Основні підходи

Кінцевими цілями лікування ХОЗЛ є попередження і контроль симптомів, з метою зменшення тяжкості і числа загострень, щоб покращити дихальну ємність для збільшення толерантності до фізичних навантажень і зменшення смертності.[1] Це поступовий підхід до терапії, але важливо пам'ятати, що лікування повинно бути індивідуалізованим відповідно до загального стану здоров'я та супутніх захворювань.

Терапевтичний підхід включає зниження факторів ризику, відповідну оцінку захворювання, навчання пацієнта, медикаментозне та не медикаментозне лікування ХОЗЛ в стабільній фазі, профілактику та лікування загострень ХОЗЛ.

Тривала оцінка та моніторинг захворювання

Постійний моніторинг та оцінка при ХОЗЛ забезпечують досягнення цілі лікування. У випадку використання самостійного або професійного моніторингу захворювання, у пацієнта покращуються якість життя і відчуття благополуччя та відчутно знижується рівень госпіталізацій.[30] Повинні бути врахованими такі аспекти медичного анамнезу:

Вплив факторів ризику та міри попередження:

  • Тютюнопаління

  • Професійні впливи (дим, пил, тощо)

  • Вакцинація від грипу чи пневмококової інфекції.

Прогресування захворювання і розвиток ускладнень:

  • Зниження толерантності до фізичного навантаження

  • Наростання симптомів

  • Погіршення якості сну

  • Пропускання роботи чи інших видів активності.

Фармакотерапія та інше терапевтичне лікування:

  • Як часто використовується рятівний інгалятор

  • Будь-які нові медикаменти

  • Дотримання режиму прийому препаратів

  • Можливість використовувати інгалятори правильно

  • Побічні дії.

Анамнез загострень

  • Ургентні випадки або доправлення у відділення невідкладної допомоги

  • Прецеденти нещодавнього прийому кортикостероїдів

  • Повинні бути оціненими частота, тяжкість і ймовірні причини загострень.

Супутні захворювання:

  • Оцінка супутніх медичних проблем (наприклад, серцева недостатність).

На додаток, в разі значного погіршення симптомів, оцінка легеневої функції повинна проводитися щороку чи навіть частіше.

Інтегроване лікування хвороби (IDM), в якому задіяні кілька працівників охорони здоров'я (фізіотерапевт, пульмонолог, медсестра, тощо), які працюють спільно з пацієнтом, продемонструвало покращення рівня життя та зменшення рівня госпіталізації.[31] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Загострення

Загострення ХОЗЛ визначається як подія, що починається раптово і характеризується погіршенням базової задишки, кашлю та/або продукцією мокроти вище нормальних денних варіацій.

Пацієнти можуть лікуватися стаціонарно або амбулаторно, залежно від тяжкості симптомів та супутніх захворювань. Показання до госпіталізації включають значні супутні захворювання (серцева недостатність, аритмія, захворювання нирок), невдала спроба лікування пацієнта амбулаторно, погіршення газообміну або нездатність впоратися в домашніх умовах.[1]

До відділення інтенсивної терапії (ВІТ) можуть бути госпіталізовані пацієнти з погіршенням функції дихання (гіпоксемія або гіперкапнія), тяжким респіраторним ацидозом або гемодинамічною нестабільністю, а також тих, хто потребує штучної вентиляції легень.[1] В тяжких випадках загострень ХОЗЛ можуть бути необхідними неінвазивна вентиляція з позитивним тиском в дихальних шляхах (NIPAP) та/або штучна вентиляція легень.[32][33]

Інфекція являє собою одну з найчастіших причин загострення ХОЗЛ. Використання антибіотикотерапії при підозрюваному інфекційному генезі зазвичай виправдане, так як позитивно впливає на легеневу функцію та тривалість захворювання, а також потенційно корисне при задишці, кашлю, гнійній мокроті, особливо у пацієнтів, що поступили у ВІТ.[34][35] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Вибір антибіотика повинен проводитися згідно тяжкості загострення та залежно від того, лікувався пацієнт в стаціонарі чи ні.[34][36][37][38]

Показані бронходилятатори з додатковою оксигенотерапією чи без неї. Також слід розглянути можливість застосування оральних кортикостероїдів.[1] Короткі курси (тобто, як правило, 5 днів) кортикостероїдної терапії показали таку ж ефективність, як 10-14-денні курси.[39][40] [ Cochrane Clinical Answers logo ] При лікуванні загострення, перевага над інгаляційним шляхом введення надається пероральній та парентеральній терапії кортикостероїдами.[41][42] Клінічними настановами the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) рекомендований 5-денний курс перорального преднізолону (40 мг/день).[1] Немає підтверджень того, що парентеральне лікування має переваги над пероральною терапією стосовно виникнення рецидивів, невдалого лікування чи смертності. Крім того, парентеральній терапії кортикостероїдами властивий широкий спектр побічних дій.[42]

Довгострокове лікування: покрокова терапія згідно з класом за GOLD

Клінічні настанови GOLD[1] рекомендують покроковий підхід до медикаментозної терапії:

  • Для пацієнтів групи А (небагато симптомів та низький ризик загострень) як препарати першої лінії потрібно використовувати бронходилататори. Це можуть бути бронходилататори короткої або тривалої дії. У разі зменшення симптомів таку терапію потрібно продовжувати.

  • Для пацієнтів групи В (більше симптомів та низький ризик загострень) як препарати першої лінії потрібно використовувати бронходилататори тривалої дії. Якщо у пацієнта спостерігаються стійкі симптоми під час приймання одного бронходилататора тривалої дії, то рекомендоване застосування двох бронходилататорів. У пацієнтів із тяжкою задишкою може бути виправданим початкове лікування двома бронходилататорами. Докази A

  • Для пацієнтів групи С (небагато симптомів, однак більш високий ризик загострень) як терапію першої лінії слід застосовувати бронходилататор тривалої дії, і GOLD рекомендує почати прийом антагоніста мускаринових рецепторів тривалої дії (МАТД) у цій групі. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Для пацієнтів, у яких спостерігають загострення в подальшому, корисним може бути додавання другого бронходилататора тривалої дії (бета-2-агоніста тривалої дії (БАТД) або МАТД) чи застосування комбінації БАТД та інгаляційного кортикостероїда (ІКС). GOLD рекомендує віддавати перевагу БАТД/МАТД над БАТД/ІКС, оскільки ІКС збільшує ризик розвитку пневмонії у деяких пацієнтів. [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • У пацієнтів групи D (більше симптомів та високий ризик загострень) GOLD рекомендує розпочинати лікування з комбінації БАТД/МАТД. Якщо у пацієнта, який застосовує БАТД/МАТД, спостерігають загострення у подальшому, то можна або спробувати доповнити терапію ІКС, або перейти на БАТД/ІКС. Якщо у пацієнтів, які отримують БАТД/МАТД/ІКС, все ще спостерігають загострення, то додатковими методами є додавання рофлуміласту або макроліду, чи припинення ІКС.

Всі пацієнти потребують роз'яснення щодо даного захворювання та є кандидатами щодо вакцинації та заходів з метою відмови від тютюнопаління. Докази A

Особливості терапії бронходилятаторами

У лікуванні ХОЗЛ широко застосовують бета-агоністи. Докази A Вони збільшують внутрішньоклітинну концентрацію цАМФ, що призводить до релаксації гладенької дихальної мускулатури і знижує резистентність дихальних шляхів. Вони доступні у формі препаратів короткої і тривалої дії. Бета-2-агоністи короткої дії покращують легеневу функцію, зменшують задишку та підвищують якість життя. Ці препарати також можна використовувати як терапію порятунку для пацієнтів, які вже використовують бета-2-агоністи тривалої дії.[43] БАТД покращують функцію легень, зменшують задишку, частоту загострень, а також кількість госпіталізацій, однак не впливає на смертність або частоту погіршення легеневої функції.[1]

Антагоністи мускаринових рецепторів являють собою тип антихолінергічних препаратів, які діють як бронходилататори, блокуючи холінергічні рецептори на клітинах гладенької мускулатури дихальних шляхів. Це спричиняє м’язову релаксацію і знижує обструкцію дихальних шляхів. Докази B Інгаляційні антагоністи мускаринових рецепторів доступні як у формі засобів як короткої, так і тривалої дії. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Тіотропій, МАТД, зменшують ризик загострення порівняно з плацебо чи іншими засобами підтримувальної терапії.[44]Більш нові МАТД, як-от аклідіній, глікопіроній та умеклідіній, мають ефективність, яка щонайменше порівнювана з ефективністю тіотропію стосовно зміни щодо початкових значень мінімального об’єму форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), осередкового показника динамічного індексу задишки, показника респіраторного опитувальника Госпіталю Св. Георгія, а також застосування екстреної терапії.[45]У деяких дослідженнях пацієнтів, які приймали антагоністи мускаринових рецепторів короткої дії, а також пацієнтів, які приймали МАТД, було висунуто припущення щодо збільшення смертності із серцево-судинних причин.[46][47]У когортному популяційному дослідженні було виявлено, що у чоловіків старшого віку із ХОЗЛ, які нещодавно розпочали прийом МАТД, спостерігається підвищений ризик інфекцій сечовивідних шляхів.[48]

Таким чином, бета-агоністи й антагоністи мускаринових рецепторів забезпечують бронходилатаційний ефект різними шляхами. Їх комбінація може забезпечити кращий терапевтичний ефект без збільшення побічних ефектів кожного класу препаратів.[49][50][51][52] Докази A Порівняно з БАТД/ІКС, комбінація БАТД/МАТД асоціюється з меншою кількістю загострень, більш вираженим покращенням ОФВ1, меншим ризиком розвитку пневмонії, а також більш частим покращенням якості життя.[53]У систематичному огляді та мережевому метааналізі було виявлено, що всі комбінації фіксованих доз БАТД/МАТД мали аналогічну ефективність і безпеку.[54]

У разі стабільного перебігу ХОЗЛ, якщо було прийнято рішення використовувати монотерапію, МАТД може мати переваги над БАТД.[49] У клінічних дослідженнях було продемонстровано, що МАТД має більший ефект щодо зниження показників загострень порівняно з БАТД.[55][56] Довгострокову безпеку МАТД було продемонстровано у дослідженні UPLIFT.[57] Як зазначалося, GOLD пропонує рекомендації щодо вибору початкового препарату на основі групи ризику, до якої належить пацієнт (A, B, C або D).[1]

Теофілін (препарат з групи метилксантинів) є бронходилятатором, який діє шляхом підвищення рівня цАМФ з подальшим розслабленням гладенької дихальної мускулатури. Він не широко використовується внаслідок обмеженої ефективності, вузького терапевтичного вікна, профілю високого ризику та частих медикаментозних взаємодій. Теофілін показаний при стійких симптомах у випадку недостатності інгаляційної терапії для полегшення обструкції дихальних шляхів. Докази A Теофіліну властивий помірний вплив на функцію легень при середніх та тяжких ступенях тяжкості ХОЗЛ.[58]

Умеклідіній/вілантерол є затвердженою комбінацією БАТД/МАТД для лікування ХОБЛ.[59] Глікопірроніум/формотеролу фумарат являє собою ще одну МАТД/БАТД комбінацію затверджену до використання у пацієнтів з ХОЗЛ,[60] як і індакатерол/глікопірроніум.[61][62] Цей інгалятор, з використанням один раз на день, показав вищу ефективність в порівнянні з глікопірроніумом плюс тіотропіумом у пацієнтів з ХОЗЛ середнього та тяжкого ступеня,[63] та в порівнянні з сальметеролом/флютіказоном з метою попередження загострень ХОЗЛ.[64]

Інгаляційні кортикостероїди

Інгаляційні кортикостероїди показані пацієнтам з пізніми стадіями ХОЗЛ, які страждають від частих загострень.[65] Їх слід додавати до поточної терапії бронходилататором, яку отримує пацієнт, і не слід використовувати як монотерапію.[1] Вважається, що інгаляційні кортикостероїди ефективні через свій протизапальний ефект. Використання інгаляційних кортикостероїдів зменшує потребу в рятувальній терапії та знижує кількість загострень, а також може знижувати смертність.[66][67] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Кілька досліджень зафіксували зростання ризику пневмонії у пацієнтів з ХОЗЛ, які приймають інгаляційні кортикостероїди.[68] Цей ризик дещо вищий для флутіказону в порівнянні з будесонідом.[69] У систематичному огляді та метааналізі було виявлено, що, незважаючи на значне збільшення нескоригованого ризику розвитку пневмонії, асоційованої із застосуванням інгаляційних кортикостероїдів, летальність пневмонії та загальна смертність не збільшувалися у рандомізованих контрольованих дослідженнях і зменшувалися в обсерваційних дослідженнях.[70]Виходячи з цього, має застосовуватись індивідуалізований підхід до лікування, який оцінює ризик виникнення у пацієнта пневмонії порівняно з перевагами від зниження кількості загострень.[68][71][72] Також викликає занепокоєння підвищений ризик туберкульозу та грипу у дорослих пацієнтів із ХОЗЛ, які отримують терапію інгаляційними кортикостероїдами.[73]

Згідно з рекомендаціями GOLD, інгаляційні кортикостероїди не рекомендовані для застосування у вигляді терапії першої лінії жодній з груп пацієнтів від А до D. Їх рекомендовано застосовувати у рамках ескалації терапії, якщо у пацієнта продовжуються епізоди загострення, незважаючи на приймання бронходилататорів тривалої дії.[1]

Інгібітори фосфодіестерази-4

Рофлуміласт є пероральним інгібітором фосфодіестерази-4, який може знизити кількість загострень у пацієнтів групи D, де наявний ризик частих нападів, коли бронходилататорами тривалої дії не вдається досягти адекватного контролю.[1] Цей препарат приносить користь в покращенні легеневої функції та зниження ймовірності загострень. Проте, він має незначний вплив на якість життя та симптоми.[74]

Комбіновані препарати бронходилятаторів та кортикостероїдів

Комбіновані препарати бронходилятаторів тривалої дії та інгаляційних котрикостероїдів можуть бути корисними у пацієнтів, що потребують обох цих засобів. Це зручно і може допомогти підібрати оптимальний варіант для деяких пацієнтів. Вибір терапії цього класу базується на можливостях, індивідуальній відповіді та виборі пацієнта.[75] Надається пріоритет використанню комбінованої терапії інгаляційними кортикостероїдами і бета-агоністами тривалої дії над використанням цих препаратів по одному.[76][77] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Комбінація може бути забезпечена окремими інгаляторами або комбінованим інгалятором.

У багатьох дослідженнях підтримується потрійна терапія БАТД/МАТД/ІКС, оскільки вона перевершує терапію одним або двома засобами БАТД/МАТД або БАТД/ІКС стосовно частоти помірного і тяжкого загострення ХОЗЛ[78][79][80][81]і частоти госпіталізацій.[82][83]

Навчання пацієнтів та самолікування

Всі пацієнти мусять бути добре освіченими щодо перебігу хвороби, симптомів загострення та декомпенсації. Їхні очікування від хвороби, лікування і прогнозу повинні бути реалістичними. Важливо пам'ятати, що жодні ліки не показали ефективності в довгостроковому модифікуванні зниження легеневої функції, тому первинною метою фармакотерапії є контроль симптомів та попередження ускладнень.

В одному з Кохрейнівських оглядів було виявлено, що втручання із самолікуванням, до яких входить план дій у разі загострення ХОЗЛ, асоціюються з покращенням якості життя, пов’язаної зі здоров’ям, а також зменшенням частоти госпіталізацій через проблеми з дихальною системою. У пошуковому аналізі було виявлено невеликий, однак значно вищий показник смертності у зв’язку із захворюваннями дихальної системи для самолікування, порівняно зі звичайним лікуванням, незважаючи на відсутність надлишкового ризику смертності з будь-яких причин.[84]

В одному рандомізованому контрольованому дослідженні було виявлено, що втручання у вигляді телефонної розмови з консультантом, спрямоване на підтримання зміни поведінки у пацієнтів із легким ступенем ХОЗЛ у рамках первинної ланки медичної допомоги, приводило до покращення дій щодо самолікування, однак не покращувало якості життя, пов’язаної зі здоров’ям.[85]

Фізична активність рекомендована для всіх пацієнтів з ХОЗЛ.[1]В одному систематичному огляді і метааналізі рандомізованих контрольованих досліджень було виявлено, що фізична підготовка сама по собі може покращити рухову активність під час ХОЗЛ, при цьому більшого покращення можна досягти із додаванням консультацій щодо фізичної активності.[86]В іншому систематичному огляді та метааналізі було виявлено, що комбінація дихальних вправ і силові тренування були більш ефективними, ніж окремо силові тренування або тренування на витримку, щодо збільшення відстані у тесті 6-хвилинної ходьби.[87]

Відмова від тютюнопаління та вакцинація

Потрібно наставляти пацієнтів на відмову від тютюнопаління, та крім того рекомендувати уникати в робочому та навколишньому середовищах впливу тютюнового диму.

Зазвичай програма відмови від тютюнопаління включає консультування, групові зустрічі та медикаментозну терапію.[88] Деякі пацієнти можуть потребувати частих направлень для досягнення успіху. Відмова від тютюнопаління значно знижує швидкість прогресування ХОЗЛ та ризик малігнізації. Докази A Вона також знижує ризик коронарних та цереброваскулярних захворювань. Відмова від куріння, яка включає фармакотерапію та інтенсивне консультування, має вищий показник успішності і економічної вигідності при ХОЗЛ, з нижчими витратами на якість життя в перерахунку на рік.[89][90][91]

Пацієнти мають бути вакциновані від вірусу грипу та Streptococcus pneumoniae.[1][92] Вакцинація від грипу асоціюється зі зниженням кількості загострень ХОЗЛ.[92][93] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

Муколітики

Часто пацієнти з фенотиповим варіантом ХОЗЛ у вигляді хронічного бронхіту продукують густу мокроту на регулярній основі. Препарати муколітиків не асоціюються зі зростанням побічних дій та можуть бути корисними при загостреннях ХОЗЛ. Вони призводять до незначного зниження частоти загострень, але не покращують легеневу функцію та якість життя. Муколітичні засоби можуть бути більш корисними для пацієнтів, які не приймають інгаляційні кортикостероїди.[94] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Використання терапії позитивним тиском на видиху (PEP) для очищення від секрету під час загострення покращує суб'єктивні відчуття задишки, але не асоціюється зі зниженням госпіталізацій чи числом загострень.[95]

Легенева реабілітація

Легенева реабілітація показана пацієнтам, у яких симптоматика зберігається, незважаючи на терапію бронходилятаторами, починати її рекомендовано на ранніх стадіях захворювання, коли з'являється відчуття задишки при звичній активності чи прогулянці по рівній поверхні. Її ефект корисний в покращенні фізичної витривалості та якості життя. [ Cochrane Clinical Answers logo ] Вона також зменшує депресію та тривожність, пов'язані з цим захворюванням, та знижує рівень госпіталізації серед пацієнтів з ХОЗЛ.[96] Користь починає спадати після закінчення курсу, якщо пацієнти не дотримуються графіку вправ вдома.[97] Позитивний вплив домашньої або колективної легеневої реабілітації на респіраторні симптоми та якість життя у пацієнтів із ХОЗЛ може досягнути такого рівня, як за виконання реабілітаційної програми в лікарні.[98][99] Хоча легенева реабілітація полегшує задишку і втому, покращує емоційні функції та посилює відчуття контролю до помірно великого і клінічно значущого ступеня,[100] однак важливо пам'ятати, що ранні прогресивні вправи при реабілітації в порівнянні зі стандартами фізіотерапевтичної практики при госпіталізації з приводу ХОЗЛ не рекомендуються і можуть асоціюватися в підвищенням 12-місячної смертності.[101] Є докази на підтримку початку легеневої реабілітації протягом 1 місяця після загострення.[102][103]

Згідно з рекомендаціями GOLD, пацієнти груп від В до D потребують легеневої реабілітації.[1]

Оксигенотерапія

Згідно з рекомендаціями GOLD, довгострокова оксигенотерапія потрібна стабільним пацієнтам з такими показниками:[1]

  • PaO₂ ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) або SaO₂ ≤88%, з гіперкапнією чи без неї, що підтверджено двічі за 3-тижневий період; або

  • PaO₂ від 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) до 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), або SaO₂ 88%, за умови підтвердження легеневої гіпертензії, периферійного набряку, що свідчить про застійну серцеву недостатність, або поліцитемії (гематокрит >55%).

Оксигенотерапія допомагає мінімізувати легеневу гіпертензію шляхом зменшення тиску в легеневій артерії, а також покращує фізичну витривалість та якість життя. Вона також покращує виживаність.[1][104][105] Докази B

Киснева терапія пропонується пацієнтам, у яких очікуваний PaO₂ під час перельоту становить <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У цих пацієнтів сатурація крові на кімнатному повітрі на рівні моря становить <92%. В разі сумнівів пацієнт може пройти тестування, щоб оцінити очікувану PaO₂ під час польоту.

Було виявлено, що киснева терапія може зменшити задишку у разі застосування під час фізичних навантажень у пацієнтів з легкою гіпоксемією, а також в осіб без гіпоксемії з ХОЗЛ, які не мають інших підстав для проведення кисневої терапії.[106]

Хірургічні операції

Хірургічні втручання (буллектомія, хірургія, спрямована на зменшення об’єму легень,[107][108] [ Cochrane Clinical Answers logo ] і пересадка легень) є останнім кроком у лікуванні ХОЗЛ. Ці методи використовують для покращення легеневої динаміки, толерантності до фізичних навантажень і якості життя.[109] Уведення ендобронхіального клапана може спричиняти клінічно значущі покращення у відібраних відповідним чином пацієнтів із ХОЗЛ.[110]

Критерії направлення на трансплантацію легень:[111]

  • Прогресуюче захворювання, незважаючи на максимальне лікування, що охоплює медикаментозну терапію, легеневу реабілітацію та кисневу терапію.

  • Пацієнт не є кандидатом на ендоскопічну або хірургічну операцію зі зменшення об’єму легень (ОЗОЛ, LVRS). Доцільним є одночасне направлення пацієнтів із ХОЗЛ на трансплантацію легень та оцінювання на предмет ОЗОЛ.

  • Значення індексу BODE (індекс маси тіла, обструкції дихальних шляхів, задишки та фізичного навантаження) становить 5–6.

  • PaCO₂ >50 мм.рт.ст. або 6,6 кПа та/або PaO₂ <60 мм.рт.ст. або 8 кПа.

  • Значення ОФВ1 становить <25% від прогнозованого.

[ Використання індексу BODE для прогнозування виживаності під час ХОЗЛ ]

Паліативна допомога

Для деяких пацієнтів на пізніх стадіях ХОЗЛ треба розглядати паліативну допомогу і хоспісну службу. Пацієнт та його сім'я повинні бути добре освічені щодо перебігу захворювання, передбачається, що обговорення повинне бути проведене на ранніх стадіях захворювання, до розвитку гострої дихальної недостатності.[112] В одному дослідженні зроблено припущення, що низькі дози опіоїдних знеболюючих та бензодіазепінів є безпечними і не асоціюються з підвищенням рівня госпіталізацій чи смертності.[113]

В одному з Кохрейнівських оглядів було сформульовано висновок про відсутність даних щодо переваг або недоліків застосування бензодіазепінів для зменшення задишки у пацієнтів із прогресуючим раком та ХОЗЛ.[114]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності