Загострення хронічного обструктивного захворювання легень

Первинна профілактика

Враховуючи згубний вплив кожного загострення ХОЗЛ для пацієнта, потрібно докласти усіх зусиль для їх попередження. Попередні загострення в анамнезі - ключовий фактор ризику наступних загострень.[1][55] Люди із великою кількість симптомів та частими загостреннями в анамнезі (група D за критеріями Глобальної ініціативи з хронічних обструктивних захворювань легень [GOLD]) мають найвищий ризик наступних загострень і смертності.[1][79] В той же час, на ризик наступних загострень впливають множинні фактори, і в кожного окремого пацієнта свої фактори ризику. При кожному наступному загостренні потрібно докладати максимум зусиль як для виявлення, так і для втручання у потенційно змінні фактори, аби знизити ризик подальших загострень.

Уникнення провокуючих факторів, припинення куріння та вакцинація

Уникнення тютюнового диму та припинення куріння - найкращі заходи не тільки для запобігання виникненню ХОЗЛ, але й для запобігання прогресії тяжкості ХОЗЛ.[80][81] Припинення куріння також знижує ризик загострень,[82] і пацієнтам із ХОЗЛ радять припинити курити та рекомендують лікування.[83] Пацієнтам також рекомендується уникати інших потенційних провокуючих факторів, таких як забруднювачі повітря. Більш тяжке ХОЗЛ супроводжується частішими та тяжчими загостреннями.[55][84] Доведено, що вакцинація проти грипу ефективно запобігає ускладненням ХОЗЛ,[85][86][87] особливо в людей із тяжкою обструцією дихальних шляхів.[88] Дорослим, що страждають ХОЗЛ, рекомендована рання вакцинація проти грипу.[83] Переваги вакцинації від пневмококу у зниженні розвитку загальної тяжкої патології внаслідок ХОЗЛ (включаючи загострення) не такі очевидні,[83][89] але вакцинація знижує ризик пневмококової пневмонії.[88] Оновлений Кокранівський огляд дійшов висновку, що вакцинація проти пневмокока у людей з ХОЗЛ знижує ймовірність загострення та забезпечує певний захист від позалікарняної пневмонії.[90] Вакцинацію проти пневмокока, PCV13 (13-валентна кон’югована вакцина проти пневмокока) та PPSV23 (23-валентна полісахаридна вакцина проти пневмокока), рекомендують для всіх пацієнтів віком понад 65 років. PPSV23 також рекомендована для молодих пацієнтів з ХОЗЛ, які мають супутні захворювання, такі як хронічне захворювання серця чи легенів.[1][83] Показання та переваги вакцинації проти вірусу грипу та Streptococcus pneumoniae необхідно обговорити з пацієнтом.[85][86][91]

Фармакотерапія

Після стабілізації пацієнта і пролікованого загострення потрібно переглянути підтримувальну терапію і прийняти рішення щодо використання лікарських засобів при наступному загостренні, з метою зниження ризику та/чи тяжкості наступних загострень,[83] та з метою застосування лікарських засобів на основі клінічних настанов, що ґрунтуються на доказах.[1] Застосування бета-2-агоністів тривалої дії та антихолінергічних препаратів тривалої дії знижує частоту загострень.[92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108] Антихолінергічний препарат тривалої дії тіотропію бромід ефективніший за бета-2-агоніст тривалої дії сальметерол у запобіганні загострень,[109] особливо у людей із середньою та тяжкою обструкцією дихальних шляхів.[110] Новітній розпилювач Респімат із системою доставки тіотропію, в той же час, повинен застосовуватися із обережністю через те що його використання пов’язане з підвищенням рівня смертності.[111] Інгаляція бета-2-агоністу індакатеролу один раз на день також ефективно покращує стан здоров’я і зменшує симптоми і загострення ХОЗЛ.[112][113][114] Використання іншого інгаляційного бета-2-агоністу, олодатеролу, впроваджене у деяких країнах.[115] Аклідініум бромід, новий мускариновий антагоніст тривалої дії, також є ефективним бронходилататором, що покращує функцію легень, зменшує симптоми та знижує тяжкість загострень, які вимагають госпіталізації.[116][117][118] Жоден із класів речовин суттєво не збільшує ризик побічних серцево-судинних проявів.[106] Подвійна комбінація бронходилатуючої терапії більшою мірою покращує функцію легень, аніж використання якогось одного класу препаратів (бета-2-агоністів тривалої дії або антихолінегрічних препаратів тривалої дії).[119] В той же час, залишається невідомим, що ефективніше у зниженні частоти загострень - комбінація двох класів бронходилаторів, чи монотерапія антимускариновими препаратами тривалої дії.[120] [ ] В даний час проводяться дослідження новітньої комбінації бета-2-агоністу тривалої дії з антагоністом мускаринових рецепторів тривалої дії (тобто, вілантерол/умеклідін),[121][122] але її ефективність у зменшенні частоти та/або тяжкості загострень досі невідома.[123] Було показано, що інгаляційні кортикостероїди знижують частоту загострень та зменшують витрати системи охорони здоров’я на захворювання дихальної системи.[124][125][126][127][128] Інгаляційні кортикостероїди не мають застосовуватися як монотерапія ХОЗЛ; їх використовують як додаткову терапію в осіб із тяжкою чи дуже тяжкою обструкцією дихальних шляхів, а також у тих, у кого за допомогою монотерапії бронходилататорами не вдається уникнути загострень.[1]
Комбінація інгаляційних кортикостероїдів та бета-2-агоністів тривалої дії ефективніше знижує частоту виникнення загострень у людей із більш тяжким ХОЗЛ, аніж використання якогось одного класу препаратів.[93][129][130] Застосування у пацієнтів із ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня сальметеролу плюс флютиказону пропіонату знижує частоту загострень та сповільнює погіршення ОФВ1.[131][132][133] Важливо знати, що вилучення інгаляційного кортикостероїду із комбінованої терапії призводить до погіршення функції легень та посилення симптомів серед пацієнтів, які мали два та більше загострення у попередньому році.[134] Подальші крупні дослідження в паралельних групах серед пацієнтів із тяжким ХОЗЛ та наявністю загострень в анамнезі показали однаковий ризик загострень середнього та тяжкого ступеня серед людей, у яких інгаляційні кортикостероїди вилучалися із потрійної схеми комбінованої терапії поступово протягом 12 тижнів, у порівнянні з контрольною групою, у яких нічого не вилучалося; в той же час, вилучення інгаляційних кортикостероїдів призводило до зниження ФОВ1 протягом наступних 18 тижнів.[135] Також повідомлялося про зростання ризику пневмонії при довготривалому застосуванні інгаляційних кортикостероїдів та комбінації інгаляційного кортикостероїду/бета-2-агоністу.[93][136][137][138][139][140] Але цей підвищений ризик пневмонії не поєднаний із чітко доведеним підвищенням ризику смертності.[140] На даний час існують обмежені, але обнадійливі дані щодо конкурентного застосування інгаляційних кортикостероїдів, бета-2-агоністів тривалої дії та антихолінергічних препаратів.[98][126][141][142][143][144][145][146][147]В той час як відомо, що усі препарати - бета-2-агоністи тривалої дії, антихолінергічні та інгаляційні кортикостероїди - ефективні, оптимальний вибір медикаментів, які б забезпечували зниження частоти загострень і мінімізували б побічні ефекти, залишається важким питанням,[136][148][149] вплив потрійної терапії порівняно з комбінованою терапією двома препаратами чи лише антихолінергічною терапією на довгострокові результати, такі як смертність або госпіталізація, ще точно невідомий.[147][150] З'являються новітні комбіновані препарати, такі як флютиказон/вілантерол та індакатерол/глікопіроніум, і в даний час досліджується їхній вплив на загострення ХОЗЛ.
Лікування пацієнтів перемінними дозами макролідів,[151][152] фторхінолоном моксіфлоксацином,[153][154] інгібіторами фосфодіестерази,[155][156] такими як рофлуміласт, або статинами,[157][158][159] також може знизити частосту, тяжкість та/або тривалість перебігу загострень ХОЗЛ. Короткотривалий профілактичний курс антибіотиків може знизити ступінь і кількість загострень ХОЗЛ або хронічного бронхіту,[160] а превентивне лікування макролідами може зберегти витрати системи охорони здоров’я.[152] Щоденний прийом азитроміцину найефективніше знижував частоту загострень, які б вимагали лікування антибіотиками та стероїдами, і зниження ризику було відчутнішим у людей похилого віку і з легким ступенем захворювання за шкалою GOLD; важливо відзначити, що в активних курців значного зниження частоти загострень не відмічалося.[161] Роль довготривалого профілактичного інтермітуючого (наприклад, тричі на тиждень) застосування макролідів або інших антибіотиків у культивуванні антибіотико-резистентних збудників і у загостренні ХОЗЛ досі невідома, але викликає занепокоєння. Терапія інгібіторами фосфодіестерази-4 (PDE4) часто викликає розлади шлунково-кишкового тракту, біль у животі, втрату ваги та інші побічні ефекти; переносимість цих препаратів індивідуальна. Існуючі дослідження вказують на те, що PDE4-інгібітор рофлуміласт знижує загострення у пацієнтів із тяжкою обструкцією дихальних шляхів та клінічними ознаками хронічного бронхіту (включаючи виділення мокротиння і кашель), але не впливає на пацієнтів із фоновою емфіземою без ознак хронічного бронхіту.[162][163]
Пероральні муколітики, такі як N-ацетилцистеїн, можуть допомагати у лікування загострення, особливо у пацієнтів із ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня та/або наявністю в анамнезі двох чи більше загострень протягом попередніх 2 років, але їхня роль залишається суперечливою.[83][164][165]
Посилення терапії альфа-1-антитрипсином може знизити частоту загострень в окремих пацієнтів із доведеним дефіцитом альфа-1-антитрипсину, що є причиною їхнього ХОЗЛ.[166]
Бета-блокатори найчастіше припиняють назначати пацієнтам із ХОЗЛ через їхній негативний вплив на загострення та бронхоспазм. Але серцево-судинні захворювання часто супроводжують ХОЗЛ, і багатьом пацієнтам показана терапія бета-блокаторами. Сучасні дані свідчать про те, що кардіоселективні бета-блокатори не лише безпечні та ефективні у пацієнтів із ХОЗЛ, але також можуть знижувати частоту загострень та ризик смертності.[167][168] Тому бета-блокатори не потрібно відміняти пацієнтам із ХОЗЛ, які мають серцево-судинні показання для їхнього призначення.
Деякі дані дають змогу припустити, що пероральна вакцина проти Haemophilus influenzae може допомогти зменшити періодичні загострення хронічного бронхіту в окремих пацієнтів;[169] проте один аналіз Кокранівського огляду продемонстрував, що пероральна вакцина проти Haemophilus influenzae суттєво зменшує кількість або тяжкість загострень.[170]
Пероральна вакцина проти Haemophilus influenzae офіційно не рекомендована наявними клінічними настановами.[31] Застосування антибіотиків для профілактики загострень також не рекомендується.
Хоча ретроспективні дослідження виявили, що статини можуть знизити ступінь і тяжкість загострень, в одному великому проспективному рандомізованому контрольованому дослідженні семівастатину у порівнянні з плацебо не було виявлено зниження рівня загострень, або часу до першого загострення серед людей із загостренням ХОЗЛ в анамнезі, яке траплялося несподівано і вимагало візиту до відділення невідкладної медичної допомоги або госпіталізації у році, що передував року дослідження.[171]

Вторинна профілактика

Легенева реабілітація та програми по веденню захворювання

У пацієнтів, які не притримуються схеми свого лікування, можуть погіршитися ознаки та симптоми ХОЗЛ. Важливо обговорити та наголосити на прихильності до лікування у пацієнтів із загостренням.[292] Погане притримання призначеного лікування може підвищувати витрати системи охорони здоров’я.[293] Крім того, медичні працівники не завжди притримуються існуючих клінічних настанов щодо ведення стабільного ХОЗЛ або загострень.[294] Це, в свою чергу, може вплинути на наслідки загострення.
До того ж, пацієнти із ХОЗЛ мають меншу фізичну активність порівняно зі здоровими дорослими, а низька фізична активність пов’язана із швидшим зниженням функції легень та збільшенням госпіталізацій з приводу загострення ХОЗЛ.[285][295][296] Програми легеневої реабілітації включають відновлювальні вправи та навчають зосереджуватися на поведінці, що покращує здоров’я, аби збільшити рівень активності пацієнта та отримати знання щодо лікування свого захворювання.[232][297] Таким чином, участь пацієнта в програмах легеневої реабілітації може відіграти значну роль у запобіганні наступним загостренням,[292][296][298] особливо якщо вони проводяться протягом місяця після загострення.[83][238]
Амбулаторні заняття протягом 30 днів після виписки (після загострення) також допомагає попередити повторні госпіталізації та рецидиви захворювання.[289] Планові заняття допомагають пацієнтам розпізнати симптоми, раніше розпочати лікування та знизити загальну кількість загострень.[83][299] [ ] Реєстрація пацієнтів у програмах ведення захворювання та інтегрованої допомоги також знижує невідкладні візити та/або госпіталізації з приводу загострень.[231][272][273] В той же час, їхня роль залишається суперечливою, оскільки в деяких дослідженнях не було показано збільшення часу до наступної госпіталізації,[300] а одне рандомізоване контрольоване дослідження було рано зупинено через збільшення смертності пацієнтів у рандомізованій групі, яка отримувала комплексне лікування, порівняно з контрольною групою, що отримувала рутинну медичну допомогу згідно клінічних настанов.[88][275] Початок програм самодопомоги одразу після загострення справляє позитивний вплив на знання пацієнта, але на основі сучасних доказів неможливо зробити чітких висновків щодо їхньої ефективності в інших аспектах.[301] Навчання методом розбору клінічних випадків, що включає безпосередню участь медичного працівника щонайменше протягом місяця, рекомендоване клінічними настановами, заснованими на доказах, пацієнтам із попереднім або нещодавним загостренням, аби знизити подальше тяжке загострення, що вимагатиме госпіталізації.[83] Успіхи програм контролю захворювання значною мірою залежать від змісту і структури програми, системи охорони здоров’я, в якій вони впроваджуються, а також від складу пацієнтів, що навчатимуться в них. Роль програм "лікарня вдома" у контролі за загостреннями ХОЗЛ досліджується.[88][277]
Телемедицина використовується у домашніх програмах контролю за захворюванням, а також для корекції цих програм.[302] Рандомізовані контрольовані дослідження показали, що використання медсестринської теледопомоги знижує частоту загострень ХОЗЛ, візити до невідкладної допомоги та госпіталізацію.[302] Використання цих програм може зберегти кошти.[278] Одне дослідження показало, що домашній телемоніторинг подовжує час до наступної госпіталізації або звернення до відділення швидкої і невідкладної медичної допомоги,[88] але загальна кількість госпіталізацій не змінюється, а в іншому рандомізованому контрольованому дослідженні не було виявлено позитивних ефектів.[279] Гетерогенність існуючих досліджень робить неможливим їхнє узагальнення і неможливість зробити висновки щодо ролі телемедицини у запобіганні чи лікуванні загострень на даний час,[303] і тому зараз вона не рекомендується для попередження загострень.[1][83]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності