Основні підходи

Анамнез пацієнта та фізикальне обстеження є важливими складовими діагностики та можуть вказати на симптоми, які пов'язані з негоспітальною пневмонією, порушеннями імунітету та/або потенційним впливом конкретних патогенів. Проте, остаточний діагноз пневмонії потребує виявлення нових інфільтраційних змін на рентгенограмі.

Анамнез

Мета збору анамнезу - виявити симптоми, характерні для негоспітальної пневмонії, порушень імунітету та можливим ризиком впливу специфічних патогенів.

Як правило, наявні клінічні ознаки та прояви інфекції (лихоманка або озноб і лейкоцитоз) і респіраторні симптоми (включаючи кашель, часто зі збільшенням продукування мокротиння, задишку, плевритичний біль і кровохаркання). Можуть бути неспецифічні симптоми, такі як міалгія та артралгія. У пацієнтів похилого віку, пацієнтів з хронічними захворюваннями, а також у пацієнтів з ослабленим імунітетом ознаки та симптоми легеневої інфекції можуть бути менш вираженими, і пневмонія може не розпізнаватися через наявність нереспіраторних симптомів.

Деякі причини пневмонії (наприклад, легіонельозу) можуть мати специфічний анамнез. Легіонельоз може проявлятися головним болем, сплутаністю свідомості, проявами з боку травної системи, такими, як діарея, та клінічними проявами гіпонатріємії.

Інфекція, викликана Mycoplasma pneumoniae, найчастіше зустрічається у молодих пацієнтів і пацієнтів, які лікувалися антибіотиками до появи проявів пневмонії. Вона може проявлятися такими позалегеневими проявами, як мірингіт, енцефаліт, увеїт, ірит і міокардит.[22][62]

Фізикальне обстеження

При огляді пацієнт може мати фебрильну температуру, тахікардію та задишку в стані спокою. Аускультація грудної клітки може виявити вологі хрипи, сухі хрипи або бронхіальне дихання, перкуторно може визначатися тупий перкуторний звук або голосове тремтіння при пальпації.

Візуалізаційні методи

Настанови рекомендують рентгенографію для всіх пацієнтів із клінічною підозрою на негоспітальну для підтвердження діагнозу. Задня пряма та латеро-латеральна проекції збільшують ймовірність діагностування пневмонії та корисні при встановленні тяжкості захворювання.

Через обмежену доступність рентгенографії грудної клітки в більшості амбулаторних закладів Британське торакальне товариство рекомендує ренгенограму лише тоді, коли діагноз негоспітальної пневмонії викликає сумніви, й рентгенографія грудної клітки допоможе діагностувати та лікувати інфекцію.[60] Утім, пацієнти з ризиком іншої основної патології (наприклад, раку легені) повинні пройти рентгенографію.[4]

Переваги рентгенографії при постановці діагнозу негоспітальної пневмонії були піддані сумнівам дослідженнями з використанням КТ. КТ грудної клітки може поліпшити діагностику позалікарняної пневмонії, адже рентгенографія може привести до помилкового діагнозу. КТ грудної клітки дає детальну інформацію про паренхіму легень та середостіння. Проте, основні обмеження включають вплив радіації, високу вартість і неможливість провести дослідження біля ліжка хворого. Одне дослідження показало, що у пацієнтів, що надходять до відділень швидкої та невідкладної допомоги з підозрою на негоспітальну пневмонію, ранні результати КТ, якщо КТ використовується на додаток до рентгенографії, помітно впливають як на діагностику, так і на клінічне ведення.[63]

УЗД легень є легким і доступним новим методом діагностики позалікарняної пневмонії. Він не пов'язаний із випромінюванням, і його використання особливо цінне, якщо рентгенографія недоступна. Діагноз негоспітальної пневмонії за допомогою УЗД легень біля ліжка хворого головним чином залежить від виявлення ущільнення. Однак ущільнення не завжди наявне в випадках негоспітальної пневмонії, тому що пневмонія може бути інтерстиціальною або проявлятися в вигляді дифузних легеневих інфільтратів.[64]Систематичний огляд виявив, що за допомогою ультразвукового дослідження діагноз пневмонії у дорослих можна встановити із високою точністю.[65]

Такі альтернативні методи візуалізації можуть у майбутньому бути альтернативою діагностики позагоспітальної пневмонії, враховуючи покращення якості КТ сканерів у відділеннях невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф, а також майже однакову з рентгенографією грудної клітки швидкістю отримання зображення за однаковою кількості радіації.[30]

Мікробіологічні особливості

Початкове лікування антибіотиками в більшості випадків емпіричне. Визначення мікробної етіології зменшує нераціональне використання антибіотиків широкого спектру дії та допомагає забезпечити відповідну антибіотикотерапію, що є важливим чинником у зниженні смертності. Мікробіологічні дослідження рекомендовані пацієнтам із високим ступенем ризику, наприклад, з важкою негоспітальною пневмонією, пригніченим імунітетом або ВІЛ-інфекцією, пацієнтам із сепсисом або септичним шоком, а також із підозрою на резистентні патогени.[4][60] При легких випадках захворювання міжнародні настанови рекомендують проведення додаткового мікробіологічного дослідження,[4][60] що має бути застосоване згідно з клінічними показаннями.

Посів слини, посів крові та аналіз сечі на виявлення антигенів Legionella і пневмокока слід проводити у пацієнтів із важкою позалікарняною пневмонією.[4] Аналізи сечі на антигени не залежать від попереднього лікування антибіотиками, результати будуть позитивними в ранній період після інфікування та залишаються позитивними протягом декількох тижнів.[4]

Мокротиння є найпоширенішим досліджуваним матеріалом дихальних шляхів у пацієнтів з позагоспітальною пневмонією. Забір зразків рекомендують проводити до початку лікування антибіотиками. Під час використання методики фарбування за Грамом, у випадках пневмококової інфекції, чутливість дослідження становить близько 80%[66] і 78% у разі стафілококової пневмонії зі специфічністю від 93–96%.[67]

Для виявлення атипових бактерій (M. pneumoniae, Chlamydophila pneumophila, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii) діагностичним стандартом є серологічні дослідження в гострій фазі та фазі одужання.

Для респіраторних вірусів, особливо вірусу грипу, швидке тестування на антигени або прямий флуоресцентний аналіз на антитіла може допомогти прийняти рішення щодо противірусної терапії та зменшити використання антибактеріальних засобів.

Лабораторні дослідження

Слід зробити ЗАК, визначити рівень глюкози в крові, електроліти в сироватки крові, сечовину та функціональні печінкові проби у госпіталізованих пацієнтів. Підвищена кількість лейкоцитів вказує на інфекцію. Хронічна хвороба нирок і хронічне захворювання печінки є факторами ризику смертності та ускладнень у пацієнтів, госпіталізованих з приводу негоспітальної пневмонії.

Газовий склад артеріальної крові слід визначати в тяжкохворих або госпіталізованих пацієнтів. Оксиметрія є неінвазивним методом і може використовуватися безперервно.

Такі біомаркери як C-реактивний білок (СРБ) і прокальцитонін (PCT) були визнані корисними для прогнозування неадекватної реакції організму хазяїна. Їх регулярне вимірювання доцільне у важко хворих пацієнтів. Високий рівень СРБ чи PCT за первинного надходження є фактором ризику неадекватної реакції організму хазяїна,[68] тоді як низькі рівні свідчать про захист. У пацієнтів із підозрою на пневмонію рівень РСТ >100 мг/л свідчить про високу ймовірність цього захворювання.[69] Збільшені показники РСТ корелюють із бактеріальною пневмонією, тоді як нижчі значення корелюють із вірусною й атиповою пневмонією. РСТ особливо підвищений у випадках пневмококової пневмонії.[70][71]

Аспірацію плевральної рідини та бактеріологічне дослідження слід проводити усім пацієнтам із плевральним випотом. Парапневмонічні випоти - ексудати; позитивне забарвлення плевральної рідини за Грамом вказує на емпієму.

Бронхоскопія

Бронхоскопію слід розглядати для пацієнтів з імуносупресією, у пацієнтів з важкою негоспітальною пневмонією, а також у випадках неефективності лікування. Найпоширенішими методами забору проб є бронхоальвеолярний лаваж (BAL) і захищена щіточкова біопсія (PSB). Порогове значення 10^4 колонієутворюючих одиниць (КУО)/мл у пробах BAL вказує на інфекцію. Для PSB рекомендований поріг 10^3 КУО/мл, щоб відрізняти колонізацію від інфекції.[72]

Молекулярні методи

Звичайне бактеріологічне дослідження занадто повільне, щоб бути безпосередньо терапевтично корисним. Дослідження ампліфікацій нуклеїнових кислот, такі як ПЛР, поліпшили точність діагностики негоспітальної пневмонії. Молекулярні методи забезпечують високу чутливість і специфічність при діагностиці моно- або полімікробних інфекцій і можуть допомогти визначити резистентність до протимікробних препаратів (як це може відбуватися із Staphylococcus aureus, неферментуючими грамнегативними бацилами та ентеробактеріями), що асоційована з тяжкою позалікарняною пневмонією. Слід провести дослідження для виявлення респіраторних вірусів.[73]


Пункція вени та флеботомія, анімована демонстраціяПункція вени та флеботомія, анімована демонстрація

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності