Основні підходи

Лікування переважно залежить від тяжкості захворювання та фокусується на таких принципах: ізоляція у відповідному місці; заходах інфекційного контролю; лікування симптомів; оптимізована підтримувальна терапія та підтримка органів у разі тяжкого та критичного захворювання.

Best Practice опублікувала окрему тему щодо лікування супутніх патологій у контексті COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19

Основні рекомендації

  • Розгляньте можливість лікування пацієнта вдома. Загалом лікування пацієнтів без симптомів або з легким захворюванням можна проводити вдома або в комунальному закладі.[2]

  • Пацієнтів із помірним або тяжким захворюванням госпіталізуйте до відповідного медичного закладу. Під час госпіталізації дорослих необхідно обстежувати на предмет слабкості. Пацієнти у критичному стані потребують інтенсивної терапії; за потреби питання госпіталізації до відділення інтенсивної терапії вирішуйте спільно з реанімаційною бригадою. Ретельно контролюйте пацієнтів на ознаки прогресування захворювання.[2][509]

  • За потреби призначте симптоматичну терапію. До неї можуть входити лікарські засоби від гарячки, кашлю, задишки, занепокоєння, делірію чи збудження.[2][510]

  • Розпочніть симптоматичну терапію, виходячи з клінічної картини. Така терапія може охоплювати кисневу терапію, внутрішньовенну інфузійну терапію, профілактику венозної тромбоемболії, високопотокову оксигенотерапію, неінвазивну або інвазивну штучну вентиляцію легень або екстракорпоральну мембранну оксигенацію. Лікування сепсису та септичного шоку слід здійснювати згідно з локальними протоколами.[2]

  • Якщо є клінічна підозра на бактеріальну інфекцію, розгляньте емпіричну антибіотикотерапію. Антибіотики можуть знадобитися пацієнтам із помірним, тяжким або критичним захворюванням. Призначайте антибіотики протягом 1 години після початкового оцінювання пацієнта з підозрою на сепсис або якщо пацієнт відповідає критеріям високого ризику. Курс має ґрунтуватися на клінічному діагнозі, локальній епідеміології та даних щодо антибіотикочутливості, а також локальних настановах щодо лікування.[2][482]

  • У дорослих пацієнтів із тяжким або критичним захворюванням слід розглянути системну терапію кортикостероїдами протягом 7–10 днів. Дані помірної якості вказують на те, що системні кортикостероїди можуть знижувати 28-денну смертність пацієнтів у тяжкому або критичному стані, а також – потребу в інвазивній вентиляції.[3][509][511]

  • Призначайте ремдесивір у вибраних госпіталізованих пацієнтів із помірною тяжкістю захворювання. Ремдесивір може знижувати смертність та час до зникнення симптомів порівняно зі стандартним лікуванням.[3][512][513][514]

  • Необхідно оцінити, чи потребує пацієнт реабілітації або спостереження після виписки. Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2]

  • Більш детальну інформацію та рекомендації дивіться нижче.

Місце надання допомоги

Рішення про місце надання допомоги залежить від багатьох різних факторів, зокрема клінічну картину, тяжкість захворювання, потребу в підтримувальні терапії, наявність факторів ризик тяжкого захворювання та умов вдома (зокрема враховуючи наявність вразливих людей). Приймайте рішення на індивідуальній основі, користуючись наступними загальними принципами.[2]

  • Легке захворювання: лікуйте у лікарні, амбулаторно або вдома. Ізоляція вдома може підходити більшості пацієнтам, зокрема безсимптомним. 

  • Захворювання помірної тяжкості: лікуйте в лікарні, амбулаторно або вдома. Ізоляція вдома може підійти пацієнтам низького ризику (тобто пацієнтам, які не мають високого ризику погіршення стану). 

  • Тяжке захворювання: лікуйте в належному закладі охорони здоров’я.

  • Критичне захворювання: лікуйте у відділенні інтенсивної терапії. 

Місце надання допомоги також залежатиме від локальних вказівок управління та доступних ресурсів. У деяких країнах використовують примусовий карантин.

Найсильнішими факторами ризику госпіталізації є старший вік (співвідношення шансів >2 для всіх вікових груп старше 44 років, а для людей старше 75 років і більше – 37,9), серцева недостатність, чоловіча стать, хронічне захворювання нирок та підвищений індекс маси тіла (ІМТ).[515] Медіанний час від початку виникнення симптомів до госпіталізації становить приблизно 7 днів.[31][449]

Близько 8,6% пацієнтів із COVID-19, яких виписали із відділення невідкладних станів, поверталися протягом 72 годин. Близько 5% пацієнтів госпіталізували протягом 72 годин після початкового візиту, а 8,2% – протягом 7 днів. Фактори ризику, пов’язані з повторною госпіталізацією, охоплюють старший вік, порушення на рентгенографії ОГК, гарячку та гіпоксію в момент звернення.[516]

Діти рідше потребують госпіталізації, та навіть тим, яких госпіталізували, зазвичай потрібна лише підтримувальна терапія.[17][189] У дітей фактори ризику переведення у відділення інтенсивної терапії охоплюють вік <1 місяця, чоловічу стать, супутні патології та наявність симптомів ураження нижнього відділу дихальної системи під час госпіталізації.[517] Більшість дітей, які потребують вентиляції легень, мають супутні захворювання, переважно – серцеві.[383] За повідомленнями, діти із COVID-19 мають аналогічні рівні госпіталізації, переведення у відділення інтенсивної терапії та штучної вентиляції легень порівняно з тими, які мають сезонний грип.[494]

Загалом 19% госпіталізованих пацієнтів потребують неінвазивної вентиляції, 17% потребують інтенсивної терапії, 9% – інвазивної вентиляції та 2% – екстракорпоральної мембранної оксигенації.[450] Частота переведень у відділення інтенсивної терапії варіює поміж дослідженнями; проте у метааналізі близько 25 000 пацієнтів наводять частоту госпіталізації у ВІТ у 32%, а сумарна смертність у пацієнтів у ВІТ становить 39%.[518] Найбільш частою причиною прийому до відділення інтенсивної терапії є гіпоксична дихальна недостатність, що призводить до штучної вентиляції легень і гіпотензії.[519] Пацієнти, переведені у відділення інтенсивної терапії, мали старший вік, переважно чоловічу стать та медіанний час перебування у відділенні 23 дні (діапазон від 12 до 32 днів).[520]  Найсильнішими факторами ризику критичного захворювання є сатурація киснем <88%; підвищений тропонін сироватки, С-реактивний білок і D-димер; та, меншою мірою, похилий вік, ІМТ >40, серцева недостатність і чоловіча стать.[515]

Лікування легкого COVID-19

Пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим легким захворюванням (симптомні пацієнти, які відповідають визначенню випадку COVID-19 без ознак гіпоксії або пневмонії) та безсимптомних пацієнтів слід ізолювати для запобігання передачі вірусу.[2]

Місце надання допомоги

  • Лікуйте пацієнтів у медичних закладах, громадських закладах або вдома. Ізоляція вдома із використанням телемедицини та оглядів на відстані може підходити більшості пацієнтам.[2][3] Це рішення потребує ретельного клінічного мислення та має бути інформованим шляхом оцінювання домашнього середовища пацієнта аби пересвідчитися, що: будуть виконані профілактика інфекції та заходи контролю, а також інші вимоги (наприклад, базова гігієна, адекватне провітрювання); доглядач має змогу надати допомогу та розпізнати погіршення стану пацієнта; доглядач має належну підтримку (наприклад, їжа, запаси, психологічна підтримка); у спільноті наявна доступна підтримка кваліфікованих медпрацівників.[501] 

Період ізоляції

  • Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та відмініть пацієнту план догляду: 10 днів після позитивного тесту (безсимптомні пацієнти); 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів (симптомні пацієнти).[2]

  • Центр контролю та профілактики захворювань США (CDC) рекомендує припиняти ізоляцію вдома не раніше, ніж через 10 днів після появи перших симптомів, та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів і зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. В осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію вдома не раніше, ніж через 10 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому випадку, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години.[521] Якщо пацієнта госпіталізовано, настанови CDC щодо припинення ізоляції такі самі, як і в разі захворювання помірного ступеня тяжкості (дивіться нижче).

  • Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 10 днів у пацієнтів із легким захворюванням, які отримують лікування поза лікарнею.[522]

Запобігання інфекції та контроль

Симптоматична терапія

  • Лихоманка та біль: рекомендовано парацетамол або ібупрофен.[2][510] Немає доказів щодо випадків побічних дій у пацієнтів із COVID-19, які приймають НПЗП, зокрема ібупрофен, або ефектів унаслідок використання НПЗП та невідкладної медичної допомоги, довготривалу виживаність або якість життя у пацієнтів із COVID-19.[523][524][525][526][527][528] Ібупрофен потрібно застосовувати лише в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.

  • Кашель: рекомендуйте пацієнтам уникати лежання на спині, оскільки це робить кашель неефективним. Щоб допомогти з кашлем спершу застосовуйте прості заходи (наприклад, чайну ложку меду у пацієнтів віком від 1 року).[510] Метааналіз виявив, що мед має перевагу над звичайним лікуванням (наприклад, протикашльові засоби) для покращення симптомів з боку верхніх дихальних шляхів, зокрема частоти та тяжкості кашлю.[529]

  • Дисфункція нюху: призначте лікування (наприклад, тренування нюху) у разі, якщо дисфункція триває більше 2 тижнів. Пацієнтам часто стає краще спонтанно і розлад не вимагає специфічного лікування. Доказів на підтримку використання лікування у пацієнтів з COVID-19 немає.[530]

Підтримуюча терапія

  • Рекомендуйте пацієнтам щодо адекватного харчування та належного пиття. Занадто багато рідини може погіршити оксигенацію.[2] 

  • Порадьте пацієнтам провітрювати приміщення (відкривати вікна або двері), але не застосовувати вентилятори, оскільки вони можуть поширити інфекцію.[2][510] 

  • Забезпечте базову психосоціальну підтримку та підтримку психічного здоров’я, належним чином лікуйте будь-які симптоми безсоння, депресії або тривоги.[2] 

Моніторинг

  • Ретельно спостерігайте за пацієнтами з факторами ризику тяжкого захворювання та консультуйте їх щодо ознак та симптомів погіршення або ускладнень, які вимагають невідкладної медичної допомоги (наприклад, утруднення дихання, біль у грудній клітці).[2][3]

Лікування COVID-19 помірної тяжкості

Пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим захворюванням помірної тяжкості (клінічні ознаки пневмонії, але без ознак тяжкої пневмонії) слід ізолювати для обмеження передачі вірусу.[2] 

Місце надання допомоги

  • Лікуйте пацієнтів у медичних закладах, громадських закладах або вдома. У пацієнтів низького ризику можна розглянути ізоляцію вдома з телемедициною або віддаленими візитами, якщо вони необхідні. Пацієнтів із високим ризиком погіршення стану слід лікувати у лікарні.[2][3] 

Період ізоляції

  • Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2]

  • CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 10 днів (у осіб без вираженого ослаблення імунітету) або 20 днів (у осіб зі значно ослабленим імунітетом) після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів та зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. У осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію вдома не раніше, ніж через 10 днів (у осіб без вираженого ослаблення імунітету) або 20 днів (у осіб зі значно ослабленим імунітетом) після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту ПЛР зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[531] У разі ізоляції пацієнта вдома настанови CDC щодо припинення ізоляції такі самі, як і в разі захворювання легкого ступеня тяжкості (дивіться вище).

  • Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів і 10 днів у пацієнтів із більш легким захворюванням, які отримують лікування поза лікарнею.[522]

Запобігання інфекції та контроль

  • Під час лікування пацієнтів із COVID-19 імплементуйте місцеві заходи профілактики інфекції та інфекційного контролю. Рекомендуйте пацієнтам на ізоляції вдома та членам їх родин дотримуватися належних заходів інфекційного контролю (дивіться вище).

Симптоматичне лікування та підтримувальна терапія

  • Належно лікуйте симптоми та надавайте підтримувальну терапію (дивіться вище).

Антибіотики

  • Якщо є клінічна підозра на бактеріальну інфекцію, призначте емпіричну антибіотикотерапію.[2][3] З метою емпіричної антибіотикотерапії щодо можливої пневмонії людям похилого віку (особливо тим, які перебувають у закладах тривалого догляду) та дітям <5 років можна призначати антибіотики.[2]

Моніторинг

  • Ретельно спостерігайте пацієнтів на предмет ознак і симптомів прогресування захворювання.

  • Якщо пацієнта ведуть вдома, то консультуйте його щодо ознак та симптомів погіршення або ускладнень, які вимагають невідкладної медичної допомоги (наприклад, утруднення дихання, біль у грудній клітці). Доказів на підтримку використання пульсоксиметрії в домашніх умовах немає.[2] 

  • Якщо пацієнт лікується в умовах стаціонару, ретельно спостерігайте за ним на предмет ознак клінічного погіршення за допомогою медичної шкали раннього попередження (наприклад, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) і негайно реагуйте відповідними заходами підтримувальної допомоги.[2] 

Ремдесивір

  • Призначайте ремдесивір, дослідний противірусний препарат широкого спектру, госпіталізованим пацієнтам із захворюванням середньої тяжкості.[514] Американська колегія лікарів обґрунтовує цю рекомендацію доказами низької достовірності, що свідчать про спричинення ремдесивіром незначного зниження смертності та тяжких небажаних подій, зменшує час до клінічного покращення та одужання та знижує потребу в інвазивній ШВЛ чи ЕКМО у госпіталізованих пацієнтів із середньою тяжкістю порівняно зі стандартним лікуванням.[532]

  • Настанови Національного інституту охорони здоров’я США не виступають за чи проти ремдесивіру для лікування пацієнтів із легким або середньотяжким перебігом захворювання, оскільки на сьогодні для цього недостатньо даних. Однак настанови визнають, що можливі ситуації, коли лікар вирішує призначити ремдисивір як належне лікування госпіталізованим пацієнтам середньої тяжкості (наприклад, людям із особливо високим ризиком клінічного погіршення).[3] Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб рутинно не рекомендує ремдесивір пацієнтам із середньою тяжкістю через недостатність доказової бази.[513]

  • Дозвіл на екстрене застосування ремдесивіру у США покриває лікування підозрюваного або підтвердженого COVID-19 у госпіталізованих дітей та дорослих незалежно від тяжкості захворювання.[533] Однак у Великобританії та Європі ремдесівір умовно затверджений для застосування тільки у підлітків віком ≥12 років та дорослих із пневмонією, які вимагають оксигенотерапії (зазвичай класифікують як тяжке захворювання).[534]

  • Ремдесивір може знизити смертність та час до зникнення симптомів у госпіталізованих пацієнтів порівняно зі стандартним лікуванням чи плацебо; проте немає переконливих доказів, що ремдесивір знижує потребу в ШВЛ.[512][535]

  • Європейське агентство з лікарських засобів розпочало перегляд сигналів безпеки для оцінювання повідомлень про гостре пошкодження нирок у деяких пацієнтів. На цій стадії не визначено, чи є причинно-наслідкові зв’язки між ремдесивіром та гострим пошкодженням нирок.[536]

Лікування тяжкого COVID-19 

Пацієнти з підозрюваним або підтвердженим тяжким перебігом захворювання мають ризик швидкого клінічного погіршення.[2]

  • Тяжке захворювання у дорослих визначається як наявність клінічних ознак пневмонії плюс щонайменше одного з наведеного:

    • Частота дихання >30 вдихів/хвилину

    • Тяжкий респіраторний дистрес

    • SpO₂ ≤90% під час дихання кімнатним повітрям

  • Тяжке захворювання у дітей визначається як наявність клінічних ознак пневмонії плюс щонайменше одне з наведеного:

    • Центральний ціаноз або SpO₂ <90%

    • Тяжкий респіраторний дистрес

    • Загальні загрозливі ознаки: неможливість грудного вигодовування або пиття, апатичність чи відсутність свідомості або судоми

    • Прискорене дихання (<2 місяців: ≥60 вдихів на хвилину; 2–11 місяців: ≥50 вдихів на хвилину; 1–5 років: ≥40 вдихів на хвилину). 

Місце надання допомоги

  • Ведіть пацієнтів у відповідних медичних закладах під керівництвом команди спеціалістів.[2] 

  • Оцінюйте усіх дорослих на ступінь кволості (немічності) в разі госпіталізації, незалежно від віку та статусу COVID-19, застосовуючи шкалу CFS (Clinical Frailty Scale). Clinical frailty scale Велике обсерваційне дослідження виявило, що результати захворювання краще прогнозуються через оцінювання загальної кволості, ніж за допомогою віку чи супутніх захворювань; кволість (оцінка за шкалою CFS 5-8) була пов’язана з більшою тривалістю госпіталізації, ці наслідки погіршувалися із посиленням кволості після стандартизації щодо віку та супутніх захворювань.[537]

  • Залучайте бригади інтенсивної терапії в дискусії щодо переведення в реанімацію пацієнтів, коли: 

    • Оцінка за шкалою CFS (шкала клінічної слабкості) говорить про те, що людина ослаблена (наприклад, CFS <5), пацієнт, швидше за все, отримає користь від інтенсивної терапії, і він хоче отримати інтенсивну терапію; або

    • Оцінка за шкалою CFS говорить про те, що людина більш ослаблена (наприклад, CFS ≥5), пацієнт імовірно (неточно) отримає користь від інтенсивної терапії, і є потреба в консультації спеціаліста з інтенсивної терапії щодо рішення про лікування.

  • Візьміть до уваги вплив супутньої патології та тяжкості гострого захворювання.[509] 

Період ізоляції

  • Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2] 

  • CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів та зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. У осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту ПЛР зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[531]

  • Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів.[522]

Запобігання інфекції та контроль

  • Під час лікування пацієнтів із COVID-19 імплементуйте місцеві заходи профілактики інфекції та інфекційного контролю.

Оксигенотерапія

  • Розпочинайте оксигенотерапію всім пацієнтам негайно у разі наявності тривожних ознак (утрудненого або відсутнього дихання, тяжкого респіраторного дистресу, центрального ціанозу, шоку, коми та/або судом) або за відсутності тривожних ознак, але із SpO₂ <90%.[2][3] Немає доказових даних про корисність оксигенотерапії у пацієнтів із COVID-19 за відсутності гіпоксемії.[538] 

  • Цільова SpO₂ становить ≥94% під час інтенсивної терапії у дорослих та дітей із тривожними ознаками, які вимагають невідкладного забезпечення прохідності дихальних шляхів та оксигенотерапії. Якщо пацієнт стабільний, цільовим рекомендованим показником SpO₂ є >90% у дітей і не вагітних і ≥92–95% у вагітних жінок. Назальним канюлям надають перевагу у дітей раннього віку.[2] Деякі настанови рекомендують підтримувати SpO₂ на рівні не вище 96%.[539] 

  • У деяких центрах можуть рекомендувати інші цільові показники SpO₂ з метою підтримки пріоритетності потоку кисню для найбільш тяжко хворих пацієнтів у лікарні. Наприклад, Національна служба охорони здоров’я Англії рекомендує цільовий показник у діапазоні 92–95% (або 90–94% за умови клінічної картини).[540] 

  • Розгляньте техніки позиціювання (наприклад, сидяче положення з підтримкою, позиція на животі) та керування кліренсом дихальних шляхів з метою допомогти кліренсу секрету у дорослих.[2] Посилити доставку кисню можна за допомогою щільних масок та положення лежачи на животі.[541] Розгляньте пробну позицію на животі у стані пробудження з метою покращення оксигенації у пацієнтів зі стійкою гіпоксемією попри підвищені потреби в додатковому кисні у тих, кому інтубація не показана з інших причин.[3] Раннє самостійне обертання не інтубованих притомних пацієнтів у положення на живіт показало покращення сатурації киснем і може відтермінувати або знизити потребу в інтенсивній терапії.[542][543][544][545][546]

  • Ретельно спостерігайте за пацієнтами на предмет ознак прогресуючої гострої гіпоксичної дихальної недостатності. Пацієнти, стан яких і далі погіршується попри стандартну оксигенотерапію, потребують кисневої терапії/вентиляційної підтримки.[2][3]

Симптоматичне лікування та підтримувальна терапія

  • Рідини та електроліти: у дорослих та дітей без тканинної гіпоперфузії та реакції відповіді на рідину застосовуйте інфузійну терапію з обережністю, оскільки агресивна інфузійна терапія може погіршити оксигенацію.[2] Коригуйте будь-які електролітні або метаболічні відхилення, зокрема гіперглікемію чи метаболічний ацидоз, згідно з локальними протоколами.[547] 

  • Лихоманка та біль: рекомендовано парацетамол або ібупрофен.[2][510] Немає доказів щодо випадків побічних дій у пацієнтів із COVID-19, які приймають НПЗП, зокрема ібупрофен, або ефектів унаслідок використання НПЗП та невідкладної медичної допомоги, довготривалу виживаність або якість життя у пацієнтів із COVID-19.[523][524][525][526][527][528] Ібупрофен потрібно застосовувати лише в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів. 

  • Кашель: рекомендуйте пацієнтам уникати лежання на спині, оскільки це робить кашель неефективним. Щоб допомогти з кашлем, спершу застосовуйте прості заходи (наприклад, чайну ложку меду у пацієнтів віком від 1 року). В окремих пацієнтів, за відсутності протипоказань, можна розглянути короткочасне використання супресантів кашлю (наприклад, якщо кашель дошкуляє пацієнту).[510] Метааналіз виявив, що мед має перевагу над звичайним лікуванням (наприклад, протикашльові засоби) для покращення симптомів з боку верхніх дихальних шляхів, зокрема частоти та тяжкості кашлю.[529]

  • Задишка: підтримуйте прохолодну температуру в кімнаті, заохочуйте пацієнта до розслаблення, проведення дихальних вправ і змін положення тіла. Ідентифікуйте і лікуйте будь-які зворотні причини задишки (наприклад, набряк легень). Якщо можливо, призначте пробну оксигенотерапію. Пацієнтам із помірною або тяжкою задишкою або пацієнтам у стані стресу призначте поєднання опіоїду та бензодіазепіну.[510] 

  • Тривожність, делірій і збудження: визначте і лікуйте будь-яку фонову чи зворотну причини (наприклад, запропонуйте заспокоїтися, лікуйте гіпоксію, коригуйте метаболічні та ендокринні порушення, візьміться за коінфекції, мінімізуйте використання лікарських засобів, які можуть викликати погіршення делірію, лікуйте абстинентний синдром, підтримуйте нормальні цикли сну, лікуйте біль чи задишку).[2][510] З метою лікування тривожності або збудження у разі відсутності ефекту від інших заходів призначайте бензодіазепіни. Для лікування делірію призначте галоперидол чи фенотіазин.[510] Низькі дози галоперидолу (або іншого антипсихотика) також можна призначати з приводу збудження.[2] Нефармакологічні методи, де це можливо, залишаються основою лікування делірію, та ключовим є запобігання цього стану.[548]

  • Догляд за порожниною рота: важлива частина загального догляду за госпіталізованими пацієнтами, які перебувають на ШВЛ чи без ШВЛ, а також з тими, хто отримує лікування зі зменшенням доз або довічний догляд.[549]

  • Забезпечте базову психосоціальну підтримку та підтримку психічного здоров’я, належним чином лікуйте будь-які симптоми безсоння або депресії.[2]

Профілактика венозного тромбоемболізму

  • Госпіталізованим гостро хворим дорослим та підліткам із COVID-19 призначайте належну профілактику ВТЕ відповідно до стандартів лікування інших госпіталізованих пацієнтів без COVID-19 у разі відсутності протипоказань. Діагноз COVID-19 не має впливати на педіатричні рекомендації щодо профілактики ВТЕ у госпіталізованих дітей. Вагітних жінок має вести спеціаліст.[2][3][550][551] 

  • З метою зменшення контактів із пацієнтом перевагу над нефракціонованим гепарином надають низькомолекулярному гепарину або фондапаринуксу. Нефракціонований гепарин протипоказаний пацієнтам із тяжкою тромбоцитопенією. Пацієнтам з анамнезом гепарин-індукованої тромбоцитопенії рекомендований фондапаринукс. Прямі пероральні антикоагулянти не рекомендовані. Механічна тромбопрофілактика (наприклад, пристрої для інтермітуючої пневматичної компресії) рекомендована у випадку, якщо антикоагулянти протипоказані або недоступні.[2][551][552] 

  • Оптимальна доза невідома. Стандартні профілактичні дози рекомендовані в режимах проміжних та повних терапевтичних доз.[551] Деякі лікарі використовують режими середніх або повних терапевтичних доз замість профілактичних, оскільки хвилюються щодо невиявлених тромбів; однак це може призводити до великих кровотеч.[553] Наразі немає даних, які б підтримували застосування підвищених доз антикоагулянтів з метою профілактики ВТЕ у пацієнтів із COVID-19 поза рамками клінічних досліджень.[3] Проте деякі настанови рекомендують можливість збільшувати дозування у критичних пацієнтів.[550] 

  • Спостерігайте за пацієнтом на предмет ознак і симптомів, які вказують на тромбоемболізм, та в разі клінічної підозри продовжуйте діагностичні та лікувальні заходи.[2]

  • Рутинна профілактика ВТЕ після виписки зазвичай не рекомендована, окрім конкретних пацієнтів із високим ризиком.[3][550][551]

  • У ретроспективному аналізі понад 4000 пацієнтів було виявлено, що антикоагуляція асоціювалася з меншою смертністю та інтубацією серед госпіталізованих пацієнтів із COVID-19. Терапевтична антикоагуляція асоціювалася з меншою смертністю, порівняно з профілактичною антикоагуляцією, однак розбіжність не була статистично значущою.[554] Утім, високоякісних доказів щодо профілактики ВТЕ у пацієнтів із COVID-19 мало; тому лікарі мають спиратися на доказові пре-COVID-19 принципи антикоагулянтної терапії в поєднанні із раціональними підходами до вирішення клінічних проблем.[550]

Антимікробні засоби

  • Якщо є клінічна підозра на бактеріальну інфекцію, розгляньте емпіричну антибіотикотерапію. Призначайте антибіотики протягом години після початкового оцінювання пацієнта із підозрюваним сепсисом чи якщо пацієнт відповідає критеріям високого ризику (або ж протягом 4 годин після встановлення діагнозу пневмонія); не очікуйте результатів мікробіологічного дослідження. Спирайтеся у виборі схеми на клінічний діагноз (наприклад, позалікарняна пневмонія, госпітальна пневмонія, сепсис), локальну епідеміологію та дані чутливості, а також на місцеві настанови щодо лікування.[2][3][482]

  • Деякі гайдлайни рекомендують емпіричну антибактеріальну терапію для бактеріальних збудників усім пацієнтам з позалікарняною пневмонією без підтвердженого COVID-19. Цілком імовірно, що бактеріальні збудники у пацієнтів із COVID-19 та пневмонією такі самі, що й в описаних пацієнтів із позалікарняною пневмонією, тому емпіричні рекомендації щодо антибактеріальної терапії мають бути однаковими.[483] Проте Національний інститут здоров’я та досконалості медичної допомоги (NICE) у Великобританії рекомендує не розпочинати емпіричну антибактеріальну терапію, якщо ви впевнені, що клінічні ознаки є типовими для COVID-19.[482] Для рекомендування емпіричної антибіотикотерапії широкого спектру за відсутності інших показань недостатньо доказів.[3] 

  • Деякі пацієнти, залежно від клінічних обставин, після підтвердження COVID-19 можуть потребувати тривалої антибактеріальної терапії (наприклад, клінічні або мікробіологічні докази бактеріальних інфекцій, попри позитивні результати тесту на SARS-CoV-2, результат тесту на SARS-CoV-2 позитивний, та клінічні ознаки не є типовими для COVID-19). За таких обставин переглядайте вибір антибіотика на основі результатів мікробіологічних досліджень та, в разі доцільності, переходьте на антибіотик з вужчим спектром дії, переглядайте використання внутрішньовенних антибіотиків через 48 годин та розглядайте перехід на пероральну терапію, а також продовжуйте до повних 5 днів за відсутності чітких показань до пролонгування.[482]

  • Щоденно переоцінюйте використання антибіотиків. Поступово зменшуйте емпіричну терапію на основі результатів мікробіологічного дослідження та клінічного оцінювання. Регулярно переглядайте можливість переходу від внутрішньовенної до пероральної терапії. Тривалість лікування має бути настільки короткою, наскільки це можливо (наприклад, 5−7 днів). Слід розробити програми ведення антибіотиків.[2] 

  • Лікуйте лабораторно підтверджені коінфекції (наприклад, малярію, туберкульоз, грип) відповідно до місцевих протоколів.[2]

Кортикостероїди

  • Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) настійно рекомендує системну терапію кортикостероїдами (низькі дози внутрішньовенного або орального дексаметазону або гідрокортизону) протягом 7 або 10 днів у дорослих у тяжкому або критичному стані. Ця рекомендація ґрунтується на даних двох метааналізів, що об’єднали результати восьми рандомізованих досліджень (понад 7000 пацієнтів), зокрема британського дослідження RECOVERY. Дані помірної якості вказують на те, що системні кортикостероїди можуть знижувати 28-денну смертність у пацієнтів у тяжкому або критичному стані. Вони, імовірно, зменшують потребу в інвазивній вентиляції. Даних, що безпосередньо порівнюють дексаметазон або гідрокортизон, немає. Шкода від лікування у цьому контексті вважається мінімальною. Невідомо, чи можна застосовувати ці рекомендації у дітей або в осіб із ослабленим імунітетом. ВООЗ не рекомендує застосовувати кортикостероїди у пацієнтів із менш тяжким захворюванням, оскільки у таких пацієнтів вони можуть збільшувати ризик смерті.[511][512][555][556]

  • У Великій Британії Національний інститут здоров’я та досконалості медичної допомоги рекомендує застосовувати дексаметазон або гідрокортизон у пацієнтів із тяжким або критичним COVID-19 (відповідно до рекомендацій ВООЗ). У Великій Британії це показання затверджене реєстраційними посвідченнями.[509] NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids

  • У Європі Європейське агентство з лікарських засобів схвалило застосування дексаметазону для пацієнтів із тяжким перебігом захворювання, які потребують оксигенотерапії чи ШВЛ.[557]

  • У США настанови Національний інститут охорони здоров’я рекомендують дексаметазон у вигляді монотерапії або в поєднанні з ремдесивіром для госпіталізованих пацієнтів, які потребують оксигенотерапії. Не рекомендовано застосовувати дексаметазон пацієнтам, які не потребують оксигенотерапії. Альтернативні кортикостероїди можна застосовувати там, де недоступний дексаметазон.[3] Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб підтримує застосування дексаметазону у госпіталізованих пацієнтів із тяжким захворюванням.[513]

  • Слід здійснювати спостереження пацієнтів на предмет небажаних явищ (як-от гіперглікемія, вторинні інфекції, психіатричні ефекти, реактивація латентних інфекцій) та оцінювання на предмет взаємодії лікарських засобів.[3] Під час лікування кортикостероїдами слід дотримуватися місцевих принципів гастропротекції. Клінічно значущі взаємодії ремдесивіру та кортикостероїдів малоймовірні; утім, лопінавір/ритонавір можуть збільшувати концентрації гідрокортизону.[509]

Ремдесивір

  • Призначайте ремдесивір пацієнтам із пневмонією, які потребують оксигенотерапії.[3][513] Ремдесивір умовно затверджений для застосування в разі цього показання у Великобританії та Європі у підлітків віком ≥12 років та у дорослих.[534] Екстрений дозвіл на застосування ремдесивіру в США покриває лікування підозр або підтвердженого COVID-19 у госпіталізованих дітей та дорослих незалежно від тяжкості захворювання.[533] 

  • У США настанови Національний інститут охорони здоров’я рекомендують ремдесивір у вигляді монотерапії або в поєднанні з дексаметазоном для госпіталізованих пацієнтів, які потребують оксигенотерапії. Якщо тяжкість пацієнта прогресує до необхідності в оксигенотерапії з високим потоком, вентиляції або ЕКМО під час приймання ремдесивіру, настанови рекомендують завершувати курс приймання ремдесивіру.[3] Товариство інфекційних хвороб Америки рекомендує призначати ремдесивір госпіталізованим пацієнтам із тяжким захворюванням, які отримують оксигенотерапію, ШВЛ або ЕКМО; проте вони також рекомендують пріоритезувати лікування пацієнтам, які перебувають на оксигенотерапії тільки в разі обмежених ресурсів.[513] 

  • Ремдесивір може знизити смертність та час до зникнення симптомів у госпіталізованих пацієнтів порівняно зі стандартним лікуванням чи плацебо; проте немає переконливих доказів, що ремдесивір знижує потребу в ШВЛ.[512][535] Група експертів дає слабкі рекомендації щодо застосування ремдесивіру за тяжкого захворювання та підтримує проведення більшої кількості рандомізованих досліджень, оскільки якість доказових даних нині низька.[558]

  • Огляд Національний інститут здоров’я та досконалості медичної допомоги вказує, що у ремдесивіру порівняно з плацебо є певні переваги у зменшенні потреби в підтримувальних заходах, зокрема штучній вентиляції легень, та зменшенні часу до одужання пацієнтів, які отримують оксигенотерапію. Проте щодо смертності та серйозних побічних наслідків статистично значущих відмінностей виявлено не було.[559]

  • Європейське агентство з лікарських засобів розпочало перегляд сигналів безпеки для оцінювання повідомлень про гостре пошкодження нирок у деяких пацієнтів. На цій стадії не визначено, чи є причинно-наслідкові зв’язки між ремдесивіром та гострим пошкодженням нирок.[536]

Експериментальні методи лікування

  • Призначте експериментальні методи лікування (наприклад, реконвалесцентною плазмою, лопінавіром/ритонавіром) лише в контексті клінічного дослідження або згідно з локальними протоколами.[2] Більше інформації дивіться у розділі «Інноваційні методи лікування».

Доказова база щодо медикаментозного лікування COVID-19

Моніторинг

  • Ретельно спостерігайте пацієнта на предмет клінічного погіршення та негайно реагуйте відповідними заходами підтримувальної терапії.[2] 

Виписка та реабілітація

  • Рутинно оцінюйте старших пацієнтів на мобільність, функціональне ковтання, когнітивні порушення, стурбованість щодо психічного здоров’я, та, виходячи з цього оцінювання, визначайте, чи готовий пацієнт до виписки та чи має пацієнт будь-які потреби в реабілітації та спостереженні.[2]

Паліативна допомога

  • У кожному закладі, що лікує пацієнтів із COVID-19, мають бути доступні паліативні інтервенції. Ідентифікуйте бажання пацієнта продовжувати лікування і поважайте його пріоритети та побажання під час формування плану його лікування.[2] Дотримуйтеся місцевих настанов щодо паліативної допомоги.

Ведення критичного COVID-19

Пацієнтів з критичним захворюванням (тобто з присутністю гострого респіраторного дистрес-синдрому, сепсису або септичного шоку) потрібно госпіталізувати або перевести до відділення інтенсивної терапії.[2] 

Місце надання допомоги

  • Ведіть пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії під керівництвом команди спеціалістів.[2]

  • Обговоріть ризики, переваги та потенційні наслідки варіантів лікування з пацієнтами та з їхніми сім’ями, а також надайте їм можливість висловити свої побажання щодо лікування. Під час розгляду варіантів лікування візьміть до уваги їхні бажання та очікування. Використовуйте інструменти для підтримки рішень, якщо вони доступні. Складіть план посилення лікування та обговоріть наявні плани розвитку допомоги або подальших рішень про відмову від лікування у пацієнтів із раніше наявними супутніми патологіями.[510] 

Період ізоляції

  • Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2]

  • CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів та зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. У осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту ПЛР зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[531] 

  • Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів.[522]

Запобігання інфекції та контроль

  • Під час лікування пацієнтів із COVID-19 імплементуйте місцеві заходи профілактики інфекції та інфекційного контролю.

високопотокова киснева терапія через назальні канюлі або неінвазивна вентиляція

  • Розгляньте дослідження високопотокового назального кисню (HFNO) або неінвазивної вентиляції (наприклад, постійний позитивний тиск у дихальних шляхах [CPAP] або дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах [BiPAP]) в обраних пацієнтів із легким гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС).[2] 

  • Для цих втручань (зокрема CPAP за типом бульбашки) рекомендовані повітряні запобіжні заходи, враховуючи невизначеність потенціалу аерозолізації.[2] Запропоновані нові методи захисту лікарів без доступу до стандартних засобів індивідуального захисту під час процедур, за яких генерується аерозоль.[560][561][562][563]

  • Пацієнти з гіперкапнією, гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану, зазвичай не мають отримувати HFNO, хоча нові дані вказують, що це може бути безпечним для пацієнтів з легкою або середньою гіперкапнією без ознак погіршення. Пацієнти з гіпоксичною дихальною недостатністю, поліорганною недостатністю або з порушеним психічним станом не мають отримувати це лікування замість інших варіантів, як-от штучна вентиляція легень.[2]

  • Тривають дискусії щодо оптимального режиму респіраторної підтримки до штучної вентиляції легень.[564] Національна служба охорони здоров’я Великобританії рекомендує CPAP як бажану форму неінвазивної вентиляції у пацієнтів із гіпоксемічною (типу 1) дихальною недостатністю. Організація також не рекомендує застосовувати HFNO через відсутність ефективності, споживання кисню (HFNO може спричинити навантаження на систему подачі кисню із ризиком закінчення кисню у лікарні) та поширення інфекції.[565] Інші настанови рекомендують HFNO над методами неінвазивної вентиляції за винятком випадків недоступності HFNO.[3][539] Попри тенденцію до уникнення HFNO, було показано, що вона має такий самий ризик утворення аерозолю, як і стандартна киснева маска.[566] 

  • Ранній CPAP може слугувати перехідним етапом до штучної вентиляції легень. Використання BiPAP зарезервуйте для пацієнтів з гіперкапнічною гострою або хронічною дихальною недостатністю (дихальна недостатність 2-го типу).[565] 

  • Непрямі слабкі докази свідчать, що неінвазивна вентиляція, імовірно, знижує смертність у пацієнтів із COVID-19, аналогічна до ШВЛ, але може збільшувати ризик передачі вірусу.[567][568] 

  • Ретельно спостерігайте пацієнтів на предмет гострого погіршення стану. Якщо стан пацієнта не покращується після короткого випробування цих втручань, то вони потребують ургентної інтубації.[2][539] 

  • Більш детальні рекомендації щодо ведення ГРДС у розі COVID-19 виходять за межі цієї теми; для більш детальних настанов проконсультуйтеся із спеціалістом.

механічна вентиляція

  • Розгляньте інтубацію та інвазивну штучну вентиляцію легень у пацієнтів, стан яких гостро погіршується попри посилену оксигенотерапію/заходи неінвазивної вентиляційної підтримки.[2][3] 

  • Дві третини пацієнтів, що у Великобританії потребували інтенсивної терапії, протягом 24 годин після приймання у ВАІТ були переведені на штучну вентиляцію легень.[569] У Нью-Йорку в 33% госпіталізованих пацієнтів розвинулася дихальна недостатність, яка вимагала штучної вентиляції легень. Ці пацієнти частіше були чоловіками, мали ожиріння та підвищені маркери запалення та функціональних печінкових проб.[365] Пацієнти у середньому перебували на вентиляції 18 днів (9–28 днів).[570] В одному дослідженні пацієнти, які потребували штучної вентиляції легень, мали смертність 36–88%.[571][572][573]

  • Ендотрахеальну інтубацію має проводити досвідчений спеціаліст, застосовуючи засоби захисту від повітряно-крапельних інфекцій.[2] За можливості рекомендована інтубація за допомогою відеоларингоскопії.[3]  Діти раннього віку або дорослі з ожирінням чи вагітністю можуть швидко десатурувати під час інтубації, тому потребують преоксигенації 100-відсотковим киснем (FiO₂) протягом 5 хвилин.[2] 

  • Пацієнтам із ГРДС, яким проводять механічну вентиляцію, слід застосовувати протективну вентиляцію із низьким дихальним об’ємом/низьким тиском вдиху (нижчі показники рекомендовані у дітей). У разі середньо-тяжкого ГРДС перевагу слід віддавати стратегії вентиляції з вищим позитивним тиском у кінці видиху (ПТКВ) порівняно зі стратегією з нижчим ПТКВ. Проте рекомендується індивідуалізація ПТКВ, коли пацієнта спостерігають на предмет корисних чи шкідливих ефектів, і тиск змінюється протягом титрування із урахуванням ризиків і переваг титрування ПТКВ.[2][3][539] NHS Англії рекомендує пацієнтам із нормальним комплаєнсом стратегію низького ПТКВ, якщо немає потреби в рекрутменті.[574]

  • Хоча деякі пацієнти з пневмонією, спричиненою COVID-19, можуть відповідати критеріям ГРДС, є певні нові докази, що пневмонія, спричинена COVID-19, може бути окремим специфічним захворюванням з атиповими фенотипами. Сумнівні докази вказують на те, що головною характеристикою атипової клінічної картини є дисоціація між добре збереженою легеневою механікою і тяжкістю гіпоксії.[575][576][577][578][579][580] Але такий підхід критикують.[581][582] Йдеться про те, що доказовий підхід, який екстраполює дані від ГРДС, не пов’язаного із COVID-19, є найбільш обґрунтованим підходом до інтенсивної терапії пацієнтів із COVID-19.[583] Як наслідок цього, деякі лікарі попереджають, що використання штучної вентиляції легень згідно з протоколами може спричинити пошкодження легень у деяких пацієнтів, і що параметри вентиляції мають ґрунтуватися на фізіологічних показниках, а не на стандартних протоколах. Високий ПТКВ може згубно впливати на пацієнтів із нормальним комплаєнсом.[575] ПТКВ завжди потрібно ретельно титрувати.[541] 

  • У пацієнтів із тяжким ГРДС розгляньте вентиляцію в положенні на животі протягом 12–16 годин на день. Вагітні жінки в третьому триместрі можуть отримати полегшення від положення на боці. З дітьми потрібна обережність.[2][3][539] Деяким пацієнтам може знадобитися довша тривалість.[584] Маленьке когортне дослідження 12 пацієнтів із міста Ухань, Китай, з ГРДС унаслідок COVID-19 виявило, що перебування пацієнтів у положенні на животі може покращити рекрутабельність легень.[585] Дві малі серії клінічних випадків виявили, що багато людей толерують положення на животі, коли вони не сплять та спонтанно дихають або знаходяться на неінвазивній вентиляції легень. У пацієнтів, які толерували положення, спостерігалося покращення оксигенації та зменшення частоти дихання.[586][587] 

  • Пропонують рекрутмент-маневр, але ступінчасте його виконання не рекомендоване.[3][539] 

  • Більш детальні рекомендації щодо ведення ГРДС у разі COVID-19, зокрема седацію та використання міорелаксантів протягом вентиляції, виходять за межі цієї теми; для більш детальних настанов проконсультуйтеся зі спеціалістом.

інгаляційні легеневі вазодилятатори

  • У дорослих із тяжким ГРДС та гіпоксемією, попри оптимальну вентиляцію, розгляньте випробування інгаляційних легеневих вазодилататорів. Якщо немає швидкого покращення оксигенації, обмежте їх використання.[3][539]

екстракорпоральна мембранна оксигенація

  • У разі доступності та наявності експертизи або неефективності наведених методів призначте ЕКМО.[2][539][588][589] ЕКМО не підходить усім пацієнтам, тож ЕКМО можна розглядати лише у тих, хто відповідає певним критеріям включення.[590] 

  • Доказів, щоб рекомендувати або не рекомендувати рутинне використання ЕКМО, недостатньо.[3] 

  • Рівень 60-денної виживаності пацієнтів із COVID-19 на ЕКМО (31%) був аналогічним порівняно з попередніми дослідженнями ЕКМО за тяжкого ГРДС.[591] Міжнародне когортне дослідження 1035 пацієнтів виявило, що 90-денна смертність після початку ЕКМО та смертність у тих, хто досягнув кінцевого результату у вигляді смерті або виписки, була <40%, що відповідає попереднім даним щодо виживаності за гострої гіпоксемічної дихальної недостатності.[592]

  • Однодоступна двостадійна вено-венозна ЕКМО з ранньою екстубацією виглядає безпечною та ефективною у пацієнтів із дихальною недостатністю в разі COVID-19.[593]

Ведення септичного шоку/сепсису

  • Ведення сепсису та септичного шоку у пацієнтів із COVID-19 виходить за межі цієї теми. Дивіться розділ «Ускладнення».

Симптоматичне лікування та підтримувальна терапія

  • Розгляньте інфузійну терапію та коригування електролітів, антибактеріальну терапію та відповідне симптоматичне лікування (дивіться вище). 

  • Пацієнтам у критичному стані рекомендована профілактика ВТЕ. Перевагу надають низькомолекулярним гепаринам, а нефракціонований гепарин розглядають як альтернативу і кращий варіант, ніж фондапаринукс.[551]

Кортикостероїди

  • Призначайте терапію системними кортикостероїдами для лікування критично хворих пацієнтів (дивіться вище). У США настанови Національного інституту охорони здоров’я рекомендують дексаметазон у вигляді монотерапії або в поєднанні з ремдесивіром для госпіталізованих пацієнтів, які потребують оксигенотерапії з високим потоком, неінвазивної вентиляції, ШВЛ або ЕКМО.[3]

Ремдесивір

  • Призначайте ремдесивір пацієнтам із пневмонією, які потребують оксигенотерапії (дивіться вище). У США настанови Національного інституту охорони здоров’я рекомендують ремдесивір у вигляді монотерапії або в поєднанні з дексаметазоном для госпіталізованих пацієнтів, які потребують оксигенотерапії з високим потоком, неінвазивної вентиляції, ШВЛ або ЕКМО.[3]

Експериментальні методи лікування

  • Розгляньте можливість застосування експериментального лікування (дивіться розділ «Інноваційні методи лікування»).

Виписка та реабілітація

  • Рутинно оцінюйте пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії на мобільність, функціональне ковтання, когнітивні порушення, стурбованість щодо психічного здоров’я, та, виходячи з цього оцінювання, визначайте, чи готовий пацієнт до виписки та чи має пацієнт будь-які потреби в реабілітації та спостереженні.[2] 

Паліативна допомога

  • У кожному закладі, що лікує пацієнтів із COVID-19, мають бути доступні паліативні інтервенції. Ідентифікуйте бажання пацієнта продовжувати лікування і поважайте його пріоритети та побажання під час формування плану його лікування.[2] Дотримуйтеся місцевих настанов щодо паліативної допомоги.

Ведення вагітних жінок

Вагітних жінок має вести мультидисциплінарна команда у складі акушерів, перинатальних спеціалістів, неонатологів, лікарів інтенсивної терапії, а також необхідна психологічна та акушерська підтримка і підтримка психічного здоров’я. Рекомендується орієнтований на жінку, шанобливий і кваліфікований підхід до догляду.[2] У жінок із тяжким або критичним захворюванням у разі виникнення материнської гіпоксії якнайшвидше потрібно організувати мультидисциплінарну команду, з метою оцінювання зрілості плода, прогресування захворювання та найкращих варіантів розродження.[594] 

Доступні дані щодо ведення вагітних жінок із COVID-19 обмежені; однак вагітних можна лікувати за допомогою аналогічної симптоматичної терапії, що відображено вище, враховуючи фізіологічні зміни, що відбуваються під час вагітності.[2]

Поширеність безсимптомної інфекції SARS-CoV-2 у вагітних жінок, які госпіталізовані на пологи, видається низькою (<3% у когорті в Коннектикуті та 0,43% у когорті в Каліфорнії).[595][596] Корисним може бути скринінг жінок та їхніх партнерів за пологами. В одному малому обсерваційному дослідженні у Нью-Йорку понад 15% безсимптомних пацієнтів-матерів отримали позитивний результат на інфекцію SARS-CoV-2 попри негативні результати телефонного скринінгу. Крім цього, 58% осіб із підтримки мали позитивний результат, попри негативні результати скринінгу.[597] Інше дослідження акушерської популяції у Нью-Йорку виявило, що 88% жінок, у яких під час госпіталізації аналіз на SARS-CoV-2 був позитивним, на момент звернення були безсимптомними.[598] 

Місце надання допомоги

  • Лікуйте вагітних жінок у медичних закладах, громадських закладах або вдома. Жінки з підозрюваним чи підтвердженим легким захворюванням можуть не потребувати гострої допомоги в госпіталі, окрім випадків, коли є настороженість щодо швидкого погіршення стану або неможливості швидко повернутися до лікарні.[2] Дотримуйтеся локальних заходів інфекційного контролю як для не вагітних жінок.

  • Розгляньте лікування вдома у жінок із безсимптомною або легкою формами захворювання, за умови, що в пацієнтки немає ознак потенційно тяжкого захворювання (наприклад, задишки, кровохаркання, нового болю/тиску в грудній клітці, відсутності апетиту, зневоднення та сплутаності свідомості), немає супутніх захворювань та акушерських проблем; пацієнтка здатна доглядати за собою; а також можливі контроль і спостереження. В інших випадках, коли це можливо, ведіть вагітних жінок в умовах стаціонару з відповідним спостереженням матері та плода.[428][599][600] 

  • Відтермінуйте рутинні антенатальні або постнатальні візити для жінок, які перебувають на домашній ізоляції та перенесіть їхні візити на час, коли період ізоляції закінчиться. Коли це можливо, надання консультацій та допомоги має здійснюватися за допомогою телемедицини. Консультуйте жінок щодо здорової дієти, рухливості та вправ, вживання мікронутрієнтів, тютюнопаління й уживання алкоголю та наркотиків. Радьте жінкам терміново звертатися по медичну допомогу, якщо у них розвивається погіршення захворювання або небезпечні ознаки, або ж загрозливі ознаки з боку вагітності.[2] 

  • Американська колегія акушерів та гінекологів опублікувала алгоритм визначення потреби в госпіталізації чи лікування вдома. ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19)

Антенатальні кортикостероїди

  • Призначте антенатальні кортикостероїди з метою дозрівання легень плода жінкам з ризиком передчасних пологів (24–37 тижні гестації). Рекомендовано виважений підхід, оскільки вона потенційно може погіршити клінічний стан матері, тому рішення варто приймати спільно з мультидисциплінарною командою.[428][600][601] ВООЗ рекомендує призначати антенатальні кортикостероїди лише за відсутності інфекції у матері та у разі доступності адекватної акушерської та неонатальної допомоги, а також жінкам із легким COVID-19 після оцінювання ризиків та користі.[2] Застосування кортикостероїдів для розвитку легень плода не спричиняє більше шкоди пацієнткам з COVID-19.[602]

Лікування

  • З більшості клінічних досліджень, проведених на сьогодні, вагітних жінок виключали. Утім, потенційно ефективне лікування не слід відкладати у вагітних жінок через теоретичні побоювання щодо безпеки застосування цих лікарських засобів під час вагітності. Рішення мають приймати спільно пацієнт із групою лікарів.[3]

  • Переконливих даних про те, що системні кортикостероїди збільшують частоту вроджених патологій, немає. Переваги застосування кортикостероїдів у вагітних та у жінок, які годують грудьми, з тяжким або критичним захворюванням, переважають ризики.[509]

Пологи

  • Протягом пологів застосовуйте місцеві заходи інфекційної профілактики та контролю. За наявності рекомендована ізольована кімната з негативним тиском. Проводьте партнерам на пологах скринінг на інфекцію COVID-19, використовуючи стандартне визначення випадку.[2] 

  • Оберіть метод пологів на основі акушерських показань та побажань жінки. У жінок із підтвердженою інфекцією надають перевагу вагінальним пологам з метою уникнення непотрібних хірургічних ускладнень. Індукція пологів, посилення пологової діяльності та пологів і кесарів розтин загалом показані тільки у разі медичного обґрунтування на основі стану матері та плоду. COVID-19-позитивний статус сам по собі не є показанням до кесаревого розтину.[2][428][600] Уникайте пологів у воді у пацієнток із підозрюваною або підтвердженою інфекцією.[602]

  • З метою покращення здоров’я матері та немовляти, а також нутриційних результатів, рекомендується відтерміноване перетискання пуповини (не раніше, ніж через 1 хвилину після народження). Ризик передачі через кров вважається мінімальним, і доказів того, що відтерміноване перетискання пуповини підвищує ризик вірусної передачі від матері до дитини, немає.[2]

  • Новонароджених від матерів із підозрюваною або підтвердженою інфекцію слід вважати умовно інфікованими та ізолювати їх від здорових новонароджених. Проведіть їм тестування на інфекцію через 24 години після народження і в разі негативного результату повторіть тест через 48 годин після народження.[603] 

Догляд за новонародженими

  • У питанні розділення матері і новонародженого думки експертів розділилися; приймайте рішення індивідуально разом із матір’ю.

  • Ретроспективний когортний аналіз, найбільший на сьогодні, виявив відсутність клінічних доказів вертикальної передачі у 101 новонародженого від матерів із підозрою або підтвердженою інфекцією SARS-CoV-2, незважаючи на практики спільного перебування новонароджених із матір’ю та прямого вигодовування груддю. Це свідчить про те, що розділення матері та дитини може не бути виправданим, а грудне вигодовування безпечне.[604]

  • ВООЗ рекомендує, аби матері та новонароджені перебували спільно, окрім випадків, коли мати занадто хвора, щоб доглядати свою дитину. Грудне вигодовування потрібно заохочувати із дотриманням відповідних заходів профілактики та інфекційного контролю (наприклад, гігієни рук до та після контакту з дитиною, застосування маски під час грудного вигодовування).[2]  Згідно з рекомендаціями ВООЗ, користь грудного вигодовування переважає потенційні ризик передачі.[605]

  • Згідно з рекомендаціями Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC), можна розглянути можливість тимчасового розділення новонародженого і матері з підтвердженим або підозрюваним COVID-19 після оцінювання ризиків і переваг, оскільки сучасні дані вказують на низький ризик інфікування новонародженого від матері; медичні працівники мають шанобливо ставитися до автономії матері в процесі прийняття медичних рішень. Якщо не застосовують розділення, слід імплементувати заходи щодо мінімізації ризику передачі.[606] Матерів із підтвердженою інфекцією слід консультувати з метою вжиття всіх можливих заходів щодо уникнення передачі до новонародженого під час грудного вигодовування (наприклад, гігієна рук, носіння лицевої маски). Зцідженим молоком новонародженого може годувати медичний працівник.[607] 

  • Королівський коледж акушерів та гінекологів (RCOG) рекомендує матерів із підтвердженою інфекцією та здорових малят тримати разом у ранньому постнатальному періоді. Рекомендовано обговорювати ризики та користь із неонатологами та сім’ями з метою індивідуалізації догляду за немовлятами, які можуть бути більш сприйнятливими до інфекції. RCOG твердить, що користь від грудного вигодовування переважає будь-які потенційні ризик передачі вірусу через грудне молоко і рекомендує застосовувати заходи обережності з метою попередження передачі інфекції немовляті.[602]

  • Американська академія педіатрії (AAP) рекомендує тимчасове відокремлення як найбезпечніший варіант, але зазначає, що існують ситуації, коли це неможливо, або коли мати вирішує зайти до кімнати. AAP підтримує грудне вигодовування як найкращий вибір для вигодовування. Грудне молоко можна тримати після відповідних заходів гігієни, а годування може проводити неінфікований доглядальник. Якщо мати обирає особисте вигодовування немовляти, то рекомендовані відповідні заходи профілактики. Матерям із COVID-19 для догляду за немовлям рекомендуйте застосовувати превентивні заходи (наприклад, дистанціювання, гігієну рук, дихальну гігієну/носіння маски) до моменту поки: вони не будуть мати підвищеної температури тіла протягом 72 годин без використання антипіретиків і щонайменше 10 днів від першої появи симптомів; або поки не отримали щонайменше два послідовних негативних результати аналізів на SARS-CoV-2, зразки для яких були відібрані з інтервалом ≥24 годин. Їм може знадобитися підтримка неінфікованого доглядальника. Новонароджений із підтвердженою інфекцією після виписки потребує ретельного амбулаторного нагляду протягом 14 днів після народження.[603] 

Ведення людей, які живуть із ВІЛ

Рекомендації щодо сортування, ведення та лікування COVID-19 у людей із ВІЛ такі самі, як і в загальній популяції. Продовжуйте антиретровірусну терапію та профілактику опортуністичних інфекції у разі можливості, зокрема в пацієнтів, які потребують госпіталізації. Проконсультуйтеся зі спеціалістом із ВІЛ перед коригуванням або зміною антиретровірусних препаратів та приділяйте увагу потенційним взаємодіям між препаратами та перехрещуванням токсичності в разі лікуванні COVID-19.[3]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності