Термін «гострий живіт» означає швидке настання важких симптомів, які можуть свідчити про потенційно небезпечну для життя внутрішньочеревну патологію, що вимагає термінового хірургічного втручання.
Клінічні ознаки
Характерною ознакою є біль в животі, але гострий живіт може розвинутися і без болю, особливо у літніх людей, у дітей, за умови імунодефіциту і на останньому триместрі вагітності. Скарги на гострий живіт трапляються досить часто.[1]Flasar MH, Cross R, Goldberg E. Acute abdominal pain. Prim Care. 2006 Sep;33(3):659-84.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17088154?tool=bestpractice.com
[2]Silen W. Cope's early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com
Оцінки різняться, але в одному дослідженні було виявлено, що скарги на біль у верхній частині живота трапляються у 50% випадків,[4]Heading RC. Prevalence of upper gastrointestinal symptoms in the general population: a systematic review. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;231:3-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565617?tool=bestpractice.com
в той самий час велике телефонне опитування показало, що 45% людей відчували щонайменше один з симптомів верхнього відділу шлунково-кишкового тракту за останні 3 місяці.[5]Camilleri M, Dubois D, Coulie B, et al. Prevalence and socioeconomic impact of upper gastrointestinal disorders in the United States: results of the US Upper Gastrointestinal Study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun;3(6):543-52.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15952096?tool=bestpractice.com
Гострий біль у черевній порожнині є частою скаргою у відділенні невідкладної медичної допомоги. Біль може:
Бути у будь-якому квадранті живота
Бути переривчастим, гострим, тупим, слабким або колькоподібним
Іррадіювати з фокального вогнища
Може супроводжуватись нудотою і блюванням.
Безпосередня оцінка повинна зосередитися на виявленні у таких випадках істинного гострого живота, який вимагає термінового хірургічного втручання і який слід відрізняти від тих випадків, які спочатку можна лікувати консервативно.[2]Silen W. Cope's early diagnosis of the acute abdomen. 18th ed. New York, NY: Oxford Press; 1991. Дані з Великобританії показують, що наявність досвідченого хірурга допомагає уникнути непотрібної госпіталізації.[6]Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Commissioning guide: emergency general surgery (acute abdominal pain). April 2014 [internet publication].
https://www.evidence.nhs.uk/document?id=1613205
Стан пацієнта з гострою хірургічною патологією може швидко погіршитися; таким чином, важкі, неперервні симптоми протягом перших кількох годин потребують детального вивчення і ретельного спостереження.
Діагностичне обстеження
Діагностика гострого живота складається зі збору анамнезу, фізикального огляду, рентгенографії та результатів лабораторних досліджень. Якщо симптоми не вимагають негайного хірургічного втручання, а за результатами візуалізаційних досліджень не встановлено остаточного діагнозу, подальші огляди черевної порожнини досвідченим лікарем можуть допомогти визначити основну причину.[3]Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988 Jun;17(2):227-44.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3049343?tool=bestpractice.com
Крім того, діагностична лапароскопія може проводитися для окремих пацієнтів.[7]Stefanidis D, Richardson WS, Chang L, et al. The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions: an evidence-based review. Surg Endosc. 2009 Jan;23(1):16-23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18814014?tool=bestpractice.com
[8]Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, et al. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2008 Oct;6(5):400-3.
http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(08)00086-1/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18760983?tool=bestpractice.com
[9]Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy. April 2010 [internet publication].
https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/
Лапароскопія є не лише корисним інструментом для діагностики, але дедалі частіше використовують як метод лікування апендициту, холециститу, лізису спайок, грижі та багатьох гінекологічних причин гострого живота.
Діагностичні можливості оцінювання гострого болю в животі можуть бути поліпшені за рахунок використання алгоритмів або інструментів прийняття рішення. Наприклад, було встановлено, що шкала Appendicitis Inflammatory Response (AIR) допомагає стратифікувати ризик розвитку апендициту у пацієнтів із гострим болем у животі.[10]Scott AJ, Mason SE, Arunakirinathan M, et al. Risk stratification by the Appendicitis Inflammatory Response score to guide decision-making in patients with suspected appendicitis. Br J Surg. 2015 Apr;102(5):563-72.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25727811?tool=bestpractice.com
Знеболення наркотичними засобами
Знеболення наркотичними анальгетиками недіагностованих пацієнтів із гострим животом традиційно не рекомендовано.[11]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com
[12]Helfand M, Freeman M. Assessment and management of acute pain in adult medical inpatients: a systematic review. Pain Med. 2009 Oct;10(7):1183-99.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4637.2009.00718.x/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19818030?tool=bestpractice.com
Це пояснюється занепокоєнням щодо неправильної інтерпретації симптомів, перешкодою для обстеження, а отже, ризиком постановки неправильного діагнозу. Однак останні огляди свідчать про те, що знеболення наркотичними засобами не перешкоджає обстеженню і лікуванню, а також покращує комфорт пацієнта.[11]Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD005660.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005660.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21249672?tool=bestpractice.com
[
]
In people with acute abdominal pain with an undiagnosed cause, how does the use of opioid analgesia affect the clinical evaluation process?/cca.html?targetUrl=http://cochraneclinicalanswers.com/doi/10.1002/cca.536/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬ Фентаніл або один з його аналогів може бути корисним агентом в такій ситуації завдяки поєднанню ефективності та короткого періоду напіврозпаду.
Особливі групи
Біль у черевній порожнині у людей літнього віку, пацієнтів із ослабленим імунітетом, а також у вагітних пацієнток зазвичай проявляється нетипово. У поєднані з недостатнім розумінням фізіологічних змін реакцій цих груп населення на певні захворювання, це означає, що їх діагностика та лікування часто затягуються, а рівень ускладнень та смертності – відповідно збільшується.[13]Chen EH, Mills AM. Abdominal pain in special populations. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):449-58.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515187?tool=bestpractice.com
люди похилого віку
Пацієнти похилого віку зазвичай мають більш давні супутні захворювання порівняно з молодими людьми, що також може вплинути на їх здатність мати характерну фізіологічну реакцію на захворювання: це може бути пов’язано як з безпосереднім впливом супутнього стану або ліків, що використовують для лікування супутніх захворювань. Літні пацієнти також перебувають у групі підвищеного ризику розвитку більш важкого захворювання внаслідок зниженої імунної функції.[14]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com
Центральна і периферійна нервова системи також страждають від процесів старіння. Такі стани як деменція можуть обмежити здатність літнього пацієнта спілкуватися, а зниження функції периферійної нервової системи призводить до змінити відчуття болю і температури, що досить ускладнює діагностику і лікування. В одному дослідженні, у якому проводили огляд пацієнтів із перфорованими виразками, було показано, що тільки у 21% пацієнтів похилого було виявлено перитоніт.[14]Ragsdale L, Southerland L. Acute abdominal pain in the older adult. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):429-48.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21515186?tool=bestpractice.com
Вагітні жінки
Фізичні та фізіологічні зміни, пов’язані з вагітністю, можуть ускладнити діагностику та лікування. Швидке і ретельне оцінювання має важливе значення, оскільки затримка з діагностикою та лікуванням може завдати шкоди матері та плоду.[15]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
Розширення матки, яка зміщує і здавлює органи всередині черевної порожнини, разом з в’ялою черевною стінкою, ускладнює виявлення локалізації болю і може притупити перитонеальні симптоми.[15]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
Вагітні пацієнтки іноді можуть мати легкий фізіологічний лейкоцитоз, тому цей симптом є неспецифічним у таких випадках. Якщо є високий рівень підозри на внутрішньочеревну патологію, то потрібно проводити подальші дослідження.
Існує значне занепокоєння серед медичних працівників і пацієнтів стосовно проблеми проведення рентгенографії у вагітних пацієнток. Хоча відомо, що вплив іонізованого випромінювання може призвести до загибелі клітин, мутації зародкових клітин, і має канцерогенну дію, наразі не існує сучасної радіографічної процедури, яка б призводила до такого рівня радіаційного впливу, який ставить під загрозу самопочуття ембріону або плоду.[15]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
Опромінення у <5 рад (дослідження КТ черевної порожнини/таза дає 3,5 рад) не було пов’язано з розвитком дефекту або втратою плода.[15]Kilpatrick CC, Monga M. Approach to the acute abdomen in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):389-402.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17921006?tool=bestpractice.com
Ретельний захист пацієнток може також звести вплив до мінімуму. Слід зазначити, що використання ультразвуку для діагностики є абсолютно безпечним під час вагітності, хоча його слід використовувати для оцінювання і відповіді на певну клінічну проблему.[16]American College of Radiology. ACR–ACOG–AIUM–SRU practice parameter for the performance of obstetrical ultrasound. 2013 [internet publication].
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/PGTS/guidelines/US_Obstetrical.pdf
Важливо обговорити ризики та переваги з пацієнтами, перш ніж робити рентгенографію. Будь-який ризик має бути ретельно збалансований з підвищеним ризиком смерті плода й матері внаслідок затримки діагностики та лікування. Альтернативні варіанти – без проведення візуалізаційних досліджень з використанням іонізованого випромінювання, наприклад, УЗД і МРТ, можуть також грати важливу роль для таких хворих.