Враховуючи згубний вплив кожного загострення ХОЗЛ для пацієнта, потрібно докласти усіх зусиль для їх попередження. Попередні загострення в анамнезі - ключовий фактор ризику наступних загострень.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
[55]Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363:1128-1138.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0909883#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20843247?tool=bestpractice.com
Люди із великою кількість симптомів та частими загостреннями в анамнезі (група D за критеріями Глобальної ініціативи з хронічних обструктивних захворювань легень [GOLD]) мають найвищий ризик наступних загострень і смертності.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
[79]Chen CZ, Ou CY, Yu CH, et al. Comparison of global initiative for chronic obstructive pulmonary disease 2013 classification and body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exacerbations index in predicting mortality and exacerbations in elderly adults with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc. 2015;63:244-250.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25641518?tool=bestpractice.com
В той же час, на ризик наступних загострень впливають множинні фактори, і в кожного окремого пацієнта свої фактори ризику. При кожному наступному загостренні потрібно докладати максимум зусиль як для виявлення, так і для втручання у потенційно змінні фактори, аби знизити ризик подальших загострень.
Після стабілізації пацієнта і пролікованого загострення потрібно переглянути підтримувальну терапію і прийняти рішення щодо використання лікарських засобів при наступному загостренні, з метою зниження ризику та/чи тяжкості наступних загострень,[83]Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015;147:894-942.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1918414
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25321320?tool=bestpractice.com
та з метою застосування лікарських засобів на основі клінічних настанов, що ґрунтуються на доказах.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Застосування бета-2-агоністів тривалої дії та антихолінергічних препаратів тривалої дії знижує частоту загострень.[92]Rennard SI, Anderson W, ZuWallack R, et al. Use of a long-acting inhaled beta2-adrenergic agonist, salmeterol xinafoate, in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1087-1092.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11316640?tool=bestpractice.com
[93]Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17314337?tool=bestpractice.com
[94]Niewoehner DE, Rice K, Cote C, et al. Prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a randomized trial. Ann Intern Med. 2005;143:317-326.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16144890?tool=bestpractice.com
[95]Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, et al. Efficacy of salmeterol xinafoate in the treatment of COPD. Chest. 1999;115:957-965.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10208192?tool=bestpractice.com
[96]Casaburi R, Mahler DA, Jones PW, et al. A long-term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2002;19:217-224.
http://erj.ersjournals.com/content/19/2/217.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11866001?tool=bestpractice.com
[97]Brusasco V, Hodder R, Miravitlles M, et al. Health outcomes following treatment for six months with once daily tiotropium compared with twice daily salmeterol in patients with COPD. Thorax. 2003;58:399-404.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746668/?tool=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728159?tool=bestpractice.com
[98]Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/15/1543
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836213?tool=bestpractice.com
[99]Tashkin DP. Preventing and managing exacerbations in COPD--critical appraisal of the role of tiotropium. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010;5:41-53.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2846152/?tool=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20368910?tool=bestpractice.com
[100]Halpin D, Menjoge S, Viel K. Patient-level pooled analysis of the effect of tiotropium on COPD exacerbations and related hospitalisations. Prim Care Respir J. 2009;18:106-113.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19407916?tool=bestpractice.com
[101]Cooper CB, Anzueto A, Decramer M, et al. Tiotropium reduces risk of exacerbations irrespective of previous use of inhaled anticholinergics in placebo-controlled clinical trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:269-275.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3152465/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21845038?tool=bestpractice.com
[102]Morice AH, Celli B, Kesten S, et al. COPD in young patients: a pre-specified analysis of the four-year trial of tiotropium (UPLIFT). Respir Med. 2010;104:1659-1667.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20724131?tool=bestpractice.com
[103]Van den BA, Gailly J, Neyt M. Does tiotropium lower exacerbation and hospitalization frequency in COPD patients: results of a meta-analysis. BMC Pulm Med. 2010;10:50.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2955630/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20858226?tool=bestpractice.com
[104]Wang J, Nie B, Xiong W, et al. Effect of long-acting beta-agonists on the frequency of COPD exacerbations: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther. 2012;37:204-211.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21740451?tool=bestpractice.com
[105]Yohannes AM, Willgoss TG, Vestbo J. Tiotropium for treatment of stable COPD: a meta-analysis of clinically relevant outcomes. Resp Care. 2011;56:477-487.
http://rc.rcjournal.com/content/56/4/477.short
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21255503?tool=bestpractice.com
[106]Decramer ML, Hanania NA, Lötvall JO, et al. The safety of long-acting β2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:53-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3558319/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23378756?tool=bestpractice.com
[107]Mahler DA, Buhl R, Lawrence D, et al. Efficacy and safety of indacaterol and tiotropium in COPD patients according to dyspnoea severity. Pulm Pharmacol Ther. 2013;26:348-355.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23434446?tool=bestpractice.com
[108]Kew KM, Mavergames C, Walters JA. Long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(10):CD010177.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010177.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127118?tool=bestpractice.com
Антихолінергічний препарат тривалої дії тіотропію бромід ефективніший за бета-2-агоніст тривалої дії сальметерол у запобіганні загострень,[109]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011;364:1093-1103.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com
особливо у людей із середньою та тяжкою обструкцією дихальних шляхів.[110]Vogelmeier C, Fabbri LM, Rabe KF, et al. Effect of tiotropium vs. salmeterol on exacerbations: GOLD II and maintenance therapy naïve patients. Respir Med. 2013;107:75-83.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23102611?tool=bestpractice.com
Новітній розпилювач Респімат із системою доставки тіотропію, в той же час, повинен застосовуватися із обережністю через те що його використання пов’язане з підвищенням рівня смертності.[111]Beasley R, Singh S, Loke YK, et al. Call for worldwide withdrawal of tiotropium Respimat mist inhaler. BMJ. 2012;345:e7390.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144209?tool=bestpractice.com
Інгаляція бета-2-агоністу індакатеролу один раз на день також ефективно покращує стан здоров’я і зменшує симптоми і загострення ХОЗЛ.[112]Dahl R, Chung KF, Buhl R, et al. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled beta2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD. Thorax. 2010;65:473-479.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20522841?tool=bestpractice.com
[113]Chapman KR, Rennard SI, Dogra A, et al. Long-term safety and efficacy of indacaterol, a long-acting beta2-agonist, in subjects with COPD: a randomized, placebo-controlled study. Chest. 2011;140:68-75.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1088000
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21349928?tool=bestpractice.com
[114]Donohue JF, Fogarty C, Lotvall J, et al. Once-daily bronchodilators for chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:155-162.
http://ajrccm.atsjournals.org/content/182/2/155.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20463178?tool=bestpractice.com
Використання іншого інгаляційного бета-2-агоністу, олодатеролу, впроваджене у деяких країнах.[115]van Noord JA, Smeets JJ, Drenth BM, et al. 24-hour bronchodilation following a single dose of the novel β(2)-agonist olodaterol in COPD. Pulm Pharmacol Ther. 2011;24:666-672.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21839850?tool=bestpractice.com
Аклідініум бромід, новий мускариновий антагоніст тривалої дії, також є ефективним бронходилататором, що покращує функцію легень, зменшує симптоми та знижує тяжкість загострень, які вимагають госпіталізації.[116]Jones PW, Rennard SI, Agusti A, et al. Efficacy and safety of once-daily aclidinium in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2011;12:55.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3098801/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21518460?tool=bestpractice.com
[117]Frampton JE. Aclidinium: in chronic obstructive pulmonary disease. Drugs. 2012;72:1999-2011.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23046206?tool=bestpractice.com
[118]Ni H, Soe Z, Moe S. Aclidinium bromide for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD010509.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010509.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234126?tool=bestpractice.com
Жоден із класів речовин суттєво не збільшує ризик побічних серцево-судинних проявів.[106]Decramer ML, Hanania NA, Lötvall JO, et al. The safety of long-acting β2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013;8:53-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3558319/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23378756?tool=bestpractice.com
Подвійна комбінація бронходилатуючої терапії більшою мірою покращує функцію легень, аніж використання якогось одного класу препаратів (бета-2-агоністів тривалої дії або антихолінегрічних препаратів тривалої дії).[119]Wang J, Jin D, Zuo P, et al. Comparison of tiotropium plus formoterol to tiotropium alone in stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Respirology. 2011;16:350-358.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21138499?tool=bestpractice.com
В той же час, залишається невідомим, що ефективніше у зниженні частоти загострень - комбінація двох класів бронходилаторів, чи монотерапія антимускариновими препаратами тривалої дії.[120]Wedzicha JA, Decramer M, Ficker JH, et al. Analysis of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the dual bronchodilator QVA149 compared with glycopyrronium and tiotropium (SPARK): a randomised, double-blind, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013;1:199-209.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24429126?tool=bestpractice.com
[
]
In people with chronic obstructive pulmonary disease, what are the effects of combining long-acting beta2-agonists and tiotropium compared with either drug alone?/cca.html?targetUrl=nullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬ В даний час проводяться дослідження новітньої комбінації бета-2-агоністу тривалої дії з антагоністом мускаринових рецепторів тривалої дії (тобто, вілантерол/умеклідін),[121]National Horizon Scanning Centre. Umeclidinium and vilanterol for chronic obstructive pulmonary disease. February 2012. http://www.hsc.nihr.ac.uk (last accessed 28 December 2015).
http://www.hsric.nihr.ac.uk/topics/umeclidinium-and-vilanterol-for-chronic-obstructive-pulmonary-disease/
[122]Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013;42:1484-1494.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3844137/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23722616?tool=bestpractice.com
але її ефективність у зменшенні частоти та/або тяжкості загострень досі невідома.[123]Donohue JF, Maleki-Yazdi MR, Kilbride S, et al. Efficacy and safety of once-daily umeclidinium/vilanterol 62.5/25 mcg in COPD. Respir Med. 2013;107:1538-1546.
http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111%2813%2900213-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23830094?tool=bestpractice.com
Було показано, що інгаляційні кортикостероїди знижують частоту загострень та зменшують витрати системи охорони здоров’я на захворювання дихальної системи.[124]Burge PS, Calverley PM, Jones PW, et al. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2000;320:1297-1303.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=10807619
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10807619?tool=bestpractice.com
[125]Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2000;343:1902-1909.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200012283432601#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11136260?tool=bestpractice.com
[126]Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
http://www.annals.org/content/146/8/545.full.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17310045?tool=bestpractice.com
[127]Alsaeedi A, Sin DD, McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebo-controlled trials. Am J Med. 2002;113:59-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12106623?tool=bestpractice.com
[128]Spencer S, Karner C, Cates CJ, et al. Inhaled corticosteroids versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD007033.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007033.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161409?tool=bestpractice.com
Інгаляційні кортикостероїди не мають застосовуватися як монотерапія ХОЗЛ; їх використовують як додаткову терапію в осіб із тяжкою чи дуже тяжкою обструкцією дихальних шляхів, а також у тих, у кого за допомогою монотерапії бронходилататорами не вдається уникнути загострень.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. November 2017 [internet publication]
http://goldcopd.org/gold-reports/
Комбінація інгаляційних кортикостероїдів та бета-2-агоністів тривалої дії ефективніше знижує частоту виникнення загострень у людей із більш тяжким ХОЗЛ, аніж використання якогось одного класу препаратів.[93]Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17314337?tool=bestpractice.com
[129]Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;21:74-81.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12570112?tool=bestpractice.com
[130]Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, et al. Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;22:912-919.
http://erj.ersjournals.com/cgi/content/full/22/6/912
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14680078?tool=bestpractice.com
Застосування у пацієнтів із ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня сальметеролу плюс флютиказону пропіонату знижує частоту загострень та сповільнює погіршення ОФВ1.[131]Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, et al. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50 microg) or salmeterol (50 microg) on COPD exacerbations. Respir Med. 2008;102:1099-1108.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18614347?tool=bestpractice.com
[132]Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:332-338.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511702?tool=bestpractice.com
[133]Anzueto A, Ferguson GT, Feldman G, et al. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50) on COPD exacerbations and impact on patient outcomes. COPD. 2009;6:320-329.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19863361?tool=bestpractice.com
Важливо знати, що вилучення інгаляційного кортикостероїду із комбінованої терапії призводить до погіршення функції легень та посилення симптомів серед пацієнтів, які мали два та більше загострення у попередньому році.[134]Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, et al. Withdrawal of fluticasone propionate from combined salmeterol/fluticasone treatment in patients with COPD causes immediate and sustained disease deterioration: a randomised controlled trial. Thorax. 2005;60:480-487.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1747438/?tool=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15923248?tool=bestpractice.com
Подальші крупні дослідження в паралельних групах серед пацієнтів із тяжким ХОЗЛ та наявністю загострень в анамнезі показали однаковий ризик загострень середнього та тяжкого ступеня серед людей, у яких інгаляційні кортикостероїди вилучалися із потрійної схеми комбінованої терапії поступово протягом 12 тижнів, у порівнянні з контрольною групою, у яких нічого не вилучалося; в той же час, вилучення інгаляційних кортикостероїдів призводило до зниження ФОВ1 протягом наступних 18 тижнів.[135]Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371:1285-1294.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1407154#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25196117?tool=bestpractice.com
Також повідомлялося про зростання ризику пневмонії при довготривалому застосуванні інгаляційних кортикостероїдів та комбінації інгаляційного кортикостероїду/бета-2-агоністу.[93]Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-789.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17314337?tool=bestpractice.com
[136]Welsh EJ, Cates CJ, Poole P. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist versus tiotropium for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD007891.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007891.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728670?tool=bestpractice.com
[137]Crim C, Calverley PM, Anderson JA, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34:641-647.
http://erj.ersjournals.com/content/34/3/641.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19443528?tool=bestpractice.com
[138]Singh S, Loke YK. An overview of the benefits and drawbacks of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010;5:189-195.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2921686/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20714372?tool=bestpractice.com
[139]Calverley PM, Stockley RA, Seemungal TA, et al. Reported pneumonia in patients with COPD: findings from the INSPIRE study. Chest. 2011;139:505-512.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1087764
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20576732?tool=bestpractice.com
[140]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD010115.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com
Але цей підвищений ризик пневмонії не поєднаний із чітко доведеним підвищенням ризику смертності.[140]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(3):CD010115.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com
На даний час існують обмежені, але обнадійливі дані щодо конкурентного застосування інгаляційних кортикостероїдів, бета-2-агоністів тривалої дії та антихолінергічних препаратів.[98]Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.
http://content.nejm.org/cgi/content/full/359/15/1543
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18836213?tool=bestpractice.com
[126]Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146:545-555.
http://www.annals.org/content/146/8/545.full.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17310045?tool=bestpractice.com
[141]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008;102:479-487.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com
[142]Tashkin DP, Rennard SI, Martin P, et al. Efficacy and safety of budesonide and formoterol in one pressurized metered-dose inhaler in patients with moderate to very severe chronic obstructive pulmonary disease: results of a 6-month randomized clinical trial. Drugs. 2008;68:1975-2000.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18778120?tool=bestpractice.com
[143]Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:19-26.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17916806?tool=bestpractice.com
[144]Welte T, Miravitlles M, Hernandez P, et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-750.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19644045?tool=bestpractice.com
[145]Gaebel K, McIvor RA, Xie F, et al. Triple therapy for the management of COPD: a review. COPD. 2011;8:206-243.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21513437?tool=bestpractice.com
[146]Karner C, Cates CJ. The effect of adding inhaled corticosteroids to tiotropium and long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(9):CD009039.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009039.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21901729?tool=bestpractice.com
[147]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, Karner C. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
В той час як відомо, що усі препарати - бета-2-агоністи тривалої дії, антихолінергічні та інгаляційні кортикостероїди - ефективні, оптимальний вибір медикаментів, які б забезпечували зниження частоти загострень і мінімізували б побічні ефекти, залишається важким питанням,[136]Welsh EJ, Cates CJ, Poole P. Combination inhaled steroid and long-acting beta2-agonist versus tiotropium for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31;(5):CD007891.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007891.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23728670?tool=bestpractice.com
[148]Baker WL, Baker EL, Coleman CI. Pharmacologic treatments for chronic obstructive pulmonary disease: a mixed-treatment comparison meta-analysis. Pharmacotherapy. 2009;29:891-905.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19637942?tool=bestpractice.com
[149]Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA, Plaza V. Safety and efficacy of combined long-acting beta-agonists and inhaled corticosteroids vs long-acting beta-agonists monotherapy for stable COPD: a systematic review. Chest. 2009;136:1029-1038.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19633090?tool=bestpractice.com
вплив потрійної терапії порівняно з комбінованою терапією двома препаратами чи лише антихолінергічною терапією на довгострокові результати, такі як смертність або госпіталізація, ще точно невідомий.[147]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, Karner C. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com
[150]Hanania NA, Crater GD, Morris AN, et al. Benefits of adding fluticasone propionate/salmeterol to tiotropium in moderate to severe COPD. Respir Med. 2012;106:91-101.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22040533?tool=bestpractice.com
З'являються новітні комбіновані препарати, такі як флютиказон/вілантерол та індакатерол/глікопіроніум, і в даний час досліджується їхній вплив на загострення ХОЗЛ.
Лікування пацієнтів перемінними дозами макролідів,[151]Albert RK, Connett J, Bailey WC, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011; 365: 689-698.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21864166?tool=bestpractice.com
[152]Simoens S, Laekeman G, Decramer M. Preventing COPD exacerbations with macrolides: a review and budget impact analysis. Respir Med. 2013;107:637-648.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352223?tool=bestpractice.com
фторхінолоном моксіфлоксацином,[153]Sethi S, Jones PW, Theron MS, et al. Pulsed moxifloxacin for the prevention of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Respir Res. 2010;11:10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2834642/?tool=pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20109213?tool=bestpractice.com
[154]Miravitlles M, Marín A, Monsó E, et al. Efficacy of moxifloxacin in the treatment of bronchial colonisation in COPD. Eur Respir J. 2009;34:1066-1071.
http://erj.ersjournals.com/content/34/5/1066.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19386683?tool=bestpractice.com
інгібіторами фосфодіестерази,[155]Rennard SI, Schachter N, Strek M, et al. Cilomilast for COPD:results of a 6-month, placebo-controlled study of a potent, selective inhibitor of phosphodiesterase 4. Chest. 2006;129:56-66.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16424413?tool=bestpractice.com
[156]Rabe KF, Bateman ED, O'Donnell D, et al. Roflumilast - an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:563-571.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16099292?tool=bestpractice.com
такими як рофлуміласт, або статинами,[157]Mortensen EM, Copeland LA, Pugh MJ, et al. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res. 2009;10:45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19493329?tool=bestpractice.com
[158]Blamoun AI, Batty GN, DeBari VA, et al. Statins may reduce episodes of exacerbation and the requirement for intubation in patients with COPD: evidence from a retrospective cohort study. Int J Clin Pract. 2008;62:1373-1378.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18422598?tool=bestpractice.com
[159]Janda S, Park K, FitzGerald JM, et al. Statins in COPD: a systematic review. Chest. 2009;136:734-743.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19376844?tool=bestpractice.com
також може знизити частосту, тяжкість та/або тривалість перебігу загострень ХОЗЛ. Короткотривалий профілактичний курс антибіотиків може знизити ступінь і кількість загострень ХОЗЛ або хронічного бронхіту,[160]Lee JS, Park DA, Hong Y, et al. Systematic review and meta-analysis of prophylactic antibiotics in COPD and/or chronic bronchitis. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17:153-162.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23317949?tool=bestpractice.com
а превентивне лікування макролідами може зберегти витрати системи охорони здоров’я.[152]Simoens S, Laekeman G, Decramer M. Preventing COPD exacerbations with macrolides: a review and budget impact analysis. Respir Med. 2013;107:637-648.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23352223?tool=bestpractice.com
Щоденний прийом азитроміцину найефективніше знижував частоту загострень, які б вимагали лікування антибіотиками та стероїдами, і зниження ризику було відчутнішим у людей похилого віку і з легким ступенем захворювання за шкалою GOLD; важливо відзначити, що в активних курців значного зниження частоти загострень не відмічалося.[161]Han MK, Tayob N, Murray S, et al. Predictors of chronic obstructive pulmonary disease exacerbation reduction in response to daily azithromycin therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2014;189:1503-1508.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4226018/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24779680?tool=bestpractice.com
Роль довготривалого профілактичного інтермітуючого (наприклад, тричі на тиждень) застосування макролідів або інших антибіотиків у культивуванні антибіотико-резистентних збудників і у загостренні ХОЗЛ досі невідома, але викликає занепокоєння. Терапія інгібіторами фосфодіестерази-4 (PDE4) часто викликає розлади шлунково-кишкового тракту, біль у животі, втрату ваги та інші побічні ефекти; переносимість цих препаратів індивідуальна. Існуючі дослідження вказують на те, що PDE4-інгібітор рофлуміласт знижує загострення у пацієнтів із тяжкою обструкцією дихальних шляхів та клінічними ознаками хронічного бронхіту (включаючи виділення мокротиння і кашель), але не впливає на пацієнтів із фоновою емфіземою без ознак хронічного бронхіту.[162]Rennard S, Calverley PM, Goehring PMA, et al. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast—the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir Res. 2011;12:18.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3040135/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21272339?tool=bestpractice.com
[163]Taegtmeyer AB, Leuppi JD, Kullak-Ublick GA. Roflumilast: a phosphodiesterase-4 inhibitor licensed for add-on therapy in severe COPD. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13628.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22833385?tool=bestpractice.com
Пероральні муколітики, такі як N-ацетилцистеїн, можуть допомагати у лікування загострення, особливо у пацієнтів із ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня та/або наявністю в анамнезі двох чи більше загострень протягом попередніх 2 років, але їхня роль залишається суперечливою.[83]Criner GJ, Bourbeau J, Diekemper RL, et al. Prevention of acute exacerbations of COPD: American College of Chest Physicians and Canadian Thoracic Society Guideline. Chest. 2015;147:894-942.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1918414
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25321320?tool=bestpractice.com
[164]Davies L, Calverley PM. The evidence for the use of oral mucolytic agents in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Br Med Bull. 2010;93:217-227.
http://bmb.oxfordjournals.org/content/93/1/217.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20031934?tool=bestpractice.com
[165]Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD001287.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001287.pub5/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222376?tool=bestpractice.com
Посилення терапії альфа-1-антитрипсином може знизити частоту загострень в окремих пацієнтів із доведеним дефіцитом альфа-1-антитрипсину, що є причиною їхнього ХОЗЛ.[166]Kueppers F. The role of augmentation therapy in alpha-1 antitrypsin deficiency. Curr Med Res Opin. 2011;27:579-588.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21226542?tool=bestpractice.com
Бета-блокатори найчастіше припиняють назначати пацієнтам із ХОЗЛ через їхній негативний вплив на загострення та бронхоспазм. Але серцево-судинні захворювання часто супроводжують ХОЗЛ, і багатьом пацієнтам показана терапія бета-блокаторами. Сучасні дані свідчать про те, що кардіоселективні бета-блокатори не лише безпечні та ефективні у пацієнтів із ХОЗЛ, але також можуть знижувати частоту загострень та ризик смертності.[167]Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD003566.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003566.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16235327?tool=bestpractice.com
[168]Rutten FH, Zuithoff NP, Hak E, et al. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 2010;170:880-887.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=415954
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20498416?tool=bestpractice.com
Тому бета-блокатори не потрібно відміняти пацієнтам із ХОЗЛ, які мають серцево-судинні показання для їхнього призначення.
Деякі дані дають змогу припустити, що пероральна вакцина проти Haemophilus influenzae може допомогти зменшити періодичні загострення хронічного бронхіту в окремих пацієнтів;[169]Foxwell AR, Cripps AW, Dear KB. Haemophilus influenzae oral whole cell vaccination for preventing acute exacerbations of chronic bronchitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(10):CD001958.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20927727?tool=bestpractice.com
проте один аналіз Кокранівського огляду продемонстрував, що пероральна вакцина проти Haemophilus influenzae суттєво зменшує кількість або тяжкість загострень.[170]Teo E, Lockhart K, Purchuri SN, et al. Haemophilus influenzae oral vaccination for preventing acute exacerbations of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6:CD010010.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010010.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28626902?tool=bestpractice.com
Пероральна вакцина проти Haemophilus influenzae офіційно не рекомендована наявними клінічними настановами.[31]Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Clini Microbiol Infect. 2011;17(suppl 6):E1-E59.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21951385?tool=bestpractice.com
Застосування антибіотиків для профілактики загострень також не рекомендується.
Хоча ретроспективні дослідження виявили, що статини можуть знизити ступінь і тяжкість загострень, в одному великому проспективному рандомізованому контрольованому дослідженні семівастатину у порівнянні з плацебо не було виявлено зниження рівня загострень, або часу до першого загострення серед людей із загостренням ХОЗЛ в анамнезі, яке траплялося несподівано і вимагало візиту до відділення невідкладної медичної допомоги або госпіталізації у році, що передував року дослідження.[171]Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, et al. Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med. 2014;370:2201-2210.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4375247/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24836125?tool=bestpractice.com