Оцінка гострого травматичного ураження головного мозку

Дата останнього перегляду: Липень 2020

Дата останнього оновлення: Листопад 2018

Визначення

Ушкодження голови визначається як будь-яка травма голови, з ушкодженням мозку або без нього. Ушкодження голови можна описати як мінімальне, легке, помірне або тяжке, виходячи з симптомів після ушкодження. Хворі з мінімальним ушкодженням голови — це ті, які мали травму голови без втрати свідомості, з нормальним балом за шкалою коми Глазго (ШКГ) та за відсутності симптомів ушкодження голови. У пацієнтів з легкими ушкодженнями голови оцінка за ШКГ становить від 13 до 15 після ушкодження голови.[1]

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) — це неспецифічний термін, що описує тупе, проникаюче або вибухове ушкодження головного мозку. ЧМТ можна класифікувати як легку, помірну чи тяжку, як правило, ґрунтуючись на ШКГ та/або нейроповедінкових дефіцитах після ушкодження.

Термін «струс мозку» часто використовують як замінник легкої ЧМТ та мінімального або легкого ушкодження голови в спортивній літературі. Як Центри контролю та профілактики захворювань, так і Всесвітня організація охорони здоров'я погоджуються з тим, що легка ЧМТ обумовлена тупою або механічною силою, що призводить до певного типу транзиторної сплутаності свідомості, дезорієнтації або втрати свідомості, що тривають не більше 30 хвилин і можуть бути пов'язані з транзиторними нейроповедінковими дефіцитами, а бал за ШКГ не гірший, ніж від 13 до 15.[2] CDC: heads up external link opens in a new window Утім, досі ведуться дискусії про те, чи потрібно пацієнтів з показником 13 за ШКГ класифікувати як таких, які мають помірну ЧМТ.

Класифікація

ЧМТ можна класифікувати багатьма способами, включаючи тип, тяжкість, локалізацію, механізм ушкодження та фізіологічну відповідь на ушкодження. Така неоднорідність вважається одним із найбільших бар'єрів для визначення ефективних терапевтичних втручань при ЧМТ.[3] Зусилля США та Великої Британії щодо стандартизації назв, визначень та класифікації підгруп ЧМТ можуть зменшити варіабельність кодування даних та покращити якість збору даних у дослідженнях щодо ЧМТ.[4][5][6]

Класифікація за клінічною тяжкістю

ШКГ широко використовується для класифікації ЧМТ за рівнями тяжкості та прогнозу.[7][8] Після травматичного ушкодження мозку спостерігається зворотний зв'язок між оцінкою за ШКГ та частотою позитивних результатів КТ; фактично, показники внутрішньочерепного ушкодження (ВЧУ) та потреба в нейрохірургічному втручанні подвоюються, коли ШКГ знижується від 15 до 14.[9][10]

Легка/мінімальна ЧМТ: ШКГ 13–15; смертність 0,1%
Помірна ЧМТ: ШКГ 9–12; смертність 10%
Тяжка ЧМТ: ШКГ <9; смертність 40%.

Багато авторів рекомендують, щоб пацієнти з ШКГ 13 були класифіковані як випадки середньої, а не легкої або мінімальної тяжкості, через більшу частоту внутрішньочерепних ускладнень та гірший прогноз у цих пацієнтів.[11][12][13][14] Клінічні настанови в Австралії визнають підвищений рівень захворюваності, пов'язаний із ШКГ на рівні 13, й обмежують класифікацію легкої ЧМТ тими пацієнтами, у кого ШКГ становить 14 або 15.[15]

Система класифікації Мейо для ЧМТ класифікує пацієнтів з ЧМТ за категоріями визначене, ймовірне та можливе, виходячи з клінічної картини та результатів КТ-обстеження пацієнта.[16]

Класифікація за характером доступу

Тупа ЧМТ: має місце, коли зовнішня механічна сила призводить до швидкого прискорення або зупинення з впливом на мозок. Як правило, це трапляється у випадку автомобільних аварій, падіння, ушкоджень, пов'язаних із зіткненням, або фізичних сутичок.
Проникаюча ЧМТ має місце, коли якийсь об'єкт пробиває череп і порушує тверду оболонку мозку, що часто зустрічається у випадках вогнепальних та ударних ран.
Вибухова ЧМТ зазвичай має місце після вибухів та бойових дій через поєднання контактних та інерційних сил, надлишковий тиск та акустичні хвилі.[17]

Класифікація за залученням в патологічний процес

ЧМТ можна класифікувати залежно від залученої ділянки як дифузну чи вогнищеву, хоча ці два типи часто співіснують.

Дифузне ушкодження головного мозку включає дифузне аксональне ушкодження (ДАУ), гіпоксичне ушкодження головного мозку, дифузний набряк головного мозку або дифузне судинне ушкодження.[18]
Осередкове ушкодження включає в себе такі специфічні ураження, як контузії, внутрішньочерепні гематоми, інфаркти, аксональні розриви, випинання черепних нервів та переломи черепа.[18]

Класифікація на основі прогресування ушкодження

Первинне ушкодження пов'язане з безпосередньою механічною силою- тупою, проникаючою або вибуховою, та може включати в себе наступне:

Перелом черепа
Контузія
Гематома
Субарахноїдальний або осередковий крововилив
Аксональний зсув чи розрив.

Вторинне ушкодження означає розвиток патофізіологічних наслідків первинного ушкодження та охоплює безліч складних нейробіологічних каскадів, змінених або ініційованих на клітинному рівні після первинного ураження, що може включати наступне:[18]

Набряк головного мозку
Підвищений внутрішньочерепний тиск (ПВТ)
Крововилив
судоми
Ішемія
Інфекція.

Епідеміологія ЧМТ

ЧМТ є суттєвою причиною захворюваності та смертності, що призводить до понад 2 мільйонів відвідань травмпунктів та відділень невідкладної медичної допомоги у США[19] і понад 1 мільйон у Великій Британії.[20] Огляд, проведений у 2017 році, підкреслив підвищений тягар інвалідності та смерті у зв'язку з ЧМТ у країнах з низьким і середнім рівнем доходу, порівняно з країнами з високим рівнем доходів.[21]

Близько 80% пацієнтів із ЧМТ мають мінімальні ушкодження голови та лікуються й виписуються без прийому до лікарні або якихось втручань, крім діагностичної візуалізації.[22] Близько 20% мають травми, що потребують госпіталізації, 6% отримують постійну інвалідність та близько 3% вмирають.[23][24]

ЧМТ є найпоширенішою причиною смертності серед людей у віці до 25 років. Вони найчастіше зустрічаються в дуже маленьких дітей (віком від 0 до 4 років), у підлітковому та молодому віці (у віці від 15 до 24 років), з наступним піком захворюваності в літніх людей (старше 65 років). Старший вік включає групу з найвищими показниками госпіталізації та смерті, пов'язаними з ЧМТ.[25][26]

Чоловіки домінують у співвідношенні 3:1 у всіх підгрупах ЧМТ. Нейрохірургічне втручання (краніотомія, підйом перелому черепа, монітор ВЧТ або вентрикулостомія) необхідне в приблизно 40% хворих із тяжкою ЧМТ, приблизно 10% пацієнтів із середньою ЧМТ і приблизно 1% хворих із мінімальною ЧМТ.[8][27] Посткомоційний синдром — це нейроповедінкові наслідки навіть легкої ЧМТ, що охоплюють соматичні, когнітивні та афективні сфери, і пацієнти зазвичай повідомляють про головний біль, запаморочення, складність концентрації та депресію. Приблизно 30% дітей та дорослих мають персистуючі посткомоційні симптоми більше, ніж через 30 днів після травми.[28][29]

За оцінками, медичні витрати та збитки у Великій Британії внаслідок тимчасових чи постійних втрат продуктивності щороку перевищують 15 млрд. фунтів стерлінгів[30][31] та $70 мільярдів у США.[32] Навіть за легкої ЧМТ може виникнути персистуюча нейрокогнітивна дисфункція, що несе значне емоційне навантаження для пацієнтів та родин і фінансовий тягар для суспільства. Деякі пацієнти з діагнозом легкої ЧМТ при виписці матимуть симптоми через 3 місяці після травми. [33]

Епідеміологія конкретних ушкоджень

У більшості пацієнтів наявна комбінація ушкоджень.

Травматичний субарахноїдальний крововилив (САК) є одним із найпоширеніших явищ, які виявляє КТ при ЧМТ, що спостерігається приблизно у 30-40% пацієнтів із середньою або важкою ЧМТ і в 5% пацієнтів із мінімальною ЧМТ.[8][34][35] САК часто асоційований з іншими травмами. САК асоціюється з гіршим результатом у пацієнтів із середньою або тяжкою ЧМТ, хоча незрозуміло, чи САК є просто маркером тяжкості травми, чи гірші результати пов'язані з наступним вазоспазмом.[36]

Субдуральні гематоми (СДГ) - найпоширеніший тип ураження при ЧМТ, що спостерігається приблизно у 20% пацієнтів із середньою чи тяжкою ЧМТ і приблизно в 30% випадків летальної ЧМТ. СДГ спостерігається лише у 3% пацієнтів із мінімальними ЧМТ. СДГ, які призводять до госпіталізації або смерті, найчастіше є вторинними щодо ушкоджень, пов'язаних із рухом транспортних засобів, у молоді та падінь у людей похилого віку.[8][27]

Епідуральні гематоми (ЕДГ) спостерігаються приблизно у 10% пацієнтів з середньою або тяжкою ЧМТ та приблизно в 1% хворих із мінімальною ЧМТ. Частота виникнення EДГ найбільша серед підлітків та молодих людей, найчастіше у віці від 20 до 30 років. Більшість випадків ЕДГ викликані дорожньо-транспортними пригодами, падіннями та нападами.[8][34]

Контузії спостерігаються приблизно у 20-30% пацієнтів з середньою або тяжкою ЧМТ та приблизно в 6% хворих із мінімальною ЧМТ.[8][35][37]

Внурішньочерепні гематоми спостерігаються приблизно у 10-30% пацієнтів із середньою або тяжкою ЧМТ та в <1% хворих із мінімальною ЧМТ.[8][18]

Дифузне аксональне ушкодження (ДАУ), ймовірно, певною мірою присутнє у більшості випадків у пацієнтів із ЧМТ, хоча мале аксональне ушкодження зазвичай є мікроскопічним і не виявляється на КТ. Початкова КТ відповідає нормі у 50–80% пацієнтів, які в остаточному підсумку отримують діагноз ДАУ, але МРТ показує ознаки аксонального ушкодження у 70% пацієнтів із середньою або тяжкою ЧМТ. Аксональне ушкодження виявляють у <1% пацієнтів із мінімальною ЧМТ на КТ, хоча рівень мікроскопічних травм, які виявляє МРТ, є вищим. Вважається, що певною мірою ДАУ наявне у всіх летальних випадках, пов'язаних із ЧМТ, і в тих, що призвели до стійкого вегетативного стану.[8][38]

Переломи черепа зустрічаються приблизно у 5% пацієнтів із легкою ЧМТ і в до 50% хворих із тяжкою ЧМТ. Більшість переломів черепа пов'язані з падінням, нападами або травмами в результаті автомобільних аварій. Найпоширенішими переломами є прості лінійні переломи, що охоплюють >50% усіх переломів черепа. Менше 1% пацієнтів із мінімальним ЧМТ мають втиснутий перелом черепа.[8]

Проникаючі ушкодження класифікуються як високо- або низькошвидкісні, й вони можуть бути самостійно завданими, ненавмисними або пов'язаними з нападом. Одне вогнепальне поранення голови забезпечує 50% смертності.[39]

Вибухові травми є однією з провідних причин ЧМТ у військовослужбовців, що виконують військові завдання у воєнних зонах, та становлять близько 60% усіх тяжких ЧМТ.[40][41]

Диференційний діагноз

ПОШИРЕНИЙ

Перелом черепа (крім основи черепа)
Перелом основи черепа
Контузія головного мозку
Внутрішньочерепний крововилив
Субдуральна гематома
Епідуральна гематома
Внутрішньошлуночкова кровотеча
Травматичний субарахноїдальний крововилив
Проникаючі поранення
Дифузне аксональне ушкодження
Легка черепно-мозкова травма

Повна інформація

Розробники

AвториПЕРЕГЛЯНУТИ ВСЕ

Micelle J. Haydel, MD

Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine

Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine

Section of Emergency Medicine

Louisiana State University Health Science Center

New Orleans

Розкриття інформації

MJH is an author of a reference cited in this topic.

Подяка

Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic. VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.

РецензентиПЕРЕГЛЯНУТИ ВСЕ

David W. Wright, MD

Director of Research

Department of Emergency Medicine

Emory University

Atlanta

Розкриття інформації

DWW declares that he has no competing interests.

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Senior Lecturer In Neurology

Imperial College

London

Розкриття інформації

DS declares that he has no competing interests.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності

Визначення

Класифікація

Класифікація за клінічною тяжкістю

Класифікація за характером доступу

Класифікація за залученням в патологічний процес

Класифікація на основі прогресування ушкодження

Епідеміологія ЧМТ

Епідеміологія конкретних ушкоджень

Диференційний діагноз

ПОШИРЕНИЙ

Розробники

AвториПЕРЕГЛЯНУТИ ВСЕ

Micelle J. Haydel, MD

Розкриття інформації

Подяка

РецензентиПЕРЕГЛЯНУТИ ВСЕ

David W. Wright, MD

Розкриття інформації

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Розкриття інформації

Клінічні настанови

Калькулятори

Відео процедур

Оцінка гострого травматичного ураження головного мозку

Резюме

Визначення

Класифікація

Класифікація за клінічною тяжкістю

Класифікація за характером доступу

Класифікація за залученням в патологічний процес

Класифікація на основі прогресування ушкодження

Епідеміологія ЧМТ

Епідеміологія конкретних ушкоджень

Диференційний діагноз

ПОШИРЕНИЙ

Розробники

AвториПЕРЕГЛЯНУТИ ВСЕ

Micelle J. Haydel, MD

Розкриття інформації

Подяка

РецензентиПЕРЕГЛЯНУТИ ВСЕ

David W. Wright, MD

Розкриття інформації

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Розкриття інформації

Клінічні настанови

Калькулятори

Відео процедур