Основні підходи

Анамнез

ХОЗЛ властивий "підступний" початок, клінічна картина проявляється зазвичай в людей похилого віку. Типовим є анамнез продуктивного кашлю, свистячих хрипів та задишки, зокрема при виконанні фізичних вправ. Пацієнти можуть скаржитися на втомлюваність, як результат переривчастого сну, що спричинений постійним нічним кашлем і стійкою гіпоксією та гіперкапнією. Потрібно визначити анамнез тютюнопаління пацієнта, професійні шкідливості та сімейний анамнез захворювань легень.

Клінічна картина пацієнтів з ХОЗЛ може проявлятися гострим нападом тяжкої задишки, гарячкою та болем в грудній клітці під час гострого інфекційного загострення.

Фізикальне обстеження

Фізикальний огляд може виявити тахіпное, респіраторний дистрес, залучення додаткової дихальної мускулатури та міжреберні ретракції. Поширеною знахідкою при фізикальному огляді є бочкоподібна грудна клітка. При перкусії можна виявити "коробковий" тон, а при аускультації - ослаблене дихання. Можуть бути присутніми свистячі та грубі хрипи, так само, як і ознаки недостатності правих відділів серця (набухання вен шиї, посилений ІІ-й тон над легеневою артерією, гепатомегалія, гепатоюгулярний рефлюкс та набряки нижніх кінцівок). У деяких пацієнтів може виявлятися астеріксіс - втрата постурального контролю при витягнутих вперед руках (широко відоме як похитування), спричинений гіперкапнією. Ці зміни зменшують газовий обмін в паренхімі легень, що ще більше погіршується при фізичних вправах та передбачає розвиток дихальної недостатності.

Початкові дослідження, стабільний перебіг

Спірометрія є першим дослідженням для діагностики ХОЗЛ та моніторингу прогресу захворювання. У пацієнтів з ХОЗЛ спірометрія має характерний паттерн зі зниженою ФОВ1 та ФОВ1/ФЖЄЛ. Критерієм наявності обструкції дихальних шляхів за визначенням the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) є показник ФОВ1/ФЖЄЛ<0.70 після використання бронходилятатора.[1] Коли ФЖЄЛ виміряти складно, можна використати показник ФОВ6 (форсований об’єм видиху за 6 секунд).[22] Рентгенографія грудної клітки має невелику діагностичну цінність, але може допомогти виключити інші захворювання. Пульсоксиметрія може виявити гіпоксію.

На додаток до обструкції дихальних шляхів, клінічні настанови GOLD щодо ХОЗЛ наголошують на важливості загострень у природному перебігу ХОЗЛ, та роблять наголос на оцінці симптомів, факторів ризику щодо виникнення загострень та супутніх захворювань.[1]

Для оцінки симптомів рекомендовані Модифікований опитувальник Британської медичної наукової ради (mMRC) або Оцінювальний тест ХОЗЛ (САТ). Ці інструменти оцінювання можна знайти у рекомендаціях GOLD.[1]

Число попередньо пролікованих загострень (2 чи більше за рік) є найкращим фактором передбачення наступних нападів. На додаток до попередніх загострень, обмеження прохідності дихальних шляхів до рівня <50% теж є предиктором загострень.

Клінічні настанови GOLD застосовують комбіноване оцінювання ХОЗЛ, групуючи пацієнтів залежно від симптомів та анамнезу загострень. Симптоми оцінюють за допомогою шкал mMRC або CAT.

  • Група A: низький ризик (0–1 загострення на рік, не потребує госпіталізації) та менше симптомів (mMRC 0–1 або CAT <10)

  • Група В: низький ризик (0–1 загострення на рік, не потребує госпіталізації) та більше симптомів (mMRC≥ 2 або CAT ≥ 10)

  • Група С: високий ризик (≥2 загострень на рік, одна чи більше госпіталізацій) та менше симптомів (mMRC 0–1 або CAT <10)

  • Група D: високий ризик (≥2 загострення на рік, одна чи більше госпіталізацій) та більше симптомів (mMRC ≥ 2 або CAT ≥ 10)

Початкові дослідження, фаза загострення

Якщо у пацієнта спостерігають симптоми загострення, необхідно виконати загальний аналіз крові, ЕКГ, рентгенографію органів грудної клітки та оцінку газообміну (пульсоксиметрію та/або аналіз газового складу артеріальної крові).[1] Під час загострення проводити спірометрію не рекомендовано, так як це може зашкодити виконанню та дати не достовірні результати.[1]

Інші дослідження

У разі загострення потрібно розпочати емпіричну антибіотикотерапію, якщо у пацієнта спостерігають три основні симптоми: збільшення задишки, об’єму мокротиння та вмісту гною у мокротинні; або якщо пацієнт має два з основних симптомів, одним з яких є збільшення вмісту гною у мокротинні; або якщо пацієнт потребує штучної вентиляції легень. Пацієнтам із частими загостреннями, тяжким зниженням надходження повітря та/або загостреннями, що потребують штучної вентиляції легень, необхідно призначати бактеріологічне дослідження мокротиння.[1]

Деталізоване дослідження дихальної функції проводять у спеціалізованих лабораторіях для оцінювання дихальної функції, де можна виміряти дифузну здатність легень щодо монооксиду карбону (DLCO), показати петлі залежності потік-об'єм та інспіраторну ємність. Ці дослідження не застосовують рутинно, але можуть бути корисними для вирішення діагностичних неточностей та передопераційного оцінювання.[1]

У молодих пацієнтів (<45 років) з сімейним анамнезом захворювання або із захворюванням, котре швидко прогресує та змінами у нижніх частках за результатами досліджень з візуалізацією, потрібно перевірити рівень альфа-1-антитрипсину. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, усім пацієнтам з діагнозом ХОЗЛ потрібно пройти одноразовий скринінг, особливо у регіонах з високою поширеністю дефіциту альфа-1-антитрипсину.[23] Це може бути досягнутим за допомогою сімейного скринінгу та консультування.

Комп’ютерна томографія (КТ) виявляє анатомічні зміни, але їхня користь для встановлення діагнозу обмежена пацієнтами, у яких вирішується питання про хірургічне втручання, а також для виключення інших патологій.[1]

Пульсоксиметрію слід використовувати для оцінювання всіх пацієнтів із клінічними ознаками дихальної недостатності або недостатності правого шлуночка. Якщо насичення киснем крові периферійних артерій становить менше 92%, слід виміряти газовий склад капілярної крові.[1]

Обструктивне апное уві сні асоційоване з підвищеним ризиком смерті та госпіталізації у пацієнтів з ХОЗЛ.[24]

Обстеження з фізичним навантаженням може бути корисним у пацієнтів з непропорційним ступенем задишки.[25] Дослідження можна проводити з використанням велоергометра або ергометра на основі «бігової доріжки», чи просто тесту з ходінням протягом певного часу (наприклад, 6-хвилинного тесту ходіння, або тесту з ходінням тривалістю менше 6 хвилин).[26] Навантажувальна проба також може бути доцільною для відбору пацієнтів для реабілітації. Також можна дослідити функцію дихальних м’язів у разі диспропорційного збільшення задишки або гіперкапнії відносно ФОВ1, а також у пацієнтів з недостатністю харчування та з кортикостероїдною міопатією.[27]


Анімована демонстрація пункції радіальної артеріїАнімована демонстрація пункції радіальної артерії

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності