Анамнез і фізикальне обстеження

Ключові діагностичні чинники

У пацієнтів із загостренням звичайно спостерігається неухильне посилення задишки день за днем.[11]

Часто відмічаються зміни характеру та частоти кашлю.[11] Ці зміни мають виходити за межі типового кашлю пацієнта.[1]

У всіх пацієнтів із ХОЗЛ є обмеження повітряного потоку на видосі, що може викликати свистяче дихання. У пацієнтів із загостренням свистяче дихання може посилюватися, а також може подовжуватися фаза видиху. В той же час, у багатьох пацієнтів свистяче дихання не виявляється.

Часто спостерігаються зміни об'єму або характеру (в’язкості, кольору), або того й іншого. Наявність гнійного мокротиння - чутлива і специфічна ознака високого бактеріального навантаження, і може допомогти визначити тих пацієнтів, яким принесе користь антибіотикотерапія.[177][178]

Тахіпное часто зустрічається і може бути тяжким. Важливо виявити у пацієнта ознаки дихальної недостатності.

Можлива ознака наступаючої дихальної недостатності.

Інші діагностичні чинники

Потрібно зібрати анамнез протікання ХОЗЛ, а також інших станів, що можуть вказувати на наявність іншого гострого захворювання, які треба визначити під час дифдіагностики. Люди з двома чи більше загостреннями у попередньому році, або госпіталізовані з приводу загострення у попередньому році, мають високий ризик подальших загострень.[1]

Важливо визначити, чи наражався пацієнт на значну дію тютюнового диму, і чи курить він зараз.

Необхідно визначити, чи були в анамнезі у пацієнта печія, гіркий присмак у роті, кашель або поперхування після їжі, грижа діафрагмального отвору діафрагми, та/або гастро-езофагеальний рефлюкс чи утруднене ковтання.[65][66] В той же час, гастро-езофагеальний рефлюкс можна вважати потенційною причиною загострень, навіть якщо у пацієнта немає перерахованих вище симптомів та ознак гастро-езофагеального рефлюксу.

Не існує вагомих досліджень з приводу того, чи лікування рефлюксу зменшує частоту загострень ХОЗЛ.

У людей із загостренням ХОЗЛ часто зустрічаються неспецифічні симптоми, такі як безсоння, зниження рівня активності та втрата апетиту.[173][176]

Незважаючи на те, що дані симптоми мають значний вплив на якість життя пацієнта, вони зазвичай не застосовуються для визначення того наявне загострення, чи ні.

Це може бути результатом посилення звуження дихальних шляхів та перерозтягнення грудної клітки.[14] В той же час, за наявності значного відчуття стиснення у грудях або іншого дискомфорту в грудній клітці потрібно подумати про інфаркт міокарду або пневмоторакс.

Може бути наслідком посиленої гіпоксичної вазоконстрикції (яка виникає внаслідок гіпоксемії, зумовленої загостренням). Виникнення збільшення легеневого судинного опору та/або тиску в легеневій артерії може призвести до гострої правосерцевої недостатності. Може відмічатися збільшення тиску в яремних венах, печінково-яремний рефлюкс, периферичні набряки та пов’язана із цим гіпотензія.

Необхідно дізнатися, чи був в анамнезі у пацієнта значний контакт із чорним димом, таким як деревний дим, пилом та/або іншими забруднювачами.

Включають сонливість, дезорієнтацію та/або зміни особистості

При ознаках бактеріальної інфекції (збільшення гнійного вмісту та/або об'єму мокротиння) можуть призначатися антибіотики.[1] Загалом, під час загострення лихоманка зустрічається у <50% людей.[31][35][58]

Наявність високої та/або тривалої лихоманки має наштовхнути на думку про наявність бактеріальної пневмонії чи грипу.

Ознака наступаючої дихальної недостатності.

Ознака наступаючої дихальної недостатності.

Чинники ризику

Вважається, що основна причина загострень ХОЗЛ - бактеріальні патогени. Доведено, що виділення гнійного мокротиння часто пов’язане із бактеріальною інфекцією нижніх дихальних шляхів.[58] Оскільки нижні дихальні шляхи у пацієнтів із ХОЗЛ не стерильні, потрібно з обережністю інтерпретувати результати бактеріологічного дослідження зразків як із верхніх, так і з нижніх дихальних шляхів. Точно не доведено, чи у пацієнтів із ХОЗЛ під час загострення вищий рівень бактеріальної колонізації порівняно з їхнім базовим рівнем, чи ні.[59][60]

Бактеріальними збудниками, яких виявляють найчастіше, є Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae та Moraxella catarrhalis.[31][51] Роль інших грампозитивних збудників, таких як Staphylococcus aureus та грамнегативних патогенів, таких як Pseudomonas aeruginosa, у патогенезі загострень ХОЗЛ менш визначена, але у пацієнтів з тяжчим ХОЗЛ і з більшою частотою та/чи тяжкістю загострень, або у нещодавно госпіталізованих, чи у тих, хто нещодавно (упродовж 2-х тижнів) щодня приймали системні кортикостероїди (тобто, >10 мг/добу преднізолону), частіше реєструється колонізація зазначеними мікроорганізмами.[31][61]

Слід зазначити, що інфікування новим штамом бактерій людьми із ХОЗЛ є фактором ризику загострення.[62] Порушення природних та/або набутих імунних реакцій може призводити до постійних повторень запалення та інфекції.[42]

Конкурентне інфікування одразу бактеріальними і вірусними патогенами дихальних шляхів викликає тяжчі загострення.[50] Лікування загострень середнього та тяжкого ступеня за допомогою антибіотиків дає кращі результати.[63][64] Вакцинація проти грипу може мати захисний ефект у зниженні ризику інфекції, викликаної Pseudomonas aeruginosa.[31]

Гастро-езофагеальний рефлюкс та порушення ковтання, якщо до них приєднується аспірація, є поширеними тригерами загострення.[65][66] Не існує вагомих досліджень з приводу того, чи лікування рефлюксу зменшує частоту загострень ХОЗЛ.

Було доведено, що респіраторні віруси викликають від 22% до 50% загострень.[33]

Риновірус виділявся у пацієнтів із загостренням ХОЗЛ частіше, ніж інші віруси.[67]

Віруси грипу, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу, коронавірус, аденовірус та метапневмовірус людини також викликали загострення.[31][34][35][68]

Загострення, викликані респіраторними вірусами, протікали тяжче і тривали довше порівняно із загостреннями, викликаними іншими провокуючими факторами.[67][69] Часто буває коінфекція вірусних і бактеріальних патогенів.

Було припущено, що хронічна присутність респіраторних вірусів у нижніх дихальних шляхах може відігравати роль у патогенезі ХОЗЛ.[70]

Високі рівні забрудників, таких як діоксид азоту (NO2), діоксид сірки (SO2), озон (O3) та чорні частинки диму, включаючи деревний дим, пов’язані з вищим рівнем загострень та госпіталізацій людей із ХОЗЛ.[71][72][73] Викиди забруднювачів у повітря також можуть збільшувати госпіталізацію та смертність.[74]

Контакт із багатьма із цих забрудників викликає запальну реакцію в дихальних шляхах.[28]

Атипові організми (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae та види Legionella) також асоціюються із загостреннями, хоча результати були суперечливими.[75][76][77] Є поодинокі докази того, що антимікробна терапія атипових бактеріальних збудників покращує результати.

Зміни температури і вологості збільшують ризик загострень ХОЗЛ.[28][78] В той же час, достеменно невідомо, чи цей ризик збільшується через зміни навколишньої температури та/чи вологості, або ж через ризик захворювання респіраторними вірусами та/чи іншими патогенами.

Кількість загострень та загальна смертність вища в зимові місяці.[19]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності