Основні підходи

Основними цілями лікування є:

  • Коригування дефіциту об’єму рідини

  • Усунення гіперглікемії та кетозу/ацидозу

  • Коригування порушень обміну електролітів (рівень калію має бути >3,3 ммоль/л [>3,3 мекв/л] до початку інсулінотерапії; застосування інсуліну в пацієнта з гіпокаліємією може призвести до паралічу дихальних м’язів, серцевих аритмій і смерті)

  • Лікування хвороб, що провокують розвиток ДКА, та профілактика ускладнень.

Слід зазначити, що для ефективного лікування потрібен постійний контроль клінічних і лабораторних показників, аби досягти критеріїв зняття стану. Усі відомості про перебіг хвороби і результати лабораторних досліджень слід вносити у протокол лікування і спеціальну графічну схему.[1][51][52][53]

Початкове та підтримуюче лікування

Більшість пацієнтів госпіталізують до відділення невідкладної медичної допомоги, де розпочинають лікування. Виділяють кілька важливих кроків, яких слід дотримуватися в разі початкового лікування кетоацидозу:

  • Регідратаційну терапію слід починати відразу після отримання результатів початкових лабораторних досліджень.

  • Упродовж першої години регідратаційної терапії слід вводити 0,9-відсотковий ізотонічний розчин натрію хлориду зі швидкістю 1,0–1,5 л/год.

Показаннями до госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (ВІТ) є нестабільність гемодинаміки або кардіогенний шок, порушення рівня свідомості, дихальна недостатність, тяжкий ацидоз і гіперосмолярний стан з комою.

Діагноз нестабільної гемодинаміки ставлять на підставі наявності гіпотензії і клінічних ознак недостатньої перфузії тканин, до яких належать олігурія, ціаноз, холодні кінцівки, а також порушення свідомості. Після госпіталізації пацієнта у ВІТ необхідно провести катетеризацію центральної вени й артерії та проводити постійну черезшкірну оксиметрію. Надзвичайно важливо забезпечити оксигенацію та прохідність дихальних шляхів. Зазвичай потрібна інтубація трахеї та штучна вентиляція легень із постійним контролем показників дихання. У зв’язку з частим розвитком кишкової непрохідності та небезпекою аспірації вміст шлунка завжди відсмоктують через назогастральний зонд.


Анімована демонстрація інтубації трахеїАнімована демонстрація інтубації трахеї

Анімована демонстрація штучної вентиляції легенів мішком АмбуАнімована демонстрація штучної вентиляції легенів мішком Амбу

Початкове лікування у гемодинамічно нестабільних пацієнтів передбачає інфузійну терапію для коригування гіповолемії та гіпотензії, постійний контроль і застосування вазопресорної терапії (терапія допаміном). Допамін – найбільш ефективний вазопресорний препарат, який призначають у вигляді внутрішньовенної інфузії; швидкість введення допаміну коригують відповідно до значення артеріального тиску й інших гемодинамічних показників. Якщо в пацієнта, попри введення середніх доз допаміну, утримується гіпотензія, слід розпочати введення прямого вазоконстриктора (наприклад, норадреналіну). Дозу препарату титрують так, щоб підтримувати середній артеріальний тиск на рівні 60 мм. рт. ст.[1][57]

Інфузійна терапія

Дефіцит рідини в середньому становить 6 літрів.[58] Після початкових лікувальних заходів слід розпочати інфузійну терапію. Мета полягає у коригуванні дефіциту рідини. Коригування дефіциту рідини слід проводити поступово, впродовж 12–24 годин, оскільки надто швидка терапія може призвести до набряку мозку пацієнта.[59][60] Після початкової терапії, що передбачає введення всім пацієнтам 1,0–1,5 л ізотонічного розчину (0,9% NaCl) впродовж першої години після госпіталізації, слід клінічно оцінити стан гідратації. Наявність ортостатичної гіпотензії або гіпотензії у положенні лежачи на спині, а також сухості слизових оболонок і зниженого тургору шкіри, свідчить про тяжкий дефіцит об’єму міжклітинної рідини, який слід коригувати введенням 0,9% NaCl зі швидкістю 1,0 л/год. Терапію проводять до зникнення ознак тяжкого дефіциту об’єму рідини. Надалі цим пацієнтам продовжують інфузійну терапію за схемою, що відповідає незначному дефіциту об’єму рідини, враховуючи скоригований рівень натрію в сироватці.

У пацієнтів з незначним дефіцитом об’єму рідини (для якого характерна відсутність гіпотензії) слід оцінити скоригований рівень натрію в сироватці крові. Рівняння в одиницях системи СІ: скоригований рівень натрію (ммоль/л) = визначений рівень натрію (ммоль/л) + 0,016 ([рівень глюкози (ммоль/л) × 18] – 100). Рівняння в умовних одиницях: скоригований рівень натрію (мекв/л) = визначений рівень натрію (мекв/л) + 0,016 [рівень глюкози (мг/дл) – 100].

  • У пацієнтів із гіпонатріємією: введення 0,9% NaCl слід починати зі швидкістю 250–500 мл/год, а коли рівень глюкози в плазмі досягне 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) – інфузійну терапію перевести на 5% розчин декстрози з 0,45% NaCl зі швидкістю 150–250 мл/год.[1][57]

  • У пацієнтів із гіпернатріємією або нормальним рівнем натрію: рекомендовано вводити 0,45% NaCl зі швидкістю 250–500 мл/год, а коли рівень глюкози в плазмі досягне 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) – перевести на 5% розчин декстрози з 0,45% NaCl зі швидкістю 150–250 мл/год.[1][45][57][61]

Інсулінотерапія

Мета терапії полягає у стійкому але поступовому зниженні рівня глюкози сироватки та осмоляльності плазми із застосуванням низьких доз інсуліну щоб зменшити ризик розвитку ускладнень лікування, а саме – гіпоглікемії та гіпокаліємії.

Пацієнтам слід призначати постійну внутрішньовенну інфузію інсуліну, а перед початком інсулінотерапії – виключити гіпокаліємію (тобто, рівень калію має бути >3,3 ммоль/л [>3,3 мекв/л]. Дві альтернативні схеми з низькими дозами інсуліну наведено в діючих рекомендаціях.[1][62] Перший варіант полягає в неперервному внутрішньовенному введенні інсуліну в дозі 0,14 одиниць/кг/год (приблизно 10 одиниць/год для пацієнта вагою 70 кг), початкове болюсне введення не застосовують.[1] Ця схема базується на результатах досліджень, в яких доведено, що застосування низьких доз простого інсуліну у формі внутрішньовенної інфузії – ефективний метод лікування ДКА (за умови, що доза інсуліну перевищує 0,1 одиниць/кг/год). Альтернативна схема передбачає початкове болюсне внутрішньовенне введення 0,1 одиниць/кг з подальшою неперервною інфузією в дозі 0,1 од/кг/год.[58] Використовуючи наведені схеми терапії з низькими дозами інсуліну, можна знизити концентрацію глюкози у плазмі зі швидкістю 2,8–4,2 ммоль/л/год (50–75 мг/дл/год).[1]

Якщо неможливо досягнути зниження глюкози у плазмі щонайменше на 10% або 2,8 ммоль/л (50 мг/дл) у першу годину введення інсуліну, то призначають звичайний інсулін у дозі 0,14 од/кг у формі внутрішньовенного болюсу; необхідно підтримувати постійну швидкість введення інсуліну (0,1 одиниць/кг/ год або 0,14 одиниці/кг/год залежно від обраної схеми).[1][58] Вводити дозу інсуліну залежно від рівня гіперглікемії сьогодні не рекомендують. Якщо рівень глюкози у сироватці нижчий 11,1 ммоль/л (200 мг/дл), швидкість введення можна знизити до 0,02–0,05 одиниць/кг/год, у цьому разі до внутрішньовенних розчинів можна додати декстрозу.[1][58] Швидкість введення інсуліну (або концентрацію декстрози) слід коригувати так, щоб рівень глюкози у плазмі становив 8,3–11,1 ммоль/л (150–200 мг/дл).[1]

Пацієнтам з тяжким ДКА (рівень глюкози плазми >13,9 ммоль/л [>250 мг/дл], рН артеріальної крові <7,00, рівень бікарбонатів сироватки <10 ммоль/л [<10 мекв/л], гіпотензія, анасарка (тяжкий генералізований набряк), або супутнім тяжким загрозливим для життя захворюванням призначають внутрішньовенно простий інсулін; лікування має відбуватись у ВІТ за наведеною схемою.[1][63][64][65] Пацієнтам з легким і помірним ДКА (рівень глюкози плазми становить >13,9 ммоль/л [>250 мг/дл]; рН артеріальної крові становить 7,00–7,30; рівень бікарбонатів в сироватці становить 10–18 ммоль/л [10–18 мекв/л]), без ускладнень у вигляді гострого інфаркту міокарда, застійної серцевої недостатності, термінальної стадії ниркової або печінкової недостатності, що не приймають стероїди і не вагітні, можна призначати інсулін короткої дії підшкірно як альтернативу внутрішньовенному введенню інсуліну.[66][67][68] [ Cochrane Clinical Answers logo ] За даними досліджень у дорослих, отриманими з одного дослідницького центру, така схема безпечна й ефективна.[1] Запропонований протокол передбачає початкове підшкірне введення інсуліну короткої дії в дозі 0,3 одиниці/кг, а через годину після цього – наступне підшкірне введення у дозі 0,2 одиниць/кг. Надалі пацієнтам слід призначати 0,2 одиниці/кг кожні 2 години, поки рівень глюкози в крові не стане <13,9 ммоль/л (<250 мг/дл). ммоль/л [>250 мг/дл]. У цей момент дозу інсуліну слід знизити вдвічі, до 0,1 одиниць/кг, і вводити її кожні 2 години до усунення ДКА.[64] До отримання аналогічних результатів у багатоцентрових дослідженнях постійне внутрішньовенне введення простого інсуліну слід вважати оптимальним методом терапії, що зумовлено коротким періодом напіввиведення і легким титруванням цього інсуліну. На противагу цьому для підшкірно введеного інсуліну характерний відтермінований початок дії і тривалий період напіввиведення. Але у закладах, де швидка госпіталізація у ВІТ неможлива, а медичні ресурси обмежені, в разі потреби можна використовувати аналоги інсуліну для лікування легких неускладнених випадків ДКА; таке лікування можна проводити в амбулаторних умовах, у відділеннях загального профілю або невідкладної медичної допомоги.

com.bmj.content.model.Caption@30253442[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Лікування ДКА у дорослих. Скорочення: рівень глюкози в крові (ГК); діабетичний кетоацидоз (ДКА); година (год); внутрішньовенний (в/в); підшкірний (п/ш)Зображення створено BMJ Knowedge Centre на підставі Gosmanov AR, Gosmanova EO, Dillard-Cannon E. Management of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2014;7:255-264. [Citation ends].

Коригування рівня калію

Інсулінотерапія та коригування ацидемії та гіперосмоляльності сприяють входженню калію в клітини, що може викликати тяжку гіпокаліємію. Отже, мета терапії полягає у коригуванні фактичного дефіциту калію і, таким чином, запобіганні смертельним ускладненням гіпокаліємії, зокрема паралічу дихальних м’язів і порушенням ритму серця.

Якщо рівень калію у сироватці досягне 3,3 ммоль/л (<3,3 мекв/л). Аналогічно, якщо у певний момент лікування рівень калію у плазмі нижчий від 3,3 ммоль/л (<3,3 мекв/л), введення інсуліну слід припинити і ввести калій внутрішньовенно. Усім пацієнтам із рівнем калію сироватки <5,3 ммоль/л (<5,3 мекв/л) і достатнім діурезом (>50 мл/год), слід додавати 20–30 ммоль (20–30 одиниць [мекв]) калію на кожен літр введеної рідини для запобігання гіпокаліємії, зумовленої інсулінотерапією. Якщо рівень калію становить >5,3 ммоль/л (>5,3 мекв/л), змінювати терапію не потрібно, але кожні 2 години слід визначати рівень калію.[1]

Коригування рівня бікарбонатів

Застосування бікарбонатів при ДКА залишається суперечливим. При рН артеріальної крові >7,0 введення інсуліну блокує ліполіз й усуває кетоацидоз, тому призначати бікарбонати не потрібно. Введення бікарбонатів у таких пацієнтів може підвищити ризик розвитку гіпокаліємії, зменшити споживання кисню тканинами і призвести до набряку мозку.

Бікарбонатну терапію можна застосовувати в разі ДКА у дорослих пацієнтів з рН артеріальної крові <7, хоча мало даних на підтримку такого лікування.[69] За результатами досліджень дорослим пацієнтам з рН артеріальної крові 6,9–7,0 можна призначати 50 ммоль натрію бікарбонату, розчиненого в 200 мл стерильної води з 10 ммоль (10 мекв) калію хлориду (KCl); розчин вводять протягом години до досягнення pH >7,0.

Дорослим пацієнтам з рН <6,9 рекомендовано вводити 100 ммоль натрію бікарбонату, розчиненого у 400 мл стерильної води (ізотонічний розчин) з 20 ммоль (20 мекв) KCl, зі швидкістю 200 мл/год протягом 2 годин до отримання рН >7,0. Для моніторингу ефективності лікування достатньо показника рН венозної крові, який слід визначати принаймні щогодини. Лікування слід повторювати кожні 2 години до досягнення рН >7,0.

Застосування бікарбонатів, як й інсулінової терапії, знижує вміст калію у сироватці; тому до ізотонічного розчину бікарбонатів додають KCl.[1][70]com.bmj.content.model.Caption@1af876f5[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Алгоритм введення калію та фосфатівМодифіковано з: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al. Diabetes Care. 2009,32:1335-43 [Citation ends].

Коригування рівня фосфатів

Попри загальний дефіцит фосфатів в організмі у разі ДКА, що в середньому становить 1,0 ммоль/кг, рівень фосфатів у сироватці крові під час первинного обстеження часто нормальний або підвищений, але знижується у ході інсулінотерапії. Згідно з результатами попередніх досліджень, ефективність замісної терапії фосфатами в разі ДКА не доведена. Тому стандартна замісна терапія фосфатами не рекомендована.

Але для уникнення дисфункції серцевих, дихальних та скелетних м’язів, контрольовану терапію фосфатами можна призначати пацієнтам із порушеннями функції серця (наприклад, з ознаками дисфункції лівого шлуночка), симптоматичною анемією або пригніченням дихання (зокрема зниженою сатурацією крові киснем) і з підтвердженою гіпофосфатемією (концентрація фосфату в сироватці <1,0 мг/дл).[1]

Моніторинг лікування

Моніторинг показників дихання і стану гемодинаміки надзвичайно важливий для пацієнтів з нестабільною гемодинамікою.

Окрім початкових лабораторних досліджень, рівні глюкози та електролітів у сироватці визначають принаймні щогодини; рівень кальцію, магнію і фосфатів визначають кожні 2 години, а сечовини, креатиніну і кетонових тіл – кожні 2–6 годин, залежно від клінічного стану пацієнта і реакції на лікування лікування.

Для моніторингу результатів лікування ДКА можна використовувати періодичне визначення рівня бета-гідроксибутирату (БГБ). Та якщо немає вимірювального приладу для визначення БГБ, дослідження на наявність кетонових тіл не рекомендоване. Під час лікування ДКА БГБ перетворюється в ацетоацетат, який виявляють за допомогою реакції з нітропрусидом. Тому підвищення рівня ацетоацетату під час лікування ДКА можна сплутати з прогресуванням кетонемії.

За даними досліджень, щоб оцінити відповідь на лікування, слід провести моніторинг рівня бікарбонатів, аніонної різниці та рН. Використовуючи графічну схему, де наведені ці результати, а також показники життєво важливих функцій, рівень свідомості, відомості про дозу інсуліну, інфузійну терапію, введення електролітів та діурез, можна швидко проаналізувати результати лікування і визначити, чи усунено ДКА. Біохімічний аналіз крові під час терапії ДКА виконують, щоб отримати оперативну інформацію про зміну функції нирок і рівня натрію.

Лікування пацієнта і моніторинг його стану слід продовжувати до усунення ДКА. Критерії відсутності ДКА:[1]

  • рівень глюкози плазми крові <11,1 ммоль/л (<200 мг/дл) (на цій стадії дозу інсуліну можна знизити на 50%)

  • концентрація бікарбонатів сироватки крові >18 ммоль/л (>18 мекв/л)

  • pH венозної крові >7,3

  • аніонна різниця <10.


Анімаційне відео встановлення центрального венозного катетераАнімаційне відео встановлення центрального венозного катетера

Катетеризація периферійної вени: анімаційне відеоКатетеризація периферійної вени: анімаційне відео

Анімована демонстрація штучної вентиляції легенів мішком АмбуАнімована демонстрація штучної вентиляції легенів мішком Амбу

Анімована демонстрація інтубації трахеїАнімована демонстрація інтубації трахеї

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності