Негоспітальна пневмонія

Якщо діагноз позагоспітальної пневмонії встановлено, наступним кроком необхідно визначити, чи потребує пацієнт амбулаторного лікування, госпіталізації чи переведенні у ВІТ. Мікробіологічне дослідження, як і антимікробна терапія будуть залежати від місця отримання допомоги.

Амбулаторний відбір і ведення

Клінічні настанови рекомендують амбулаторне лікування для наступних пацієнтів:[4][60]

Пацієнти класу ризику I або II за Індексом тяжкості пневмонії (PSI), з оцінкою PSI ≤70 (низький ризик) і передбаченим ризиком 30-денної смертності від 0,1% до 2,8% [ Індекс тяжкості негоспітальної пневмонії (PSI) для дорослих. ]
Пацієнти з оцінкою за CURB-65 від 0 до 1 (низький ступінь тяжкості) та передбаченим ризиком 30-денної смертності <3%. (Пацієнтів з оцінкою 2 [середній ступінь тяжкості] та ризиком смертності 9% варто направити на короткотривале лікування в стаціонарі або амбулаторне лікування під наглядом). [ Шкала оцінювання тяжкості пневмонії CURB-65 ]

Лікарі повинні бути інформовані щодо обмежень шкал тяжкості та враховувати здатність пацієнта безпечно та надійно приймати ліки перорально, а також наявність амбулаторних ресурсів підтримки, при оцінці придатності пацієнта для амбулаторного ведення.

Важливі рекомендації для амбулаторних хворих: не курити, відпочивати та пити достатньо рідини. Пацієнтам слід також рекомендувати повідомляти щодо будь-яких симптомів болю в грудях, інтенсивної або наростаючої задишки, або млявості.

В амбулаторних хворих, що проходять відповідне лікування в домашніх умовах, симптоми повинні послабшати протягом 48 годин, і в цей час рекомендується повторний огляд. Відсутність поліпшення протягом 48 годин має бути аргументом для госпіталізації.

Приблизно 10% амбулаторних пацієнтів не відповідають на терапію антибіотиками та потребують госпіталізації.[85] Якщо відповідь на терапію задовільна, пацієнт повинен повернутися протягом 10-14 днів для повторного огляду, а рентгенографію зазвичай необхідно повторити за 1 місяць після епізоду пневмонії.

Амбулаторні хворі, які одужують без госпіталізації, здатні відновити нормальну діяльність швидше, ніж госпіталізовані. Госпіталізація збільшує ризик інфікування стійкими до антибіотиків або більш вірулентними бактеріями.[86]

Емпіричне протимікробне лікування амбулаторних хворих

Рекомендації ATS/IDSA:[4]

Попередньо здорові пацієнти з низьким ризиком наявності резистентних до медикаментів пневмококів мають проходити лікування макролідом (азитроміцин, кларитроміцин або еритроміцин) або доксицикліном. Однак, у зв'язку зі зростанням рівнів резистентності макроліди слід використовувати з обережністю, вони не завжди доречні.
У пацієнтів з високим ризиком наявності резистентних до медикаментів пневмококів слід використовувати фторхінолони (наприклад, моксифлоксацин, левофлоксацин) або бета-лактами (рекомендуються високі дози амоксициліну або амоксициліну/клавуланової кислоти; альтернативні варіанти включають цефтріаксон, цефподоксим або цефуроксим) плюс макролід.
У хворих із супутніми захворюваннями, хворих на імунодепресантах, тих, хто отримував антимікробні препарати протягом попередніх 3-х місяців, і пацієнтів з іншими факторами ризику резистентної пневмококової інфекції слід використовувати респіраторний фторхінолон або бета-лактам плюс макролід. Доксициклін можна використовувати замість макролідів.
У регіонах з високим рівнем (>25%) інфекції, спричиненої Streptococcus pneumoniae з високим рівнем (мінімальна інгібуюча концентрація [MIК] ≥16 мг/мл) резистентності до макролідів використання альтернативних препаратів, указаних вище, слід розглядати для будь-якого пацієнта, в тому числі без супутніх захворювань.

Настанови Британського торакального товариства (BTS) рекомендують емпіричну терапію спрямовувати в першу чергу на S. pneumoniae.[60] Пероральний амоксицилін є рекомендованим препаратом. Доксициклін або кларитроміцин є альтернативами для пацієнтів із підвищеною чутливістю до пеніциліну.

Фактори ризику для пеніцилін-резистентних S. pneumoniae охоплюють включають застосування бета-лактамних антибіотиків протягом попередніх 3–6 місяців, госпіталізацію протягом попередніх 3 місяців, аспірацію, попередні епізоди пневмонії протягом минулого року, вік <5 або >65 років і ХОЗЛ.[87][88][89][90][91]

Фактори ризику для макролід-резистентних S. pneumoniae включають використання макролідів протягом попередніх 3 місяців, вік <5 або >65 років і нещодавню госпіталізацію.[87][88][89][90][91]

Фактори ризику для фторхінолонрезистентних S. pneumoniae включають попередній вплив фторхінолонів, проживання в будинку для осіб похилого віку, резистентність до пеніциліну та ХОЗЛ.[87][88][89][90][91]

Госпіталізація

Помірно та тяжко хворі пацієнти з позалікарняною пневмонією повинні бути госпіталізовані. У клінічних настановах рекомендують стаціонарне лікування у наступних ситуаціях:[4][60]

Пацієнти з оцінкою PSI від 71 до 90 (клас III), які можуть отримати користь від короткого періоду госпіталізації [ Індекс тяжкості негоспітальної пневмонії (PSI) для дорослих. ]
Пацієнти з пневмонією класу IV або V за PSI (у яких ризик смерті становить, відповідно, 9% і 27%)
Пацієнти з оцінкою за CURB-65 ≥3, яких потрібно госпіталізувати, та пацієнти з оцінкою 4 або 5 (із прогнозованими показниками смертності, відповідно, від 15% до 40%), щодо яких потрібно розглянути госпіталізацію у відділення інтенсивної терапії [ Шкала оцінювання тяжкості пневмонії CURB-65 ]
Усі пацієнти з гіпоксемією (SaO2 <90% або O2 <60 мм рт.ст.) або серйозною гемодинамічною нестабільністю, які повинні бути госпіталізовані незалежно від їхньої оцінки тяжкості
Пацієнти з позагоспітальною пневмонією, викликаною мікроорганізмами високого ризику, або з гнійним захворюванням або метастазуванням.[86]

Госпіталізовані пацієнти повинні отримувати відповідну кисневу терапію з контролем сатурації і концентрації кисню, що вдихається з цільовим значенням SaO2 вище 92%. Високі концентрації кисню можна безпечно давати за неускладненої пневмонії. [ ] Кисневу терапію у пацієнтів із ХОЗЛ, що ускладнюється дихальною недостатністю, слід коригувати шляхом повторного вимірювання газів артеріальної крові.[60]Пацієнти з дихальною недостатністю, попри відповідну оксигенотерапію, потребують негайного забезпечення прохідності дихальних шляхів та, можливо, інтубації.

Пацієнти повинні пройти оцінювання на предмет зменшення обсягу міжклітинної рідини, необхідно вводити рідину внутрішньовенно, якщо це необхідно. Дієтична підтримка повинна надаватися у випадках тривалої хвороби.[60]

Температура, частота дихання, пульс, кров'яний тиск, психічний стан, насичення крові киснем і концентрація кисню, що вдихається, повинні контролюватися та реєструватися, спочатку принаймні двічі на день і частіше у хворих із тяжкою пневмонією, а також у тих, що потребують регулярної кисневої терапії. Рівні С-реактивного білка (CRP) є чутливим маркером прогресування у випадках пневмонії та повинні регулярно вимірюватися. Рентгенограму слід повторити у пацієнтів, які не показують задовільного прогресу.[60]

Емпірична антибактеріальна терапія у госпіталізованих пацієнтів, не у ВІТ

Рекомендації із застосування емпіричного режиму антибіотикотерапії для боротьби з атиповими патогенами спірні;[92][93][94]однак, ці рекомендації підтверджуються поточними даними.[95][96]

Настанови ATS/IDSA рекомендують бета-лактам (рекомендуються цефотаксим, цефтріаксон та ампіцилін) плюс макролід. Альтернативний варіант — монотерапія респіраторним фторхінолоном (моксифлоксацин або левофлоксацин).[4] [ ] У пацієнтів із факторами ризику інфекції, викликаної метицилін-резистентним Staphylococcus aureus (MRSA), до терапії необхідно додати ванкоміцин чи лінезолід. До пацієнтів з ризиком MRSA-інфекції можуть належати чоловіки, що мають статеві контакти з чоловіками, споживачі ін’єкційних наркотиків, ВІЛ-інфіковані пацієнти, пацієнти з імплантованим пристроєм або незагоєною раною, ті, хто нещодавно був госпіталізований, пацієнти з хронічними захворюваннями, а також ті, хто живе в умовах перенаселення або в напівзакритих спільнотах. MRSA-інфекцію в анамнезі також слід узяти до уваги. Епідеміологія MRSA географічно варіює.

У пацієнтів із факторами ризику інфекції, спричиненої Pseudomonas, слід використовувати антипневмококовий, антисиньогнійний бета-лактамний антибіотик (наприклад, піперацилін/тазобактам, цефепім, меропенем) плюс ципрофлоксацин або левофлоксацин. Як альтернативний варіант, бета-лактам можна давати з аміноглікозидом плюс азитроміцин або антипневмококовий фторхінолон. Фактори ризику інфекції, викликаної Pseudomonas, включають недавню госпіталізацію, проживання в закладі для людей похилого віку, нещодавнє застосування антибіотиків і хронічні респіраторні захворювання, в тому числі ХОЗЛ та бронхоектазія. Інфекцію, спричену Pseudomonas, в анамнезі також необхідно взяти до уваги.

Рекомендаціями настанов BTS щодо пневмонії помірного ступеня тяжкості (оцінка CURB-65 2 бали) є лікування амоксициліном плюс макролід або монотерапія респіраторним фторхінолоном у ситуаціях, коли інші варіанти не можуть бути призначені або неефективні.[60]

Емпіричне протимікробне лікування хворих у ВІТ

Настанови ATS/IDSA рекомендують бета-лактам (рекомендуються цефотаксим, цефтріаксон або ампіцилін/сульбактам) плюс макролід. Як альтернативний варіант, бета-лактам можна давати з респіраторним фторхінолоном (моксифлоксацин або левофлоксацин).[4]

У пацієнтів із факторами ризику інфекції, викликаної Pseudomonas, слід використовувати антипневмококовий, антисиньогнійний бета-лактамний антибіотик (наприклад, піперацилін/тазобактам, цефепім, меропенем) плюс ципрофлоксацин або левофлоксацин. Як альтернативний варіант, бета-лактам можна давати з аміноглікозидом плюс азитроміцин або антипневмококовий фторхінолон.

У пацієнтів із факторами ризику інфекції, викликаної метицилін-резистентним S aureus (MRSA), до терапії необхідно додати ванкоміцин чи лінезолід.

Настанови BTS рекомендують лікування бета-лактамом (цефотаксим, цефтріаксон або ампіцилін/сульбактам), а також респіраторним фторхінолоном.[60]

Терапія кортикостероїдами у госпіталізованих пацієнтів

Рандомізовані контрольовані клінічні дослідження дають змогу припустити, що ад’ювантна терапія кортикостероїдами може скоротити час досягнення клінічної стабільності[97] та знизити ризик невдалого лікування[98][99] у пацієнтів госпіталізованих з приводу негоспітальної пневмонії.

Метааналізи досліджень госпіталізованих дорослих із позалікарняною пневмонією встановили, що застосування кортикостероїдів пов’язане зі зниженням потреби в штучній вентиляції легенів, скороченням перебування в стаціонарі, зниженням частоти випадків неефективного лікування, рідшими ускладненнями та зниженням рівня смертності.[100][101][102][103] [ ] Інший метааналіз встановив, що додаткове застосування кортикостероїдів призвело до зниженням показника лікарняної летальності та зменшення рівня СРБ у пацієнтів із тяжкою негоспітальною пневмонією; але така терапія не досягла статистично вагомого клінічного ефекту у скороченні часу перебування на механічній вентиляції легень.[104]Виявилося, що зниження рівня смертності характерне для пацієнтів із тяжкою негоспітальною пневмонією; у пацієнтів із нетяжким захворюванням ад’ювантна терапія кортикостероїдами знижує частоту ускладнень, проте не смертності.[103]Пацієнти, котрим проводять терапію кортикостероїдами, мають підвищений ризик розвитку гіперглікемії.[102][103] [ ]

Кортикостероїди можуть призначати пацієнтам із позалікарняною пневмонією, у котрих спостерігається більш тяжке захворювання (наприклад, відповідає критеріям тяжкої негоспітальної пневмонії[4][78][79]) із високим рівнем маркерів запалення (наприклад, СРБ > 150 мг/Л).

Спосіб проведення антибіотикотерапії

Емпіричне лікування антибіотиками має бути розпочате якомога швидше у відділенні швидкої та невідкладної допомоги, щоб уникнути затримки. Але варто зазначити, що не спостерігається кореляції між швидшим призначенням антибіотиків та кращим клінічним наслідком.[105]

Початковий спосіб проведення антибіотикотерапії залежить від тяжкості, стану пацієнта та місця забезпечення догляду. Настанови рекомендують використовувати пероральні антибіотики для амбулаторних хворих, а внутрішньовенне введення рекомендоване для госпіталізованих пацієнтів. Проте, хворим із тяжкою позалікарняною пневмонією завжди необхідно забезпечувати внутрішньовенне введення (принаймні, протягом перших годин після надходження) та проводити щоденну оцінку для якомога швидшого переходу на пероральний прийом препарату.[4][60] Пацієнтів можна перевести на пероральну терапію, коли вони досягають гемодинамічної стабільності та їхній клінічний стан покращується, коли вони можуть ковтати пероральні препарати та мають нормально функціонуючий шлунково-кишковий тракт.[4]

Тривалість антибіотикотерапії

Тривалість терапії має становити не менше 5 днів.[4][106] Потім варто розглянути припинення терапії за умови, що пацієнт був афебрильний протягом від 48 до 72 годин і не має жодних ознак ускладнень (ендокардиту, менінгіту). Крім того, у випадках пневмонії, викликаної специфічними патогенами, такими як Legionella, Pseudomonas aeruginosa або S. aureus, рекомендується тривала антимікробна терапія. У цих випадках є сенс проконсультуватися зі спеціалістом з інфекційних захворювань.

Мікробіологічно спрямована терапія

Пацієнтів, у яких лабораторні аналізи виявили збудник, можна перевести на терапію, специфічну до конкретного організму, виходячи з чутливості до антибіотиків.

Пневмонія, що не відповідає на лікування

Позалікарняна пневмонія, що не відповідає на лікування, - це клінічна ситуація, коли спостерігається неадекватна відповідь після лікування антибіотиками за оцінками на 3-5 день. Причини відсутності відповіді в випадках пневмонії класифікують як інфекційні, неінфекційні та невідомого генезу. Багатоцентрові дослідження показали, що 6-24% випадків позалікарняної пневмонії не відповідатимуть на лікування антибіотиками, а у випадках тяжкої пневмонії цей показник може досягати 31%.[22][107]

В одному з досліджень описали 2 різні клінічні патерни пневмонії, що не відповідає на лікування:[108]

Прогресуюча пневмонія, яка йде шляхом клінічного погіршення з дихальною недостатністю або септичним шоком
Ситуація, коли клінічна стабільність не досягнута, й ніякі інші характеристики пацієнта за це не відповідають.

Такі біомаркери, як СРБ і прокальцитонін (PCT) були визнані корисними для прогнозування неадекватної реакції організму-хазяїна. Високий рівень СРБ чи PCT зпри первинному визначенні є фактором ризику неадекватної реакції,[68] тоді як низькі рівні свідчать про захист. Використання показника рівня прокальцитоніну для визначення початку та тривалості антибіотикотерапії призвело до зниження рівня смертності, зменшення кількості прийнятих антибіотиків та нижчої вірогідності виникнення побічних реакцій.[109][110] [ ] Однак під час одного з оглядів не було встановлено ніякої різниці для показника короткострокової смертності, зокрема у критично хворих пацієнтів,[111]тоді як інше дослідження встановило, що урахування показника PCT під час лікування не впливає на зменшення кількості прийнятих антибіотиків.[112]

Першою реакцією на відсутність відповіді або погіршення стану має бути повторна оцінка початкових результатів мікробіологічного дослідження.[4] Результати посіву та чутливості, які не були доступні в момент надходження, тепер можуть вказати на причину клінічної невдачі. Крім того, треба вивчити будь-які фактори ризику інфікування нетиповими мікроорганізмами, включаючи віруси, в анамнезі, якщо це ще не було зроблено. Подальші діагностичні аналізи також можуть бути виправдані.