Діабетичний кетоацидоз

Симптоми ДКА зазвичай стрімко розвиваються, протягом дня або швидше. ДКА може бути початковим проявом хвороби у не менше 25% осіб з уперше виявленим діабетом. Гіперглікемія є головним діагностичним критерієм у разі ДКА; однак рівні глюкози плазми крові під час госпіталізації можуть значно коливатися, і приблизно у 10% пацієнтів з ДКА виявляють рівень глюкози <13,9 ммоль/л (<250 мг/дл) («еуглікемічний ДКА»).[1] Гіперосмолярний гіперглікемічний стан (ГГС) часто розглядають як окремий стан. Але ДКА і ГГС є двома критичними точками спектру метаболічних порушень під час діабету. На відміну від ДКА, ГГС може розвиватися непомітно, впродовж кількох днів–тижнів. До симптомів гіперглікемії як у разі ДКА, так і в разі ГГС, належать поліурія, полідипсія, загальна слабкість і схуднення.

Важливими факторами, які слід враховувати у минулому або поточному анамнезі пацієнта, є інфекція, інфаркт міокарда, панкреатит, інсульт, акромегалія, гіпертиреоз і синдром Кушинга, оскільки вони можуть бути провокуючими факторами чи факторами ризику. Також доведено, що важливими факторами в етіології еуглікемічного ДКА є вагітність, голодування, супутнє вживання алкоголю та інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT-2).[17][44]

Потрібно зібрати повний анамнез медикаментозного лікування, зокрема дізнатися про застосування кортикостероїдів, тіазидів, пентамідину, симпатоміметиків, антипсихотичних препаратів другого покоління та інгібіторів імуноконтролю, оскільки вони впливають на обмін вуглеводів і можуть сприяти розвитку гіперглікемічних кризів.[1][30][16][32][45] Зловживання кокаїном може бути незалежним фактором ризику, пов’язаним з рецидивуючим ДКА.[33][15] Управління продовольства і медикаментів (FDA) США попередило, що інгібітори SGLT-2 (наприклад, канагліфлозин, дапагліфлозин, емпагліфлозин), які використовують для контролю глікемії в разі діабету 2-го типу, підвищують ризик розвитку ДКА.[34]

Фізикальне обстеження

До фізикальних ознак, що свідчать про дефіцит ОЦК, належать сухість слизових оболонок, знижений тургор шкіри, тахікардія, гіпотензія і, у важких випадках, шок. У пацієнтів з ДКА можуть бути такі симптоми: нудота, блювання, дихання Куссмауля, запах ацетону з рота й, іноді, біль у животі. Вираженість болю в животі у пацієнтів з ДКА може корелювати зі ступенем ацидозу, і цей біль можна сплутати з симптомом гострого захворювання органів черевної порожнини. У деяких хворих може спостерігатися легка гіпотермія, зумовлена периферійною вазодилатацією. Гіпертермія не є частим симптомом, навіть за наявності інфекції.[1] Рівень свідомості при ДКА може бути порушеним, коливаючись від незміненої свідомості за легкого ДКА до ступору та/або коми за тяжкого ДКА. У разі ГГС частіше виявляють сопор та кому. У разі ГГС також можуть виявляти вогнищеві неврологічні симптоми (геміанопсію та геміпарез), а також судоми.[1]

Початкові лабораторні дослідження

Глюкоза в плазмі крові

Рівень глюкози у плазмі крові зазвичай >13,9 ммоль/л (>250 мг/дл) та супроводжується ацидозом і кетонемією. Однак рівні глюкози у плазмі крові під час госпіталізації можуть значно коливатися, і приблизно у 10% пацієнтів із ДКА виявляють рівень глюкози <13,9 ммоль/л (<250 мг/дл) (еуглікемічний ДКА\).[1]

Аналіз сечі

Позитивний результат під час визначення глюкози та кетонових тіл. Крім того, можуть бути виявлені лейкоцити і нітрити – за наявності інфекції, міоглобінурія та/або гемоглобінурія – у разі рабдоміолізу.

Гази артеріальної та венозної крові

За даними дослідження газів артеріальної крові виявляють метаболічний ацидоз, що є необхідним результатом у разі діагностики ДКА. Для діагностування ДКА потрібне визначення рН артеріальної крові, але в умовах підтримувального лікування рекомендовано визначати рН венозної крові, що зумовлено болючістю та ризиком інфікування в разі частого забору зразків артеріальної крові. Значення рН зразка венозної крові зазвичай на 0,03 одиниці нижче, ніж рН артеріальної крові, тому слід враховувати цю різницю.
Значення рН коливається у межах 7,00 –7,30, а концентрація бікарбонатів артеріальної крові коливається від <10 ммоль/л (<10 м-екв/л) за тяжкого ДКА до >15 ммоль/л (>15 м-екв/л) за легкого ДКА.

Кетонові тіла капілярної крові або сироватки крові (бета-гідроксибутират)

Виділяють три основні види кетонових тіл, які виробляються в організмі хворих з ДКА, та які можна визначити: ацетон, ацетоацетат і бета-гідроксибутират (БГБ).
На початку ДКА концентрація ацетоацетату низька, проте вона є базовою речовиною для визначення кетонових тіл у багатьох лабораторіях (метод: реакція з нітропрусидом). Тому визначення кетонових тіл сироватки крові стандартними лабораторними методами має високу специфічність, але низьку чутливість для діагностики ДКА; отже, негативний результат дослідження на кетонові тіла сироватки не виключає наявності ДКА. Ацетон, через його нестабільність, визначають рідко.[46] На противагу цьому БГБ – кетокислота, яка виявляється на ранньому етапі і у великій кількості та може бути першою ознакою розвитку ДКА. Визначення БГБ «біля ліжка хворого» є максимально доступним, високочутливим і специфічним методом діагностики ДКА.[47]
Під час лікування ДКА БГБ перетворюється в ацетоацетат, який виявляють за допомогою реакції з нітропрусидом. Тому підвищення рівня ацетоацетату під час лікування ДКА можна сплутати з прогресуванням кетонемії.
Іншим потенційним джерелом помилок у разі виявлення кетонових тіл є приймання пацієнтом ліків. Деякі препарати, наприклад, інгібітор АПФ каптоприл, містять сульфгідрильні групи, які можуть взаємодіяти з реагентом під час взаємодії з нітропрусидом і давати хибнопозитивний результат. Таким чином, для пацієнтів, які отримують такі препарати, потрібне клінічне обстеження та проведення інших біохімічних досліджень.[1]

Рівень сечовини та креатиніну

Зазвичай підвищений унаслідок дефіциту ОЦК.

Електроліти сироватки[1][23]

Натрій: рівень натрію в сироватці крові зазвичай низький, що зумовлено осмотичним зворотнім плином води з внутрішньоклітинного до позаклітинного простору в умовах гіперглікемії. Загальний дефіцит натрію становить 7–10 ммоль/кг (7–10 мекв/кг). Гіпернатріємія за наявності гіперглікемії свідчить про виражений дефіцит об’єму міжклітинної рідини. Крім того, за умови високої концентрації хіломікронів у сироватці крові може виникнути псевдонормоглікемія та псевдогіпонатріємія.
Розрахунок скоригованого натрію: слід оцінити скоригований рівень натрію в сироватці крові, оскільки цей показник використовують для коригування відповідної регідратаційної терапії. Рівняння в одиницях системи СІ: скоригований рівень натрію (ммоль/л) = визначений рівень натрію (ммоль/л) + 0,016 ([рівень глюкози (ммоль/л) × 18] – 100). Рівняння в умовних одиницях: скоригований рівень натрію (м-екв/л) = визначений рівень натрію (м-екв/л) + 0,016 (рівень глюкози [мг/дл] – 100).
Калій: загальний дефіцит калію становить 3–5 ммоль/кг (3–5 мекв/кг). Рівень калію сироватки крові зазвичай підвищений унаслідок притоку калію у позаклітинний простір, зумовленого нестачею інсуліну, гіпертонічністю крові й ацидемією, але загальна концентрація калію в організмі низька через підвищений діурез. Тому низький рівень калію під час госпіталізації свідчить про виражений загальний дефіцит калію в організмі.
Хлориди: зазвичай низький рівень. Загальний дефіцит хлоридів становить 3–5 ммоль/кг (3–5 мекв/кг).
Магній: зазвичай низький рівень. Загальний дефіцит магнію в організмі зазвичай становить 0,5–1 ммоль/кг (1–2 мекв/кг).
Магній: зазвичай низький рівень. Загальний дефіцит кальцію в організмі зазвичай становить 0,25–0,5 ммоль/кг (1–2 мекв/кг).
Фосфати: попри загальний дефіцит фосфатів в організмі, що в середньому становить 1,0 ммоль/кг, рівень фосфатів у сироватці крові під час первинного обстеження часто нормальний або підвищений, але знижується у ході інсулінотерапії.

аніонна різниця

Розрахована аніонна різниця сироватки крові в ммоль/л (мекв/л) (рівень натрію сироватки - [рівень хлоридів сироватки + концентрація бікарбонатів]) дає змогу оцінити кількість невизначених аніонів плазми, а саме – кетокислот у разі ДКА. Значення аніонної різниці під час ДКА зазвичай перевищує 10–12 ммоль/л (10– 12 мекв/л).[ Аніонна різниця ]
Нормалізація аніонної різниці свідчить про коригування кетоацидозу, оскільки цих аніонів немає в крові.

Креатинфосфокіназа

Рабдоміоліз часто виявляють у споживачів кокаїну з супутнім ДКА, тому в осіб з встановленим або ймовірним анамнезом вживання кокаїну слід оцінити рівні креатинфосфокінази.[33]
У разі рабдоміолізу рН та осмоляльність сироватки зазвичай незначно підвищені, а рівень глюкози і кетонових тіл у плазмі нормальні. Міоглобінурію та/або гемоглобінурію виявляють за результатами аналізу сечі.

Лактат у сироватці крові

Визначають, щоб виключити лактат-ацидоз. Рівень лактату під час ДКА нормальний, але в разі лактат-ацидозу він підвищений.

Функціональні печінкові проби (ФПП)

Зазвичай нормальні, і їх використовують, аби виявити супутні провокуючі фактори з боку печінки. Відхилення ФПП свідчать про супутнє захворювання печінки, наприклад, жировий гепатоз, чи інші патологічні стани, наприклад, застійну серцеву недостатність.

Сироваткові амілаза та ліпаза

Рівень амілази підвищений у більшості пацієнтів з ДКА, але її джерело може бути не панкреатичним, наприклад – привушні залози.
Рівень ліпази у сироватці крові зазвичай нормальний і може бути корисним під час диференційної діагностики панкреатиту в пацієнтів із підвищеним рівнем амілази. Проте у пацієнтів з ДКА також реєстрували помірно підвищені рівні ліпази у сироватці крові за відсутності панкреатиту.[1]

Осмоляльність плазми

У разі ДКА може бути різною.

ЗАК із формулою

Під час гіперглікемічного кризу виявляють лейкоцитоз, що корелює з рівнем кетонових тіл у крові. Але показник лейкоцитозу вище 25 ×10⁹/л (25 000/мкл) може свідчити про інфекцію і вимагає подальшого оцінювання.[1]

Додаткові аналізи

ЕКГ

Використовують для виключення інфаркту міокарда (ІМ) як провокуючого фактора або для виявлення змін у серці під впливом дисбалансу електролітів (зазвичай калію). Доказами наявності ІМ є зубець Q або зміни сегмента ST. Можуть бути наявні докази гіпокаліємії (зубець U) або гіперкаліємії (високі зубці T).
Підозра на ІМ має залишатися високрю, оскільки пацієнти з діабетом часто мають атипові симптоми.

Рентгенографія грудної клітки

Призначають для виключення пневмонії. У разі пневмонії можуть виявляти характерні для цієї хвороби зміни, а саме – інфільтрацію, ущільнення тканини, наявність випоту й утворення порожнин.

Посів крові, сечі або мокротиння

Посів слід проводити, якщо є ознаки інфекції, наприклад озноб, загальна симптоматика (зокрема стомлюваність, сплутаність, тривога) або симптоми й ознаки специфічних інфекцій. Найбільш поширеними інфекціями, що сприяють розвитку ДКА, є пневмонія та інфекції сечовивідних шляхів. У пацієнтів через периферійну вазодилатацію зазвичай наявна нормо- або гіпотермія, тому лихоманку не діагностують.

Серцеві біомаркери

Рівень зазвичай нормальний, але може бути підвищений, за наявності ІМ як провокуючого фактора. Настороженість повинна залишатися, оскільки у пацієнтів з діабетом часто спостерігають атипові симптоми.