Cách tiếp cận

Các điểm chính trong điều trị là phát hiện bệnh sớm cùng với cách ly hiệu quả và chăm sóc hỗ trợ sẵn có tại bệnh viện.com.bmj.content.model.Caption@199a06ce[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Các buổi đi buồng đa ngành tại trung tâm điều trị Ebola Save The Children ở Kerrytown, Sierra Leone (đại diện của Bộ Y tế, đại diện Lực lượng Y tế Cuba, và một bác sĩ lâm sàng ở Anh)Từ bộ sưu tập của Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H; đã được phép sử dụng [Citation ends].

Tỷ lệ tử vong ca bệnh cao có thể liên quan đến việc chăm sóc hỗ trợ ở các khu vực nông thôn, có nguồn lực hạn chế, nơi xảy ra các đợt bùng phát dịch, và phản ánh những khó khăn mà bệnh nhân ở những nơi này gặp phải khi tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế cơ bản tại cơ sở y tế quá tải.[18][20]com.bmj.content.model.Caption@39c54933[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Các điều kiện chung tại trung tâm điều trị Ebola ở Tây Phi, năm 2014Từ bộ sưu tập cá nhân của Catherine F. Houlihan, MSc, MB ChB, MRCP, DTMH; đã được cho phép sử dụng [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@c447635[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Khu vực buồng bệnh tại trung tâm điều trị Ebola ở Tây Phi, năm 2014Từ bộ sưu tập cá nhân của Chris Lane, MSc; đã được cho phép sử dụng [Citation ends].

Các ca bệnh du nhập vào các nước phát triển như Tây Ban Nha, Đức, Pháp, Na Uy, Ý, Thụy Sĩ, Anh, và Hoa Kỳ cho thấy một tình trạng khác với chăm sóc hỗ trợ toàn diện có sẵn ở các nước này, bao gồm hỗ trợ các cơ quan nội tạng trong các đơn vị chăm sóc tích cực.[38][114] Mặc dù vậy, vì thiếu các biện pháp điều trị đặc hiệu nên vẫn có các trường hợp tử vong xảy ra ngay cả ở các nước phát triển, nơi có sự chăm sóc hỗ trợ tốt nhất.[89][115][116]

Trước đây đã có một cuộc tranh luận mạnh mẽ về việc chuyển bệnh nhân có bệnh tiến triển và tiên lượng xấu tới đơn vị chăm sóc đặc biệt nơi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cao. Người ta cho rằng việc không chăm sóc hỗ trợ đầy đủ cho những người nghi ngờ (nhưng chưa được xác nhận) nhiễm bệnh có thể dẫn đến việc chăm sóc không đạt tiêu chuẩn đối với những bệnh nhân này, ví dụ sau đó họ được xác nhận là mắc bệnh có thể điều trị được như bệnh sốt rét. Giờ đây rõ ràng là việc chăm sóc hỗ trợ đầy đủ có thể làm giảm tỷ lệ tử vong, với tỷ lệ sống sót được báo cáo là 81,5% ở những bệnh nhân được điều trị ngoài khu vực Tây Phi, và phải cung cấp loại hình chăm sóc này bất cứ khi nào có thể.[117][118][119] Các quy trình điều trị của bệnh viện địa phương nên xem xét giải quyết tình hình này đối với những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm bệnh trước khi có thể chuyển sang đơn vị chăm sóc tích cực, và đối với những người đã được chuyển đến đó.[96][116][118][120][121]

Trẻ em cần được kiểm soát bởi các đội ngũ nhân viên y tế có chuyên môn về nhi khoa. Công tác lập kế hoạch chăm sóc trẻ em ở các cơ sở không lưu hành dịch rất phức tạp và luôn khuyến khích các bác sĩ chuyên ngành hồi sức sớm tham gia bất cứ khi nào có thể.[122][123][124]

Tăng tỉ lệ nhân viên lâm sàng-bệnh nhân giúp làm giảm tỷ lệ tử vong. Khuyến cáo ít nhất một nhân viên lâm sàng (y tá, điều dưỡng, y sĩ, bác sĩ) chăm sóc bốn bệnh nhân để đánh giá bệnh nhân ba lần một ngày.[125]

Nhiễm vi-rút Ebola là bệnh cần khai báo.

Cách ly và kiểm soát nhiễm khuẩn

Những bệnh nhân được xác định là có nguy cơ nhiễm bệnh theo định nghĩa ca bệnh của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) hoặc Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống Dịch bệnh (CDC) cần được cách ly ngay lập tức trong một phòng có phòng tắm riêng:

Tất cả nhân viên y tế chăm sóc cho bệnh nhân phải mang thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) phù hợp với các quy trình đã được công bố. Tất cả các đồ vật nhiễm mầm bệnh (ví dụ như quần áo, khăn trải giường) phải được coi là có khả năng lây nhiễm. WHO và CDC có hướng dẫn chi tiết về PPE:

WHO và CDC cũng đưa ra hướng dẫn chi tiết về kiểm soát nhiễm trùng cho nhân viên y tế ở Tây Phi:

Phải thu thập và gửi đi các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm trong phòng thí nghiệm (ví dụ: RT-PCR Ebola, công thức máu, creatinine và urê huyết thanh, chức năng gan, khí máu động mạch, các xét nghiệm đông máu, cấy máu và các xét nghiệm thăm dò đối với các bệnh khác như bệnh sốt rét) theo các quy trình của địa phương và quốc gia. Cần lựa chọn các xét nghiệm một cách thận trọng để giảm nguy cơ lây bệnh cho nhân viên phòng thí nghiệm và nhân viên y tế khác. Đặt đường truyền trung tâm sớm trong thời gian nằm viện (nếu có thể) để lấy máu và bù dịch, đồng thời giảm thiểu nguy cơ thương tích do kim đâm.[126] WHO và CDC có hướng dẫn chi tiết về việc lấy mẫu bệnh phẩm:

bù dịch và điện giải

Tần suất nôn mửa và tiêu chảy cao nghĩa là bệnh nhân bị mất nước và giảm thể tích tuần hoàn, đặc biệt nếu xuất hiện muộn. Điều này có thể là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ tử vong ca bệnh ở mức cao trong các đợt bùng phát dịch khi giám sát lâm sàng cơ bản (ví dụ: nhiệt độ, nhịp thở, nhịp mạch, huyết áp và cân bằng dịch vào/ra) là rất cần thiết, nhưng thường gặp khó khăn trong các môi trường thiếu nguồn lực.

Đa số bệnh nhân đều cần bù dịch qua đường tĩnh mạch bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch Ringer lactate nhưng có thể sử dụng các dung dịch bù nước dạng uống cho những bệnh nhân dung nạp được qua đường uống và không có mất nước nặng.[20][76]com.bmj.content.model.Caption@79cce86c[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Giải pháp bù dịch đường uống tại trung tâm điều trị Ebola ở Tây Phi, năm 2014Từ bộ sưu tập cá nhân của Chris Lane, MSc; đã được cho phép sử dụng [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@6a53aab7[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Đặt đường truyền tĩnh mạch ở người lớn mắc bệnh vi-rút Ebola (Tây Phi)Từ bộ sưu tập của Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H; đã được phép sử dụng [Citation ends].

Các dấu hiệu tưới máu kém cho biết bù dịch qua đường uống không đủ hoặc không hiệu quả và bệnh nhân cần được chuyển ngay sang bù dịch đường tĩnh mạch. Có thể dùng đường truyền tĩnh mạch ngoại biên hoặc trung tâm hoặc đường truyền trong xương.[125]

Lượng dịch truyền tĩnh mạch cần được đánh giá dựa trên kết quả khám lâm sàng (ví dụ: mức độ mất nước, dấu hiệu sốc) và lượng dịch mất đi (ví dụ: lượng tiêu chảy và/hoặc nôn mửa). Có thể cần thay thế lượng dịch lớn (lên đến 10 L/ngày) ở những bệnh nhân bị sốt có tiêu chảy.[38][127][128] Cũng có thể phải bù một lượng lớn kali (ví dụ 5-10 mmol [5-10 mEq/L] kali clorid/giờ).[22][114][129]

Cần phải theo dõi chặt chẽ và thường xuyên để đánh giá đáp ứng và ngăn ngừa quá tải dịch. Cần phải kiểm tra bệnh nhân thường xuyên xem có dấu hiệu sốc, mất nước hoặc quá tải dịch hay không và điều chỉnh tốc độ truyền dịch cho phù hợp. Cần phải theo dõi các dấu hiệu sinh tồn một cách có hệ thống (ví dụ: nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu, mất dịch qua đường tiêu hóa) ít nhất ba lần một ngày để phát hiện giảm thể tích tuần hoàn.[125]

Loperamid uống có thể sử dụng trong trường hợp tiêu chảy nặng, nhưng cần có thêm bằng chứng để xác định vai trò của thuốc và WHO hiện không khuyến cáo sử dụng.[130][131][132][133]

Sự sẵn có của các xét nghiệm tại chỗ trong cơ sở cách ly giúp giám sát tình trạng sinh hóa của bệnh nhân một cách hiệu quả hơn và giảm các nguy cơ liên quan đến vận chuyển mẫu bệnh phẩm.[96] Cần theo dõi điện giải đồ hàng ngày và bổ sung nếu cần.[20] Có thể phải theo dõi thường xuyên hơn với bệnh nhân đang được truyền một lượng dịch lớn qua tĩnh mạch hoặc nếu tình trạng sinh hóa bất thường nghiêm trọng. Nồng độ lactate trong máu cao có thể là một biểu hiện đáng tin cậy chứng tỏ sự giảm tưới máu và có thể giúp hướng dẫn trong liệu pháp bù dịch.[96]

Nên tham khảo các hướng dẫn của WHO về các khuyến cáo cụ thể trong vấn đề bù dịch và điện giải cũng như duy trì chế độ dinh dưỡng hợp lý trong giai đoạn nhiễm bệnh cấp tính và giai đoạn lui bệnh.

World Health Organization (WHO): manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

Điều trị triệu chứng

Sốt và đau:

  • Paracetamol là lựa chọn đầu tay. Thuốc giảm đau có chứa opioid (ví dụ như morphine) sẽ tốt hơn nếu bị đau nặng hơn. Nên tránh các thuốc kháng viêm không chứa steroid (gồm aspirin) vì có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết và có khả năng gây độc thận.[133]

Các triệu chứng đường tiêu hóa:

  • Cần bù dịch cho bệnh nhân nôn và tiêu chảy như khuyến cáo ở trên.

  • Khuyến cáo dùng thuốc chống nôn đường uống hoặc tĩnh mạch (ví dụ: ondansetron, metoclopramide) cho bệnh nhân có buồn nôn/nôn.[133]

  • Khuyến cáo dùng kẽm ở trẻ em bị tiêu chảy.[133]

  • Cần đánh giá và điều trị nhiễm trùng đường tiêu hóa nếu có.[133]

  • Đã sử dụng thành công các hệ thống xử lý phân trong đợt bùng phát năm 2014 tại Tây Phi ở bệnh nhân tiêu chảy nặng. Chúng dễ sử dụng, hiệu quả trong phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng.[98]

Ợ nóng/nuốt khó/đau bụng:

  • Bệnh nhân có thể được lợi từ việc sử dụng thuốc kháng axit thích hợp hoặc thuốc ức chế bơm proton (ví dụ omeprazole).[133]

Co giật:

  • Mặc dù không phổ biến nhưng co giật là một dấu hiệu bệnh tiến triển và là mối lo ngại cho nhân viên y tế vì tăng nguy cơ tiếp xúc với các dịch cơ thể của bệnh nhân. Cần phải nhận biết và xử trí các nguyên khác khác gây co giật (ví dụ: nhiệt độ cao, giảm tưới máu, rối loạn điện giải, hạ đường huyết). Có thể sử dụng benzodiazepine để cắt cơn giật, đồng thời sử dụng một loại thuốc chống động kinh (ví dụ: phenobarbital) để phòng co giật tái phát.[133] Nếu không có thuốc tiêm tĩnh mạch, có thể tiêm trong cơ hoặc đặt hậu môn.

Kích động:

  • Mặc dù không phổ biến nhưng kích động có thể liên quan đến bệnh não, hoặc có thể là một tác động trực tiếp của vi-rút đối với não, và có thể xảy ra khi bệnh tiến triển. Việc sử dụng thuốc an thần một cách thận trọng (ví dụ: haloperidol hoặc benzodiazepine) là cần thiết để giữ cho bệnh nhân bình tĩnh và ngăn ngừa vết thương do kim đâm đối với nhân viên y tế.[133]

Suy hô hấp:

  • Cung cấp oxy để duy trì SpO2 ≥90%. Cần đánh giá và điều trị tình trạng viêm phổi, quá tải dịch, thở khò khè và suy tim xung huyết nếu có.[133]

Có thể cần tiêm trong xương ở một số bệnh nhân.com.bmj.content.model.Caption@45899c16[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Đặt đường truyền trong xương ở người lớn mắc bệnh vi-rút Ebola nặng (Tây Phi)Từ bộ sưu tập của Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H; đã được phép sử dụng [Citation ends].

Nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm khuẩn

Cần thực hiện nhanh việc xác định nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng bằng các tiêu chuẩn đã được thiết lập.

Kiểm soát theo các nguyên tắc tương tự như đối với nhiễm khuẩn huyết. Cần tuân thủ hướng dẫn địa phương, nhưng phải bao gồm:[134]

  • Thuốc kháng sinh phổ rộng trong giờ đầu tiên sau khi gửi bệnh phẩm cấy máu

  • Bù dịch nhanh qua đường tĩnh mạch và đánh giá đáp ứng (ít nhất trong vòng 30 phút)

  • Xử trí đường thở thích hợp và cung cấp oxy

  • Đặt sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu; và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và dấu hiệu lâm sàng khác.

Thuốc kháng sinh phổ rộng được sử dụng ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng để nhắm mục tiêu vào việc di chuyển các sinh vật đường ruột. Điều này không được củng cố bởi bất kỳ bằng chứng nào, và cấy máu rất khó thực hiện một cách an toàn ở các bệnh nhân nhiễm bệnh. Ở một số môi trường, đặc biệt là ở các vùng lưu hành dịch, nơi ít có khả năng tiếp cận các xét nghiệm chẩn đoán, bệnh nhân thường được cho dùng thuốc kháng sinh phổ rộng như một phần trong quy trình điều trị.

Nồng độ lactate trong máu là một công cụ hữu ích để giúp đánh giá sự truyền dịch và đáp ứng với hồi sức.

Nếu không đáp ứng với điều trị ban đầu, nên cân nhắc sử dụng thuốc co mạch, tốt nhất là thông qua catheter tĩnh mạch trung tâm trong một đơn vị chăm sóc tích cực, nơi việc giám sát xâm lấn cho phép điều chỉnh cân bằng dịch, điện giải và axit-bazơ.[96][121]

Cần cân nhắc khả năng xuất huyết, đặc biệt ở những bệnh nhân có chảy máu da hoặc niêm mạc.

Cần tham khảo hướng dẫn của WHO để xem các khuyến nghị cụ thể về kiểm soát nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng.

World Health Organization (WHO): manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

Chảy máu/xuất huyết

Chảy máu nhiều xảy ra không thường xuyên, nhưng là một biểu hiện của nhiễm trùng tiến triển mà thường gây tử vong.

Nếu có sẵn, nên truyền máu toàn phần tươi hoặc tiểu cầu và huyết tương theo các phác đồ tại địa phương, các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm (nếu có) (ví dụ: haemoglobin, thể tích khối hồng cầu, INR).[133][135]

Vitamin K và axit tranexamic là các lựa chọn điều trị hợp lý ở bệnh nhân đang chảy máu.[133]

Rối loạn chức năng cơ quan

Rối loạn chức năng đa cơ quan là đặc điểm thường gặp của bệnh tiến triển, bao gồm cả tổn thương thận cấp tính, viêm tụy, suy thượng thận và tổn thương gan. Thường gặp tổn thương gan (ví dụ: viêm gan); tuy nhiên, vàng da không phải là một đặc điểm thường gặp.[61] Thường gặp rối loạn chức năng thận, nhưng có thể đảo ngược bằng liệu pháp bù dịch đầy đủ trong giai đoạn đầu.[61] Ở bệnh nhân vô niệu không đáp ứng với liệu pháp bù dịch, sử dụng liệu pháp lọc máu ngoài thận, mặc dù không có dữ liệu thử nghiệm củng cố tính hiệu quả của biện pháp can thiệp này. 3 trong số 5 bệnh nhân bị bệnh nặng ở Châu Âu và Bắc Mỹ bị suy đa tạng được điều trị bằng cả thở máy xâm nhập và liệu pháp lọc máu ngoài thận đã tử vong.[38][89][114][116][136]

Máu toàn phần hoặc huyết tương giai đoạn lui bệnh

Có rất ít bằng chứng từ các đợt bùng phát trước đó chứng tỏ rằng việc truyền máu từ những bệnh nhân giai đoạn lui bệnh có thể có lợi trong giai đoạn cấp tính của bệnh và có thể giảm tỷ lệ tử vong.[9][137] Sử dụng huyết tương giai đoạn lui bệnh có khả năng dễ thực hiện hơn và mang lại hiệu quả cao hơn so với sử dụng máu toàn phần.[138][139] WHO đã ban hành hướng dẫn tạm thời về việc sử dụng máu/huyết tương giai đoạn hồi phục. Các thử nghiệm thực hiện ở Guinea không thể hiện được lợi ích sống sót ở bệnh nhân điều trị bằng huyết tương giai đoạn hồi phục, mặc dù việc điều trị có vẻ an toàn và không ghi nhận các biến chứng nặng.[140][141]

World Health Organization (WHO): use of convalescent whole blood or plasma collected from patients recovered from Ebola virus disease for transfusion, as an empirical treatment during outbreaks external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): ethics of using convalescent whole blood and convalescent plasma during the Ebola epidemic external link opens in a new window

Đồng nhiễm sốt rét

Cần kiểm tra và điều trị bệnh sốt rét bằng liệu pháp chống sốt rét thích hợp nếu có biểu hiện trong khi vẫn lưu ý đến nguy cơ bệnh nhân bị nhiễm vi-rút Ebola và khả năng nhiễm bệnh kép. Ở những môi trường lưu hành dịch, điều trị bệnh sốt rét thường được đưa ra như một phần của quy trình kiểm soát bệnh thông thường, dù có hoặc không có xác nhận nhiễm bệnh.

Phụ nữ mang thai

Tỷ lệ tử vong ca bệnh được báo cáo cao hơn (lên đến 96%) ở phụ nữ mang thai so với phụ nữ không mang thai trong các đợt bùng phát dịch trước đây.[142]

Kiểm soát y tế đối với phụ nữ mang thai nói chung cũng giống như đối với bất kỳ người nào khác bị nhiễm bệnh. Xuất huyết khi đẻ và sảy thai tự nhiên dường như phổ biến ở phụ nữ bị nhiễm bệnh; do đó, kiểm soát sản khoa nên tập trung vào việc theo dõi và điều trị sớm các biến chứng xuất huyết.[21][142][143][144][145] Kinh nghiệm trong đợt bùng phát năm 2014 cho thấy rằng đôi khi có thể đạt được kết quả tốt.[146]

Nước ối đã được chứng minh có chứa vi-rút, kể cả khi mức độ được tìm thấy là không thể phát hiện trong máu. Vì vậy, các khuyến cáo đối với việc sinh con bao gồm tránh khởi phát chuyển dạ, đặc biệt là vỡ màng ối.[146]

Khuyến cáo sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân đối với nhân viên y tế chăm sóc cho phụ nữ mang thai cũng giống như đối với nhân viên y tế chăm sóc cho người trưởng thành không mang thai. Không có dữ liệu khuyến cáo về phương thức sinh con. Những phụ nữ bị nhiễm bệnh hoặc bị nghi ngờ nhiễm bệnh không nên cho con bú sữa mẹ trừ khi sữa mẹ đã được chứng minh có PCR âm tính đối với vi-rút Ebola. WHO, CDC, và Cơ quan Y tế Công cộng của Anh Quốc đã cung cấp hướng dẫn cụ thể về việc chăm sóc cho phụ nữ mang thai và trẻ sơ sinh.

World Health Organization (WHO): Ebola virus disease in pregnancy: screening and management of Ebola cases, contacts and survivors external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance for screening and caring for pregnant women with Ebola virus disease for healthcare providers in US hospitals external link opens in a new window

Public Health England (PHE): Ebola in pregnancy - information for healthcare workers external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): care of a neonate born to a mother who is confirmed to have Ebola, is a person under investigation, or has been exposed to Ebola external link opens in a new window

Giao tiếp với gia đình

Cách ly tại bệnh viện ảnh hưởng đến tâm lý của bệnh nhân, bao gồm tăng tỷ lệ trầm cảm, lo âu, tức giận, sợ hãi và cô đơn. Nhân viên y tế cần tạo điều kiện cho bệnh nhân giao tiếp với gia đình và bạn bè (ví dụ: sử dụng điện thoại di động hoặc internet) để giảm bớt gánh nặng tâm lý mà không tăng nguy cơ nhiễm trùng.[125]

Các liệu pháp thử nghiệm

Ủy ban đạo đức do WHO triệu tập đã phê duyệt sử dụng năm liệu pháp can thiệp trong các đợt bùng phát năm 2018 tại Cộng hòa Dân chủ Congo: ZMapp, remdesivir, REGN3470-3471-3479 (một hỗn hợp kháng thể đơn dòng), favipirivir và mAb114.[147]Vắc-xin rVSV-ZEBOV cũng được sử dụng. Hãy xem mục Mới xuất hiện để biết thêm thông tin về các liệu pháp thử nghiệm.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola treatment external link opens in a new window

Public Health England: Ebola virus disease - clinical management and guidance external link opens in a new window

Việc sử dụng nội dung này phải tuân thủ tuyên bố miễn trách nhiệm của chúng tôi