Критерії

Після постановки діагнозу "пневмонія" лікар повинен прийняти рішення щодо відповідного місця надання медичної допомоги (в амбулаторно-поліклінічних умовах, лікарні або у відділенні інтенсивної терапії) і відповідної антибіотикотерапії. Пацієнти з низьким ризиком ускладнень є кандидатами на амбулаторне лікування, що знижує показники непотрібної госпіталізації та відповідні рівні специфічної захворюваності та витрат.[77] Використання шкал оцінювання тяжкості, зокрема Pneumonia Severity Index (індексу тяжкості пневмонії [PSI]),[74] СURB-65[75] критерії тяжкої позагоспітальної пневмонії (SCAP)[78] та SMART-COP[79] може бути допоміжним у разі прийняття рішення та вибору антибіотику. Шкала PSI класифікує пацієнтів за 5 класами ризиків, пов’язаних із ризиком смертності, тоді як шкала CURB-65 використовує 5 змінних для розрахунку ступеня тяжкості. Проте рішення щодо госпіталізації пацієнта залежить не лише від тяжкості пневмонії, а й від супутніх захворювань пацієнта й соціальних факторів. Затримка у визначенні тяжкості захворювання та того, де краще лікувати пацієнта, може вплинути на клінічні наслідки та витрати.[80]

Індекс тяжкості пневмонії (PSI)[74]

PSI - система оцінки, отримана з ретроспективного аналізу когорти з 14199 пацієнтів із негоспітальною пневмонією і проспективно валідована в окремій когорті з 38039 пацієнтів.[74] Шкала PSI прогнозує ризик 30-денної смертності; пацієнти з високим ризиком спостерігаються в лікарні, з найвищим ризиком - у ВІТ. PSI ділить пацієнтів на 5 категорій, виходячи з віку пацієнта, супутніх захворювань, фізикального обстеження та результатів лабораторних досліджень. Основним обмеженням є висока оцінка, яка присвоюється таким змінним, як вік і супутні захворювання.

  • Клас ризику І: 0–50 балів: амбулаторні хворі; смертність 0,1%

  • Клас ризику ІІ: 51–70 балів: амбулаторні хворі; смертність 0,6%

  • Клас ризику ІІІ: 71–90 балів: короткотривале перебування в лікарні для спостереження; смертність 2,8%

  • Клас ризику IV: 91–130 балів: госпіталізація; смертність 8,2%

  • Клас ризику V: >130 балів: госпіталізація; смертність 29,2%

Оцінка PSI для негоспітальної пневмонії

  • Демографічні показники

    • Чоловіки: бали = вік у роках

    • Жінки: бали = вік у роках мінус 10

    • Перебування у будинках для людей похилого віку: + 10 балів

    • Захворювання печінки: + 20 балів

    • Онкологічне захворювання: + 30 балів

    • Застійна серцева недостатність: + 10 балів

    • Цереброваскулярне захворювання: + 10 балів

    • Ниркова недостатність: + 10 балів

  • Результати об'єктивного обстеження

    • Порушення психічного стану: + 20 балів

    • Частота дихання ≥30 вдихів/хв: +20 балів

    • Систолічний кров’яний тиск <90 мм рт. ст.: + 20 балів

    • Температура <35 °С (<95 °F) або ≥40 °С (≥104 °F): +15 балів

    • Частота пульсу ≥125 ударів/хв: +10 балів

  • Лабораторні та рентгенологічні дані

    • Артеріальний рН <7,35: +30 балів

    • Сечовина ≥10,7 ммоль/л (≥30 мг/дл): +20 балів

    • Натрій <130 ммоль/л (<130 мг-екв/л): + 20 балів

    • Глюкоза ≥13,9 ммоль/л (≥250 мг/дл): +10 балів

    • Гематокрит <30%: + 10 балів

    • PаO2 <60 мм рт. ст. (<90% сатурація О2): + 10 балів

    • Плевральний випіт: + 10 балів

[ Індекс тяжкості негоспітальної пневмонії (PSI) для дорослих. ]

Шкала CURB-65 [75]

CURB-65, рекомендована Британським торакальним товариством, категоризує хворих на основі наявності дезорієнтації, рівнів сечовини >7 ммоль/л (>19,6 мг/дл), частоти дихання ≥30 вдихів/хвилину, артеріального тиску <90/60 мм рт. ст. і віку понад 65. Смертність протягом 30 днів зростає згідно з кількістю застосовних критеріїв. Обмеження цієї шкали – мала кількість змінних, що використовуються.[81] Цей інструмент може допомогти лікарям у відділеннях швидкої та невідкладної допомоги категоризувати пацієнтів за ризиками, адже підтверджено, що вона має високу точність прогнозування 30-денної смертності серед пацієнтів, які були виписані.[82]

Оцінка CURB-65 для негоспітальної пневмонії

  • Прогностичні фактори

    • Дезорієнтація: 1 бал

    • Сечовина >7 ммоль/л (≥19,6 мг/дл): 1 бал

    • Частота дихання ≥30 вдихів/хв: 1 бал

    • Артеріальний тиск <90 мм рт. ст. систолічний або <60 мм рт. ст. діастолічний: 1 бал

    • Вік >65 років: 1 бал

  • Оцінка

    • Кількість балів 0-1: низький ризик; рекомендація для амбулаторного лікування; 30-денна смертність <3%

    • Кількість балів 2: середній ризик; рекомендація для госпіталізації; 30-денна смертність 9%

    • Кількість балів 3-5: високий ризик; рекомендація для госпіталізації до ВІТ; 30-денна смертність 15-40%

[ Шкала оцінювання тяжкості пневмонії CURB-65 ]

Критерії госпіталізації до відділення інтенсивної терапії (ICU) American Thoracic Society (Американського торакального товариства [ATS])/Infectious Diseases Society of America (Товариства інфекційних хвороб Америки [IDSA])[4]

Критерії тяжкості IDSA/ATS SMART-COP або SCAP повинні використовуватися для прогнозування необхідності госпіталізації до ВІТ.[4][78][79]

Рекомендації ATS/IDSA щодо направлення до ICU пропонують 2 "великі" критерії та 9 "малих" критеріїв. Наявність будь-якого з основних критеріїв або 3 чи більше малих критеріїв вважаються ознакою тяжкої позагоспітальної пневмонії і рекомендують направлення до ICU.

Основні критерії:

  • Інвазивна механічна вентиляція

  • Септичний шок із необхідністю застосування вазопресорів.

Малі критерії:

  • Частота дихання ≥30 вдихів/хв.

  • Індекс оксигенації - співвідношення між парціальним тиском кисню в артеріальній крові/концентрації кисню, що вдихається (РаО2/FiO2) ≤250

  • Багатодольові інфільтрати

  • Сплутаність свідомості/дезорієнтація

  • Уремія (сечовина ≥7,14 ммоль/л [≥20 мг/дл])

  • Лейкопенія (лейкоцити <4000 клітин/мм^3 [<4,0 x 10^9 клітин/л])

  • Тромбоцитопенія (тромбоцити <100 000 клітин/мм^3 [<10 x 10^9 клітин/л])

  • Гіпотермія (температура ядра тіла <36°С [<96,8°F])

  • Гіпотензія, що потребує агресивної регідратації.

SMART-COP є найпростішим у використанні інструментом оцінки ступеня тяжкості. Він включає деякі з найпоширеніших факторів ризику, що входять до CURB-65 і PSI (систолічний артеріальний тиск, багатодольові інфільтрати, альбумін, частота дихання, тахікардія, сплутаність свідомості, кисень і pH). Оцінка >3 визначає 92% пацієнтів, які потребують вазопресорної підтримки. Шкала забезпечує чутливість 58-85% і специфічність 46-75%.[79]

Ведення тяжкої позалікарняної пневмонії у відповідності з настановами супроводжується зниженням смертності.[83][84] Поріг для розгляду направлення до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) — оцінка 3 бали за CURB-65 або SMART-COP (помірний ризик), але він послідовно підтверджує свою надмірну чутливість, що потенційно може призводити до непотрібних госпіталізацій до ВІТ. Зростання числа факторів ризику послідовно збільшує ймовірність переведення до ВІТ та необхідність у вазопресорах і механічній вентиляції. Можливо, найкращим застосуванням цих шкал тяжкості є виявлення пацієнтів групи ризику, які потребують додаткової оцінки та моніторингу, навіть якщо вони спочатку не направляються до ВІТ.

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності