Якщо діагноз позагоспітальної пневмонії встановлено, наступним кроком необхідно визначити, чи потребує пацієнт амбулаторного лікування, госпіталізації чи переведенні у ВІТ. Мікробіологічне дослідження, як і антимікробна терапія будуть залежати від місця отримання допомоги.
Амбулаторний відбір і ведення
Клінічні настанови рекомендують амбулаторне лікування для наступних пацієнтів:[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Пацієнти класу ризику I або II за Індексом тяжкості пневмонії (PSI), з оцінкою PSI ≤70 (низький ризик) і передбаченим ризиком 30-денної смертності від 0,1% до 2,8% [
Індекс тяжкості негоспітальної пневмонії (PSI) для дорослих.
]
Пацієнти з оцінкою за CURB-65 від 0 до 1 (низький ступінь тяжкості) та передбаченим ризиком 30-денної смертності <3%. (Пацієнтів з оцінкою 2 [середній ступінь тяжкості] та ризиком смертності 9% варто направити на короткотривале лікування в стаціонарі або амбулаторне лікування під наглядом). [
Шкала оцінювання тяжкості пневмонії CURB-65
]
Лікарі повинні бути інформовані щодо обмежень шкал тяжкості та враховувати здатність пацієнта безпечно та надійно приймати ліки перорально, а також наявність амбулаторних ресурсів підтримки, при оцінці придатності пацієнта для амбулаторного ведення.
Важливі рекомендації для амбулаторних хворих: не курити, відпочивати та пити достатньо рідини. Пацієнтам слід також рекомендувати повідомляти щодо будь-яких симптомів болю в грудях, інтенсивної або наростаючої задишки, або млявості.
В амбулаторних хворих, що проходять відповідне лікування в домашніх умовах, симптоми повинні послабшати протягом 48 годин, і в цей час рекомендується повторний огляд. Відсутність поліпшення протягом 48 годин має бути аргументом для госпіталізації.
Приблизно 10% амбулаторних пацієнтів не відповідають на терапію антибіотиками та потребують госпіталізації.[85]Niederman M. In the clinic: community-acquired pneumonia. Ann Intern Med. 2009 Oct 6;151(7):ITC4-2-ITC4.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19805767?tool=bestpractice.com
Якщо відповідь на терапію задовільна, пацієнт повинен повернутися протягом 10-14 днів для повторного огляду, а рентгенографію зазвичай необхідно повторити за 1 місяць після епізоду пневмонії.
Амбулаторні хворі, які одужують без госпіталізації, здатні відновити нормальну діяльність швидше, ніж госпіталізовані. Госпіталізація збільшує ризик інфікування стійкими до антибіотиків або більш вірулентними бактеріями.[86]Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice: management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002 Dec 19;347(25):2039-45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12490686?tool=bestpractice.com
Емпіричне протимікробне лікування амбулаторних хворих
Рекомендації ATS/IDSA:[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
Попередньо здорові пацієнти з низьким ризиком наявності резистентних до медикаментів пневмококів мають проходити лікування макролідом (азитроміцин, кларитроміцин або еритроміцин) або доксицикліном. Однак, у зв'язку зі зростанням рівнів резистентності макроліди слід використовувати з обережністю, вони не завжди доречні.
У пацієнтів з високим ризиком наявності резистентних до медикаментів пневмококів слід використовувати фторхінолони (наприклад, моксифлоксацин, левофлоксацин) або бета-лактами (рекомендуються високі дози амоксициліну або амоксициліну/клавуланової кислоти; альтернативні варіанти включають цефтріаксон, цефподоксим або цефуроксим) плюс макролід.
У хворих із супутніми захворюваннями, хворих на імунодепресантах, тих, хто отримував антимікробні препарати протягом попередніх 3-х місяців, і пацієнтів з іншими факторами ризику резистентної пневмококової інфекції слід використовувати респіраторний фторхінолон або бета-лактам плюс макролід. Доксициклін можна використовувати замість макролідів.
У регіонах з високим рівнем (>25%) інфекції, спричиненої Streptococcus pneumoniae з високим рівнем (мінімальна інгібуюча концентрація [MIК] ≥16 мг/мл) резистентності до макролідів використання альтернативних препаратів, указаних вище, слід розглядати для будь-якого пацієнта, в тому числі без супутніх захворювань.
Настанови Британського торакального товариства (BTS) рекомендують емпіричну терапію спрямовувати в першу чергу на S. pneumoniae.[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Пероральний амоксицилін є рекомендованим препаратом. Доксициклін або кларитроміцин є альтернативами для пацієнтів із підвищеною чутливістю до пеніциліну.
Фактори ризику для пеніцилін-резистентних S. pneumoniae охоплюють включають застосування бета-лактамних антибіотиків протягом попередніх 3–6 місяців, госпіталізацію протягом попередніх 3 місяців, аспірацію, попередні епізоди пневмонії протягом минулого року, вік <5 або >65 років і ХОЗЛ.[87]Furuya EY, Lowy FD. Antimicrobial-resistant bacteria in the community setting. Nat Rev Microbiol. 2006 Jan;4(1):36-45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16357859?tool=bestpractice.com
[88]Lynch JP 3rd, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: does antimicrobial resistance matter? Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2):210-38.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19296420?tool=bestpractice.com
[89]Fenoll A, Granizo JJ, Aguilar L, et al. Temporal trends of invasive Streptococcus pneumoniae serotypes and antimicrobial resistance patterns in Spain from 1979 to 2007. J Clin Microbiol. 2009 Apr;47(4):1012-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2668361/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19225097?tool=bestpractice.com
[90]Dagan R, Klugman KP. Impact of conjugate pneumococcal vaccines on antibiotic resistance. Lancet Infect Dis. 2008 Dec;8(12):785-95.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19022193?tool=bestpractice.com
[91]Aspa J, Rajas O, de Castro FR. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother. 2008 Feb;9(2):229-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18201146?tool=bestpractice.com
Фактори ризику для макролід-резистентних S. pneumoniae включають використання макролідів протягом попередніх 3 місяців, вік <5 або >65 років і нещодавню госпіталізацію.[87]Furuya EY, Lowy FD. Antimicrobial-resistant bacteria in the community setting. Nat Rev Microbiol. 2006 Jan;4(1):36-45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16357859?tool=bestpractice.com
[88]Lynch JP 3rd, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: does antimicrobial resistance matter? Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2):210-38.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19296420?tool=bestpractice.com
[89]Fenoll A, Granizo JJ, Aguilar L, et al. Temporal trends of invasive Streptococcus pneumoniae serotypes and antimicrobial resistance patterns in Spain from 1979 to 2007. J Clin Microbiol. 2009 Apr;47(4):1012-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2668361/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19225097?tool=bestpractice.com
[90]Dagan R, Klugman KP. Impact of conjugate pneumococcal vaccines on antibiotic resistance. Lancet Infect Dis. 2008 Dec;8(12):785-95.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19022193?tool=bestpractice.com
[91]Aspa J, Rajas O, de Castro FR. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother. 2008 Feb;9(2):229-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18201146?tool=bestpractice.com
Фактори ризику для фторхінолонрезистентних S. pneumoniae включають попередній вплив фторхінолонів, проживання в будинку для осіб похилого віку, резистентність до пеніциліну та ХОЗЛ.[87]Furuya EY, Lowy FD. Antimicrobial-resistant bacteria in the community setting. Nat Rev Microbiol. 2006 Jan;4(1):36-45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16357859?tool=bestpractice.com
[88]Lynch JP 3rd, Zhanel GG. Streptococcus pneumoniae: does antimicrobial resistance matter? Semin Respir Crit Care Med. 2009 Apr;30(2):210-38.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19296420?tool=bestpractice.com
[89]Fenoll A, Granizo JJ, Aguilar L, et al. Temporal trends of invasive Streptococcus pneumoniae serotypes and antimicrobial resistance patterns in Spain from 1979 to 2007. J Clin Microbiol. 2009 Apr;47(4):1012-20.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2668361/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19225097?tool=bestpractice.com
[90]Dagan R, Klugman KP. Impact of conjugate pneumococcal vaccines on antibiotic resistance. Lancet Infect Dis. 2008 Dec;8(12):785-95.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19022193?tool=bestpractice.com
[91]Aspa J, Rajas O, de Castro FR. Pneumococcal antimicrobial resistance: therapeutic strategy and management in community-acquired pneumonia. Expert Opin Pharmacother. 2008 Feb;9(2):229-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18201146?tool=bestpractice.com
Госпіталізація
Помірно та тяжко хворі пацієнти з позалікарняною пневмонією повинні бути госпіталізовані. У клінічних настановах рекомендують стаціонарне лікування у наступних ситуаціях:[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Пацієнти з оцінкою PSI від 71 до 90 (клас III), які можуть отримати користь від короткого періоду госпіталізації [
Індекс тяжкості негоспітальної пневмонії (PSI) для дорослих.
]
Пацієнти з пневмонією класу IV або V за PSI (у яких ризик смерті становить, відповідно, 9% і 27%)
Пацієнти з оцінкою за CURB-65 ≥3, яких потрібно госпіталізувати, та пацієнти з оцінкою 4 або 5 (із прогнозованими показниками смертності, відповідно, від 15% до 40%), щодо яких потрібно розглянути госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії [
Шкала оцінювання тяжкості пневмонії CURB-65
]
Усі пацієнти з гіпоксемією (SaO2 <90% або O2 <60 мм рт.ст.) або серйозною гемодинамічною нестабільністю, які повинні бути госпіталізовані незалежно від їхньої оцінки тяжкості
Пацієнти з позагоспітальною пневмонією, викликаною мікроорганізмами високого ризику, або з гнійним захворюванням або метастазуванням.[86]Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice: management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002 Dec 19;347(25):2039-45.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12490686?tool=bestpractice.com
Госпіталізовані пацієнти повинні отримувати відповідну кисневу терапію з контролем сатурації і концентрації кисню, що вдихається з цільовим значенням SaO2 вище 92%. Високі концентрації кисню можна безпечно давати за неускладненої пневмонії.
[
]
What are the effects of noninvasive positive pressure ventilation with supplemental oxygen, when compared with Venturi mask oxygen delivery, in adults with pneumonia?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.73/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬКисневу терапію у пацієнтів із ХОЗЛ, що ускладнюється дихальною недостатністю, слід коригувати шляхом повторного вимірювання газів артеріальної крові.[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Пацієнти з дихальною недостатністю, попри відповідну оксигенотерапію, потребують негайного забезпечення прохідності дихальних шляхів та, можливо, інтубації.
Пацієнти повинні пройти оцінювання на предмет зменшення обсягу міжклітинної рідини, необхідно вводити рідину внутрішньовенно, якщо це необхідно. Дієтична підтримка повинна надаватися у випадках тривалої хвороби.[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Температура, частота дихання, пульс, кров'яний тиск, психічний стан, насичення крові киснем і концентрація кисню, що вдихається, повинні контролюватися та реєструватися, спочатку принаймні двічі на день і частіше у хворих із тяжкою пневмонією, а також у тих, що потребують регулярної кисневої терапії. Рівні С-реактивного білка (CRP) є чутливим маркером прогресування у випадках пневмонії та повинні регулярно вимірюватися. Рентгенограму слід повторити у пацієнтів, які не показують задовільного прогресу.[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Емпірична антибактеріальна терапія у госпіталізованих пацієнтів, не у ВІТ
Рекомендації із застосування емпіричного режиму антибіотикотерапії для боротьби з атиповими патогенами спірні;[92]Naucler P, Strålin K. Routine atypical antibiotic coverage is not necessary in hospitalised patients with non-severe community-acquired pneumonia. Int J Antimicrob Agents. 2016 Aug;48(2):224-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27374746?tool=bestpractice.com
[93]Postma DF, van Werkhoven CH, Oosterheert JJ. Community-acquired pneumonia requiring hospitalization: rational decision making and interpretation of guidelines. Curr Opin Pulm Med. 2017 May;23(3):204-10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28198726?tool=bestpractice.com
[94]File TM Jr, Marrie TJ. Does empiric therapy for atypical pathogens improve outcomes for patients with CAP? Infect Dis Clin North Am. 2013 Mar;27(1):99-114.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23398868?tool=bestpractice.com
однак, ці рекомендації підтверджуються поточними даними.[95]File TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, et al. Macrolide therapy for community-acquired pneumonia due to atypical pathogens: outcome assessment at an early time point. Int J Antimicrob Agents. 2017 Aug;50(2):247-51.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28599867?tool=bestpractice.com
[96]Eljaaly K, Alshehri S, Aljabri A, et al. Clinical failure with and without empiric atypical bacteria coverage in hospitalized adults with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2017 Jun 2;17(1):385.
https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-017-2495-5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28576117?tool=bestpractice.com
Настанови ATS/IDSA рекомендують бета-лактам (рекомендуються цефотаксим, цефтріаксон та ампіцилін) плюс макролід. Альтернативний варіант — монотерапія респіраторним фторхінолоном (моксифлоксацин або левофлоксацин).[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
[
]
In hospitalized adults with community-acquired pneumonia, is there randomized controlled trial evidence to support the use of empiric atypical antibiotic coverage over typical antibiotic coverage?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.306/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬУ пацієнтів із факторами ризику інфекції, викликаної метицилін-резистентним Staphylococcus aureus (MRSA), до терапії необхідно додати ванкоміцин чи лінезолід. До пацієнтів з ризиком MRSA-інфекції можуть належати чоловіки, що мають статеві контакти з чоловіками, споживачі ін’єкційних наркотиків, ВІЛ-інфіковані пацієнти, пацієнти з імплантованим пристроєм або незагоєною раною, ті, хто нещодавно був госпіталізований, пацієнти з хронічними захворюваннями, а також ті, хто живе в умовах перенаселення або в напівзакритих спільнотах. MRSA-інфекцію в анамнезі також слід узяти до уваги. Епідеміологія MRSA географічно варіює.
У пацієнтів із факторами ризику інфекції, спричиненої Pseudomonas, слід використовувати антипневмококовий, антисиньогнійний бета-лактамний антибіотик (наприклад, піперацилін/тазобактам, цефепім, меропенем) плюс ципрофлоксацин або левофлоксацин. Як альтернативний варіант, бета-лактам можна давати з аміноглікозидом плюс азитроміцин або антипневмококовий фторхінолон. Фактори ризику інфекції, викликаної Pseudomonas, включають недавню госпіталізацію, проживання в закладі для людей похилого віку, нещодавнє застосування антибіотиків і хронічні респіраторні захворювання, в тому числі ХОЗЛ та бронхоектазія. Інфекцію, спричену Pseudomonas, в анамнезі також необхідно взяти до уваги.
Рекомендаціями настанов BTS щодо пневмонії помірного ступеня тяжкості (оцінка CURB-65 2 бали) є лікування амоксициліном плюс макролід або монотерапія респіраторним фторхінолоном у ситуаціях, коли інші варіанти не можуть бути призначені або неефективні.[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Емпіричне протимікробне лікування хворих у ВІТ
Настанови ATS/IDSA рекомендують бета-лактам (рекомендуються цефотаксим, цефтріаксон або ампіцилін/сульбактам) плюс макролід. Як альтернативний варіант, бета-лактам можна давати з респіраторним фторхінолоном (моксифлоксацин або левофлоксацин).[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
У пацієнтів із факторами ризику інфекції, викликаної Pseudomonas, слід використовувати антипневмококовий, антисиньогнійний бета-лактамний антибіотик (наприклад, піперацилін/тазобактам, цефепім, меропенем) плюс ципрофлоксацин або левофлоксацин. Як альтернативний варіант, бета-лактам можна давати з аміноглікозидом плюс азитроміцин або антипневмококовий фторхінолон.
У пацієнтів із факторами ризику інфекції, викликаної метицилін-резистентним S aureus (MRSA), до терапії необхідно додати ванкоміцин чи лінезолід.
Настанови BTS рекомендують лікування бета-лактамом (цефотаксим, цефтріаксон або ампіцилін/сульбактам), а також респіраторним фторхінолоном.[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Терапія кортикостероїдами у госпіталізованих пацієнтів
Рандомізовані контрольовані клінічні дослідження дають змогу припустити, що ад’ювантна терапія кортикостероїдами може скоротити час досягнення клінічної стабільності[97]Blum CA, Nigro N, Briel M, et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015 Apr 18;385(9977):1511-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25608756?tool=bestpractice.com
та знизити ризик невдалого лікування[98]Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Feb 17;313(7):677-86.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2110967
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25688779?tool=bestpractice.com
[99]Torres A, Ferrer M. What's new in severe community-acquired pneumonia? Corticosteroids as adjunctive treatment to antibiotics. Intensive Care Med. 2016 Aug;42(8):1276-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26370691?tool=bestpractice.com
у пацієнтів госпіталізованих з приводу негоспітальної пневмонії.
Метааналізи досліджень госпіталізованих дорослих із позалікарняною пневмонією встановили, що застосування кортикостероїдів пов’язане зі зниженням потреби в штучній вентиляції легенів, скороченням перебування в стаціонарі, зниженням частоти випадків неефективного лікування, рідшими ускладненнями та зниженням рівня смертності.[100]Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid therapy for patients hospitalized with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2015 Oct 6;163(7):519-28.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258555?tool=bestpractice.com
[101]Bi J, Yang J, Wang Y, Yao C, et al. Efficacy and safety of adjunctive corticosteroids therapy for severe community-acquired pneumonia in adults: an updated systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016 Nov 15;11(11):e0165942.
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0165942
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27846240?tool=bestpractice.com
[102]Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, et al. Corticosteroids in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: systematic review and individual patient data meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018 Jan 18;66(3):346-354.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29020323?tool=bestpractice.com
[103]Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 13;12:CD007720.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007720.pub3/abstract;jsessionid=E97F2D0357B4F74EC5C27A9A56E8D2D3.f03t02
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29236286?tool=bestpractice.com
[
]
How do corticosteroids compare with placebo in adults with pneumonia?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1978/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬІнший метааналіз встановив, що додаткове застосування кортикостероїдів призвело до зниженням показника лікарняної летальності та зменшення рівня СРБ у пацієнтів із тяжкою негоспітальною пневмонією; але така терапія не досягла статистично вагомого клінічного ефекту у скороченні часу перебування на механічній вентиляції легень.[104]Wu WF, Fang Q, He GJ. Efficacy of corticosteroid treatment for severe community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Am J Emerg Med. 2017 Jul 15 [Epub ahead of print].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28756034?tool=bestpractice.com
Виявилося, що зниження рівня смертності характерне для пацієнтів із тяжкою негоспітальною пневмонією; у пацієнтів із нетяжким захворюванням ад’ювантна терапія кортикостероїдами знижує частоту ускладнень, проте не смертності.[103]Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 13;12:CD007720.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007720.pub3/abstract;jsessionid=E97F2D0357B4F74EC5C27A9A56E8D2D3.f03t02
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29236286?tool=bestpractice.com
Пацієнти, котрим проводять терапію кортикостероїдами, мають підвищений ризик розвитку гіперглікемії.[102]Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, et al. Corticosteroids in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: systematic review and individual patient data meta-analysis. Clin Infect Dis. 2018 Jan 18;66(3):346-354.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29020323?tool=bestpractice.com
[103]Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Dec 13;12:CD007720.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007720.pub3/abstract;jsessionid=E97F2D0357B4F74EC5C27A9A56E8D2D3.f03t02
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29236286?tool=bestpractice.com
[
]
How do corticosteroids compare with placebo in adults with pneumonia?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1978/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬ
Кортикостероїди можуть призначати пацієнтам із позалікарняною пневмонією, у котрих спостерігається більш тяжке захворювання (наприклад, відповідає критеріям тяжкої негоспітальної пневмонії[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
[78]España PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Dec 1;174(11):1249-56.
http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200602-177OC#.VtNsC-YYGZM
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16973986?tool=bestpractice.com
[79]Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):375-84.
http://cid.oxfordjournals.org/content/47/3/375.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558884?tool=bestpractice.com
) із високим рівнем маркерів запалення (наприклад, СРБ > 150 мг/Л).
Спосіб проведення антибіотикотерапії
Емпіричне лікування антибіотиками має бути розпочате якомога швидше у відділенні швидкої та невідкладної допомоги, щоб уникнути затримки. Але варто зазначити, що не спостерігається кореляції між швидшим призначенням антибіотиків та кращим клінічним наслідком.[105]Marti C, John G, Genné D, et al. Time to antibiotics administration and outcome in community-acquired pneumonia: secondary analysis of a randomized controlled trial. Eur J Intern Med. 2017 Sep;43:58-61.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28648477?tool=bestpractice.com
Початковий спосіб проведення антибіотикотерапії залежить від тяжкості, стану пацієнта та місця забезпечення догляду. Настанови рекомендують використовувати пероральні антибіотики для амбулаторних хворих, а внутрішньовенне введення рекомендоване для госпіталізованих пацієнтів. Проте, хворим із тяжкою позалікарняною пневмонією завжди необхідно забезпечувати внутрішньовенне введення (принаймні, протягом перших годин після надходження) та проводити щоденну оцінку для якомога швидшого переходу на пероральний прийом препарату.[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
[60]Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64(suppl 3):iii1-iii55.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pneumonia/adult-pneumonia/bts-guidelines-for-the-management-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-2009-update/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com
Пацієнтів можна перевести на пероральну терапію, коли вони досягають гемодинамічної стабільності та їхній клінічний стан покращується, коли вони можуть ковтати пероральні препарати та мають нормально функціонуючий шлунково-кишковий тракт.[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
Тривалість антибіотикотерапії
Тривалість терапії має становити не менше 5 днів.[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
[106]Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia: a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9):1257-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com
Потім варто розглянути припинення терапії за умови, що пацієнт був афебрильний протягом від 48 до 72 годин і не має жодних ознак ускладнень (ендокардиту, менінгіту). Крім того, у випадках пневмонії, викликаної специфічними патогенами, такими як Legionella, Pseudomonas aeruginosa або S. aureus, рекомендується тривала антимікробна терапія. У цих випадках є сенс проконсультуватися зі спеціалістом з інфекційних захворювань.
Мікробіологічно спрямована терапія
Пацієнтів, у яких лабораторні аналізи виявили збудник, можна перевести на терапію, специфічну до конкретного організму, виходячи з чутливості до антибіотиків.
Пневмонія, що не відповідає на лікування
Позалікарняна пневмонія, що не відповідає на лікування, - це клінічна ситуація, коли спостерігається неадекватна відповідь після лікування антибіотиками за оцінками на 3-5 день. Причини відсутності відповіді в випадках пневмонії класифікують як інфекційні, неінфекційні та невідомого генезу. Багатоцентрові дослідження показали, що 6-24% випадків позалікарняної пневмонії не відповідатимуть на лікування антибіотиками, а у випадках тяжкої пневмонії цей показник може досягати 31%.[22]Torres A, Barberán J, Falguera M, et al. Multidisciplinary guidelines for the management of community-acquired pneumonia [in Spanish]. Med Clin (Barc). 2013 Mar 2;140(5):223.e1-223.e19.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23276610?tool=bestpractice.com
[107]Aliberti S, Blasi F. Clinical stability versus clinical failure in patients with community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2012 Jun;33(3):284-91.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22718214?tool=bestpractice.com
В одному з досліджень описали 2 різні клінічні патерни пневмонії, що не відповідає на лікування:[108]Menendez R, Torres A. Treatment failure in community-acquired pneumonia. Chest. 2007 Oct;132(4):1348-55.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17934120?tool=bestpractice.com
Прогресуюча пневмонія, яка йде шляхом клінічного погіршення з дихальною недостатністю або септичним шоком
Ситуація, коли клінічна стабільність не досягнута, й ніякі інші характеристики пацієнта за це не відповідають.
Такі біомаркери, як СРБ і прокальцитонін (PCT) були визнані корисними для прогнозування неадекватної реакції організму-хазяїна. Високий рівень СРБ чи PCT зпри первинному визначенні є фактором ризику неадекватної реакції,[68]Menéndez R, Cavalcanti M, Reyes S, et al. Markers of treatment failure in hospitalised community acquired pneumonia. Thorax. 2008 May;63(5):447-52.
http://thorax.bmj.com/content/63/5/447.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18245147?tool=bestpractice.com
тоді як низькі рівні свідчать про захист. Використання показника рівня прокальцитоніну для визначення початку та тривалості антибіотикотерапії призвело до зниження рівня смертності, зменшення кількості прийнятих антибіотиків та нижчої вірогідності виникнення побічних реакцій.[109]Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 12;(10):CD007498.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007498.pub3/abstract
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29025194?tool=bestpractice.com
[110]Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Effect of procalcitonin-guided antibiotic treatment on mortality in acute respiratory infections: a patient level meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2017 Oct 13 [Epub ahead of print].
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29037960?tool=bestpractice.com
[
]
How does procalcitonin testing affect antibiotic use and other outcomes for people with acute respiratory infection?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1971/fullПОКАЗАТИ МЕНІ ВІДПОВІДЬОднак під час одного з оглядів не було встановлено ніякої різниці для показника короткострокової смертності, зокрема у критично хворих пацієнтів,[111]Lam SW, Bauer SR, Fowler R, et al. Systematic review and meta-analysis of procalcitonin-guidance versus usual care for antimicrobial management in critically ill patients: focus on subgroups based on antibiotic initiation, cessation, or mixed strategies. Crit Care Med. 2018 Jan 2.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29293146?tool=bestpractice.com
тоді як інше дослідження встановило, що урахування показника PCT під час лікування не впливає на зменшення кількості прийнятих антибіотиків.[112]Huang DT, Yealy DM, Filbin MR, et al. Procalcitonin-guided use of antibiotics for lower respiratory tract infection. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):236-249.
https://escholarship.org/uc/item/9bd679z6
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29781385?tool=bestpractice.com
Першою реакцією на відсутність відповіді або погіршення стану має бути повторна оцінка початкових результатів мікробіологічного дослідження.[4]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44(suppl 2):S27-S72.
http://cid.oxfordjournals.org/content/44/Supplement_2/S27.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17278083?tool=bestpractice.com
Результати посіву та чутливості, які не були доступні в момент надходження, тепер можуть вказати на причину клінічної невдачі. Крім того, треба вивчити будь-які фактори ризику інфікування нетиповими мікроорганізмами, включаючи віруси, в анамнезі, якщо це ще не було зроблено. Подальші діагностичні аналізи також можуть бути виправдані.
Анімована демонстрація штучної вентиляції легенів мішком Амбу
Анімована демонстрація інтубації трахеї
Анімаційне відео встановлення центрального венозного катетера
Канюляція периферичної вени: анімована демонстрація