Основні підходи

Для запобігання зараженню і призначення підтримувального лікування важливе раннє розпізнавання і швидке встановлення діагнозу.

Майте клінічну настороженість щодо COVID-19 у всіх пацієнтів, які звертаються з гарячкою та/або гострим респіраторним захворюванням; проте пам’ятайте, що деякі пацієнти можуть не мати симптомів фебрильного респіраторного захворювання.

Маршрути пацієнта із підозрюваним або підтвердженим COVID-19 слід встановити на локальному, регіональному та національному рівнях. Відсіюйте пацієнтів у точці першого контакту з системою охорони здоров’я на основі визначення випадку і обстеження симптомів і направляйте за маршрутом пацієнта із підозрюваним або підтвердженим захворюванням.[2] Випадки підозри мають залишатися у плані лікування пацієнта до моменту негативного результату. 

Негайно ізолюйте всі підозрювані та підтверджені випадки та запровадьте заходи інфекційного контролю. Сортуйте пацієнтів за допомогою стандартизованого інструменту сортування й обстежуйте пацієнта на предмет тяжкості захворювання.

COVID-19 підлягає реєстрації.

Best Practice опублікувала окрему тему щодо лікування супутніх патологій у контексті COVID-19. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

Основні рекомендації

  • Негайно ізолюйте всіх осіб із підозрюваним або підтвердженим діагнозом. Сортуйте пацієнтів за допомогою стандартизованого інструменту сортування та оцінюйте тяжкість захворювання. Дотримуйтесь локальних рекомендацій щодо профілактики та інфекційного контролю.[2]

  • Використовуйте високий індекс клінічної настороженості у всіх пацієнтів із гарячкою та/або гострими респіраторними захворюванням. У людей, в анамнезі яких проживання/робота/подорож у регіон з високим ризиком передачі або контактного зараження і контакту з імовірними та підтвердженими випадками, спостерігається підвищений ризик інфікування.[163]

  • Підозрюйте цей діагноз у пацієнтів, у яких з’явився тривалий кашель, гарячка або порушення смаку або нюху.[356] У пацієнтів також можуть спостерігатися такі симптоми як задишка, втома, біль у м’язах/артралгія, біль у горлі, головний біль, закладеність носа або ринорея, виділення мокротиння, стиснення у грудях або симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (як-от нудота, блювання, діарея).[357]

  • Призначте дослідження методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) зі зворотною транскрипцією для підтвердження діагнозу. Перевагу надають зразкам із верхніх та нижніх відділів дихальних шляхів. За деяких обставин корисними можуть бути серологічні аналізи.[358] Результати треба інтерпретувати в контексті дотестової імовірності захворювання.

  • Будьте пильні під час роботи з дітьми та підлітками з гострими шлунково-кишковими симптомами та ознаками панкардиту. Згідно з наявними даними, у дітей захворювання характеризується більш легким і безсимптомним перебігом.[359] Утім, у дітей і підлітків рідкісне мультисистемне запальне захворювання, ознаки якого схожі на синдром Кавасакі та синдром токсичного шоку, іноді може асоціюватися з COVID-19.[360]

  • Госпіталізованим пацієнтам слід призначити такі лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, повна метаболічна панель, аналіз на газовий склад артеріальної крові, рівень глюкози крові, коагулограма, маркери запалення, серцеві біомаркери, рівень креатинкінази сироватки, бактеріологічне дослідження крові і мокротиння на предмет інших збудників. Результати пульсоксиметрії можуть свідчити про низьке насичення киснем. 

  • Усім, тяжкохворим пацієнтам із підозрою на пневмонію в першу чергу призначайте рентгенографію органів грудної клітки. Якщо результат рентгенографії органів грудної клітки сумнівний або відповідає нормі, розгляньте можливість виконання комп’ютерної томографії.[361] Вивчіть місцеві рекомендації.

  • Про всі підтверджені або підозрювані випадки слід негайно повідомляти до місцевих органів охорони здоров’я. COVID-19 підлягає реєстрації.

  • Більш детальну інформацію та рекомендації дивіться нижче.

Анамнез.

Зберіть детальний анамнез з метою визначення ризику COVID-19 та оцініть імовірність інших причин, зокрема анамнез подорожей та оцінювання факторів ризику. 

Підозрюйте діагноз у:[163]

  • Люди, які проживають або працюють у регіоні з високим ризиком передачі (як-от у закритих установах, гуманітарних установах), люди, які проживають або подорожують у регіони з контактним зараженням, а також люди, які працюють у сфері охорони здоров’я (у медичних установах і домогосподарствах) і перебували в зазначених установах або поїздках у будь-який час протягом 14 днів до появи симптомів 

  • Люди, які мали контакт з імовірним або підтвердженим випадком. Контактною називають особу, яка мала будь-який з наступних контактів протягом 2 днів до і 14 днів після появи симптомів імовірного або підтвердженого випадку:

    • Особистий контакт «лице до лиця» з імовірним або підтвердженим випадком у межах 1 метра (3 кроків) і тривалістю щонайменше 15 хвилин 

    • Прямий фізичний контакт із імовірним або підтвердженим випадком

    • Безпосередній догляд за пацієнтом з імовірним чи підтвердженим COVID-19 без використання рекомендованих засобів індивідуального захисту

    • Інші ситуації, які визначені локальними оцінками ризику. 

Клінічні прояви у дорослих

Приблизно 15% пацієнтів звертаються із тріадою симптомів, до якої належать гарячка, кашель та задишка, 90% мають більше одного симптому.[32] Деякі пацієнти можуть мати мінімальні симптоми чи бути безсимптомними, в той час як інші можуть звертатися із тяжкою пневмонією або ускладненнями, зокрема гострим респіраторним синдромом, септичним шоком, гострим інфарктом міокарда, венозною тромбоемболією або поліорганною недостатністю. 

До найпоширеніших симптомів належать:

  • Лихоманка

  • Кашель;

  • Задишка

  • Порушене відчуття смаку/нюху.

Менш поширені симптоми охоплюють:

  • Міалгія або артралгія

  • Втомлюваність

  • вироблення мокротиння

  • відчуття стиснення у грудях

  • Симптоми ураження ШКТ

  • Біль у горлі

  • Головний біль

  • Запаморочення

  • Неврологічні симптоми

  • очні симптоми

  • шкірні симптоми

  • Ринорея/закладеність носа 

  • Біль у грудях

  • Кровохаркання. 

Симптоми й ознаки фебрильного респіраторного захворювання можуть не мати необхідної чутливості для ранньої діагностичної підозри.[362] Кокранівський огляд виявив, що щонайменше половина пацієнтів мали кашель, біль у горлі, гарячку, біль у м’язах/артралгію, слабкість чи головний біль. Наявність гарячки, болю у м’язах/артралгії, слабкості та головного болю значно підвищувала ймовірність COVID-19. Кашель і біль у горлі були частішими серед людей без COVID-19, тому виключно ці симптоми є менш корисними для встановлення діагнозу. На основі жодної з ознак чи симптомів, які було включено в огляд, не можна було б точно поставити діагноз COVID-19, тому автори зробили висновок, що відсутність або наявність ознак або симптомів не є достатньо точною для того, щоб підтвердити або виключити захворювання.[357] Не респіраторні симптоми можуть виникнути до початку гарячки та симптомів з боку нижніх дихальних шляхів.[363]

Клінічна картина суттєво варіює залежно від географічного розташування. Початкові спостереження в США зауважують, що клінічна картина може бути ширшою, ніж спостерігалося в Китаї та Італії, так за первинного звернення спостерігалися біль у грудній клітці, головний біль, порушення психічного стану та симптоми з боку шлунково-кишкового тракту. Також спостерігалися тяжкі печінкові та ниркові недостатності, які обходили легені.[364] Дані від перших 393 госпіталізованих у Нью-Йорку пацієнтів виявили, що хоча найчастішими симптомами під час госпіталізації були гарячка, кашель, задишка та біль у м’язах, крім цього, частіше ніж у Китаї виникали симптоми з боку шлунково-кишкового тракту.[365]

Тяжкість

  • 80% дорослих звертаються з легким або середньої тяжкості захворюванням

  • 14% дорослих звертаються з тяжким перебігом захворювання

  • 5% дорослих звертаються із критичним захворюванням

  • 1% дорослих звертаються з безсимптомним захворюванням.[4]

Найбільш поширеними симптомами серед пацієнтів із легким чи середнім ступенем тяжкості захворювання, згідно з одним європейським дослідженням, є головний біль, втрату нюху, закладеність носа, кашель, астенія, біль у м’язах, розлади смаку та біль у горлі. Гарячка трапляється рідше. Середня тривалість симптомів становила 11,5 дня. Клінічна картина варіює залежно від віку, причому молодші пацієнти зазвичай мають ускладнення з боку ЛОР-органів, а старші пацієнти здебільшого мають гарячку, слабкість та втрату апетиту.[366] Більш поширені симптоми у пацієнтів із тяжким захворюванням охоплюють гарячку, задишку та анорексію.[114]

Вагітні жінки

  • Клінічні характеристики у вагітних жінок аналогічні іншим дорослим.[367] Найпоширенішими симптомами у вагітних жінок є лихоманка та кашель. Утім, вагітні жінки рідше повідомляють про лихоманку та міалгію, порівняно з не вагітними жінками репродуктивного віку.[368]

  • Важливо зауважити, що такі симптоми, як гарячка, задишка, симптоми з боку шлунково-кишкового тракту і втома, можуть збігатися з симптомами, зумовленими фізіологічними змінами під час вагітності чи бути наслідком несприятливих подій під час вагітності.[2]

Атипові клінічні картини

  • Може спостерігатися атипова клінічна картина, особливо в осіб похилого віку та пацієнтів з ослабленим імунітетом (наприклад, падіння, делірій/сплутаність свідомості, функціональні розлади, знижена мобільність, синкопе, постійна гикавка, відсутність гарячки). Літні пацієнти та пацієнти з супутніми захворюванням можуть звертатися з легкими симптомами, але мають високий ризик погіршення стану.[2]

  • У пацієнтів із COVID-19 були описані клінічні випадки паротиту (можливо пов’язані з інтрапаротитним лімфаденітом), оральних везикулобульозних уражень, ушкодження сітківки та андрогенетичної алопеції; однак невідомо, чи пов’язані ці порушення з інфекцією SARS-CoV-2.[369][370][371][372]

Ко-інфекція

  • Загальна поширеність ко-інфікування вірусами та атиповими бактеріями у SARS-CoV-2-позитивних пацієнтів становила 11,6% (16,8% у дослідженнях, які протестували 100% пацієнтів із ко-патогенами).[373]

  • Бактеріальні коінфекції спостерігалися у 7% госпіталізованих пацієнтів та у 14% пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії. Найпоширенішими бактеріями були Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae і Klebsiella pneumoniae. Коінфекції грибковими патогенами та вірусами (наприклад, респіраторно-синцитіальний вірус, грип А) реєструвалися рідше.[374]

  • Коінфекцію частіше спостерігають у пацієнтів у критичному стані.[375]

  • Коінфекції можуть бути пов’язаними із затяжними респіраторними симптомами, тривалим перебуванням у відділенні інтенсивної терапії, морбідністю та смертністю у разі, якщо не було виявлено та розпочато лікування на ранньому етапі.[376] 

  • Пацієнти з ко-інфекцією грипу показали клінічні характеристики, схожі з характеристиками пацієнтів тільки з COVID-19.[377][378]

Клінічні прояви у дітей

Ознаки та симптоми можуть бути однаковими із такими самими за інших поширених вірусних респіраторних інфекцій та інших дитячих захворювань, тому в дітей вимагають вищого індексу підозри на COVID-19.

Тяжкість

  • 33% дітей звертаються з легким захворюванням 

  • 51% дітей звертаються із захворюванням середньої тяжкості 

  • 7% дітей звертаються з тяжким захворюванням 

  • 5% дітей звертаються із критичним захворюванням 

  • 20% дітей звертаються із безсимптомним захворюванням.[379] 

На сьогодні докази свідчать про більш легкий чи безсимптомний перебіг захворювання у приблизно 95% дітей, але з можливими доказами радіологічних змін у легенях в обох категорій. Симптоми, про які часто повідомляють, охоплюють гарячку, кашель, біль у горлі, закладеність носа та нежить. Задишка, кашель та лихоманка у дітей, порівняно з дорослими, зустрічаються рідше. Діти можуть частіше ніж дорослі звертатися із симптомами з боку шлунково-кишкового тракту, зокрема у новонароджених та немовлят це може бути єдиним симптомом.[359] Про фебрильні судоми повідомлялося рідко.[10] Клінічні прояви у дітей віком до 5 років легші порівняно з інфекцією грипу А.[380]  

Про тяжкий перебіг захворювання у дітей повідомлялося рідко.[359][381] Під час поперечного дослідження 48 важкохворих немовлят і дітей у США клінічний перебіг та результати стаціонарного лікування були кращими порівняно з дорослими. Як і в дорослих, у 80% важкохворих дітей були уже діагностовані супутні захворювання, найчастіше пригнічення імунітету/рак, серцево-судинні захворювання, ожиріння та діабет.[382][383] Слід зазначити, що критичне захворювання частіше спостерігають у дітей віком до 1 року, порівняно з дітьми старше 1 року, й у цій віковій групі блювання спостерігають частіше.[379] Зростає стурбованість через те, що у дітей із тяжким перебігом захворювання виникає пов’язаний запальний синдром. Більш детальну інформацію дивіться у розділі Ускладнення.

Новонароджені

  • Повідомлялося про випадки COVID-19 у новонароджених. Найбільш поширеним симптомом у новонароджених є задишка. Хоча захворювання зазвичай легке, повідомлялося про більш тяжкий перебіг захворювання, зокрема пізній неонатальний сепсис та енцефаліт. Тяжкий перебіг захворювання серед новонароджених зустрічається дещо частіше, ніж серед старших дітей. Клінічна картина у немовлят може бути представлена дратівливістю, плачем, труднощами з вигодовуванням, «тихою» гіпоксією та неврологічними симптомами.[359][384][385][386]

Ко-інфекція 

  • У дітей може бути більш поширеною ко-інфекція.[387] Коінфекція була зареєстрована у 6% дітей у дослідженнях у США та Італії, причому найчастіше виявлялися респіраторно-синцитіальний вірус, риновіруси, вірус Епштейна-Барр, ентеровіруси, вірус грипу А, не-SARS-коронавіруси та  Streptococcus pneumoniae[10][190]

Фізикальне обстеження.

Проведіть фізикальний огляд. Враховуючи ризик вірусного зараження, за можливості уникайте використання стетоскопу. Пацієнти можуть мати гарячку (з ознобом/тремтінням чи без), кашель та/або утруднене дихання. Під час аускультації легень можуть спостерігатися хрипи на вдиху, крепітація та/чи бронхіальне дихання у пацієнтів із пневмонією або дихальною недостатністю У пацієнтів із респіраторним дистрес-синдромом може спостерігатися тахікардія, тахіпное чи ціаноз, який супроводжує гіпоксію. Брадикардія спостерігалася у невеликої групи пацієнтів із легкою та середньою тяжкістю перебігу.[388]

Пульсоксиметрія

Пульсоксиметрія може виявити низьку сатурацію (SpO₂ <90%). Лікарі мають знати, що у пацієнтів із COVID-19 може розвиватися «тиха гіпоксія»: їхня сатурація киснем може впасти до низьких рівнів та спричини гостру дихальну недостатність без наявності очевидних симптомів респіраторного дистрес-синдрому. Лише невелика кількість пацієнтів мають порушення функцій інших органів, а це означає, що після початкової фази гострого погіршення традиційні методи розпізнавання подальшого погіршення (наприклад, шкала National Early Warning Score 2 [NEWS2]) можуть не допомогти визначити тих пацієнтів, у яких розвивається дихальна недостатність.[389]

Попри те, що пацієнтам із COVID-19 досі рекомендовано використовувати NEWS2, Королівська колегія лікарів Великобританії зараз рекомендує, що з огляду на будь-яке підвищення потреби в кисні у цих пацієнтів потрібно активно телефонувати компетентній особі, яка приймає клінічні рішення, а також ініціювати початкове посилення спостереження як мінімум до щогодинного, доки не буде проведено клінічного огляду.[390]

Початкові лабораторні аналізи

Призначте такі лабораторні дослідження всім пацієнтам із важким перебігом захворювання:

  • дослідження газового складу крові

  • ЗАК з формулою:

  • комплексний біохімічний аналіз крові

  • рівень глюкози в крові

  • Коагулограма

  • Маркери запалення (наприклад, сироватковий С-реактивний білок, швидкість осідання еритроцитів, інтерлейкін-6, лактатдегідрогеназа, прокальцитонін, амілоїд А та феритин)

  • Серцеві біомаркери

  • Креатинкіназа та міоглобін сироватки крові.

Найпоширеніші лабораторні порушення: лімфопенія, лейкоцитоз, лейкопенія, тромбоцитопенія, гіпоальбумінемія, підвищений рівень серцевих біомаркерів, підвищений рівень маркерів запалення, D-димеру, відхилення у печінкових та ниркових функціях.[365][391][392][393] Лабораторні порушення – зокрема лімфопенія, порушення лейкоцитів та інші маркери системного запалення – менш поширені у дітей.[359][394][395] Більшість пацієнтів (62%) із безсимптомним захворюванням звертається із нормальними лабораторними показниками. Серед осіб із лабораторними відхиленнями найчастішими знахідками є лейкопенія, лімфопенія, підвищена лактатдегідрогеназа та підвищений С-реактивний білок.[396]

Візьміть зразки крові і мокротиння для бактеріологічного дослідження у пацієнтів з тяжким або критичним захворюванням, щоб виключити інші причини інфекції нижніх дихальних шляхів і сепсису, особливо у пацієнтів із нетиповим епідеміологічним анамнезом. Зразки слід збирати до початку емпіричної антибактеріальної терапії, якщо це можливо.[2]


Анімована демонстрація пункції радіальної артеріїАнімована демонстрація пункції радіальної артерії

Молекулярне дослідження

Молекулярне тестування необхідне для підтвердження діагнозу. Якщо це можливо, призначте тест ампліфікації нуклеїнових кислот, як-от полімеразна ланцюгова реакція зі зворотною транскрипцією (ПЛР-ЗТ), на предмет SARS-CoV-2 у пацієнтів із підозрюваною інфекцією (дивіться розділ Критерії).[358] Тести необхідно проводити відповідно до рекомендацій місцевих органів охорони здоров’я, дотримуючись належних заходів біобезпеки. 

Кого тестувати

  • Приймайте рішення щодо того, кого тестувати на основі клінічних та епідеміологічних факторів.[358]

  • У Великобританії тестування рекомендоване:[356][397]

    • Людям у позалікарняних умовах із симптомами нового тривалого кашлю, високої температури або порушеним відчуттям запаху/смаку

    • Людям, які потребують госпіталізації та мають клінічні або радіологічні докази пневмонії чи гострого респіраторного дистрес-синдрому, або грипоподібного захворювання, або порушене відчуття запаху/смаку ізольовано чи в поєднанні з іншими симптомами.

  • У США тестування рекомендоване:[398]

    • Людям із симптомами, навіть якщо вони легкі

    • Людям без симптомів, які мали близький контакт протягом щонайменше 15 хвилин із особою з підтвердженою інфекцією

    • Людям без симптомів, які не мали близького контакту протягом щонайменше 15 хвилин із особою з підтвердженою інфекцією, лише якщо цього вимагає надавач медпослуг або працівник громадської охорони здоров’я. 

  • Американська академія педіатрії рекомендує тестувати дітей із симптомами, які відповідають COVID-19, дітей у близькому контакті з особою із можливою або підтвердженою інфекцією, а також дітей, яким запланована інвазивна медична процедура. Рішення щодо тестування не залежать від віку дитини. Тестування не рекомендоване в разі інших захворювань, за яких немає спільних симптомів (наприклад, інфекція сечовидільної системи, целюліт) або для дітей, які мали близькі контакти з інфікованими особами, окрім випадків, коли такі особи не отримали позитивних результатів тестування.[399]

  • Зверніться до місцевих рекомендацій, оскільки особливості проведення тестування залежать від місцевих настанов та наявних ресурсів.

Зразки

  • Оптимальний зразок для проведення тестування залежить від клінічної картини та часу від початку виникнення симптомів. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує наступне.[358]

    • Зразки з верхніх дихальних шляхів: рекомендують на ранніх стадіях інфекцій, особливо в безсимптомних та легких випадках. Назофарингеальні мазки дають більш надійний результат, ніж орофарингеальні мазки; комбіновані назофарингеальні та орофарингеальні мазки ще більше підвищують надійність.

    • Зразки з нижніх відділів дихальної системи: рекомендовані на пізніх стадіях інфекцій або пацієнтам, щодо яких є сильна підозра на інфекцію, але їхні зразки з верхніх дихальних шляхів виявилися негативними. У пацієнтів із більш тяжким респіраторним захворюванням відповідними зразками є мокрота та/або аспірат із трахеї чи бронхоальвеолярний лаваж. Проте враховуйте високий ризик аерозольного інфікування під час забору зразків з нижніх відділів дихальної системи – індукований зразок мокроти не рекомендований, оскільки це може підвищити ризик аерозольної передачі.

    • Інші зразки з дихальних шляхів: проводилися дослідження щодо комбінованих орофарингеальних та мазків з ніздрів/носа, мазків із середньої носової порожнини або мазків із нижніх відділів носа, або ж мазків із язика; необхідні подальші оцінка та валідація. Збір рідини з ротової порожнини може бути доречним за певних обставин (наприклад, діти молодшого віку, пацієнти старшого віку з деменцією). Наявні нові докази, що слина може бути надійним зразком для діагностики.[400][401][402][403] Проте ВООЗ на сьогодні не рекомендує використання слини як єдиного зразка для рутинної клінічної діагностики. 

    • Зразки калу: розгляньте, якщо зразки з верхніх та нижніх дихальних шляхів негативні та залишається клінічна підозра щодо інфекції (можна використовувати з другого тижня після початку виникнення симптомів).

  • Рекомендовані типи зразків можуть бути різними залежно від країни. Наприклад, у США Центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) рекомендують такі зразки з верхніх дихальних шляхів: назофарингеальний чи орофарингеальний мазок; мазок з носа або з середньої порожнини носа; мазок із передньої частини носа; або назофарингеальний/назальний змив/аспірат. Рекомендовані зразки з нижніх відділів дихальної системи охоплюють: мокроту, бронхоальвеолярний лаваж, аспірат із трахеї, плевральну рідину та біоптати легень.[404]

  • Проводьте забір зразків, дотримуючись належних заходів інфекційної профілактики та контролю.

Результат тесту

  • Позитивний результат ПЛР-ЗТ підтверджує інфекцію SARS-CoV-2. Якщо результат негативний, а клінічна підозра на інфекцію все ще присутня (наприклад, епідеміологічний зв'язок. типові рентгенологічні знахідки, відсутність іншої етіології), то візьміть у пацієнта зразок повторно та повторіть аналіз. Позитивний результат підтверджує інфекцію. Якщо другий тест негативний, розгляньте серологічний аналіз (дивіться нижче).[358]

  • Геномне секвенування рутинно не рекомендоване, але може бути корисним для дослідження динаміки спалаху, зокрема змін розмаху епідемії з часом, її просторово-часового поширення та перевірки гіпотез стосовно шляхів інфікування.[358]

Ускладнення тестування за допомогою мазків з носа

  • Ускладнення, пов’язані з тестуванням за допомогою мазків з носа, добре не описані. Побічні наслідки можуть охоплювати носові кровотечі, дискомфорт у носі, дискомфорт у вухах та нежить.[405]

  • Було повідомлено про випадок ятрогенної ліквореї після взяття мазка з носа на COVID-19 у жінки з недіагностованим дефектом основи черепа в етмоїдальній ямці.[406]

Тестування на інші інфекції

  • Зберіть мазки з носоглотки для тестування, щоб виключити інфікування іншими респіраторними патогенами (наприклад, грипом, атиповими патогенами) у разі показань згідно з місцевими рекомендаціями. Залежно від місцевої епідемічної ситуації, проводьте аналізи на інші потенційні патогени включно з малярією, лихоманкою денге та черевним тифом. Важливо зауважити, що можуть виникати коінфекції, а тому позитивний тест на патоген, відмінний від COVID-19, не виключає наявності COVID-19.[2][407]

Обмеження молекулярних аналізів

Інтерпретуйте результати аналізів ПЛР-ЗТ з обережністю.

  • Докази користі ПЛР-ЗТ у встановленні діагнозу COVID-19 все ще з’являються, але невпевненість щодо ефективності й точності залишається. За відсутності остаточного референсного стандарту щодо діагностики або виключення COVID-19 оцінки діагностичної точності слід інтерпретувати із обережністю. Також необхідно більше доказів щодо ефективності тестування в позагоспітальних умовах та в безсимптомних або легких випадках.[408]

  • У декількох дослідженнях було зроблено спробу культивувати живий вірус SARS-CoV-2 зі зразків, отриманих у людей. Це проблема, адже вірусна культура вважається золотим стандартом дослідження, порівняно з яким слід оцінювати і калібрувати будь-які діагностичні індексні випробування на віруси, щоб визначити прогностичні можливості дослідження.[409] Проспективні стандартні дослідження референсних зразків і зразків вірусних культур необхідні для визначення корисності та надійності ПЛР зі зворотною транскрипцією з метою діагностування COVID-19 та її зв’язку з такими факторами пацієнта як дата появи симптомів і поріг копіювання, що допоможе спрогнозувати інфекційність.[410]

  • Оскільки немає чіткого «золотого стандарту» тестування на COVID-19, оцінювання результатів аналізів може бути складне. Клінічне рішення, яке ґрунтується на повторних мазках, анамнезі, клінічній картині та візуалізаційних методах обстеження грудної клітки, може бути найкращим доступним «золотим стандартом».[411] 

Не зрозуміло чи позитивний результат завжди означає наявність здатного до інфікування вірусу.

  • ПЛР зі зворотною транскрипцією визначає вірусну РНК, однак до кінця не відомо, як це відображає інфекційний вірус, що в кінцевому підсумку може призвести до обмежень для людей, які не несуть ризику зараження. Оскільки інактивована РНК руйнується повільно з часом, її все ще можна виявити протягом багатьох тижнів після того, як пацієнт втратив здатність інфікувати інших. Імовірність виявлення інфекційного вірусу вища, коли поріг циклу ПЛР нижчий і коли період часу між початком симптомів та часом проведення тестування коротший.[409]

  • CEBM: are you infectious if you have a positive PCR test result for COVID-19? external link opens in a new window

Оцінювання результатів тестування залежить від точності самого аналізу та від дотестової та післятестової імовірності захворювання. Точність результату залежить від різних факторів, зокрема забір зразків, стадію захворювання, ступінь вірусного розмноження та чистоти, а також поширеність захворювання.[411]

  • Чутливість та специфічність: загальна чутливість за оцінками становить 87,8%, специфічність оцінюють у межах 87,7–100%.[408]

  • Дотестова ймовірність: оцінювання дотестової імовірності варто проводити, використовуючи знання щодо місцевих рівнів інфекції з національних та регіональних даних, а також з урахуванням симптомів пацієнта, потенційних контактів із випадками попереднього медичного анамнезу COVID-19 або наявності антитіл, а також імовірності іншого діагнозу.[411] У разі, якщо дотестова ймовірність низька, позитивний результат слід інтерпретувати з обережністю, ідеально – провести повторне тестування для підтвердження.[412]

  • Післятестова ймовірність: що нижча поширеність захворювання в цій популяції, то нижча післятестова ймовірність.[413] Наприклад, якщо тест зі специфічністю 99% використовують для дослідження популяції пацієнтів із симптомами та високим ризиком, де ймовірність інфекції становить 50%, позитивна прогностична значущість становить 99%. Це означає, що для кожних 100 людей з позитивним результатом тесту у 99 людей є інфекція SARS-CoV-2 і в однієї людини без інфекції результат є хибнопозитивним. І навпаки, у популяції пацієнтів без симптомів з низьким ризиком, де ймовірність інфекції низька (наприклад, 0,05%), позитивна прогностична значущість становить близько 4,3%. Це означає, що для кожних 100 людей з позитивним результатом тесту в 4–5 людей є інфекція SARS-CoV-2, однак у 95–96 людей без інфекції результат хибнопозитивний.[414]

  • BMJ Practice Pointer: interpreting a covid-19 tests result external link opens in a new window

Хибнопозитивні результати

  • Причиною хибнопозитивних результатів може бути помилка в лабораторії, перехресна реакція з антитілами, сформованими внаслідок поточного або попереднього контакту з сезонною коронавірусною інфекцією людини (наприклад, у вигляді застуди).[415] Хибнопозитивні результати більш вірогідні тоді, коли поширеність SARS-COV-2 помірна або низька.[416] 

  • Даних про частоту хибнопозитивних випадків немає. Проте за попередніми оцінками у Великобританії вона становить 0,8–4%.[417] Цей рівень може пояснювати значну частку щоденних хибнопозитивних результатів унаслідок поточної низької поширеності вірусу серед населення Великобританії, що негативно впливає на позитивну прогностичну цінність тесту.[412]

  • Приклади потенційних наслідків хибнопозитивних результатів тесту охоплюють:[412]

    • Непотрібне відтермінування або відміну планових процедур або лікування

    • Потенційний контакт із інфекцією внаслідок неправильного маршруту в лікарні під час ургентної госпіталізації

    • Фінансові втрати внаслідок самоізоляції, втрат доходів та скасування подорожей

    • Психологічна шкода через неправильний діагноз, зокрема страх інфікувати інших або стигматизація 

    • Підвищена депресія та домашнє насильство внаслідок локдауну та ізоляції

    • Переоцінювання захворюваності та поширення безсимптомних інфекцій у популяції. 

Хибнонегативні результати

  • Було повідомлено, що рівень хибнонегативних результатів становить від 2 до 29%.[411] 

  • Вірогідність хибнонегативного результату в інфікованої особи знижується з 100% на 1-й день інфекції до 67% на 4-й день. Середній рівень хибнонегативних результатів знижується до 38% в день початку симптомів, до 28% на 8-й день, а потім починає знову зростати з 9-го дня.[418] 

  • Приклади потенційних наслідків хибнонегативних результатів тесту охоплюють:[411] 

    • Пацієнтів можуть перевести в не-COVID-19 палати, що призводить до поширення внутрішньолікарняної інфекції

    • Носії можуть поширювати інфекції вразливим особам

    • Медпрацівники ризикують поширити інфекцію багатьом вразливим особам.

Серологічне дослідження

Серологічне дослідження не можна застосовувати як єдиний діагностичний метод у разі гострої інфекції SARS-CoV-2. Проте воно може бути інформативним у багатьох ситуаціях (наприклад, негативний результат молекулярного тестування, діагностика пацієнтів із пізнім зверненням або тривалими симптомами, дослідження серопревалентності).[358][419]

BMJ practice pointer: testing for SARS-CoV-2 antibodies external link opens in a new window

ВООЗ рекомендує забирати спарені зразки сироватки у пацієнтів, у яких чітко підозрюють інфекцію, а результат ПЛР-ЗТ негативний, – один зразок у активній фазі, а інший – у конвалесцентній через 2–4 тижні.[358]

  • Сероконверсія або підвищення титрів антитіл у спарених зразках сироватки допомагає підтвердити наявність недавньої та/або гострої інфекції. Якщо початковий зразок виявляється позитивним, то, ймовірно, являється наслідком інфекції в минулому і не пов’язаний з нинішнім захворюванням. 

  • Сероконверсія може настати швидше і чіткіше у пацієнтів із тяжким захворюванням порівняно з хворими із легким перебігом чи безсимптомною інфекцією.

CDC рекомендує серологічне тестування як допоміжний метод діагностики гострої інфекції у пацієнтів, які пізно звертаються по медичну допомогу (тобто, через 9–14 днів після виникнення симптомів) до інших методів виявлення вірусу (наприклад, ПЛР-ЗТ, тести на виявлення антигенів), або пацієнтам, які звертаються із пізніми ускладненнями (наприклад, дитячий полісистемний запальний синдром).[420]

  • Надають перевагу тестам із невідкладними дозволами на застосування від FDA. Немає переваги аналізів залежно від того, чи тестують вони на IgG, IgM, IgM та IgG, або на загальні антитіла. 

  • Позитивна прогностична значущість результату дослідження вимагає оптимізації за допомогою вибору дослідження з більш високою специфічністю (наприклад, >99,5%) і дослідження людей або популяцій із високою імовірністю наявності антитіл чи використання незалежного алгоритму досліджень. Результати слід інтерпретувати в контексті очікуваних прогностичних значень (позитивних і негативних). 

Товариство інфекційних хвороб Америки рекомендує серологічний аналіз у таких випадках:[421]

  • Оцінювання пацієнтів із високою клінічною підозрою на інфекцію, коли молекулярне діагностичне тестування негативне та пройшло щонайменше 2 тижні від початку симптомів

  • Оцінювання педіатричного запального мультисистемного синдрому у дітей

  • Дослідження серопревалентності.

Вироблення антитіл до SARS-CoV-2 зазвичай відбувається протягом перших 1−3 тижнів захворювання, причому сероконверсія антитіл IgG часто настає раніше, ніж IgМ.[422][423]

Кокранівський огляд показав, що тести на антитіла IgG/IgM виявляли лише 30% людей із COVID-19 у разі проведення тесту через 1 тиждень після виникнення симптомів, проте точність тесту збільшувалася на 2-й тиждень (70% виявлених) і 3-й тиждень (понад 90% виявлених). Даних після 3-го тижня недостатньо. Тести давали хибнопозитивні результати у 2% пацієнтів без COVID-19. Огляд виявив, що чутливість тестів на антитіла занадто низька на першому тижні після виникнення симптомів, щоб відігравати провідну роль у діагностуванні COVID-19, але вочевидь ці тести мають корисну роль у виявленні попередньої інфекції у разі їх проведення через 15 днів чи більше після виникнення симптомів (хоча даних про ефективність тестів через 35 днів дуже мало).[424]

Обмеження серологічних досліджень

Докази користі аналізів на антитіла у встановленні діагнозу COVID-19 все ще з’являються, але невпевненість щодо їхньої ефективності й точності залишається. За відсутності остаточного референсного стандарту стосовно діагностики або виключення COVID-19 оцінки діагностичної точності слід інтерпретувати з обережністю. Необхідно більше доказів щодо ефективності тестування в позагоспітальних умовах та в безсимптомних або легких випадках. Згідно з оцінками, чутливість тестів на антитіла варіює від 18,4 до 96,1% (найнижча чутливість спостерігалася в експрес-тестів, проте чутливість <50% була зареєстрована у разі одного лабораторного тесту), а специфічність коливається від 88,9 до 100%.[408]

Розуміння відповіді антитіл на SARS-CoV-2 все ще оновлюється; відтак аналізи на виявлення антитіл потрібно використовувати з обережністю та не застосовувати для визначення гострих інфекцій.[358]

  • Результати не свідчать про наявність або відсутність поточної або попередньої інфекції з точністю, оскільки антитіла IgM та IgG можуть виникати через 1–3 тижні після інфекції.[420] Встановити чіткий діагноз часто можливо лише на етапі одужання, коли можливості лікування чи переривання передачі захворювання минули.[358] 

  • Тривалість наявності антитіл, які виробляють у відповідь на SARS-CoV-2 все ще досліджують.[358] У деяких людей можуть не розвиватися вимірювані рівні антитіл після інфекції, а в тих, у яких розвиваються, рівні антитіл можуть знижуватися з часом до невимірюваних рівнів.[420] Наявність антитіл, які зв’язуються з SARS-CoV-2, не гарантують того, що вони є нейтралізуючими антитілами або надають захисний імунітет.[358]

  • Деякі тести можуть виявляти крос-реактивність з іншими коронавірусами, наприклад з тими, що викликають застуду, що може призводити до хибнопозитивних результатів.[420] 

  • Тести не слід застосовувати для визначення імунного статусу людини або прийняття рішень щодо групування людей, які перебувають або направляються у місця скупчення людей (наприклад, у школи, гуртожитки, виправні установи) або людей, які повертаються на роботу.[420]

Швидкі діагностичні тести

виявлення антитіл

  • Однак попри те, що набори для швидкого виявлення антитіл були затверджені для якісного визначення антитіл IgG/IgM до SARS-CoV-2 у сироватці, плазмі або в цільній крові, ВООЗ не рекомендує використання цих тестів, окрім як у межах досліджень, оскільки їх ще не валідовано.[425] 

  • Доказова база особливо слабка для серологічних експрес-тестів. Метааналіз виявив, що загальна чутливість хемілюмінесцентного аналізу (CLIA) на IgG або IgM складала близько 98%, а чутливість ELISA – 84%; проте експрес-тести мали найнижчу чутливість – 66%. Чутливість аналізу була найвищою через 3 чи більше тижні після виникнення симптомів. Наявні докази не підтримують застосування наявних серологічних експрес-тестів.[426]

Виявлення антигену

  • Антигенні тести спираються на пряме визначення вірусних білків SARS-CoV-2 у мазках із носа та інших респіраторних зразках із застосуванням принципу імунологічного аналізу бічного потоку. Результати зазвичай готові протягом менше 30 хвилин. Хоча тести на антигени є суттєво менш чутливими, ніж ПЛР-ЗТ, проте вони надають можливість швидко, недорого та на ранньому етапі діагностувати більшість контагіозні випадки у відповідних умовах. У разі застосування цього виду тестування його слід проводити у перші 5–7 днів після виникнення симптомів.[427]

  • ВООЗ рекомендує тестування на антигени тільки в певних випадках, коли ПЛР-ЗТ недоступне або у разі, коли тривалий час очікування нівелює клінічну користь, за умови, що тест відповідає мінімальним критеріям точності у ≥80% чутливості та ≥97% специфічності порівняно з референсним тестом ПЛР-ЗТ.[427]

Візуалізаційні методи обстеження органів грудної клітки

Усі візуалізаційні методи слід проводити відповідно до місцевих заходів із профілактики та контролю інфекції для запобігання їх подальшій передачі. Візуалізація органів грудної клітки вважається безпечною і для вагітних жінок.[428]

Усім пацієнтам із підозрою на пневмонію призначте рентгенографію грудної клітки. Односторонні інфільтрати в легенях були виявлені у 25% пацієнтів, а двосторонні – у 75% пацієнтів.[31][32][429] Хоча рентгенографія органів грудної клітки має нижчу чутливість порівняно з КТ, вона має переваги у вигляді меншої ресурсоємності, менших доз опромінення, портативності, а також її легше послідовно повторювати.[430]

Розгляньте призначення КТ органів грудної клітки. КТ-візуалізація є основним методом візуалізації в деяких країнах, наприклад у Китаї. Вона може допомогти в постановці діагнозу, в прийнятті рішення щодо індивідуального ведення пацієнта, сприяти в діагностиці ускладнень або давати підказки щодо альтернативних діагнозів. Проте вона не є діагностичною для COVID-19, і перед виконанням КТ потрібно звернутися до місцевих рекомендацій.

British Society of Thoracic Imaging (BSTI) рекомендує КТ-візуалізацію пацієнтам із клінічною підозрою на COVID-19, які тяжко хворі, але їхня рентгенографія органів грудної клітки непевна або нормальна. Без підозри на COVID-19 радіологічне дослідження не є специфічним і може відповідати багатьом іншим патологічним процесам. BSTI у співпраці з NHS Великобританії випустило інструмент підтримки радіологічного рішення з метою допомогти клініцистам вирішити, чи призначати КТ-візуалізацію.[361]

BSTI: radiology decision tool for suspected COVID-19 external link opens in a new window

Деякі інститути у Великобританії рекомендують більш прагматичний підхід для пацієнтів із високою клінічною підозрою на COVID-19, за якого КТ органів грудної клітки рекомендоване лише після двох неоднозначних або нормальних рентгенограм ОГК в поєднанні з негативним тестом ПЛР-ЗТ.[431]

Американська колегія радіології рекомендує залишати КТ для госпіталізованих симптоматичних пацієнтів із специфічними клінічними показаннями до КТ, а також підкреслює, що нормальна КТ органів грудної клітки не означає, що в пацієнта немає COVID-19 та що аномальна картина КТ органів грудної клітки не є специфічною для діагностики COVID-19.[432]

В одному метааналізі, який охоплював 50466 госпіталізованих пацієнтів, аномальні результати КТ органів грудної клітки були зафіксовані у 97% пацієнтів із COVID-19.[433] У деяких пацієнтів ознаки вірусної пневмонії на КТ можуть передувати позитивному результату ПЛР-ЗТ на SARS-CoV-2.[434] Результати КТ можуть демонструвати наявність певних змін навіть у пацієнтів без симптомів. Згідно з об’єднаною оцінкою, частота позитивних результатів КТ органів грудної клітки у випадках захворювання без симптомів становила 62%, а в осіб із симптомами – 90%.[435] В окремих пацієнтів рентгенографія ОГК може бути в нормі, попри позитивну ПЛР-ЗТ.[436] Також результати аналізу ПЛР-ЗТ можуть бути хибнонегативними, тому пацієнтам із типовими КТ-знахідками для підтвердження діагнозу потрібно проводити повторну ПЛР-ЗТ.[437]

Типові ознаки

  • Найпоширенішими знахідками є ураження за типом матового скла – як окремо, так і в поєднанні з іншими знахідками, зокрема ущільненням, потовщенням міжчасткової перегородки або картини «мощеної бруківки». Найчастіше затемнення спостерігаються із двостороннім, периферійним/субплевральним та заднім поширенням із переважанням ураженням нижніх часток. У пацієнтів похилого віку та із тяжким захворюванням частіше спостерігаються значні/багаточасткові ураження з ущільненнями.[438]

  • КТ загалом показують збільшення величини, кількості та щільності затемнень за типом матового скла на ранньому етапі спостереження, після чого спостерігається прогресування до змішаних ділянок затемнень за типом матового скла, ущільнень та картини «мощеної бруківки» із піком на 10–11 день, а потім ураження поступово зникають або персистують у вигляді плямистого фіброзу.[438]

  • Невелике порівняльне дослідження показало, що у пацієнтів із COVID-19 більш імовірно, порівняно з іншими типами пневмонії, буде двостороннє залучення з множинними плямами і затемненнями за типом матового скла.[439]

  • Діти часто мають нормальні результати КТ органів грудної клітки або ж незначні патологічні зміни. Найчастішими ознаками у дітей є затемнення за типом матового скла і рідше – неспецифічні вогнищеві затемнення, ділянки ущільнень і симптом німба. Частіше патологічні зміни спостерігаються в нижніх частках і переважно є односторонніми. Плевральний випіт трапляється рідко. У дітей візуалізаційні методи обстеження органів грудної клітки можуть виявляти ознаки пневмонії попри мінімальні симптоми або їхню відсутність.[440]

Атипові ознаки

  • До атипових проявів належать розширення легеневих судин, потовщення міжчасткових або інтрачасткових перетинок, потовщення прилеглої плеври, повітряні бронхограми, субплевральні лінії, картина за типом «мощеної бруківки», викривлення бронхів, бронхоектази, ознака втягування вакуолі та ознака ореолу. Також рідко спостерігалися випіт у плевральній порожнині, перикардіальний випіт, кавітації, пневмоторакс та медіастинальна лімфаденопатія.[438]

ВООЗ рекомендує візуалізаційні методи обстеження органів грудної клітки за таких обставин:[430]

  • Симптоматичні пацієнти з підозрюваним COVID-19, коли ПЛР-ЗТ недоступна, результати аналізів ПЛР-ЗТ затримуються або початковий аналіз за допомогою ПЛР-ЗТ негативний, але клінічна підозра на COVID-19 висока (для діагностики)

  • Пацієнти з підозрюваним або підтвердженим COVID-19, які на даний момент не госпіталізовані та мають легкі симптоми (для прийняття рішення про госпіталізацію або припинення перебування вдома) 

  • Пацієнти з підозрюваним або підтвердженим COVID-19, які на даний момент не госпіталізовані та мають тяжкі симптоми або симптоми середньої тяжкості (з метою допомогти в прийнятті рішення щодо госпіталізації в звичайну палату або госпіталізації у відділення інтенсивної терапії) 

  • Пацієнти з підозрюваним або підтвердженим COVID-19, які на даний момент госпіталізовані та мають симптоми середньої тяжкості або тяжкі (щоб проінформувати терапевтичне ведення). 

Нові методи

петлева ізотермічна ампліфікація зі зворотною транскрипцією

  • Петлева ізотермічна ампліфікація зі зворотною транскрипцією (RT-LAMP) є новим тестом для визначення вірусної РНК SARS-CoV-2. Хоча тести є простими і швидкими, є мало доказових даних для їх використання. Тести на SARS-CoV-2 розроблені та проходять експертизу.[441][442][443]

УЗД легені

  • У деяких центрах як альтернативу рентгенографії ОГК та КТ органів грудної клітки використовують УЗД легень. Хоча докази його діагностичної точності мають дуже низьку достовірність, воно може бути корисним як додатковий чи альтернативний метод візуалізації.[430] Воно має переваги у сенсі портативності, можливості виконання біля ліжка хворого, зниження контакту медичних працівників, простішої процедури стерилізації, відсутності радіації та можливості повторного дослідження під час спостереження. Також у разі обмежених ресурсів метод може бути більш доступнішим. Проте воно також має і деякі обмеження (наприклад, неможливість розрізнити хронічність уражень) тому можуть бути необхідними інші способи візуалізації. У пацієнтів із COVID-19 домінуючим патерном є В-лінії, які зустрічаються з сукупною частотою 97%. Також часто спостерігаються порушення плевральної лінії із сукупною частотою 70%. Хоча ці ознаки не є специфічними для COVID-19, однак у контексті характерної клінічної картини вони підвищують імовірність захворювання. До інших ознак належать ущільнення, потовщення плеври та плевральний випіт.[444] Може застосовуватися у вагітних жінок та дітей.[445][446]

  • BSTI: lung ultrasound (LUS) for COVID-19 patients in critical care areas external link opens in a new window

виділення вірусу

  • Виділення вірусу не рекомендоване як рутинна діагностична процедура. Усі процедури, які передбачають виділення вірусу на клітинних культурах, вимагають навченого персоналу та устаткування 3-го рівня біологічної безпеки (РББ-3).[358]

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності