Основні рекомендації
Розгляньте можливість лікування пацієнта вдома. Загалом лікування пацієнтів без симптомів або з легким захворюванням можна проводити вдома або в комунальному закладі.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Пацієнтів із помірним або тяжким захворюванням госпіталізуйте до відповідного медичного закладу. Під час госпіталізації дорослих необхідно обстежувати на предмет слабкості. Пацієнти у критичному стані потребують інтенсивної терапії; за потреби питання госпіталізації до відділення інтенсивної терапії вирішуйте спільно з реанімаційною бригадою. Ретельно контролюйте пацієнтів на ознаки прогресування захворювання.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[509]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
За потреби призначте симптоматичну терапію. До неї можуть входити лікарські засоби від гарячки, кашлю, задишки, занепокоєння, делірію чи збудження.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Розпочніть симптоматичну терапію, виходячи з клінічної картини. Така терапія може охоплювати кисневу терапію, внутрішньовенну інфузійну терапію, профілактику венозної тромбоемболії, високопотокову оксигенотерапію, неінвазивну або інвазивну штучну вентиляцію легень або екстракорпоральну мембранну оксигенацію. Лікування сепсису та септичного шоку слід здійснювати згідно з локальними протоколами.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Якщо є клінічна підозра на бактеріальну інфекцію, розгляньте емпіричну антибіотикотерапію. Антибіотики можуть знадобитися пацієнтам із помірним, тяжким або критичним захворюванням. Призначайте антибіотики протягом 1 години після початкового оцінювання пацієнта з підозрою на сепсис або якщо пацієнт відповідає критеріям високого ризику. Курс має ґрунтуватися на клінічному діагнозі, локальній епідеміології та даних щодо антибіотикочутливості, а також локальних настановах щодо лікування.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[482]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
У дорослих пацієнтів із тяжким або критичним захворюванням слід розглянути системну терапію кортикостероїдами протягом 7–10 днів. Дані помірної якості вказують на те, що системні кортикостероїди можуть знижувати 28-денну смертність пацієнтів у тяжкому або критичному стані, а також – потребу в інвазивній вентиляції.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[509]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
[511]World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: living guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
Призначайте ремдесивір у вибраних госпіталізованих пацієнтів із помірною тяжкістю захворювання. Ремдесивір може знижувати смертність та час до зникнення симптомів порівняно зі стандартним лікуванням.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[512]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732190?tool=bestpractice.com
[513]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2020 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/
[514]Qaseem A, Yost J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Should remdesivir be used for the treatment of patients with COVID-19? Rapid, living practice points from the American College of Physicians (version 1). Ann Intern Med. 2020 Oct 5 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-5831
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33017175?tool=bestpractice.com
Необхідно оцінити, чи потребує пацієнт реабілітації або спостереження після виписки. Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Більш детальну інформацію та рекомендації дивіться нижче.
Місце надання допомоги
Рішення про місце надання допомоги залежить від багатьох різних факторів, зокрема клінічну картину, тяжкість захворювання, потребу в підтримувальні терапії, наявність факторів ризик тяжкого захворювання та умов вдома (зокрема враховуючи наявність вразливих людей). Приймайте рішення на індивідуальній основі, користуючись наступними загальними принципами.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Легке захворювання: лікуйте у лікарні, амбулаторно або вдома. Ізоляція вдома може підходити більшості пацієнтам, зокрема безсимптомним.
Захворювання помірної тяжкості: лікуйте в лікарні, амбулаторно або вдома. Ізоляція вдома може підійти пацієнтам низького ризику (тобто пацієнтам, які не мають високого ризику погіршення стану).
Тяжке захворювання: лікуйте в належному закладі охорони здоров’я.
Критичне захворювання: лікуйте у відділенні інтенсивної терапії.
Місце надання допомоги також залежатиме від локальних вказівок управління та доступних ресурсів. У деяких країнах використовують примусовий карантин.
Найсильнішими факторами ризику госпіталізації є старший вік (співвідношення шансів >2 для всіх вікових груп старше 44 років, а для людей старше 75 років і більше – 37,9), серцева недостатність, чоловіча стать, хронічне захворювання нирок та підвищений індекс маси тіла (ІМТ).[515]Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020 May 22;369:m1966.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444366?tool=bestpractice.com
Медіанний час від початку виникнення симптомів до госпіталізації становить приблизно 7 днів.[31]Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30183-5/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31986264?tool=bestpractice.com
[449]Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020 Feb 7;323(11):1061-9.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570?tool=bestpractice.com
Близько 8,6% пацієнтів із COVID-19, яких виписали із відділення невідкладних станів, поверталися протягом 72 годин. Близько 5% пацієнтів госпіталізували протягом 72 годин після початкового візиту, а 8,2% – протягом 7 днів. Фактори ризику, пов’язані з повторною госпіталізацією, охоплюють старший вік, порушення на рентгенографії ОГК, гарячку та гіпоксію в момент звернення.[516]Kilaru AS, Lee K, Snider CK, et al. Return hospital admissions among 1419 covid-19 patients discharged from five US emergency departments. Acad Emerg Med. 2020 Aug 27 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7461233/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32853423?tool=bestpractice.com
Діти рідше потребують госпіталізації, та навіть тим, яких госпіталізували, зазвичай потрібна лише підтримувальна терапія.[17]Castagnoli R, Votto M, Licari A, et al. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr. 2020 Apr 22 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2765169
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320004?tool=bestpractice.com
[189]CDC COVID-19 Response Team. Coronavirus disease 2019 in children: United States, February 12 - April 2, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Apr 10;69(14):422-6.
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32271728?tool=bestpractice.com
У дітей фактори ризику переведення у відділення інтенсивної терапії охоплюють вік <1 місяця, чоловічу стать, супутні патології та наявність симптомів ураження нижнього відділу дихальної системи під час госпіталізації.[517]Götzinger F, Santiago-García B, Noguera-Julián A, et al. COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. 2020 Jun 25 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30177-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32593339?tool=bestpractice.com
Більшість дітей, які потребують вентиляції легень, мають супутні захворювання, переважно – серцеві.[383]Williams N, Radia T, Harman K, et al. COVID-19 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review of critically unwell children and the association with underlying comorbidities. Eur J Pediatr. 2020 Sep 10 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00431-020-03801-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32914200?tool=bestpractice.com
За повідомленнями, діти із COVID-19 мають аналогічні рівні госпіталізації, переведення у відділення інтенсивної терапії та штучної вентиляції легень порівняно з тими, які мають сезонний грип.[494]Song X, Delaney M, Shah RK, et al. Comparison of clinical features of COVID-19 vs seasonal influenza A and B in US children. JAMA Netw Open. 2020 Sep 1;3(9):e2020495.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2770250
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32897374?tool=bestpractice.com
Загалом 19% госпіталізованих пацієнтів потребують неінвазивної вентиляції, 17% потребують інтенсивної терапії, 9% – інвазивної вентиляції та 2% – екстракорпоральної мембранної оксигенації.[450]Grant MC, Geoghegan L, Arbyn M, et al. The prevalence of symptoms in 24,410 adults infected by the novel coronavirus (SARS-CoV-2; COVID-19): a systematic review and meta-analysis of 148 studies from 9 countries. PLoS One. 2020 Jun 23;15(6):e0234765.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0234765
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32574165?tool=bestpractice.com
Частота переведень у відділення інтенсивної терапії варіює поміж дослідженнями; проте у метааналізі близько 25 000 пацієнтів наводять частоту госпіталізації у ВІТ у 32%, а сумарна смертність у пацієнтів у ВІТ становить 39%.[518]Abate SM, Ahmed Ali S, Mantfardo B, et al. Rate of intensive care unit admission and outcomes among patients with coronavirus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020 Jul 10;15(7):e0235653.
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0235653
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32649661?tool=bestpractice.com
Найбільш частою причиною прийому до відділення інтенсивної терапії є гіпоксична дихальна недостатність, що призводить до штучної вентиляції легень і гіпотензії.[519]Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M, et al. Covid-19 in critically ill patients in the Seattle region: case series. N Engl J Med. 2020 Mar 30 [Epub ahead of print].
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2004500
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32227758?tool=bestpractice.com
Пацієнти, переведені у відділення інтенсивної терапії, мали старший вік, переважно чоловічу стать та медіанний час перебування у відділенні 23 дні (діапазон від 12 до 32 днів).[520]Argenziano MG, Bruce SL, Slater CL, et al. Characterization and clinical course of 1000 patients with coronavirus disease 2019 in New York: retrospective case series. BMJ. 2020 May 29;369:m1996.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1996
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32471884?tool=bestpractice.com
Найсильнішими факторами ризику критичного захворювання є сатурація киснем <88%; підвищений тропонін сироватки, С-реактивний білок і D-димер; та, меншою мірою, похилий вік, ІМТ >40, серцева недостатність і чоловіча стать.[515]Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ. 2020 May 22;369:m1966.
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1966
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32444366?tool=bestpractice.com
Лікування легкого COVID-19
Пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим легким захворюванням (симптомні пацієнти, які відповідають визначенню випадку COVID-19 без ознак гіпоксії або пневмонії) та безсимптомних пацієнтів слід ізолювати для запобігання передачі вірусу.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Місце надання допомоги
Лікуйте пацієнтів у медичних закладах, громадських закладах або вдома. Ізоляція вдома із використанням телемедицини та оглядів на відстані може підходити більшості пацієнтам.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Це рішення потребує ретельного клінічного мислення та має бути інформованим шляхом оцінювання домашнього середовища пацієнта аби пересвідчитися, що: будуть виконані профілактика інфекції та заходи контролю, а також інші вимоги (наприклад, базова гігієна, адекватне провітрювання); доглядач має змогу надати допомогу та розпізнати погіршення стану пацієнта; доглядач має належну підтримку (наприклад, їжа, запаси, психологічна підтримка); у спільноті наявна доступна підтримка кваліфікованих медпрацівників.[501]World Health Organization. Home care for patients with suspected or confirmed COVID-19 and management of their contacts: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/home-care-for-patients-with-suspected-novel-coronavirus-(ncov)-infection-presenting-with-mild-symptoms-and-management-of-contacts
Період ізоляції
Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та відмініть пацієнту план догляду: 10 днів після позитивного тесту (безсимптомні пацієнти); 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів (симптомні пацієнти).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Центр контролю та профілактики захворювань США (CDC) рекомендує припиняти ізоляцію вдома не раніше, ніж через 10 днів після появи перших симптомів, та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів і зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. В осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію вдома не раніше, ніж через 10 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому випадку, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години.[521]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of isolation for persons with COVID-19 not in healthcare settings. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html
Якщо пацієнта госпіталізовано, настанови CDC щодо припинення ізоляції такі самі, як і в разі захворювання помірного ступеня тяжкості (дивіться нижче).
Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 10 днів у пацієнтів із легким захворюванням, які отримують лікування поза лікарнею.[522]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Запобігання інфекції та контроль
Симптоматична терапія
Лихоманка та біль: рекомендовано парацетамол або ібупрофен.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Немає доказів щодо випадків побічних дій у пацієнтів із COVID-19, які приймають НПЗП, зокрема ібупрофен, або ефектів унаслідок використання НПЗП та невідкладної медичної допомоги, довготривалу виживаність або якість життя у пацієнтів із COVID-19.[523]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
[524]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19
[525]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com
[526]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19
[527]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19
[528]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages
Ібупрофен потрібно застосовувати лише в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.
Кашель: рекомендуйте пацієнтам уникати лежання на спині, оскільки це робить кашель неефективним. Щоб допомогти з кашлем спершу застосовуйте прості заходи (наприклад, чайну ложку меду у пацієнтів віком від 1 року).[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Метааналіз виявив, що мед має перевагу над звичайним лікуванням (наприклад, протикашльові засоби) для покращення симптомів з боку верхніх дихальних шляхів, зокрема частоти та тяжкості кашлю.[529]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print].
https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Дисфункція нюху: призначте лікування (наприклад, тренування нюху) у разі, якщо дисфункція триває більше 2 тижнів. Пацієнтам часто стає краще спонтанно і розлад не вимагає специфічного лікування. Доказів на підтримку використання лікування у пацієнтів з COVID-19 немає.[530]Whitcroft KL, Hummel T. Olfactory dysfunction in COVID-19: diagnosis and management. JAMA. 2020 May 20 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766523
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32432682?tool=bestpractice.com
Підтримуюча терапія
Рекомендуйте пацієнтам щодо адекватного харчування та належного пиття. Занадто багато рідини може погіршити оксигенацію.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Порадьте пацієнтам провітрювати приміщення (відкривати вікна або двері), але не застосовувати вентилятори, оскільки вони можуть поширити інфекцію.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Забезпечте базову психосоціальну підтримку та підтримку психічного здоров’я, належним чином лікуйте будь-які симптоми безсоння, депресії або тривоги.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Моніторинг
Ретельно спостерігайте за пацієнтами з факторами ризику тяжкого захворювання та консультуйте їх щодо ознак та симптомів погіршення або ускладнень, які вимагають невідкладної медичної допомоги (наприклад, утруднення дихання, біль у грудній клітці).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Лікування COVID-19 помірної тяжкості
Пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим захворюванням помірної тяжкості (клінічні ознаки пневмонії, але без ознак тяжкої пневмонії) слід ізолювати для обмеження передачі вірусу.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Місце надання допомоги
Лікуйте пацієнтів у медичних закладах, громадських закладах або вдома. У пацієнтів низького ризику можна розглянути ізоляцію вдома з телемедициною або віддаленими візитами, якщо вони необхідні. Пацієнтів із високим ризиком погіршення стану слід лікувати у лікарні.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Період ізоляції
Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 10 днів (у осіб без вираженого ослаблення імунітету) або 20 днів (у осіб зі значно ослабленим імунітетом) після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів та зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. У осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію вдома не раніше, ніж через 10 днів (у осіб без вираженого ослаблення імунітету) або 20 днів (у осіб зі значно ослабленим імунітетом) після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту ПЛР зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[531]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
У разі ізоляції пацієнта вдома настанови CDC щодо припинення ізоляції такі самі, як і в разі захворювання легкого ступеня тяжкості (дивіться вище).
Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів і 10 днів у пацієнтів із більш легким захворюванням, які отримують лікування поза лікарнею.[522]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Запобігання інфекції та контроль
Симптоматичне лікування та підтримувальна терапія
Антибіотики
Якщо є клінічна підозра на бактеріальну інфекцію, призначте емпіричну антибіотикотерапію.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
З метою емпіричної антибіотикотерапії щодо можливої пневмонії людям похилого віку (особливо тим, які перебувають у закладах тривалого догляду) та дітям <5 років можна призначати антибіотики.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Моніторинг
Ретельно спостерігайте пацієнтів на предмет ознак і симптомів прогресування захворювання.
Якщо пацієнта ведуть вдома, то консультуйте його щодо ознак та симптомів погіршення або ускладнень, які вимагають невідкладної медичної допомоги (наприклад, утруднення дихання, біль у грудній клітці). Доказів на підтримку використання пульсоксиметрії в домашніх умовах немає.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Якщо пацієнт лікується в умовах стаціонару, ретельно спостерігайте за ним на предмет ознак клінічного погіршення за допомогою медичної шкали раннього попередження (наприклад, National Early Warning Score 2 [NEWS2]) і негайно реагуйте відповідними заходами підтримувальної допомоги.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Ремдесивір
Призначайте ремдесивір, дослідний противірусний препарат широкого спектру, госпіталізованим пацієнтам із захворюванням середньої тяжкості.[514]Qaseem A, Yost J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Should remdesivir be used for the treatment of patients with COVID-19? Rapid, living practice points from the American College of Physicians (version 1). Ann Intern Med. 2020 Oct 5 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-5831
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33017175?tool=bestpractice.com
Американська колегія лікарів обґрунтовує цю рекомендацію доказами низької достовірності, що свідчать про спричинення ремдесивіром незначного зниження смертності та тяжких небажаних подій, зменшує час до клінічного покращення та одужання та знижує потребу в інвазивній ШВЛ чи ЕКМО у госпіталізованих пацієнтів із середньою тяжкістю порівняно зі стандартним лікуванням.[532]Wilt TJ, Kaka AS, MacDonald R, et al. Remdesivir for adults with COVID-19: a living systematic review for an American College of Physicians practice points. Ann Intern Med. 2020 Oct 5 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-5752
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33017170?tool=bestpractice.com
Настанови Національного інституту охорони здоров’я США не виступають за чи проти ремдесивіру для лікування пацієнтів із легким або середньотяжким перебігом захворювання, оскільки на сьогодні для цього недостатньо даних. Однак настанови визнають, що можливі ситуації, коли лікар вирішує призначити ремдисивір як належне лікування госпіталізованим пацієнтам середньої тяжкості (наприклад, людям із особливо високим ризиком клінічного погіршення).[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб рутинно не рекомендує ремдесивір пацієнтам із середньою тяжкістю через недостатність доказової бази.[513]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2020 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/
Дозвіл на екстрене застосування ремдесивіру у США покриває лікування підозрюваного або підтвердженого COVID-19 у госпіталізованих дітей та дорослих незалежно від тяжкості захворювання.[533]US Food and Drug Administration. COVID-19 update: FDA broadens emergency use authorization for veklury (remdesivir) to include all hospitalized patients for treatment of COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/covid-19-update-fda-broadens-emergency-use-authorization-veklury-remdesivir-include-all-hospitalized
Однак у Великобританії та Європі ремдесівір умовно затверджений для застосування тільки у підлітків віком ≥12 років та дорослих із пневмонією, які вимагають оксигенотерапії (зазвичай класифікують як тяжке захворювання).[534]European Medicines Agency. First COVID-19 treatment recommended for EU authorisation. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/first-covid-19-treatment-recommended-eu-authorisation
Ремдесивір може знизити смертність та час до зникнення симптомів у госпіталізованих пацієнтів порівняно зі стандартним лікуванням чи плацебо; проте немає переконливих доказів, що ремдесивір знижує потребу в ШВЛ.[512]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732190?tool=bestpractice.com
[535]Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the treatment of Covid-19: final report. N Engl J Med. 2020 Oct 8 [Epub ahead of print].
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007764
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32445440?tool=bestpractice.com
Європейське агентство з лікарських засобів розпочало перегляд сигналів безпеки для оцінювання повідомлень про гостре пошкодження нирок у деяких пацієнтів. На цій стадії не визначено, чи є причинно-наслідкові зв’язки між ремдесивіром та гострим пошкодженням нирок.[536]European Medicines Agency. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 28 September - 1 October 2020. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-28-september-1-october-2020
Лікування тяжкого COVID-19
Пацієнти з підозрюваним або підтвердженим тяжким перебігом захворювання мають ризик швидкого клінічного погіршення.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Тяжке захворювання у дорослих визначається як наявність клінічних ознак пневмонії плюс щонайменше одного з наведеного:
Частота дихання >30 вдихів/хвилину
Тяжкий респіраторний дистрес
SpO₂ ≤90% під час дихання кімнатним повітрям
Тяжке захворювання у дітей визначається як наявність клінічних ознак пневмонії плюс щонайменше одне з наведеного:
Центральний ціаноз або SpO₂ <90%
Тяжкий респіраторний дистрес
Загальні загрозливі ознаки: неможливість грудного вигодовування або пиття, апатичність чи відсутність свідомості або судоми
Прискорене дихання (<2 місяців: ≥60 вдихів на хвилину; 2–11 місяців: ≥50 вдихів на хвилину; 1–5 років: ≥40 вдихів на хвилину).
Місце надання допомоги
Ведіть пацієнтів у відповідних медичних закладах під керівництвом команди спеціалістів.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Оцінюйте усіх дорослих на ступінь кволості (немічності) в разі госпіталізації, незалежно від віку та статусу COVID-19, застосовуючи шкалу CFS (Clinical Frailty Scale).
Clinical frailty scale
Opens in new window Велике обсерваційне дослідження виявило, що результати захворювання краще прогнозуються через оцінювання загальної кволості, ніж за допомогою віку чи супутніх захворювань; кволість (оцінка за шкалою CFS 5-8) була пов’язана з більшою тривалістю госпіталізації, ці наслідки погіршувалися із посиленням кволості після стандартизації щодо віку та супутніх захворювань.[537]Hewitt J, Carter B, Vilches-Moraga A, et al. The effect of frailty on survival in patients with COVID-19 (COPE): a multicentre, European, observational cohort study. Lancet Public Health. 2020 Jun 30 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7326416/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32619408?tool=bestpractice.com
Залучайте бригади інтенсивної терапії в дискусії щодо переведення в реанімацію пацієнтів, коли:
Оцінка за шкалою CFS (шкала клінічної слабкості) говорить про те, що людина ослаблена (наприклад, CFS <5), пацієнт, швидше за все, отримає користь від інтенсивної терапії, і він хоче отримати інтенсивну терапію; або
Оцінка за шкалою CFS говорить про те, що людина більш ослаблена (наприклад, CFS ≥5), пацієнт імовірно (неточно) отримає користь від інтенсивної терапії, і є потреба в консультації спеціаліста з інтенсивної терапії щодо рішення про лікування.
Візьміть до уваги вплив супутньої патології та тяжкості гострого захворювання.[509]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Період ізоляції
Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів та зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. У осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту ПЛР зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[531]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів.[522]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Запобігання інфекції та контроль
Оксигенотерапія
Розпочинайте оксигенотерапію всім пацієнтам негайно у разі наявності тривожних ознак (утрудненого або відсутнього дихання, тяжкого респіраторного дистресу, центрального ціанозу, шоку, коми та/або судом) або за відсутності тривожних ознак, але із SpO₂ <90%.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Немає доказових даних про корисність оксигенотерапії у пацієнтів із COVID-19 за відсутності гіпоксемії.[538]Centre for Evidence-Based Medicine; Allsop M, Ziegler L, Fu Y, et al. Is oxygen an effective treatment option to alleviate the symptoms of breathlessness for patients dying with COVID-19 and what are the potential harms? 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/is-oxygen-an-effective-treatment-option-to-alleviate-the-symptoms-of-breathlessness-for-patients-dying-with-covid-19-and-what-are-the-potential-harms/
Цільова SpO₂ становить ≥94% під час інтенсивної терапії у дорослих та дітей із тривожними ознаками, які вимагають невідкладного забезпечення прохідності дихальних шляхів та оксигенотерапії. Якщо пацієнт стабільний, цільовим рекомендованим показником SpO₂ є >90% у дітей і не вагітних і ≥92–95% у вагітних жінок. Назальним канюлям надають перевагу у дітей раннього віку.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Деякі настанови рекомендують підтримувати SpO₂ на рівні не вище 96%.[539]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
У деяких центрах можуть рекомендувати інші цільові показники SpO₂ з метою підтримки пріоритетності потоку кисню для найбільш тяжко хворих пацієнтів у лікарні. Наприклад, Національна служба охорони здоров’я Англії рекомендує цільовий показник у діапазоні 92–95% (або 90–94% за умови клінічної картини).[540]NHS England. Clinical guide for the optimal use of oxygen therapy during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/04/C0256-specialty-guide-oxygen-therapy-and-coronavirus-9-april-2020.pdf
Розгляньте техніки позиціювання (наприклад, сидяче положення з підтримкою, позиція на животі) та керування кліренсом дихальних шляхів з метою допомогти кліренсу секрету у дорослих.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Посилити доставку кисню можна за допомогою щільних масок та положення лежачи на животі.[541]Dondorp AM, Hayat M, Aryal D, et al. Respiratory support in novel coronavirus disease (COVID-19) patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg. 2020 Apr 21 [Epub ahead of print].
http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.20-0283
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32319424?tool=bestpractice.com
Розгляньте пробну позицію на животі у стані пробудження з метою покращення оксигенації у пацієнтів зі стійкою гіпоксемією попри підвищені потреби в додатковому кисні у тих, кому інтубація не показана з інших причин.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Раннє самостійне обертання не інтубованих притомних пацієнтів у положення на живіт показало покращення сатурації киснем і може відтермінувати або знизити потребу в інтенсивній терапії.[542]Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in awake, non-intubated patients in the emergency department: a single ED's experience during the COVID-19 pandemic. Acad Emerg Med. 2020 May;27(5):375-8.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/acem.13994
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320506?tool=bestpractice.com
[543]Ng Z, Tay WC, Ho CHB. Awake prone positioning for non-intubated oxygen dependent COVID-19 pneumonia patients. Eur Respir J. 2020 May 26 [Epub ahead of print].
https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/05/22/13993003.01198-2020
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32457195?tool=bestpractice.com
[544]Golestani-Eraghi M, Mahmoodpoor A. Early application of prone position for management of Covid-19 patients. J Clin Anesth. 2020 May 26;66:109917.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7247987/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32473503?tool=bestpractice.com
[545]Thompson AE, Ranard BL, Wei Y, et al. Prone positioning in awake, nonintubated patients with COVID-19 hypoxemic respiratory failure. JAMA Intern Med. 2020 Jun 17 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301298/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32584946?tool=bestpractice.com
[546]Coppo A, Bellani G, Winterton D, et al. Feasibility and physiological effects of prone positioning in non-intubated patients with acute respiratory failure due to COVID-19 (PRON-COVID): a prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Jun 19 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanres/PIIS2213-2600(20)30268-X.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32569585?tool=bestpractice.com
Ретельно спостерігайте за пацієнтами на предмет ознак прогресуючої гострої гіпоксичної дихальної недостатності. Пацієнти, стан яких і далі погіршується попри стандартну оксигенотерапію, потребують кисневої терапії/вентиляційної підтримки.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Симптоматичне лікування та підтримувальна терапія
Рідини та електроліти: у дорослих та дітей без тканинної гіпоперфузії та реакції відповіді на рідину застосовуйте інфузійну терапію з обережністю, оскільки агресивна інфузійна терапія може погіршити оксигенацію.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Коригуйте будь-які електролітні або метаболічні відхилення, зокрема гіперглікемію чи метаболічний ацидоз, згідно з локальними протоколами.[547]Mojoli F, Mongodi S, Orlando A, et al. Our recommendations for acute management of COVID-19. Crit Care. 2020 May 8;24(1):207.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02930-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32384909?tool=bestpractice.com
Лихоманка та біль: рекомендовано парацетамол або ібупрофен.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Немає доказів щодо випадків побічних дій у пацієнтів із COVID-19, які приймають НПЗП, зокрема ібупрофен, або ефектів унаслідок використання НПЗП та невідкладної медичної допомоги, довготривалу виживаність або якість життя у пацієнтів із COVID-19.[523]European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-gives-advice-use-non-steroidal-anti-inflammatories-covid-19
[524]US Food and Drug Administration. FDA advises patients on use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-advises-patients-use-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-nsaids-covid-19
[525]Little P. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and covid-19. BMJ. 2020 Mar 27;368:m1185.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1185
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32220865?tool=bestpractice.com
[526]Medicines and Healthcare products Regulatory Agency; Commission on Human Medicines. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/news/commission-on-human-medicines-advice-on-ibuprofen-and-coronavirus-covid-19
[527]World Health Organization. The use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in patients with COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/the-use-of-non-steroidal-anti-inflammatory-drugs-(nsaids)-in-patients-with-covid-19
[528]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid evidence summary: acute use of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for people with or at risk of COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/advice/es23/chapter/Key-messages
Ібупрофен потрібно застосовувати лише в найнижчій ефективній дозі протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.
Кашель: рекомендуйте пацієнтам уникати лежання на спині, оскільки це робить кашель неефективним. Щоб допомогти з кашлем, спершу застосовуйте прості заходи (наприклад, чайну ложку меду у пацієнтів віком від 1 року). В окремих пацієнтів, за відсутності протипоказань, можна розглянути короткочасне використання супресантів кашлю (наприклад, якщо кашель дошкуляє пацієнту).[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Метааналіз виявив, що мед має перевагу над звичайним лікуванням (наприклад, протикашльові засоби) для покращення симптомів з боку верхніх дихальних шляхів, зокрема частоти та тяжкості кашлю.[529]Abuelgasim H, Albury C, Lee J. Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis. BMJ Evid Based Med. 2020 Aug 18 [Epub ahead of print].
https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32817011?tool=bestpractice.com
Задишка: підтримуйте прохолодну температуру в кімнаті, заохочуйте пацієнта до розслаблення, проведення дихальних вправ і змін положення тіла. Ідентифікуйте і лікуйте будь-які зворотні причини задишки (наприклад, набряк легень). Якщо можливо, призначте пробну оксигенотерапію. Пацієнтам із помірною або тяжкою задишкою або пацієнтам у стані стресу призначте поєднання опіоїду та бензодіазепіну.[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Тривожність, делірій і збудження: визначте і лікуйте будь-яку фонову чи зворотну причини (наприклад, запропонуйте заспокоїтися, лікуйте гіпоксію, коригуйте метаболічні та ендокринні порушення, візьміться за коінфекції, мінімізуйте використання лікарських засобів, які можуть викликати погіршення делірію, лікуйте абстинентний синдром, підтримуйте нормальні цикли сну, лікуйте біль чи задишку).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
З метою лікування тривожності або збудження у разі відсутності ефекту від інших заходів призначайте бензодіазепіни. Для лікування делірію призначте галоперидол чи фенотіазин.[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Низькі дози галоперидолу (або іншого антипсихотика) також можна призначати з приводу збудження.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Нефармакологічні методи, де це можливо, залишаються основою лікування делірію, та ключовим є запобігання цього стану.[548]Centre for Evidence-Based Medicine; Jones L, Candy B, Roberts N, et al. How can healthcare workers adapt non-pharmacological treatment – whilst maintaining safety – when treating people with COVID-19 and delirium? 2020 [internet publication].
https://www.cebm.net/covid-19/how-can-healthcare-workers-adapt-non-pharmacological-treatment-whilst-maintaining-safety-when-treating-people-with-covid-19-and-delirium/
Догляд за порожниною рота: важлива частина загального догляду за госпіталізованими пацієнтами, які перебувають на ШВЛ чи без ШВЛ, а також з тими, хто отримує лікування зі зменшенням доз або довічний догляд.[549]Public Health England. Mouth care for hospitalised patients with confirmed or suspected COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-mouth-care-for-patients-with-a-confirmed-or-suspected-case/mouth-care-for-hospitalised-patients-with-confirmed-or-suspected-covid-19
Забезпечте базову психосоціальну підтримку та підтримку психічного здоров’я, належним чином лікуйте будь-які симптоми безсоння або депресії.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Профілактика венозного тромбоемболізму
Госпіталізованим гостро хворим дорослим та підліткам із COVID-19 призначайте належну профілактику ВТЕ відповідно до стандартів лікування інших госпіталізованих пацієнтів без COVID-19 у разі відсутності протипоказань. Діагноз COVID-19 не має впливати на педіатричні рекомендації щодо профілактики ВТЕ у госпіталізованих дітей. Вагітних жінок має вести спеціаліст.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[550]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[551]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
З метою зменшення контактів із пацієнтом перевагу над нефракціонованим гепарином надають низькомолекулярному гепарину або фондапаринуксу. Нефракціонований гепарин протипоказаний пацієнтам із тяжкою тромбоцитопенією. Пацієнтам з анамнезом гепарин-індукованої тромбоцитопенії рекомендований фондапаринукс. Прямі пероральні антикоагулянти не рекомендовані. Механічна тромбопрофілактика (наприклад, пристрої для інтермітуючої пневматичної компресії) рекомендована у випадку, якщо антикоагулянти протипоказані або недоступні.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[551]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
[552]American Society Of Hematology. COVID-19 and VTE/anticoagulation: frequently asked questions. 2020 [internet publication].
https://www.hematology.org/covid-19/covid-19-and-vte-anticoagulation
Оптимальна доза невідома. Стандартні профілактичні дози рекомендовані в режимах проміжних та повних терапевтичних доз.[551]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Деякі лікарі використовують режими середніх або повних терапевтичних доз замість профілактичних, оскільки хвилюються щодо невиявлених тромбів; однак це може призводити до великих кровотеч.[553]Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al. COVID-19 and thrombotic or thromboembolic disease: implications for prevention, antithrombotic therapy, and follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 15 [Epub ahead of print].
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109720350087?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32311448?tool=bestpractice.com
Наразі немає даних, які б підтримували застосування підвищених доз антикоагулянтів з метою профілактики ВТЕ у пацієнтів із COVID-19 поза рамками клінічних досліджень.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Проте деякі настанови рекомендують можливість збільшувати дозування у критичних пацієнтів.[550]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
Спостерігайте за пацієнтом на предмет ознак і симптомів, які вказують на тромбоемболізм, та в разі клінічної підозри продовжуйте діагностичні та лікувальні заходи.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Рутинна профілактика ВТЕ після виписки зазвичай не рекомендована, окрім конкретних пацієнтів із високим ризиком.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[550]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
[551]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
У ретроспективному аналізі понад 4000 пацієнтів було виявлено, що антикоагуляція асоціювалася з меншою смертністю та інтубацією серед госпіталізованих пацієнтів із COVID-19. Терапевтична антикоагуляція асоціювалася з меншою смертністю, порівняно з профілактичною антикоагуляцією, однак розбіжність не була статистично значущою.[554]Nadkarni GN, Lala A, Bagiella E, et al. Anticoagulation, mortality, bleeding and pathology among patients hospitalized with COVID-19: a single health system study. J Am Coll Cardiol. 2020 Aug 24 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7449655/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32860872?tool=bestpractice.com
Утім, високоякісних доказів щодо профілактики ВТЕ у пацієнтів із COVID-19 мало; тому лікарі мають спиратися на доказові пре-COVID-19 принципи антикоагулянтної терапії в поєднанні із раціональними підходами до вирішення клінічних проблем.[550]Barnes GD, Burnett A, Allen A, et al. Thromboembolism and anticoagulant therapy during the COVID-19 pandemic: interim clinical guidance from the Anticoagulation Forum. J Thromb Thrombolysis. 2020 May 21 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-020-02138-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32440883?tool=bestpractice.com
Антимікробні засоби
Якщо є клінічна підозра на бактеріальну інфекцію, розгляньте емпіричну антибіотикотерапію. Призначайте антибіотики протягом години після початкового оцінювання пацієнта із підозрюваним сепсисом чи якщо пацієнт відповідає критеріям високого ризику (або ж протягом 4 годин після встановлення діагнозу пневмонія); не очікуйте результатів мікробіологічного дослідження. Спирайтеся у виборі схеми на клінічний діагноз (наприклад, позалікарняна пневмонія, госпітальна пневмонія, сепсис), локальну епідеміологію та дані чутливості, а також на місцеві настанови щодо лікування.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[482]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Деякі гайдлайни рекомендують емпіричну антибактеріальну терапію для бактеріальних збудників усім пацієнтам з позалікарняною пневмонією без підтвердженого COVID-19. Цілком імовірно, що бактеріальні збудники у пацієнтів із COVID-19 та пневмонією такі самі, що й в описаних пацієнтів із позалікарняною пневмонією, тому емпіричні рекомендації щодо антибактеріальної терапії мають бути однаковими.[483]Metlay JP, Waterer GW. Treatment of community-acquired pneumonia during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. Ann Intern Med. 2020 May 7 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-2189
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32379883?tool=bestpractice.com
Проте Національний інститут здоров’я та досконалості медичної допомоги (NICE) у Великобританії рекомендує не розпочинати емпіричну антибактеріальну терапію, якщо ви впевнені, що клінічні ознаки є типовими для COVID-19.[482]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Для рекомендування емпіричної антибіотикотерапії широкого спектру за відсутності інших показань недостатньо доказів.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Деякі пацієнти, залежно від клінічних обставин, після підтвердження COVID-19 можуть потребувати тривалої антибактеріальної терапії (наприклад, клінічні або мікробіологічні докази бактеріальних інфекцій, попри позитивні результати тесту на SARS-CoV-2, результат тесту на SARS-CoV-2 позитивний, та клінічні ознаки не є типовими для COVID-19). За таких обставин переглядайте вибір антибіотика на основі результатів мікробіологічних досліджень та, в разі доцільності, переходьте на антибіотик з вужчим спектром дії, переглядайте використання внутрішньовенних антибіотиків через 48 годин та розглядайте перехід на пероральну терапію, а також продовжуйте до повних 5 днів за відсутності чітких показань до пролонгування.[482]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: antibiotics for pneumonia in adults in hospital. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng173
Щоденно переоцінюйте використання антибіотиків. Поступово зменшуйте емпіричну терапію на основі результатів мікробіологічного дослідження та клінічного оцінювання. Регулярно переглядайте можливість переходу від внутрішньовенної до пероральної терапії. Тривалість лікування має бути настільки короткою, наскільки це можливо (наприклад, 5−7 днів). Слід розробити програми ведення антибіотиків.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Лікуйте лабораторно підтверджені коінфекції (наприклад, малярію, туберкульоз, грип) відповідно до місцевих протоколів.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Кортикостероїди
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) настійно рекомендує системну терапію кортикостероїдами (низькі дози внутрішньовенного або орального дексаметазону або гідрокортизону) протягом 7 або 10 днів у дорослих у тяжкому або критичному стані. Ця рекомендація ґрунтується на даних двох метааналізів, що об’єднали результати восьми рандомізованих досліджень (понад 7000 пацієнтів), зокрема британського дослідження RECOVERY. Дані помірної якості вказують на те, що системні кортикостероїди можуть знижувати 28-денну смертність у пацієнтів у тяжкому або критичному стані. Вони, імовірно, зменшують потребу в інвазивній вентиляції. Даних, що безпосередньо порівнюють дексаметазон або гідрокортизон, немає. Шкода від лікування у цьому контексті вважається мінімальною. Невідомо, чи можна застосовувати ці рекомендації у дітей або в осіб із ослабленим імунітетом. ВООЗ не рекомендує застосовувати кортикостероїди у пацієнтів із менш тяжким захворюванням, оскільки у таких пацієнтів вони можуть збільшувати ризик смерті.[511]World Health Organization. Corticosteroids for COVID-19: living guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-Corticosteroids-2020.1
[512]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732190?tool=bestpractice.com
[555]WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group; Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Association between administration of systemic corticosteroids and mortality among critically ill patients with COVID-19: a meta-analysis. JAMA. 2020 Sep 2 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2770279
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32876694?tool=bestpractice.com
[556]Lamontagne F, Agoritsas T, Macdonald H, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19. BMJ. 2020 Sep 4;370:m3379.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3379
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32887691?tool=bestpractice.com
У Великій Британії Національний інститут здоров’я та досконалості медичної допомоги рекомендує застосовувати дексаметазон або гідрокортизон у пацієнтів із тяжким або критичним COVID-19 (відповідно до рекомендацій ВООЗ). У Великій Британії це показання затверджене реєстраційними посвідченнями.[509]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids
Opens in new window
У Європі Європейське агентство з лікарських засобів схвалило застосування дексаметазону для пацієнтів із тяжким перебігом захворювання, які потребують оксигенотерапії чи ШВЛ.[557]European Medicines Agency. EMA endorses use of dexamethasone in COVID-19 patients on oxygen or mechanical ventilation. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-endorses-use-dexamethasone-covid-19-patients-oxygen-mechanical-ventilation
У США настанови Національний інститут охорони здоров’я рекомендують дексаметазон у вигляді монотерапії або в поєднанні з ремдесивіром для госпіталізованих пацієнтів, які потребують оксигенотерапії. Не рекомендовано застосовувати дексаметазон пацієнтам, які не потребують оксигенотерапії. Альтернативні кортикостероїди можна застосовувати там, де недоступний дексаметазон.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Американське товариство фахівців з інфекційних хвороб підтримує застосування дексаметазону у госпіталізованих пацієнтів із тяжким захворюванням.[513]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2020 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/
Слід здійснювати спостереження пацієнтів на предмет небажаних явищ (як-от гіперглікемія, вторинні інфекції, психіатричні ефекти, реактивація латентних інфекцій) та оцінювання на предмет взаємодії лікарських засобів.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Під час лікування кортикостероїдами слід дотримуватися місцевих принципів гастропротекції. Клінічно значущі взаємодії ремдесивіру та кортикостероїдів малоймовірні; утім, лопінавір/ритонавір можуть збільшувати концентрації гідрокортизону.[509]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Ремдесивір
Призначайте ремдесивір пацієнтам із пневмонією, які потребують оксигенотерапії.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[513]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2020 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/
Ремдесивір умовно затверджений для застосування в разі цього показання у Великобританії та Європі у підлітків віком ≥12 років та у дорослих.[534]European Medicines Agency. First COVID-19 treatment recommended for EU authorisation. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/first-covid-19-treatment-recommended-eu-authorisation
Екстрений дозвіл на застосування ремдесивіру в США покриває лікування підозр або підтвердженого COVID-19 у госпіталізованих дітей та дорослих незалежно від тяжкості захворювання.[533]US Food and Drug Administration. COVID-19 update: FDA broadens emergency use authorization for veklury (remdesivir) to include all hospitalized patients for treatment of COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/covid-19-update-fda-broadens-emergency-use-authorization-veklury-remdesivir-include-all-hospitalized
У США настанови Національний інститут охорони здоров’я рекомендують ремдесивір у вигляді монотерапії або в поєднанні з дексаметазоном для госпіталізованих пацієнтів, які потребують оксигенотерапії. Якщо тяжкість пацієнта прогресує до необхідності в оксигенотерапії з високим потоком, вентиляції або ЕКМО під час приймання ремдесивіру, настанови рекомендують завершувати курс приймання ремдесивіру.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Товариство інфекційних хвороб Америки рекомендує призначати ремдесивір госпіталізованим пацієнтам із тяжким захворюванням, які отримують оксигенотерапію, ШВЛ або ЕКМО; проте вони також рекомендують пріоритезувати лікування пацієнтам, які перебувають на оксигенотерапії тільки в разі обмежених ресурсів.[513]Bhimraj A, Morgan RL, Hirsch Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines on the treatment and management of patients with COVID-19 infection. 2020 [internet publication].
https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/
Ремдесивір може знизити смертність та час до зникнення симптомів у госпіталізованих пацієнтів порівняно зі стандартним лікуванням чи плацебо; проте немає переконливих доказів, що ремдесивір знижує потребу в ШВЛ.[512]Siemieniuk RA, Bartoszko JJ, Ge L, et al. Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2980.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732190?tool=bestpractice.com
[535]Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the treatment of Covid-19: final report. N Engl J Med. 2020 Oct 8 [Epub ahead of print].
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2007764
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32445440?tool=bestpractice.com
Група експертів дає слабкі рекомендації щодо застосування ремдесивіру за тяжкого захворювання та підтримує проведення більшої кількості рандомізованих досліджень, оскільки якість доказових даних нині низька.[558]Rochwerg B, Agarwal A, Zeng L, et al. Remdesivir for severe covid-19: a clinical practice guideline. BMJ. 2020 Jul 30;370:m2924.
https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2924
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32732352?tool=bestpractice.com
Огляд Національний інститут здоров’я та досконалості медичної допомоги вказує, що у ремдесивіру порівняно з плацебо є певні переваги у зменшенні потреби в підтримувальних заходах, зокрема штучній вентиляції легень, та зменшенні часу до одужання пацієнтів, які отримують оксигенотерапію. Проте щодо смертності та серйозних побічних наслідків статистично значущих відмінностей виявлено не було.[559]National Institute for Health and Care Excellence. COVID 19 rapid evidence summary: remdesivir for treating hospitalised patients with suspected or confirmed COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/advice/es27/chapter/Key-messages
Європейське агентство з лікарських засобів розпочало перегляд сигналів безпеки для оцінювання повідомлень про гостре пошкодження нирок у деяких пацієнтів. На цій стадії не визначено, чи є причинно-наслідкові зв’язки між ремдесивіром та гострим пошкодженням нирок.[536]European Medicines Agency. Meeting highlights from the Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 28 September - 1 October 2020. 2020 [internet publication].
https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-pharmacovigilance-risk-assessment-committee-prac-28-september-1-october-2020
Експериментальні методи лікування
Призначте експериментальні методи лікування (наприклад, реконвалесцентною плазмою, лопінавіром/ритонавіром) лише в контексті клінічного дослідження або згідно з локальними протоколами.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Більше інформації дивіться у розділі «Інноваційні методи лікування».
Доказова база щодо медикаментозного лікування COVID-19
Моніторинг
Виписка та реабілітація
Рутинно оцінюйте старших пацієнтів на мобільність, функціональне ковтання, когнітивні порушення, стурбованість щодо психічного здоров’я, та, виходячи з цього оцінювання, визначайте, чи готовий пацієнт до виписки та чи має пацієнт будь-які потреби в реабілітації та спостереженні.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Паліативна допомога
У кожному закладі, що лікує пацієнтів із COVID-19, мають бути доступні паліативні інтервенції. Ідентифікуйте бажання пацієнта продовжувати лікування і поважайте його пріоритети та побажання під час формування плану його лікування.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Дотримуйтеся місцевих настанов щодо паліативної допомоги.
Ведення критичного COVID-19
Пацієнтів з критичним захворюванням (тобто з присутністю гострого респіраторного дистрес-синдрому, сепсису або септичного шоку) потрібно госпіталізувати або перевести до відділення інтенсивної терапії.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Місце надання допомоги
Ведіть пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії під керівництвом команди спеціалістів.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Обговоріть ризики, переваги та потенційні наслідки варіантів лікування з пацієнтами та з їхніми сім’ями, а також надайте їм можливість висловити свої побажання щодо лікування. Під час розгляду варіантів лікування візьміть до уваги їхні бажання та очікування. Використовуйте інструменти для підтримки рішень, якщо вони доступні. Складіть план посилення лікування та обговоріть наявні плани розвитку допомоги або подальших рішень про відмову від лікування у пацієнтів із раніше наявними супутніми патологіями.[510]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing symptoms (including at the end of life) in the community. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng163
Період ізоляції
Відмініть заходи для попередження передачі (включно з ізоляцією) та скасуйте пацієнту план догляду через 10 днів після виникнення симптомів плюс не менше 3 днів без гарячки та респіраторних симптомів.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після появи перших симптомів та не раніше, ніж через 24 години після того, як востаннє спостерігалася лихоманка без застосування жарознижувальних засобів та зникли симптоми, якщо застосовують стратегію на основі симптомів. У осіб без симптомів CDC рекомендує припиняти ізоляцію не раніше, ніж через 20 днів після дати тесту, що показав позитивний результат. В іншому разі, якщо застосовують стратегію на основі тестів, рекомендовано не припиняти ізоляцію раніше, ніж буде отримано два негативні результати тесту ПЛР зі зворотною транскрипцією на зразках із дихальних шляхів, отриманих з інтервалом 24 години. У таких пацієнтів бажано застосовувати стратегію на основі симптомів.[531]Centers for Disease Control and Prevention. Discontinuation of transmission-based precautions and disposition of patients with COVID-19 in healthcare settings (interim guidance). 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-hospitalized-patients.html
Настанови щодо того, коли припиняти ізоляцію, залежать від локальних рекомендацій та можуть відрізнятися у різних країнах. Наприклад, у Великобританії період самоізоляції становить 14 днів з моменту проведення тесту з позитивним результатом у госпіталізованих пацієнтів.[522]Public Health England. Guidance for stepdown of infection control precautions and discharging COVID-19 patients. 2020 [internet publication].
https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-within-hospitals-and-discharging-covid-19-patients-from-hospital-to-home-settings/guidance-for-stepdown-of-infection-control-precautions-and-discharging-covid-19-patients
Запобігання інфекції та контроль
високопотокова киснева терапія через назальні канюлі або неінвазивна вентиляція
Розгляньте дослідження високопотокового назального кисню (HFNO) або неінвазивної вентиляції (наприклад, постійний позитивний тиск у дихальних шляхах [CPAP] або дворівневий позитивний тиск у дихальних шляхах [BiPAP]) в обраних пацієнтів із легким гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Для цих втручань (зокрема CPAP за типом бульбашки) рекомендовані повітряні запобіжні заходи, враховуючи невизначеність потенціалу аерозолізації.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Запропоновані нові методи захисту лікарів без доступу до стандартних засобів індивідуального захисту під час процедур, за яких генерується аерозоль.[560]Canelli R, Connor CW, Gonzalez M, et al. Barrier enclosure during endotracheal intubation. N Engl J Med. 2020 May 14;382(20):1957-8.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007589
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32243118?tool=bestpractice.com
[561]Matava CT, Yu J, Denning S. Clear plastic drapes may be effective at limiting aerosolization and droplet spray during extubation: implications for COVID-19. Can J Anaesth. 2020 Apr 3 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007/s12630-020-01649-w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32246431?tool=bestpractice.com
[562]Lucchini A, Giani M, Isgrò S, et al. The "helmet bundle" in COVID-19 patients undergoing non invasive ventilation. Intensive Crit Care Nurs. 2020 Apr 2:102859.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0964339720300628?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32249028?tool=bestpractice.com
[563]Adir Y, Segol O, Kompaniets D, et al. Covid19: minimising risk to healthcare workers during aerosol producing respiratory therapy using an innovative constant flow canopy. Eur Respir J. 2020 Apr 20 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7173679/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32312865?tool=bestpractice.com
Пацієнти з гіперкапнією, гемодинамічною нестабільністю, поліорганною недостатністю або порушенням психічного стану, зазвичай не мають отримувати HFNO, хоча нові дані вказують, що це може бути безпечним для пацієнтів з легкою або середньою гіперкапнією без ознак погіршення. Пацієнти з гіпоксичною дихальною недостатністю, поліорганною недостатністю або з порушеним психічним станом не мають отримувати це лікування замість інших варіантів, як-от штучна вентиляція легень.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Тривають дискусії щодо оптимального режиму респіраторної підтримки до штучної вентиляції легень.[564]McEnery T, Gough C, Costello RW. COVID-19: respiratory support outside the intensive care unit. Lancet Respir Med. 2020 Apr 9 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30176-4/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32278367?tool=bestpractice.com
Національна служба охорони здоров’я Великобританії рекомендує CPAP як бажану форму неінвазивної вентиляції у пацієнтів із гіпоксемічною (типу 1) дихальною недостатністю. Організація також не рекомендує застосовувати HFNO через відсутність ефективності, споживання кисню (HFNO може спричинити навантаження на систему подачі кисню із ризиком закінчення кисню у лікарні) та поширення інфекції.[565]NHS England. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID19 (confirmed or suspected). 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf
Інші настанови рекомендують HFNO над методами неінвазивної вентиляції за винятком випадків недоступності HFNO.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[539]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Попри тенденцію до уникнення HFNO, було показано, що вона має такий самий ризик утворення аерозолю, як і стандартна киснева маска.[566]Li J, Fink JB, Ehrmann S. High-flow nasal cannula for COVID-19 patients: low risk of bio-aerosol dispersion. Eur Respir J. 2020 May 14;55(5):2000892.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163690/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299867?tool=bestpractice.com
Ранній CPAP може слугувати перехідним етапом до штучної вентиляції легень. Використання BiPAP зарезервуйте для пацієнтів з гіперкапнічною гострою або хронічною дихальною недостатністю (дихальна недостатність 2-го типу).[565]NHS England. Guidance for the role and use of non-invasive respiratory support in adult patients with COVID19 (confirmed or suspected). 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/specialty-guide-NIV-respiratory-support-and-coronavirus-v3.pdf
Непрямі слабкі докази свідчать, що неінвазивна вентиляція, імовірно, знижує смертність у пацієнтів із COVID-19, аналогічна до ШВЛ, але може збільшувати ризик передачі вірусу.[567]Schünemann HJ, Khabsa J, Solo K, et al. Ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19. Ann Intern Med. 2020 May 22 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-2306
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32442035?tool=bestpractice.com
[568]Thomas R, Lotfi T, Morgano GP, et al. Update alert 2: ventilation techniques and risk for transmission of coronavirus disease, including COVID-19. Ann Intern Med. 2020 Oct 13 [Epub ahead of print].
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/L20-1211
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33045175?tool=bestpractice.com
Ретельно спостерігайте пацієнтів на предмет гострого погіршення стану. Якщо стан пацієнта не покращується після короткого випробування цих втручань, то вони потребують ургентної інтубації.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[539]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Більш детальні рекомендації щодо ведення ГРДС у розі COVID-19 виходять за межі цієї теми; для більш детальних настанов проконсультуйтеся із спеціалістом.
механічна вентиляція
Розгляньте інтубацію та інвазивну штучну вентиляцію легень у пацієнтів, стан яких гостро погіршується попри посилену оксигенотерапію/заходи неінвазивної вентиляційної підтримки.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Дві третини пацієнтів, що у Великобританії потребували інтенсивної терапії, протягом 24 годин після приймання у ВАІТ були переведені на штучну вентиляцію легень.[569]Mahase E. Covid-19: most patients require mechanical ventilation in first 24 hours of critical care. BMJ. 2020 Mar 24;368:m1201.
https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1201
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32209544?tool=bestpractice.com
У Нью-Йорку в 33% госпіталізованих пацієнтів розвинулася дихальна недостатність, яка вимагала штучної вентиляції легень. Ці пацієнти частіше були чоловіками, мали ожиріння та підвищені маркери запалення та функціональних печінкових проб.[365]Goyal P, Choi JJ, Pinheiro LC, et al. Clinical characteristics of Covid-19 in New York City. N Engl J Med. 2020 Jun 11;382(24):2372-4.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010419
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32302078?tool=bestpractice.com
Пацієнти у середньому перебували на вентиляції 18 днів (9–28 днів).[570]Cummings MJ, Baldwin MR, Abrams D, et al. Epidemiology, clinical course, and outcomes of critically ill adults with COVID-19 in New York City: a prospective cohort study. Lancet. 2020 Jun 6;395(10239):1763-70.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7237188/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32442528?tool=bestpractice.com
В одному дослідженні пацієнти, які потребували штучної вентиляції легень, мали смертність 36–88%.[571]Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting characteristics, comorbidities, and outcomes among 5700 patients hospitalized with COVID-19 in the New York City area. JAMA. 2020 Apr 22;323(20):2052-9.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320003?tool=bestpractice.com
[572]Docherty AB, Harrison EM, Green CA, et al; medRxiv. Features of 16,749 hospitalised UK patients with COVID-19 using the ISARIC WHO Clinical Characterisation Protocol. 2020 [internet publication].
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.23.20076042v1
[573]Auld SC, Caridi-Scheible M, Blum JM, et al. ICU and ventilator mortality among critically ill adults with coronavirus disease 2019. Crit Care Med. 2020 May 26 [Epub ahead of print].
https://journals.lww.com/ccmjournal/Abstract/9000/ICU_and_Ventilator_Mortality_Among_Critically_Ill.95639.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32452888?tool=bestpractice.com
Ендотрахеальну інтубацію має проводити досвідчений спеціаліст, застосовуючи засоби захисту від повітряно-крапельних інфекцій.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
За можливості рекомендована інтубація за допомогою відеоларингоскопії.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Діти раннього віку або дорослі з ожирінням чи вагітністю можуть швидко десатурувати під час інтубації, тому потребують преоксигенації 100-відсотковим киснем (FiO₂) протягом 5 хвилин.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Пацієнтам із ГРДС, яким проводять механічну вентиляцію, слід застосовувати протективну вентиляцію із низьким дихальним об’ємом/низьким тиском вдиху (нижчі показники рекомендовані у дітей). У разі середньо-тяжкого ГРДС перевагу слід віддавати стратегії вентиляції з вищим позитивним тиском у кінці видиху (ПТКВ) порівняно зі стратегією з нижчим ПТКВ. Проте рекомендується індивідуалізація ПТКВ, коли пацієнта спостерігають на предмет корисних чи шкідливих ефектів, і тиск змінюється протягом титрування із урахуванням ризиків і переваг титрування ПТКВ.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[539]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
NHS Англії рекомендує пацієнтам із нормальним комплаєнсом стратегію низького ПТКВ, якщо немає потреби в рекрутменті.[574]NHS England. Clinical guide for the management of critical care for adults with COVID-19 during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/03/C0216_Specialty-guide_AdultCritiCare-and-coronavirus_V2.pdf
Хоча деякі пацієнти з пневмонією, спричиненою COVID-19, можуть відповідати критеріям ГРДС, є певні нові докази, що пневмонія, спричинена COVID-19, може бути окремим специфічним захворюванням з атиповими фенотипами. Сумнівні докази вказують на те, що головною характеристикою атипової клінічної картини є дисоціація між добре збереженою легеневою механікою і тяжкістю гіпоксії.[575]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300.
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32228035?tool=bestpractice.com
[576]Gattinoni L, Chiumello D, Rossi S. COVID-19 pneumonia: ARDS or not? Crit Care. 2020 Apr 16;24(1):154.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02880-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32299472?tool=bestpractice.com
[577]Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020 Apr 14 [Epub ahead of print].
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06033-2
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32291463?tool=bestpractice.com
[578]Marini JJ, Gattinoni L. Management of COVID-19 respiratory distress. JAMA. 2020 Apr 24 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765302
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32329799?tool=bestpractice.com
[579]Rello J, Storti E, Belliato M, et al. Clinical phenotypes of SARS-CoV-2: implications for clinicians and researchers. Eur Respir J. 2020 Apr 27 [Epub ahead of print].
https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/04/20/13993003.01028-2020
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32341111?tool=bestpractice.com
[580]Tsolaki V, Siempos I, Magira E, et al. PEEP levels in COVID-19 pneumonia. Crit Care. 2020 Jun 6;24(1):303.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03049-4
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32505186?tool=bestpractice.com
Але такий підхід критикують.[581]Bos LD, Paulus F, Vlaar APJ, et al. Subphenotyping ARDS in COVID-19 patients: consequences for ventilator management. Ann Am Thorac Soc. 2020 May 12 [Epub ahead of print].
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.202004-376RL
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32396457?tool=bestpractice.com
[582]Jain A, Doyle DJ. Stages or phenotypes? A critical look at COVID-19 pathophysiology. Intensive Care Med. 2020 May 18;:1-2.
https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-020-06083-6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32425310?tool=bestpractice.com
Йдеться про те, що доказовий підхід, який екстраполює дані від ГРДС, не пов’язаного із COVID-19, є найбільш обґрунтованим підходом до інтенсивної терапії пацієнтів із COVID-19.[583]Rice TW, Janz DR. In defense of evidence-based medicine for the treatment of COVID-19 ARDS. Ann Am Thorac Soc. 2020 Apr 22 [Epub ahead of print].
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.202004-325IP
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320268?tool=bestpractice.com
Як наслідок цього, деякі лікарі попереджають, що використання штучної вентиляції легень згідно з протоколами може спричинити пошкодження легень у деяких пацієнтів, і що параметри вентиляції мають ґрунтуватися на фізіологічних показниках, а не на стандартних протоколах. Високий ПТКВ може згубно впливати на пацієнтів із нормальним комплаєнсом.[575]Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, et al. Covid-19 does not lead to a "typical" acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1299-300.
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32228035?tool=bestpractice.com
ПТКВ завжди потрібно ретельно титрувати.[541]Dondorp AM, Hayat M, Aryal D, et al. Respiratory support in novel coronavirus disease (COVID-19) patients, with a focus on resource-limited settings. Am J Trop Med Hyg. 2020 Apr 21 [Epub ahead of print].
http://www.ajtmh.org/content/journals/10.4269/ajtmh.20-0283
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32319424?tool=bestpractice.com
У пацієнтів із тяжким ГРДС розгляньте вентиляцію в положенні на животі протягом 12–16 годин на день. Вагітні жінки в третьому триместрі можуть отримати полегшення від положення на боці. З дітьми потрібна обережність.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[539]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Деяким пацієнтам може знадобитися довша тривалість.[584]Carsetti A, Damia Paciarini A, Marini B, et al. Prolonged prone position ventilation for SARS-CoV-2 patients is feasible and effective. Crit Care. 2020 May 15;24(1):225.
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-02956-w
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32414420?tool=bestpractice.com
Маленьке когортне дослідження 12 пацієнтів із міста Ухань, Китай, з ГРДС унаслідок COVID-19 виявило, що перебування пацієнтів у положенні на животі може покращити рекрутабельність легень.[585]Pan C, Chen L, Lu C, et al. Lung recruitability in SARS-CoV-2 associated acute respiratory distress syndrome: a single-center, observational study. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 15;201(10):1294-7.
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.202003-0527LE
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32200645?tool=bestpractice.com
Дві малі серії клінічних випадків виявили, що багато людей толерують положення на животі, коли вони не сплять та спонтанно дихають або знаходяться на неінвазивній вентиляції легень. У пацієнтів, які толерували положення, спостерігалося покращення оксигенації та зменшення частоти дихання.[586]Sartini C, Tresoldi M, Scarpellini P, et al. Respiratory parameters in patients with COVID-19 after using noninvasive ventilation in the prone position outside the intensive care unit. JAMA. 2020 May 15 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766291
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32412606?tool=bestpractice.com
[587]Elharrar X, Trigui Y, Dols AM, et al. Use of prone positioning in nonintubated patients with COVID-19 and hypoxemic acute respiratory failure. JAMA. 2020 May 15 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766292
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32412581?tool=bestpractice.com
Пропонують рекрутмент-маневр, але ступінчасте його виконання не рекомендоване.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[539]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
Більш детальні рекомендації щодо ведення ГРДС у разі COVID-19, зокрема седацію та використання міорелаксантів протягом вентиляції, виходять за межі цієї теми; для більш детальних настанов проконсультуйтеся зі спеціалістом.
інгаляційні легеневі вазодилятатори
У дорослих із тяжким ГРДС та гіпоксемією, попри оптимальну вентиляцію, розгляньте випробування інгаляційних легеневих вазодилататорів. Якщо немає швидкого покращення оксигенації, обмежте їх використання.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
[539]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
екстракорпоральна мембранна оксигенація
У разі доступності та наявності експертизи або неефективності наведених методів призначте ЕКМО.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[539]Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-87.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7101866/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812?tool=bestpractice.com
[588]American Thoracic Society; Wilson KC, Chotirmall SH, Bai C, et al. COVID‐19: interim guidance on management pending empirical evidence. 2020 [internet publication].
https://www.thoracic.org/professionals/clinical-resources/disease-related-resources/covid-19-guidance.pdf
[589]Ramanathan K, Antognini D, Combes A, et al. Planning and provision of ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging infectious diseases. Lancet Respir Med. 2020 May;8(5):518-26.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102637/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32203711?tool=bestpractice.com
ЕКМО не підходить усім пацієнтам, тож ЕКМО можна розглядати лише у тих, хто відповідає певним критеріям включення.[590]NHS England. Clinical guide for extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) for respiratory failure in adults during the coronavirus pandemic. 2020 [internet publication].
https://www.england.nhs.uk/coronavirus/wp-content/uploads/sites/52/2020/04/C0156-Extra-Corporeal-Membrane-Oxygenation-ECMO-Adult-Speciality-Guide-1.pdf
Доказів, щоб рекомендувати або не рекомендувати рутинне використання ЕКМО, недостатньо.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Рівень 60-денної виживаності пацієнтів із COVID-19 на ЕКМО (31%) був аналогічним порівняно з попередніми дослідженнями ЕКМО за тяжкого ГРДС.[591]Schmidt M, Hajage D, Lebreton G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome associated with COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020 Aug 13 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30328-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32798468?tool=bestpractice.com
Міжнародне когортне дослідження 1035 пацієнтів виявило, що 90-денна смертність після початку ЕКМО та смертність у тих, хто досягнув кінцевого результату у вигляді смерті або виписки, була <40%, що відповідає попереднім даним щодо виживаності за гострої гіпоксемічної дихальної недостатності.[592]Barbaro RP, MacLaren G, Boonstra PS, et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the Extracorporeal Life Support Organization registry. Lancet. 2020 Sep 25 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32008-0/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32987008?tool=bestpractice.com
Однодоступна двостадійна вено-венозна ЕКМО з ранньою екстубацією виглядає безпечною та ефективною у пацієнтів із дихальною недостатністю в разі COVID-19.[593]Mustafa AK, Alexander PJ, Joshi DJ, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for patients with COVID-19 in severe respiratory failure. JAMA Surg. 2020 Aug 11 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/2769429
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32780089?tool=bestpractice.com
Ведення септичного шоку/сепсису
Симптоматичне лікування та підтримувальна терапія
Розгляньте інфузійну терапію та коригування електролітів, антибактеріальну терапію та відповідне симптоматичне лікування (дивіться вище).
Пацієнтам у критичному стані рекомендована профілактика ВТЕ. Перевагу надають низькомолекулярним гепаринам, а нефракціонований гепарин розглядають як альтернативу і кращий варіант, ніж фондапаринукс.[551]Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, et al. Prevention, diagnosis, and treatment of VTE in patients with coronavirus disease 2019: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2020 Jun 2 [Epub ahead of print].
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7265858/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32502594?tool=bestpractice.com
Кортикостероїди
Призначайте терапію системними кортикостероїдами для лікування критично хворих пацієнтів (дивіться вище). У США настанови Національного інституту охорони здоров’я рекомендують дексаметазон у вигляді монотерапії або в поєднанні з ремдесивіром для госпіталізованих пацієнтів, які потребують оксигенотерапії з високим потоком, неінвазивної вентиляції, ШВЛ або ЕКМО.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Ремдесивір
Призначайте ремдесивір пацієнтам із пневмонією, які потребують оксигенотерапії (дивіться вище). У США настанови Національного інституту охорони здоров’я рекомендують ремдесивір у вигляді монотерапії або в поєднанні з дексаметазоном для госпіталізованих пацієнтів, які потребують оксигенотерапії з високим потоком, неінвазивної вентиляції, ШВЛ або ЕКМО.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Експериментальні методи лікування
Виписка та реабілітація
Рутинно оцінюйте пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії на мобільність, функціональне ковтання, когнітивні порушення, стурбованість щодо психічного здоров’я, та, виходячи з цього оцінювання, визначайте, чи готовий пацієнт до виписки та чи має пацієнт будь-які потреби в реабілітації та спостереженні.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Паліативна допомога
У кожному закладі, що лікує пацієнтів із COVID-19, мають бути доступні паліативні інтервенції. Ідентифікуйте бажання пацієнта продовжувати лікування і поважайте його пріоритети та побажання під час формування плану його лікування.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Дотримуйтеся місцевих настанов щодо паліативної допомоги.
Ведення вагітних жінок
Вагітних жінок має вести мультидисциплінарна команда у складі акушерів, перинатальних спеціалістів, неонатологів, лікарів інтенсивної терапії, а також необхідна психологічна та акушерська підтримка і підтримка психічного здоров’я. Рекомендується орієнтований на жінку, шанобливий і кваліфікований підхід до догляду.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
У жінок із тяжким або критичним захворюванням у разі виникнення материнської гіпоксії якнайшвидше потрібно організувати мультидисциплінарну команду, з метою оцінювання зрілості плода, прогресування захворювання та найкращих варіантів розродження.[594]Chen L, Jiang H, Zhao Y. Pregnancy with Covid-19: management considerations for care of severe and critically ill cases. Am J Reprod Immunol. 2020 Jul 4:e13299.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aji.13299
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32623810?tool=bestpractice.com
Доступні дані щодо ведення вагітних жінок із COVID-19 обмежені; однак вагітних можна лікувати за допомогою аналогічної симптоматичної терапії, що відображено вище, враховуючи фізіологічні зміни, що відбуваються під час вагітності.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Поширеність безсимптомної інфекції SARS-CoV-2 у вагітних жінок, які госпіталізовані на пологи, видається низькою (<3% у когорті в Коннектикуті та 0,43% у когорті в Каліфорнії).[595]Campbell KH, Tornatore JM, Lawrence KE, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 among patients admitted for childbirth in Southern Connecticut. JAMA. 2020 May 26 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766650
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32453390?tool=bestpractice.com
[596]Fassett MJ, Lurvey LD, Yasumura L, et al. Universal SARS-Cov-2 screening in women admitted for delivery in a large managed care organization. Am J Perinatol. 2020 Jul 3 [Epub ahead of print].
https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/s-0040-1714060
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32620022?tool=bestpractice.com
Корисним може бути скринінг жінок та їхніх партнерів за пологами. В одному малому обсерваційному дослідженні у Нью-Йорку понад 15% безсимптомних пацієнтів-матерів отримали позитивний результат на інфекцію SARS-CoV-2 попри негативні результати телефонного скринінгу. Крім цього, 58% осіб із підтримки мали позитивний результат, попри негативні результати скринінгу.[597]Bianco A, Buckley AB, Overbey J, et al. Testing of patients and support persons for coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection before scheduled deliveries. Obstet Gynecol. 2020 May 19 [Epub ahead of print].
https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/9000/Testing_of_Patients_and_Support_Persons_for.97342.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32433448?tool=bestpractice.com
Інше дослідження акушерської популяції у Нью-Йорку виявило, що 88% жінок, у яких під час госпіталізації аналіз на SARS-CoV-2 був позитивним, на момент звернення були безсимптомними.[598]Sutton D, Fuchs K, D'Alton M, et al. Universal screening for SARS-CoV-2 in women admitted for delivery. N Engl J Med. 2020 Apr 13 [Epub ahead of print].
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009316
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283004?tool=bestpractice.com
Місце надання допомоги
Лікуйте вагітних жінок у медичних закладах, громадських закладах або вдома. Жінки з підозрюваним чи підтвердженим легким захворюванням можуть не потребувати гострої допомоги в госпіталі, окрім випадків, коли є настороженість щодо швидкого погіршення стану або неможливості швидко повернутися до лікарні.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Дотримуйтеся локальних заходів інфекційного контролю як для не вагітних жінок.
Розгляньте лікування вдома у жінок із безсимптомною або легкою формами захворювання, за умови, що в пацієнтки немає ознак потенційно тяжкого захворювання (наприклад, задишки, кровохаркання, нового болю/тиску в грудній клітці, відсутності апетиту, зневоднення та сплутаності свідомості), немає супутніх захворювань та акушерських проблем; пацієнтка здатна доглядати за собою; а також можливі контроль і спостереження. В інших випадках, коли це можливо, ведіть вагітних жінок в умовах стаціонару з відповідним спостереженням матері та плода.[428]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13156
[599]American College of Obstetricians and Gynecologists. Novel coronavirus 2019 (COVID-19). 2020 [internet publication].
https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/03/novel-coronavirus-2019
[600]Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
Відтермінуйте рутинні антенатальні або постнатальні візити для жінок, які перебувають на домашній ізоляції та перенесіть їхні візити на час, коли період ізоляції закінчиться. Коли це можливо, надання консультацій та допомоги має здійснюватися за допомогою телемедицини. Консультуйте жінок щодо здорової дієти, рухливості та вправ, вживання мікронутрієнтів, тютюнопаління й уживання алкоголю та наркотиків. Радьте жінкам терміново звертатися по медичну допомогу, якщо у них розвивається погіршення захворювання або небезпечні ознаки, або ж загрозливі ознаки з боку вагітності.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Американська колегія акушерів та гінекологів опублікувала алгоритм визначення потреби в госпіталізації чи лікування вдома.
ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19)
Opens in new window
Антенатальні кортикостероїди
Призначте антенатальні кортикостероїди з метою дозрівання легень плода жінкам з ризиком передчасних пологів (24–37 тижні гестації). Рекомендовано виважений підхід, оскільки вона потенційно може погіршити клінічний стан матері, тому рішення варто приймати спільно з мультидисциплінарною командою.[428]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13156
[600]Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
[601]Chen D, Yang H, Cao Y, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020 May;149(2):130-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32196655?tool=bestpractice.com
ВООЗ рекомендує призначати антенатальні кортикостероїди лише за відсутності інфекції у матері та у разі доступності адекватної акушерської та неонатальної допомоги, а також жінкам із легким COVID-19 після оцінювання ризиків та користі.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Застосування кортикостероїдів для розвитку легень плода не спричиняє більше шкоди пацієнткам з COVID-19.[602]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-03-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf
Лікування
З більшості клінічних досліджень, проведених на сьогодні, вагітних жінок виключали. Утім, потенційно ефективне лікування не слід відкладати у вагітних жінок через теоретичні побоювання щодо безпеки застосування цих лікарських засобів під час вагітності. Рішення мають приймати спільно пацієнт із групою лікарів.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Переконливих даних про те, що системні кортикостероїди збільшують частоту вроджених патологій, немає. Переваги застосування кортикостероїдів у вагітних та у жінок, які годують грудьми, з тяжким або критичним захворюванням, переважають ризики.[509]National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: critical care in adults. 2020 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng159
Пологи
Протягом пологів застосовуйте місцеві заходи інфекційної профілактики та контролю. За наявності рекомендована ізольована кімната з негативним тиском. Проводьте партнерам на пологах скринінг на інфекцію COVID-19, використовуючи стандартне визначення випадку.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Оберіть метод пологів на основі акушерських показань та побажань жінки. У жінок із підтвердженою інфекцією надають перевагу вагінальним пологам з метою уникнення непотрібних хірургічних ускладнень. Індукція пологів, посилення пологової діяльності та пологів і кесарів розтин загалом показані тільки у разі медичного обґрунтування на основі стану матері та плоду. COVID-19-позитивний статус сам по собі не є показанням до кесаревого розтину.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
[428]Poon LC, Yang H, Kapur A, et al. Global interim guidance on coronavirus disease 2019 (COVID‐19) during pregnancy and puerperium from FIGO and allied partners: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ijgo.13156
[600]Favre G, Pomar L, Qi X, et al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30157-2/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32142639?tool=bestpractice.com
Уникайте пологів у воді у пацієнток із підозрюваною або підтвердженою інфекцією.[602]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-03-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf
З метою покращення здоров’я матері та немовляти, а також нутриційних результатів, рекомендується відтерміноване перетискання пуповини (не раніше, ніж через 1 хвилину після народження). Ризик передачі через кров вважається мінімальним, і доказів того, що відтерміноване перетискання пуповини підвищує ризик вірусної передачі від матері до дитини, немає.[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Новонароджених від матерів із підозрюваною або підтвердженою інфекцію слід вважати умовно інфікованими та ізолювати їх від здорових новонароджених. Проведіть їм тестування на інфекцію через 24 години після народження і в разі негативного результату повторіть тест через 48 годин після народження.[603]American Academy of Pediatrics. Management of infants born to mothers with suspected or confirmed COVID-19. 2020 [internet publication].
https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/
Догляд за новонародженими
У питанні розділення матері і новонародженого думки експертів розділилися; приймайте рішення індивідуально разом із матір’ю.
Ретроспективний когортний аналіз, найбільший на сьогодні, виявив відсутність клінічних доказів вертикальної передачі у 101 новонародженого від матерів із підозрою або підтвердженою інфекцією SARS-CoV-2, незважаючи на практики спільного перебування новонароджених із матір’ю та прямого вигодовування груддю. Це свідчить про те, що розділення матері та дитини може не бути виправданим, а грудне вигодовування безпечне.[604]Dumitriu D, Emeruwa UN, Hanft E, et al. Outcomes of neonates born to mothers with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection at a large medical center in New York City. JAMA Pediatr. 2020 Oct 12 [Epub ahead of print].
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2771636
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33044493?tool=bestpractice.com
ВООЗ рекомендує, аби матері та новонароджені перебували спільно, окрім випадків, коли мати занадто хвора, щоб доглядати свою дитину. Грудне вигодовування потрібно заохочувати із дотриманням відповідних заходів профілактики та інфекційного контролю (наприклад, гігієни рук до та після контакту з дитиною, застосування маски під час грудного вигодовування).[2]World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19
Згідно з рекомендаціями ВООЗ, користь грудного вигодовування переважає потенційні ризик передачі.[605]World Health Organization. Breastfeeding and COVID-19: scientific brief. 2020 [internet publication].
https://www.who.int/publications/i/item/10665332639
Згідно з рекомендаціями Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC), можна розглянути можливість тимчасового розділення новонародженого і матері з підтвердженим або підозрюваним COVID-19 після оцінювання ризиків і переваг, оскільки сучасні дані вказують на низький ризик інфікування новонародженого від матері; медичні працівники мають шанобливо ставитися до автономії матері в процесі прийняття медичних рішень. Якщо не застосовують розділення, слід імплементувати заходи щодо мінімізації ризику передачі.[606]Centers for Disease Control and Prevention. Evaluation and management considerations for neonates at risk for COVID-19. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/caring-for-newborns.html
Матерів із підтвердженою інфекцією слід консультувати з метою вжиття всіх можливих заходів щодо уникнення передачі до новонародженого під час грудного вигодовування (наприклад, гігієна рук, носіння лицевої маски). Зцідженим молоком новонародженого може годувати медичний працівник.[607]Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): care for breastfeeding women. 2020 [internet publication].
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/care-for-breastfeeding-women.html
Королівський коледж акушерів та гінекологів (RCOG) рекомендує матерів із підтвердженою інфекцією та здорових малят тримати разом у ранньому постнатальному періоді. Рекомендовано обговорювати ризики та користь із неонатологами та сім’ями з метою індивідуалізації догляду за немовлятами, які можуть бути більш сприйнятливими до інфекції. RCOG твердить, що користь від грудного вигодовування переважає будь-які потенційні ризик передачі вірусу через грудне молоко і рекомендує застосовувати заходи обережності з метою попередження передачі інфекції немовляті.[602]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy: information for healthcare professionals. 2020 [internet publication].
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-04-03-coronavirus-covid-19-infection-in-pregnancy.pdf
Американська академія педіатрії (AAP) рекомендує тимчасове відокремлення як найбезпечніший варіант, але зазначає, що існують ситуації, коли це неможливо, або коли мати вирішує зайти до кімнати. AAP підтримує грудне вигодовування як найкращий вибір для вигодовування. Грудне молоко можна тримати після відповідних заходів гігієни, а годування може проводити неінфікований доглядальник. Якщо мати обирає особисте вигодовування немовляти, то рекомендовані відповідні заходи профілактики. Матерям із COVID-19 для догляду за немовлям рекомендуйте застосовувати превентивні заходи (наприклад, дистанціювання, гігієну рук, дихальну гігієну/носіння маски) до моменту поки: вони не будуть мати підвищеної температури тіла протягом 72 годин без використання антипіретиків і щонайменше 10 днів від першої появи симптомів; або поки не отримали щонайменше два послідовних негативних результати аналізів на SARS-CoV-2, зразки для яких були відібрані з інтервалом ≥24 годин. Їм може знадобитися підтримка неінфікованого доглядальника. Новонароджений із підтвердженою інфекцією після виписки потребує ретельного амбулаторного нагляду протягом 14 днів після народження.[603]American Academy of Pediatrics. Management of infants born to mothers with suspected or confirmed COVID-19. 2020 [internet publication].
https://services.aap.org/en/pages/2019-novel-coronavirus-covid-19-infections/clinical-guidance/faqs-management-of-infants-born-to-covid-19-mothers/
Ведення людей, які живуть із ВІЛ
Рекомендації щодо сортування, ведення та лікування COVID-19 у людей із ВІЛ такі самі, як і в загальній популяції. Продовжуйте антиретровірусну терапію та профілактику опортуністичних інфекції у разі можливості, зокрема в пацієнтів, які потребують госпіталізації. Проконсультуйтеся зі спеціалістом із ВІЛ перед коригуванням або зміною антиретровірусних препаратів та приділяйте увагу потенційним взаємодіям між препаратами та перехрещуванням токсичності в разі лікуванні COVID-19.[3]National Institutes of Health. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) treatment guidelines. 2020 [internet publication].
https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/