Етіологія

Найпоширеніша причина ХОЗЛ у розвиненому світі - контакт із тютюновим димом. Дослідження показали, що у 50% хронічних курців з часом розвивається ХОЗЛ.[6][27] Розвиток ХОЗЛ - комплексний процес, механізм якого до кінця незрозумілий. Запалення, оксидантний-антиоксидантний дисбаланс, дисбаланс протеаз-антипротеаз, та деякі інші процеси, включаючи рецидивні інфекції, старіння імунної системи, аутоімунні реакції, загоєння пошкоджених тканин та інші механізми залучені до патогенезу ХОЗЛ. В той час як паління тютюну - добре відома причина ХОЗЛ, ризик розвитку ХОЗЛ також може залежати від статі, спадкових та соціоекономічних факторів, а також від контакту з пилом, хімічними речовинами та забрудниками, і від тяжких інфекцій дихальних шляхів, перенесених у ранньому дитинстві. Загострення ХОЗЛ відбуваються періодично під час життя пацієнта. Загострення відрізняються за тяжкістю і провокуються, в першу чергу, інфекціями (як вірусними, так і бактеріальними) та забрудниками повітря.[28] Приблизно у третини загострень ХОЗЛ причина невідома. У таких випадках потрібно ретельно шукати інші причини дихальної декомпенсації (напр., застійну серцеву недостатність чи легеневу емболію).[5][6]

Під час епізоду загострення може бути зниження ОФВ1, форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ) та максимальної швидкості видоху (МШВ), і це принаймні частково є наслідком запалення в дихальних шляхах.[11][28][29] В той же час, загострення діагностуються частіше за типовими клінічними ознаками і симптомами, аніж за допомогою спірометрії.[30]

На частку бактеріальних патогенів припадає від 50 до 70 % випадків загострень. Найбільш поширеними бактеріальними збудниками є Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae та Moraxella catarrhalis.[28][31] Атипові бактеріальні збудники, такі як Mycoplasma та Chlamydia pneumoniae, також можуть провокувати загострення, як і респіраторні віруси – риновірус, вірус грипу, респіраторно-синцитіальний вірус, вірус парагрипу та метапневмовірус людини.[32][33][34][35] Тяжкість порушення функції легень залежить від виду наявного збудника.[31]

Загострення також можуть викликатися забрудниками навколишнього середовища, такими як тверді частинки диму, діоксид сірки, діоксид азоту та озон.[36][37]

Патофізіологія

Паління або інший значний контакт із тютюновим димом відзначається у більшості людей із ХОЗЛ. Складові тютюнового диму призводять до ослаблення щільних зв’язків між епітеліальними клітинами легень,[38] викликають запалення і ослаблюють мукоциліарний кліренс, тим самим підвищуючи вірогідність проникнення мікробних патогенів у нижні дихальні шляхи (які в нормі стерильні).[39][40][41] Наявність мікробної флори викликає антигенну презентацію і стимуляцію вроджених, а згодом і набутих імунних реакцій.[42] Через деякий час подразнення димом і запальна реакція призводять до емфіземи, гіпертрофії слизових залоз дихальних шляхів, фіброзу дихальних шляхів малого калібру та зниження еластичної віддачі легень.[43] Зниження еластичної віддачі легень (викликане емфіземою) та/чи обструкцією дихальних шляхів малого калібру, набряк і гіперсекреція слизу призводять до зниження ОФВ1 та ОФВ1/ФЖЄЛ.[44] Головна причина задишки - перерозтягнення, що є наслідком звуження дихальних шляхів.[45] На відміну від астми, звуження дихальних шляхів при ХОЗЛ повністю не лікується медикаментами.[46] Крім того, хоча в основі патогенезу і астми, і ХОЗЛ лежить запалення, специфічні запальні процеси при цих захворюваннях відрізняються.[12] Незважаючи на це, у значної кількості пацієнтів із ХОЗЛ наявний компонент обструкції дихальних шляхів, який усувається за допомогою бронходилатаційної терапії.[47] Дійсно, інгаляційні бронходилататори (бета-2-агоністи та антихолінергічні) - перший терапевтичний крок для всіх пацієнтів із ХОЗЛ, позаяк вони, крім бронходилатації, зменшують динамічне перерозтягнення.[48][49]

Загострення ХОЗЛ можна визначити як гостре погіршення дихальних симптомів (наприклад, задишки, кашлю, виділення мокротиння), що призводить до потреби у призначенні додаткової терапії.[1] Це погіршення є результатом зростання у дихальних шляхах кількості запальних клітин та білків, що провокується інфекцією, забрудниками повітря та/чи іншими факторами.[29][50][51][52] Гостра чи хронічна запальна реакція та/чи супутня бронхоконстрикція призводять до зниження повітряного потоку на видоху.[14] Зниження повітряного потоку на видоху тягне за собою посилення резистивної роботи дихання, посилення вентиляційно-перфузійного дисбалансу та порушення газообміну. Це також призводить до перерозтягнення, яке згодом погіршує механіку легень і може призвести до зниження функції та слабкості дихальної мускулатури.[14] Через труднощі отримання зразків у людей із загостренням ХОЗЛ, яке потім ускладнюється різноманітними подразниками, неможливо повністю дослідити механізм запальної реакції під час загострення.

Загострення сильно впливають на рівень активності, функціональний стан та якість життя людей із ХОЗЛ.[1][12][53] Більше того, одужання після загострень можуть тривати довго, і деякі пацієнти уже не можуть повернутися до початкового рівня функції легень та/чи функціонального стану.[11] Було доведено, що загострення не лише стають частішими та тяжчими при прогресуванні ХОЗЛ,[54][55] але самі по собі пришвидшують відхилення функціонального стану легень при ХОЗЛ.[22] І дійсно, у деяких пацієнтів підвищений ризик загострень ХОЗЛ (тобто, у них фенотипово підвищена чутливість) незалежно від тяжкості захворювання.[55] Рекомендовані на даний час методи оцінки пацієнтів із ХОЗЛ включають визначення тяжкості звуження дихальних шляхів, оцінку симптомів, а також оцінку ризику загострень. Люди із тяжкою чи дуже тяжкою обструкцією дихальних шляхів, з двома чи більше загостреннями у попередньому році, або госпіталізовані з приводу загострення у попередньому році, мають високий ризик загострень.[1] Окремі додаткові фактори також впливають на загострення та/чи госпіталізації з приводу ХОЗЛ.[56][57] Загострення ХОЗЛ, особливо такі, що вимагають госпіталізації, пов’язані з вищою смертністю та значними витратами системи охорони здоров’я.[1]

Класифікація

Критерії Глобальної ініціативи з хронічних обструктивних захворювань легень (GOLD)[1]

Якщо під час визначення функції легень після застосування бронходилататора співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ (FEV1/FVC – forced expiratoty volume 1 – форсований об’єм видиху за першу секунду /forced vital capacity – форсована життєва ємність легень) <0,7, то це зазвичай вважається діагностичною ознакою ХОЗЛ. Система Глобальної ініціативи з хронічних обструктивних захворювань легень (GOLD) класифікує звуження дихальних шляхів за стадіями: У пацієнтів з ОФВ1/ФЖЄЛ <0,7:

  • GOLD 1 – легка: ОФВ1≥ 80 % від прогнозованого

  • GOLD 2 – середньої тяжкості: 50 % ≤ ОФВ1<80 % від прогнозованого

  • GOLD 3 – тяжка: 30 % ≤ ОФВ1<50 % від прогнозованого

  • GOLD 4 – дуже тяжка: ОФВ1<30 % від прогнозованого

Клінічні настанови GOLD застосовують комбіноване оцінювання ХОЗЛ, групуючи пацієнтів залежно від симптомів та анамнезу загострень. Симптоми оцінюють на основі модифікованої шкали оцінювання ХОЗЛ (САТ) Британської ради медичних досліджень (mMRC).

  • Група A: низький ризик (0–1 загострення на рік, не потребує госпіталізації) та менше симптомів (mMRC 0–1 або CAT <10)

  • Група В: низький ризик (0–1 загострення на рік, не потребує госпіталізації) та більше симптомів (mMRC≥ 2 або CAT ≥ 10)

  • Група С: високий ризик (≥2 загострень на рік, одна чи більше госпіталізацій) та менше симптомів (mMRC 0–1 або CAT <10)

  • Група D: високий ризик (≥2 загострення на рік, одна чи більше госпіталізацій) та більше симптомів (mMRC ≥ 2 або CAT ≥ 10)

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності