Алгоритм лікування
Будь ласка, зверніть увагу, що лікарські форми та дози можуть різнитися між назвами препаратів, формулярами лікарських засобів або місцевостями. Рекомендації щодо лікування є специфічними для груп пацієнтів: див. заяву про відмову від відповідальності
Первинні варіанти
лізиноприл: 2.5-5 мг перорально, початково один раз на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
раміприл: 1,25 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
еналаприл: 2,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшуючи дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
періндоприл: 2 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
трандолаприл: 0,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
капроприл: 12,5-25 мг перорально, початково двічі або тричі на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок
АБО
лосартан: 50 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 100 мг/добу
АБО
ірбесартан: 75 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 300 мг/добу
АБО
телмісартан: 20 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 80 мг/добу
АБО
епросартан: 300 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 600 мг/добу
Об’єднаний національний комітет (JNC) 8 переглянув цільові показники АТ для пацієнтів із ХЗН, які становлять <140/90 мм рт. ст., наводячи докази з клінічних досліджень, у яких зазначене асоціювалось зі зниженням ризику смертності та рівня серцево-судинних ускладнень.[36] Дані дослідження Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) свідчать, що у випадку протеїнурії >3 г/добу позитивний ефект може мати зниження цільового АТ до <130/80 мм.рт.ст.[48] Проте ці результати не були підтверджені іншими дослідженням АТ в хворих із ХЗН.
Клінічні дослідження в групах хворих ХЗН із діабетом та без нього, показали, що інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ є препаратами першої лінії для контролю АТ та зниження протеїнурії в цих групах пацієнтів.
Докази щодо комбінованого застосування інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ є спірними. Хоча сучасні клінічні докази не вказують на рутинне використання комбінації інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ для лікування ХЗН,[54] вони деколи застосовуються для зниження протеїнурії у випадках, коли пацієнти мають нефротичні синдроми і гломерулонефрит.
Обидва класи препаратів можуть асоціюватись із розвитком гіперкаліємії та гострої ниркової недостатності зазвичай у старших осіб із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) <30 мл/хв/1,73 м², та при використанні препаратів тривалої дії. Гіперкаліємія та гостра ниркова недостатність регресує після припинення прийому препаратів.
На початку лікування дози повинні бути низькими і збільшувати їх потрібно поступово з огляду на клінічний ефект.
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
сімвастатин: 40 мг перорально 1 раз/добу
АБО
правастатин: 40 мг перорально 1 раз/добу
АБО
розувастатин: 10 мг перорально один раз на добу
АБО
аторвастатин: 20 мг орально один раз на день
Терапія статинами показала кардіопротективний ефект у пацієнтів із ХЗН.[56][57][58][59] У пацієнтів на діалізній терапії, згідно з великим мета-аналізом, використання статинів призвело до зниження смертності через будь-які причини на 21% (відносний ризик [RR] 0,79, СІ 0,69-0,91) і смертності від серцево-судинних причин на 23% (RR 0,77, 95% СІ 0,69-0,87).[60]
Клінічні дослідження не показали чітких цільових значень загального холестерину і ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) у пацієнтів із ХЗН. Таким чином, настанови щодо захворювань нирок: Improving Global Outcomes (KDIGO) рекомендують недіалізним пацієнтам із ХЗН розпочинати лікування статинами без потреби в рутинному спостереженні за ліпідними показниками або ж змінити схеми лікування, що ґрунтуються на досягненні встановлених цілей (тобто за принципом «пролікував і забув»).[37]
Лікування статинами пов'язане із дисфункцією печінки та міопатією, тому пацієнти із ХЗН повинні постійно знаходитися під спостереженням. Докази B
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
гідрохлортіазид: 12,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 50 мг/добу.
АБО
атенолол: 25 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 25-50 мг/добу.
АБО
метопролол: 25 мг перорально (таблетки із сповільненням вивільнення), початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 100 мг/добу
АБО
амлодипін: 5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
фелодипін: 2,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 20 мг/добу
АБО
спіронолактон: 12,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 200 мг/добу, розділяючи на 2-4 прийоми
Вторинні варіанти
гідралазин: 10 мг перорально, початково тричі або 4 рази на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 300 мг/добу
АБО
міноксідил: 5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 40 мг/добу
АБО
клонідин: 0,1 мг перорально (таблетки з негайним вивільненням), початково двічі на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимально 0,6 мг/добу
Застосовувати інші класи антигіпертензивних препаратів (тобто тіазидні діуретики, бета-блокатори тощо) слід тоді, коли цільові показники АТ не досягаються прийомом інгібіторів АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ.
Донедавна рекомендувалася комбінація аліскірену з інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ; однак у грудні 2011 року виробник рекомендував лікарям більше не комбінувати аліскірен-вмісні препарати із засобами із цих двох класів препаратів, посилаючись на результати та передчасне закінчення дослідження ALTITUDE.[55] Дослідження вивчало ефекти аліскірену (в поєднанні з інгібіторами АПФ чи антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ) у людей з діабетом 2-го типу в стані високого ризику серцево-судинних та ниркових подій і виявило підвищений ризик не фатальних інсультів, ренальних ускладнень, гіперкаліємії та гіпотензії у пацієнтів, що приймають препарати протягом 18–24 місяців. У США FDA на сьогодні вказує, що поєднання аліскеріну з інгібіторами АПФ чи антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ протипоказана у пацієнтів із діабетом через ризик погіршення ниркової функції, гіпотензії та гіперкаліємії. FDA також рекомендує уникати цього поєднання у пацієнтів із помірною та тяжкою нирковою недостатністю (тобто ШКФ <60 мл/хв/1,73 м^2).
Первинні варіанти
дилтіазем: 120 мг перорально (таб. із сповільненням вивільнення), початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 360 мг/добу
АБО
верапаміл: 120 мг перорально (таб. із сповільненням вивільнення), початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 360 мг/добу
Інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ є головним лікуванням пацієнтів із хронічним захворюванням нирок.
Якщо ці препарати необхідно відмінити через побічні дії, зокрема кашель, ангіоневротичний набряк, зниження гемодинамічної функції нирок, та/або гіперкаліємію, тоді недигідропирідинові блокатори кальцієвих канальців показали більший ефект зниження протеїнурії, ніж інші антигіпертензивні препарати. Докази B
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
сімвастатин: 40 мг перорально 1 раз/добу
АБО
правастатин: 40 мг перорально 1 раз/добу
АБО
розувастатин: 10 мг перорально один раз на добу
АБО
аторвастатин: 20 мг орально один раз на день
Терапія статинами показала кардіопротективний ефект у пацієнтів із ХЗН.[56][57][58][59] У пацієнтів на діалізній терапії, згідно з великим мета-аналізом, використання статинів призвело до зниження смертності через будь-які причини на 21% (відносний ризик [RR] 0,79, СІ 0,69-0,91) і смертності від серцево-судинних причин на 23% (RR 0,77, 95% СІ 0,69-0,87).[60]
Клінічні дослідження не показали чітких цільових значень загального холестерину і ЛПНЩ у пацієнтів із ХЗН. Таким чином, настанови щодо захворювань нирок: Improving Global Outcomes (KDIGO) рекомендують недіалізним пацієнтам із ХЗН розпочинати лікування статинами без потреби в рутинному спостереженні за ліпідними показниками або ж змінити схеми лікування, що ґрунтуються на досягненні встановлених цілей (тобто за принципом «пролікував і забув»).[37]
Лікування статинами пов'язане із дисфункцією печінки та міопатією, тому пацієнти із ХЗН повинні постійно знаходитися під спостереженням. Докази B
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
гідрохлортіазид: 12,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 50 мг/добу.
АБО
атенолол: 25 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 25-50 мг/добу.
АБО
метопролол: 25 мг перорально (таблетки із сповільненням вивільнення), початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 100 мг/добу
АБО
амлодипін: 5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
фелодипін: 2,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 20 мг/добу
АБО
спіронолактон: 12,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 200 мг/добу, розділяючи на 2-4 прийоми
АБО
аліскірен: 150 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 300 мг/добу
Вторинні варіанти
гідралазин: 10 мг перорально, початково тричі або 4 рази на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 300 мг/добу
АБО
міноксідил: 5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 40 мг/добу
АБО
клонідин: 0,1 мг перорально (таблетки з негайним вивільненням), початково двічі на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимально 0,6 мг/добу
Застосовувати інші класи антигіпертензивних препаратів (тобто тіазидні діуретики, бета-блокатори тощо) слід тоді, коли цільові показники АТ не досягаються прийомом недигідропирідинових блокаторів кальцієвих каналів
Первинні варіанти
лізиноприл: 2.5-5 мг перорально, початково один раз на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
раміприл: 1,25 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
еналаприл: 2,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшуючи дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
періндоприл: 2 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
трандолаприл: 0,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок.
АБО
капроприл: 12,5-25 мг перорально, початково двічі або тричі на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимальна доза залежить від ступеню пошкодження нирок
АБО
лосартан: 50 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 100 мг/добу
АБО
ірбесартан: 75 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 300 мг/добу
АБО
телмісартан: 20 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 80 мг/добу
АБО
епросартан: 300 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 600 мг/добу
Об’єднаний національний комітет (JNC) 8 переглянув цільові показники АТ для пацієнтів із ХЗН, які становлять <140/90 мм рт. ст., наводячи докази з клінічних досліджень, у яких зазначене асоціювалось зі зниженням ризику смертності та рівня серцево-судинних ускладнень.[36] Дані дослідження Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) свідчать, що у випадку протеїнурії >3 г/добу позитивний ефект може мати зниження цільового АТ до <130/80 мм.рт.ст.[48] Проте ці результати не були підтверджені іншими дослідженням АТ в хворих із ХЗН.
Клінічні дослідження в групах хворих ХЗН із діабетом та без нього, показали, що інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ є препаратами першої лінії для контролю АТ та зниження протеїнурії в цих групах пацієнтів.
Докази щодо комбінованого застосування інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ є спірними. Хоча сучасні клінічні докази не вказують на рутинне використання комбінації інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину-ІІ для лікування ХЗН,[54] вони деколи застосовуються для зниження протеїнурії у випадках, коли пацієнти мають нефротичні синдроми і гломерулонефрит.
Обидва класи препаратів можуть бути пов’язані з розвитком гіперкаліємії та гострої ниркової недостатності, зазвичай у старших людей із розрахункою ШКФ <30 мл/хв/1,73 м², та при використанні препаратів тривалої дії. Гіперкаліємія та гостра ниркова недостатність регресує після припинення прийому препаратів.
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
сімвастатин: 40 мг перорально 1 раз/добу
АБО
правастатин: 40 мг перорально 1 раз/добу
АБО
розувастатин: 10 мг перорально один раз на добу
АБО
аторвастатин: 20 мг орально один раз на день
АБО
езетіміб/сімвастатин: 10 мг (езетімібу)/20 мг (сімвастатину) перорально 1 раз на добу
Терапія статинами показала кардіопротективний ефект у пацієнтів із ХЗН.[56][57][58][59] У пацієнтів на діалізній терапії, згідно з великим мета-аналізом, використання статинів призвело до зниження смертності через будь-які причини на 21% (відносний ризик [RR] 0,79, СІ 0,69-0,91) і смертності від серцево-судинних причин на 23% (RR 0,77, 95% СІ 0,69-0,87).[60]
Клінічні дослідження не показали чітких цільових значень загального холестерину і ЛПНЩ у пацієнтів із ХЗН. Таким чином, рекомендації щодо захворювань нирок: Improving Global Outcomes (KDIGO) рекомендують лікувати не діалізних пацієнтів на 3 або 4 стадії ХЗН статинами без потреби в постійному спостереженні за ліпідними показниками, або змінювати режим терапії задля досягнення поставлених значень (тобто за принципом «пролікував і забув»).[37] У пацієнтів старших ≥50 років із ХЗН на 3 або 4 стадії до сімвастатину можна додавати езетаміб.[38]
Лікування статинами пов'язане із дисфункцією печінки та міопатією, тому пацієнти із ХЗН повинні постійно знаходитися під спостереженням. Докази B
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
гідрохлортіазид: 12,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 50 мг/добу.
АБО
атенолол: 25 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 25-50 мг/добу.
АБО
метопролол: 25 мг перорально (таблетки із сповільненням вивільнення), початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 100 мг/добу
АБО
амлодипін: 5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
фелодипін: 2,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 20 мг/добу
АБО
спіронолактон: 12,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 200 мг/добу, розділяючи на 2-4 прийоми
Вторинні варіанти
гідралазин: 10 мг перорально, початково тричі або 4 рази на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 300 мг/добу
АБО
міноксідил: 5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 40 мг/добу
АБО
клонідин: 0,1 мг перорально (таблетки з негайним вивільненням), початково двічі на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимально 0,6 мг/добу
Застосовувати інші класи антигіпертензивних препаратів (тобто тіазидні діуретики, бета-блокатори тощо) слід тоді, коли цільові показники АТ не досягаються прийомом інгібіторів АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ.
Донедавна рекомендувалася комбінація аліскірену з інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину-ІІ; однак у грудні 2011 року виробник рекомендував лікарям більше не комбінувати аліскірен-вмісні препарати із засобами із цих двох класів препаратів, посилаючись на результати та передчасне закінчення дослідження ALTITUDE.[55] Дослідження вивчало ефекти аліскірену (в поєднанні з інгібіторами АПФ чи антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ) у людей з діабетом 2-го типу в стані високого ризику серцево-судинних та ниркових подій і виявило підвищений ризик не фатальних інсультів, ренальних ускладнень, гіперкаліємії та гіпотензії у пацієнтів, що приймають препарати протягом 18–24 місяців. У США FDA на сьогодні вказує, що поєднання аліскеріну з інгібіторами АПФ чи антагоністами рецептора ангіотензину-ІІ протипоказана у пацієнтів із діабетом через ризик погіршення ниркової функції, гіпотензії та гіперкаліємії. FDA також рекомендує уникати цього поєднання у пацієнтів із помірною та тяжкою нирковою недостатністю (тобто ШКФ <60 мл/хв/1,73 м^2).
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Пацієнтів варто ознайомити із нирково-замісною терапією, зокрема гемодіалізом, перитонеальним діалізом та трансплантацією нирок. При виборі можливостей слід орієнтуватися на побажання пацієнтів, підтримку сім'ї, фонові супутні стани та близькість доступу до діалізу або ж розглядати варіант паліативної допомоги. Всім пацієнтам варто провести роз'яснювальну бесіду щодо можливостей вибору.
Пацієнтів слід направити до хірурга для забезпечення діалізного доступу та/або оцінити на предмет трансплантації нирок в залежності від побажань пацієнта щодо нирково-замісних можливостях на цій стадії.
Всіх пацієнтів, яким проводять гемодіаліз, потрібно поінформувати щодо захисту вен обмеженням венепункцій та внутрішньовенних доступів на руці з діалізним доступом.[73]
Трансплантація нирок показана, якщо рШКФ <20 мл/хв, пацієнт обстежений і пройшов належне тестування командою трансплантологів.
Первинні варіанти
дилтіазем: 120 мг перорально (таб. із сповільненням вивільнення), початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 360 мг/добу
АБО
верапаміл: 120 мг перорально (таб. із сповільненням вивільнення), початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 360 мг/добу
Інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину-ІІ є головним лікуванням пацієнтів із хронічним захворюванням нирок.
Якщо ці препарати необхідно відмінити через побічні дії, зокрема кашель, ангіоневротичний набряк, зниження гемодинамічної функції нирок, та/або гіперкаліємію, тоді недигідропирідинові блокатори кальцієвих канальців показали більший ефект зниження протеїнурії, ніж інші антигіпертензивні препарати. Докази B
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
сімвастатин: 40 мг перорально 1 раз/добу
АБО
правастатин: 40 мг перорально 1 раз/добу
АБО
розувастатин: 10 мг перорально один раз на добу
АБО
аторвастатин: 20 мг орально один раз на день
АБО
езетіміб/сімвастатин: 10 мг (езетімібу)/20 мг (сімвастатину) перорально 1 раз на добу
Терапія статинами показала кардіопротективний ефект у пацієнтів із ХЗН.[56][57][58][59] У пацієнтів на діалізній терапії, згідно з великим мета-аналізом, використання статинів призвело до зниження смертності через будь-які причини на 21% (відносний ризик [RR] 0,79, СІ 0,69-0,91) і смертності від серцево-судинних причин на 23% (RR 0,77, 95% СІ 0,69-0,87).[60]
Клінічні дослідження не показали чітких цільових значень загального холестерину і ЛПНЩ у пацієнтів із ХЗН. Таким чином, рекомендації щодо захворювань нирок: Improving Global Outcomes (KDIGO) рекомендують лікувати не діалізних пацієнтів на 3 або 4 стадії ХЗН статинами без потреби в постійному спостереженні за ліпідними показниками, або змінювати режим терапії задля досягнення поставлених значень (тобто за принципом «пролікував і забув»).[37] У пацієнтів старших ≥50 років із ХЗН на 3 або 4 стадії до сімвастатину можна додавати езетаміб.[38]
Лікування статинами пов'язане із дисфункцією печінки та міопатією, тому пацієнти із ХЗН повинні постійно знаходитися під спостереженням. Докази B
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
гідрохлортіазид: 12,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 50 мг/добу.
АБО
атенолол: 25 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 25-50 мг/добу.
АБО
метопролол: 25 мг перорально (таблетки із сповільненням вивільнення), початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 100 мг/добу
АБО
амлодипін: 5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 10 мг/добу
АБО
фелодипін: 2,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 20 мг/добу
АБО
спіронолактон: 12,5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 200 мг/добу, розділяючи на 2-4 прийоми
АБО
аліскірен: 150 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати поступово, зважаючи на ефект, максимально 300 мг/добу
Вторинні варіанти
гідралазин: 10 мг перорально, початково тричі або 4 рази на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 300 мг/добу
АБО
міноксідил: 5 мг перорально, початково 1 раз на добу, збільшувати дозу, зважаючи на ефект, максимально 40 мг/добу
АБО
клонідин: 0,1 мг перорально (таблетки з негайним вивільненням), початково двічі на добу, збільшувати дозу поступово, зважаючи на ефект, максимально 0,6 мг/добу
Застосовувати інші класи антигіпертензивних препаратів (тобто тіазидні діуретики, бета-блокатори тощо) слід тоді, коли цільові показники АТ не досягаються прийомом недигідропирідинових блокаторів кальцієвих каналів
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Пацієнтів варто ознайомити із нирково-замісною терапією, зокрема гемодіалізом, перитонеальним діалізом та трансплантацією нирок. При виборі можливостей слід орієнтуватися на побажання пацієнтів, підтримку сім'ї, фонові супутні стани та близькість доступу до діалізу або ж розглядати варіант паліативної допомоги. Всім пацієнтам варто провести роз'яснювальну бесіду щодо можливостей вибору.
Пацієнтів слід направити до хірурга для забезпечення діалізного доступу та/або оцінити на предмет трансплантації нирок в залежності від побажань пацієнта щодо нирково-замісних можливостях на цій стадії.
Всіх пацієнтів, яким проводять гемодіаліз, потрібно поінформувати щодо захисту вен обмеженням венепункцій та внутрішньовенних доступів на руці з діалізним доступом.[73]
Трансплантація нирок показана, якщо рШКФ <20 мл/хв, пацієнт обстежений і пройшов належне тестування командою трансплантологів.
з анемією
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
епоетин альфа: консультація спеціаліста для підбору дози
АБО
дарбепоетин альфа: консультація спеціаліста для підбору дози
При досягненні стадії 3а/3б, рекомендовано визначати такі супутні патології, як анемія, і за необхідності – розпочинати її лікування. Лікування анемії за допомогою еритропоетин-стимулюючих препаратів рекомендовано у пацієнтів із хронічним захворюванням нирок (ХЗН) після виключення інших причин анемії: дефіциту заліза, вітаміну В12, фолієвої кислоти або кровотечі.
[ 
]
[ ]
[ ]
Слід обговорити лікування з пацієнтом до його початку через можливість підвищення ризику інсульту при терапії еритропоетин-стимулюючими препаратами.[66][67][68][69]
Еритропоетинстимулюючі препарати призначають за зниження рівня Hb <10 г/дл та наявності ознак і симптомів анемії у хворого.
Цільовий показник гемоглобіну для пацієнтів із хронічним захворюванням легень на еритропоетиновій терапії знаходиться в рамках від 10 до 11 г/дл, оскільки більша нормалізація гемоглобіну призводить до збільшення ризику смерті та серцево-судинних захворювань в таких пацієнтів.[64][65]
Пегінесатид був знятий з ринку на початку 2013 року у зв'язку з повідомленнями про серйозні та летальні випадки гіперчутливості. Тому він більше не рекомендується.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
сульфат заліза: 60 мг перорально 1-3 рази на добу
БільшеАБО
глюконат заліза: 60 мг перорально 1-3 рази на добу
БільшеВторинні варіанти
комплекс глюконату заліза: консультація спеціаліста для підбору дози
АБО
сахарат заліза: консультація спеціаліста для підбору дози
АБО
ферумокситол: консультація спеціаліста для підбору дози
АБО
карбоксимальтозат заліза: консультація спеціаліста для підбору дози
Всім пацієнтам, яким планують еритропоетинову терапію, потрібно оцінити депо заліза. Цільовий рівень феритину в пацієнтів, яким не проводять гемодіаліз, становить >100 нг/мл, в той час як у тих, кому проводять діаліз, – <200 нг/мл. У всіх пацієнтів насиченість трансферином має становити >20%. Замісну терапію залізом можна проводити перорально або парентерально.[82]
із вторинним гіперпаратиреоїдизмом
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
севеламер: 800-1600 мг перорально тричі на добу, тритрувати відповідно до рівня фосфатів плазми
АБО
кальцію ацетат: 1334 мг перорально з кожною стравою, титрувати відповідно до рівня фосфатів плазми
АБО
кальцію карбонат: 1-2 г/добу перорально, розділено на 3-4 приймання
АБО
лантан: 500-1000 мг перорально тричі на добу, титрувати відповідно до рівня фосфатів плазми
АБО
сукроферрит оксигідроксид: 500 мг перорально, початково тричі на добу, титрувати відповідно до рівня фосфатів плазми, максимально 3000 мг/добу
АБО
колестілан: 2-3 г перорально, початково тричі на добу, титрувати відповідно до рівня фосфатів плазми, максимально 15 г/добу
При досягненні стадії 3а/3б рекомендовано визначати такі супутні патології, як вторинний гіперпаратиреоїдизм, і за необхідності – розпочати лікування. Рівень кальцію слід підтримувати на рівні норми за допомогою обмеження надходжень з їжею та/або фосфор-зв'язуючими препаратами.
Фосфатзв’язувальні засоби потрібно призначати для нормалізації рівня фосфору у випадку, якщо пацієнт неспроможний достатньо обмежити споживання фосфору з їжею.[70]
[ ]
Кальцієвмісні фосфатзв’язувальні препарати потрібно обмежити за супутньої гіперкальціємії, кальцифікації артерій, зниження ПТГ чи адинамічної хвороби кісток.[70]
Рівень кальцію, фосфору та ПТГ потрібно перевіряти кожні 6–12 місяців пацієнтам із 3а/3б стадією ХЗН та з вторинним гіперпаратиреозом. Рівень кальцію, фосфору потрібно перевіряти кожні 3–6 місяців, а ПТГ – кожні 6–12 місяців пацієнтам із 4-ю стадією ХЗН та з вторинним гіперпаратиреозом.[70]
Є окремі дані щодо того, що обмеження кальцію і фосфору в дієті впливають на ренальну остеодистрофію.[83]
Є нові докази, що при ХЗН прийом пацієнтами не кальцієвмісних фосфатзв’язувальних препаратів призводить до кращих показників виживаності порівняно з кальцієвмісними зв’язувальними препаратами.[72]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
ергокальциферол: дози залежать від рівня 25-ОН вітаміну D в плазмі; проконсультуйтеся у спеціаліста щодо рекомендацій дозування
При досягненні стадії 3 рекомендовано ідентифікувати такі супутні патології, як вторинний гіперпаратиреоїдизм, і за необхідності – розпочати лікування. Рекомендовано виключити супутній дефіцит 25-ОН вітаміну D та призначати 25, дигідроксивітамін D при концентрації <30 нг/дл.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
кальцитріол: консультація спеціаліста для підбору дози
АБО
паракальцитол: консультація спеціаліста для підбору дози
АБО
доксеркальциферол: консультація спеціаліста для підбору дози
Не рекомендовано застосовувати активні аналоги вітаміну D при ХЗН у пацієнтів, які не потребують діалізу, якщо гіперпаратиреоз не є прогресуючим або тяжким.[70]
Оптимальний рівень ПТГ поки не відомий.
з метаболічним ацидозом
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
бікарбонат натрію: консультація спеціаліста для підбору дози
Пацієнтам, в яких розвивається метаболічний ацидоз, оральні добавки гідрокарбонату натрію для досягнення цільового рівня бікарбонату плазми >20 мекв/л продемонстрували сповільнення прогресування ХЗН та покращували нутритивні параметри. Гідрокарбонат натрію перорально добре толерується в такій групі пацієнтів.[74]
Нирково-замісна терапія розпочинається, коли пацієнт має 5 стадію захворювання або ознаки уремії, зокрема втрату ваги, втрату апетиту, нудоту, блювання, ацидоз, гіперкаліємію чи рідинне перевантаження.[1]
Нирково-замісна терапія у формі діалізу розроблена для видалення токсичних продуктів метаболізму з крові, зокрема сечовини, нормалізації рівня калію та бікарбонату в плазмі, а також корекції вмісту рідини, яка буде акумулюватися при втраті нирками своєї функції.
Перитонеальний діаліз проводиться вдома і доступний всім пацієнтам. Катетер для перитонеального діалізу вводиться в черевну порожнину, після чого діалізна рідина вводиться всередину з метою виділення в неї токсичних продуктів, після чого рідина видаляється і щоденно дренується з організму.
[ ]
Тривалий циклічний перитонеальний діаліз проводиться щоденно вночі за допомогою апарату.
Тривалий амбулаторний перитонеальний діаліз проводиться щоденно. Пацієнт вручну міняє перитонеальну рідину.
Гемодіаліз призначають тричі на тиждень з тривалістю сеансу приблизно 4 години. Кров пацієнта забирають з організму через артеріовенозну норицю,
[ ]
артеріовенозний шунт або діалізний катетер, а потім повертають після проходження діалізної мембрани та діалізного розчину. Інші можливості діалізу охоплюють короткі сеанси щоденного діалізу та нічний діаліз, доступний у деяких діалізних центрах.
Трансплантація нирок надає значні переваги у виживаності над підтримкою діалізною терапією, в основному через зниження ризику серцево-судинної смерті. Всі пацієнти, які знаходяться на діалізній терапії, потенційно підходять для трансплантації нирок. Центр трансплантації разом з нефрологом і трансплантологом буде визначати остаточну відповідність вимогам та статус пацієнта для трансплантації нирок після повного збору медичного анамнезу та обстеження. Нирки можуть бути трансплантовані від померлого або живого донора.
із вторинним гіперпаратиреоїдизмом
Лікування рекомендується для ВСІХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
севеламер: початково 800–1600 мг перорально тричі на добу, титрувати відповідно до рівня фосфатів плазми
АБО
кальцію ацетат: початково 1334 мг перорально під час кожного прийому їжі, титрувати відповідно до рівня фосфатів плазми
АБО
кальцію карбонат: 1-2 г/добу перорально, розділено на 3-4 приймання
АБО
лантан: початково 500–1000 мг перорально тричі на добу, титрувати відповідно до рівня фосфатів плазми
АБО
сукроферрит оксигідроксид: 500 мг перорально, початково тричі на добу, титрувати відповідно до рівня фосфатів плазми, максимально 3000 мг/добу
Пацієнтам із ХЗН 5-ї стадії, яким проводять діаліз, для коригування рівня кальцію, фосфору та інтактного ПТГ потрібно призначати фосфатзв’язувальні препарати, кальціміметики, активні аналоги вітаміну D чи поєднання цих методів лікування, засноване на серійних результатах лабораторних досліджень.
Фосфат-зв'язувальні засоби, такі як кальцій, лантан та севеламер слід призначати для нормалізації рівня фосфору у випадку, якщо пацієнт неспроможний достатньо обмежити фосфор в дієті.[70]
[ ]
Застосування кальцієвмісних фосфатзв’язувальних препаратів потрібно обмежити за супутньої гіперкальціємії, кальцифікації артерій, зниження ПТГ або адинамічній хворобі кісток.[70]
У випадках хронічної гіперфосфатемії може знадобитися збільшення виведення фосфату шляхом діалізу.
Пацієнтам з 5-ю стадією ХЗН та з вторинним гіперпаратиреозом рівень кальцію, фосфору потрібно перевіряти кожні 1–3 місяці, а ПТГ – кожні 3–6 місяців.[70]
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
цинакальцет: 30 мг перорально один раз на добу початково, збільшувати дозу відповідно до рівня ПТГ, максимально 180 мг/добу
-- І / АБО --
кальцитріол: консультація спеціаліста для підбору дози
або
паракальцитол: консультація спеціаліста для підбору дози
або
доксеркальциферол: консультація спеціаліста для підбору дози
Вторинні варіанти
етелькальцетид: дорослі: 5 мг внутрішньовенно тричі на тиждень наприкінці лікування гемодіалізом, коригують дозу відповідно до рівня ПТГ та скоригованої реакції на кальцій у сироватці крові, підтримувальна доза становить 2,5–15 мг тричі на тиждень
-- І / АБО --
кальцитріол: консультація спеціаліста для підбору дози
або
паракальцитол: консультація спеціаліста для підбору дози
або
доксеркальциферол: консультація спеціаліста для підбору дози
Для тих, хто потребує терапії для зменшення рівня ПТГ, потрібно призначити кальцієві міметики (наприклад, цинакальцет, етелкальцетид), активні аналоги вітаміну D (наприклад, кальцитріол, парикальцитол, доксеркальциферол) або поєднання кальціміметиків з активними аналогами вітаміну D.[70]
Етелькальцетид є кальціміметиком II типу другого покоління, який можна використовувати, коли показано лікування кальціміметиком, але цинакальцет не підходить. Його вводять внутрішньовенно (а не перорально, як цинакальцет) і має більший період напіввиведення, ніж цинакальцет.
Лікування рекомендується для ДЕЯКИХ пацієнтів у вибраній групі пацієнтів
Первинні варіанти
ергокальциферол: дози залежать від рівня 25-ОН вітаміну D в плазмі; проконсультуйтеся у спеціаліста щодо рекомендацій дозування
Рекомендовано виключити супутній дефіцит 25-ОН вітаміну D та призначати 25, дигідроксивітамін D при концентрації <30 нг/дл.
Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності