?tool=bestpractice.com
mặc dù có giảm nhẹ triệu chứng ở một số bệnh nhân.
Bệnh nhân COPD và những đợt cấp của họ gần như không liên quan đến nhau Mặc dù nhiều khía cạnh điều trị cho bệnh nhân tuân theo phác đồ, bệnh nhân cần nhập viện, bệnh nhân có thể hưởng lợi từ chương trình phục hồi chức năng phổi hoặc bệnh nhân có đợt kịch phát cấp ít nghiệm trọng hơn hay nghiêm trọng hơn khác nhau đáng kể, tùy theo bệnh mắc đồng thời và các đặc điểm khác của từng bệnh nhân.
Cần xem xét nhập viện cho bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng rõ rệt hoặc mức độ nặng tăng đột ngột, COPD tiềm ẩn nặng hoặc triệu chứng mới (như phù nề vùng ngoại vi hoặc chứng xanh tím); bệnh nhân có tiền sử kịch phát thường xuyên hoặc có bệnh mắc đồng thời; bệnh nhân cao tuổi; hoặc bệnh nhân không đáp ứng với chương trình quản lý bệnh nhân ngoại trú ban đầu hoặc chương trình hỗ trợ tại gia dưới điều kiện tối ưu.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Đợt kịch phát nghi do căn nguyên vi khuẩn
Nhiễm khuẩn được cho là một tác nhân khởi phát phổ biến.[62]Sethi S, Evans N, Grant BJ, et al. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2002;347:465-471.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12181400?tool=bestpractice.com
Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng giả dược đã chứng minh thuốc kháng sinh có tác dụng trong điều trị cho bệnh nhân bị kịch phát cấp COPD.[63]Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3492164?tool=bestpractice.com
[208]Saint S, Bent S, Vittinghoff E, et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA. 1995;273:957-960.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7884956?tool=bestpractice.com
[209]Llor C, Moragas A, Hernández S, et al. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:716-723.
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201206-0996OC#.Up5bqNLdfSk
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22923662?tool=bestpractice.com
Thuốc kháng sinh cần được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân nghi có tác nhân khởi phát là vi khuẩn.[13]Rodriguez-Roisin R. COPD exacerbations.5: management. Thorax. 2006;61:535-544.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738044?tool=bestpractice.com
Tác nhân khởi phát vi khuẩn có thể xuất hiện ở bệnh nhân có hai hoặc nhiều triệu chứng sau: đờm mủ tăng, lượng đờm tăng hoặc khó thở trầm trọng hơn.[46]Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1256-1276.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316667?tool=bestpractice.com
[177]Stockley RA, O'Brien C, Pye A, et al. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest. 2000;117:1638-1645.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10858396?tool=bestpractice.com
[210]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. December 2014. http://www.healthquality.va.gov/ (last accessed 28 December 2015).
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp
Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(GOLD) khuyến cáo sử dụng thuốc kháng sinh cho bệnh nhân có triệu chứng bao gồm tăng chứng khó thở, tăng lượng đờm và đờm mủ tăng hoặc bệnh nhân có đờm mủ tăng kết hợp với một trong hai tiêu chí nêu trên.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Bệnh nhân có đợt kịch phát nặng hơn, đặc biệt là những bệnh nhân cần được điều trị trong phòng chăm sóc tích cực (ICU), đã được chứng minh có kết quả tích cực hơn khi điều trị kháng sinh;[63]Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3492164?tool=bestpractice.com
[211]Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12):CD010257.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010257/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235687?tool=bestpractice.com
[
]
What are the benefits and harms of antibiotics in people attending the intensive care unit or admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=nullCHO TÔI CÂU TRẢ LỜI thuốc kháng sinh cần được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân bị kịch phát nặng cần thở máy (xâm lấn hay không xâm lấn).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Tuy nhiên, bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng sinh có thể tăng nguy cơ bị tiêu chảy do thuốc kháng sinh.[211]Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12):CD010257.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010257/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235687?tool=bestpractice.com
[
]
What are the benefits and harms of antibiotics in people attending the intensive care unit or admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=nullCHO TÔI CÂU TRẢ LỜI Việc lựa chọn thuốc kháng sinh và thời gian điều trị là vấn đề chưa được giải quyết, nhưng nhìn chung nên dựa vào tình hình đề kháng tại cơ sở và đặc điểm của bệnh nhân.[210]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. December 2014. http://www.healthquality.va.gov/ (last accessed 28 December 2015).
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp
Hội thảo NHLBI/WHO (Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ/Tổ chức Y tế Thế giới) khuyến cáo nên lựa chọn loại kháng sinh cụ thể dựa trên độ nhạy tại cơ sở của các loại vi khuẩn phổ biến liên quan đến đợt kịch phát: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis.[46]Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1256-1276.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316667?tool=bestpractice.com
Nên xem xét sử dụng thuốc kháng sinh phổ hẹp hơn (ví dụ: amoxicillin, amoxicillin/clavulanic acid, doxycycline, tetracycline, cephalosporin thế hệ thứ hai, macrolide, trimethoprim/sulfamethoxazole) cho những bệnh nhân có nguy cơ gặp diễn biến lâm sàng xấu thấp hơn và mức độ nặng của đợt kịch phát thấp hơn. Bệnh nhân mắc COPD tiềm ẩn nặng hơn và mức độ nặng của đợt bùng phát cao hơn thường dễ bị nhiễm các loại vi khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa, hoặc các vi khuẩn gram âm đường ruột khác và/hoặc Staphylococcus aureus (bao gồm Staphylococcus aureus kháng Methicillin).[61]Caramori G, Adcock IM, Papi A. Clinical definition of COPD exacerbations and classification of their severity. South Med J. 2009;102:277-282.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19204646?tool=bestpractice.com
Do đó, thuốc kết hợp beta-lactam phổ rộng, fluoroquinolone, và vancomycin được xem xét sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp diễn biến lâm sàng xấu hoặc có đợt bùng phát nặng hơn, như bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh gần đây, điều trị thất bại, từng kháng kháng sinh trước đó hoặc các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng do chăm sóc y tế hoặc bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng nằm trong phòng ICU.[210]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. December 2014. http://www.healthquality.va.gov/ (last accessed 28 December 2015).
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp
Nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng fluoroquinolone hô hấp, amoxicillin/clavulanic acid, cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba hoặc macrolide có thể làm giảm tỷ lệ điều trị thất bại hoặc đợt kịch phát tái phát.[212]Wilson R, Allegra L, Huchon G, et al. Short-term and long-term outcomes of moxifloxacin compared to standard antibiotic treatment in acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest. 2004;125:953-964.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15006954?tool=bestpractice.com
[213]Wilson R, Schentag JJ, Ball P, et al. A comparison of gemifloxacin and clarithromycin in acute exacerbations of chronic bronchitis and long-term clinical outcomes. Clin Ther. 2002;24:639-652.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12017408?tool=bestpractice.com
[214]Wilson R, Jones P, Schaberg T, et al. Antibiotic treatment and factors influencing short and long term outcomes of acute exacerbations of chronic bronchitis. Thorax. 2006;61:337-342.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449273?tool=bestpractice.com
[215]Grossman RF, Ambrusz ME, Fisher AC, et al. Levofloxacin 750 mg QD for five days versus amoxicillin/clavulanate 875 mg/125 mg BID for ten days for treatment of acute bacterial exacerbation of chronic bronchitis: a post hoc analysis of data from severely ill patients. Clin Ther. 2006;28:1175-1180.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16982294?tool=bestpractice.com
[216]Siempos II, Dimopoulos G, Korbila IP, et al. Macrolides, quinolones and amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur Respir J. 2007;29:1127-1137.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17301097?tool=bestpractice.com
[217]Dimopoulos G, Siempos, II, Korbila IP, et al. Comparison of first-line with second-line antibiotics for acute exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2007;132:447-455.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17573508?tool=bestpractice.com
Hiện không có đủ bằng chứng để hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh dựa trên mức procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân mắc COPD.[210]Veterans Affairs/Department of Defense. VA/DoD clinical practice guideline: the management of chronic obstructive pulmonary disease. December 2014. http://www.healthquality.va.gov/ (last accessed 28 December 2015).
http://www.healthquality.va.gov/Chronic_Obstructive_Pulmonary_Disease_COPD.asp
Đợt kịch phát COPD nặng
Mức độ nặng phụ thuộc vào tình trạng trước đó của bệnh nhân và bất kỳ thay đổi nào so với tình trạng của bệnh nhân trước đó trước đó (dựa trên triệu chứng, thăm khám, chức năng phổi, ABG). Sử dụng các cơ hô hấp phụ, hô hấp nghịch thường, chứng xanh tím, phù nề vùng ngoại vi mới, huyết động không ổn định và trạng thái tinh thần xấu đi (ví dụ: lú lẫn, li bì, hôn mê) là các chỉ báo quan trọng về mức độ nặng của đợt kịch phát.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Bên cạnh các đánh giá toàn thân, bệnh nhân có đợt kịch phát nặng có vẻ không đáp ứng phù hợp với biện pháp can thiệp ban đầu cần được xem xét thông khí áp lực dương không xâm lấn (NPPV). Việc sử dụng NPPV ở bệnh nhân bị kịch phát cấp COPD và bị suy hô hấp cho thấy có tác dụng giảm tỷ lệ thở máy xâm lấn và tỷ lệ tử vong.[218]Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685-1692.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9377883?tool=bestpractice.com
[219]Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817-822.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7651472?tool=bestpractice.com
[220]Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799-1806.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7767523?tool=bestpractice.com
[221]Osadnik CR, Tee VS, Carson-Chahhoud KV, et al. Non-invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul 13;7:CD004104.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004104.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28702957?tool=bestpractice.com
[222]Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, et al. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ. 2011;183:E195-214.
http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/183/3/E195
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21324867?tool=bestpractice.com
[223]McCurdy BR. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12:1-102.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384377/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074436?tool=bestpractice.com
[
]
How does non-invasive ventilation compare with usual care in people with acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=nullCHO TÔI CÂU TRẢ LỜINên xem xét sử dụng NPPV cho bệnh nhân có một hoặc nhiều triệu chứng dưới đây:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Nhiễm toan hô hấp (PaCO2 ≥ 6,0 kPa hoặc 45 mmHg và pH động mạch ≤ 7,35)
Chứng khó thở nghiêm trọng với các dấu hiệu lâm sàng cho mỏi cơ hô hấp, tăng công thở hoặc nhịp thở, hay cả hai, như sử dụng các cơ hô hấp phụ, chuyển động nghịch thường của vùng bụng hoặc co rút khoang gian sườn
Giảm oxy huyết dai dẳng mặc dù sử dụng liệu pháp oxy bổ sung.
Ở một số bệnh nhân, NPPV có thể không thành công. Nên xem xét phương pháp thở máy xâm lấn thông qua đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị ngừng thở hoặc ngừng tim, bệnh nhân ở tình trạng hoặc có dấu hiệu sắp xảy ra suy hô hấp cấp dù thực hiện NPPV, có trạng thái tinh thần suy yếu hoặc tim mạch không ổn định, có nguy cơ cao hít phải dịch tiết, hoặc bệnh nhân không thể áp dụng NPPV thích hợp (ví dụ: bị chấn thương sọ mặt, mới phẫu thuật dạ dày-thực quản, dịch tiết nhiều, mắc chứng rối loạn lo âu, cảm giác khó chịu ở mặt hoặc da bị lở loét nghiêm trọng).[224]Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin. 2007;23:169-181.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368164?tool=bestpractice.com
Các tiêu chí sinh lý học về thở máy xâm lấn bao gồm: giảm oxy máu nghiêm trọng, không dung nạp hoặc thất bại với NPPV, ngừng hô hấp hoặc ngừng tim, hơi thở bất thường kèm theo thở hổn hển hoặc mất ý thức, hít vào số lượng lớn dịch tiết hoặc nôn dai dẳng, không có khả năng làm sạch dịch tiết hô hấp, nhịp tim <50 nhịp/phút kèm theo kém tỉnh táo, rối loạn huyết động nghiêm trọng, không đáp ứng điều trị y tế, hoặc rối loạn nhịp thất hay trên thất nghiêm trọng.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
[225]Chandra D, Stamm JA, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:152-159.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3297087/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22016446?tool=bestpractice.com
Nguy cơ tử vong rất lớn (11% đến 49%) đối với những người mắc bệnh nặng được chỉ định thông khí bằng máy xâm lấn.[13]Rodriguez-Roisin R. COPD exacerbations.5: management. Thorax. 2006;61:535-544.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16738044?tool=bestpractice.com
[226]Breen D, Churches T, Hawker F, et al. Acute respiratory failure secondary to chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term follow up study. Thorax. 2002;57:29-33.
http://thorax.bmj.com/cgi/content/full/57/1/29
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11809986?tool=bestpractice.com
Các biến chứng của việc thông khí bằng máy bao gồm viêm phổi và tổn thương phổi áp suất do máy thông khí gây ra. Những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng khi cai thở máy có thể khó khăn hơn. [224]Koh Y. Ventilatory management in patients with chronic airflow obstruction. Crit Care Clin. 2007;23:169-181.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17368164?tool=bestpractice.com
Sử dụng NPPV để hỗ trợ cho việc cai thở máy có thể làm giảm khả năng thất bại và viêm phổi trong bệnh viện, và có thể giảm tỷ lệ tử vong.[223]McCurdy BR. Noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12:1-102.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3384377/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23074436?tool=bestpractice.com
[227]Udwadia ZF, Santis GK, Steven MH, et al. Nasal ventilation to facilitate weaning in patients with chronic respiratory insufficiency. Thorax. 1992;47:715-718.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1440465?tool=bestpractice.com
Hình động minh họa cách đặt nội khí quản
Hình động minh họa thông khí nhân tạo bằng túi-van-mặt nạ
Phục hồi phổi
Phục hồi chức năng phổi là chương trình chăm sóc đa ngành liên quan đến phục hồi thể chất, cũng như hướng dẫn quản lý bệnh, dinh dưỡng và các vấn đề về lối sống khác (ví dụ: ngưng hút thuốc, dùng thuốc đúng chỉ định và kỹ thuật sử dụng ống hít, cung cấp oxy bổ sung và duy trì hoạt động thể chất).[231]Rice KL, Dewan N, Bloomfield HE, et al. Disease management program for chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:890-896.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20075385?tool=bestpractice.com
[232]Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:e13-e64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127811?tool=bestpractice.com
[233]British Thoracic Society. BTS guideline on pulmonary rehabilitation in adults. September 2013. https://www.brit-thoracic.org.uk (last accessed 28 December 2015).
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pulmonary-rehabilitation/bts-guideline-for-pulmonary-rehabilitation
Phương thức phục hồi chức năng với các bài tập được bắt đầu trong khi nằm viện điều trị đợt kịch phát COPD, bao gồm đào tạo tăng sức đề kháng và kích thích cơ bằng điện qua da, được dung nạp tốt và có thể ngăn giảm chức năng cơ và thúc đẩy khôi phục trạng thái chức năng.[234]Zanotti E, Felicetti G, Maini M, et al. Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. Chest. 2003;124:292-296.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12853536?tool=bestpractice.com
[235]Troosters T, Probst VS, Crul T, et al. Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:1072-1077.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20133927?tool=bestpractice.com
[236]Reid WD, Yamabayashi C, Goodridge D, et al. Exercise prescription for hospitalized people with chronic obstructive pulmonary disease and comorbidities: a synthesis of systematic reviews. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:297-320.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3363140/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22665994?tool=bestpractice.com
Quá trình phục hồi chức năng phổi được bắt đầu sớm trong giai đoạn phục hồi của đợt kịch phát thường an toàn và hiệu quả, và dẫn đến cải thiện khả năng luyện tập, thể chất, mức độ của triệu chứng và chất lượng cuộc sống.[237]Man WD, Polkey MI, Donaldson N, et al. Community pulmonary rehabilitation after hospitalisation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: randomised controlled study. BMJ. 2004;329:1209.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15504763
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15504763?tool=bestpractice.com
[238]Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax. 2010;65:423-428.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20435864?tool=bestpractice.com
[239]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010;17:159-168.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com
[240]Clini EM, Crisafulli E, Costi S, et al. Effects of early inpatient rehabilitation after acute exacerbation of COPD. Respir Med. 2009;103:1526-1531.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19447015?tool=bestpractice.com
[241]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;12:CD005305.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com
Phục hồi chức năng phổi được giám sát toàn diện ở cơ sở ngoại trú trong giai đoạn sau đợt kịch phát giúp giảm nguy cơ tái nhập viện trong tương lai và có thể giảm tỷ lệ tử vong.[232]Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188:e13-e64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127811?tool=bestpractice.com
[238]Seymour JM, Moore L, Jolley CJ, et al. Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD. Thorax. 2010;65:423-428.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20435864?tool=bestpractice.com
[241]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;12:CD005305.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com
[242]Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, et al. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality--a systematic review. Respir Res. 2005;6:54.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=15943867
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15943867?tool=bestpractice.com
Hướng dẫn luyện tập tại nhà không giám sát sau đợt kịch phát có vẻ không mang lại tác dụng tương tự.[243]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014;349:g4315.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4086299/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com