Основні підходи

Симптоми ДКА зазвичай стрімко розвиваються, протягом дня або швидше. ДКА може бути початковим проявом хвороби у не менше 25% осіб з уперше виявленим діабетом. Гіперглікемія є головним діагностичним критерієм у разі ДКА; однак рівні глюкози плазми крові під час госпіталізації можуть значно коливатися, і приблизно у 10% пацієнтів з ДКА виявляють рівень глюкози <13,9 ммоль/л (<250 мг/дл) («еуглікемічний ДКА»).[1] Гіперосмолярний гіперглікемічний стан (ГГС) часто розглядають як окремий стан. Але ДКА і ГГС є двома критичними точками спектру метаболічних порушень під час діабету. На відміну від ДКА, ГГС може розвиватися непомітно, впродовж кількох днів–тижнів. До симптомів гіперглікемії як у разі ДКА, так і в разі ГГС, належать поліурія, полідипсія, загальна слабкість і схуднення.

Важливими факторами, які слід враховувати у минулому або поточному анамнезі пацієнта, є інфекція, інфаркт міокарда, панкреатит, інсульт, акромегалія, гіпертиреоз і синдром Кушинга, оскільки вони можуть бути провокуючими факторами чи факторами ризику. Також доведено, що важливими факторами в етіології еуглікемічного ДКА є вагітність, голодування, супутнє вживання алкоголю та інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT-2).[17][44]

Потрібно зібрати повний анамнез медикаментозного лікування, зокрема дізнатися про застосування кортикостероїдів, тіазидів, пентамідину, симпатоміметиків, антипсихотичних препаратів другого покоління та інгібіторів імуноконтролю, оскільки вони впливають на обмін вуглеводів і можуть сприяти розвитку гіперглікемічних кризів.[1][30][16][32][45] Зловживання кокаїном може бути незалежним фактором ризику, пов’язаним з рецидивуючим ДКА.[33][15] Управління продовольства і медикаментів (FDA) США попередило, що інгібітори SGLT-2 (наприклад, канагліфлозин, дапагліфлозин, емпагліфлозин), які використовують для контролю глікемії в разі діабету 2-го типу, підвищують ризик розвитку ДКА.[34]

Фізикальне обстеження

До фізикальних ознак, що свідчать про дефіцит ОЦК, належать сухість слизових оболонок, знижений тургор шкіри, тахікардія, гіпотензія і, у важких випадках, шок. У пацієнтів з ДКА можуть бути такі симптоми: нудота, блювання, дихання Куссмауля, запах ацетону з рота й, іноді, біль у животі. Вираженість болю в животі у пацієнтів з ДКА може корелювати зі ступенем ацидозу, і цей біль можна сплутати з симптомом гострого захворювання органів черевної порожнини. У деяких хворих може спостерігатися легка гіпотермія, зумовлена периферійною вазодилатацією. Гіпертермія не є частим симптомом, навіть за наявності інфекції.[1] Рівень свідомості при ДКА може бути порушеним, коливаючись від незміненої свідомості за легкого ДКА до ступору та/або коми за тяжкого ДКА. У разі ГГС частіше виявляють сопор та кому. У разі ГГС також можуть виявляти вогнищеві неврологічні симптоми (геміанопсію та геміпарез), а також судоми.[1]

Початкові лабораторні дослідження

Глюкоза в плазмі крові

  • Рівень глюкози у плазмі крові зазвичай >13,9 ммоль/л (>250 мг/дл) та супроводжується ацидозом і кетонемією. Однак рівні глюкози у плазмі крові під час госпіталізації можуть значно коливатися, і приблизно у 10% пацієнтів із ДКА виявляють рівень глюкози <13,9 ммоль/л (<250 мг/дл) (еуглікемічний ДКА\).[1]

Аналіз сечі

  • Позитивний результат під час визначення глюкози та кетонових тіл. Крім того, можуть бути виявлені лейкоцити і нітрити – за наявності інфекції, міоглобінурія та/або гемоглобінурія – у разі рабдоміолізу.

Гази артеріальної та венозної крові

  • За даними дослідження газів артеріальної крові виявляють метаболічний ацидоз, що є необхідним результатом у разі діагностики ДКА. Для діагностування ДКА потрібне визначення рН артеріальної крові, але в умовах підтримувального лікування рекомендовано визначати рН венозної крові, що зумовлено болючістю та ризиком інфікування в разі частого забору зразків артеріальної крові. Значення рН зразка венозної крові зазвичай на 0,03 одиниці нижче, ніж рН артеріальної крові, тому слід враховувати цю різницю.

  • Значення рН коливається у межах 7,00 –7,30, а концентрація бікарбонатів артеріальної крові коливається від <10 ммоль/л (<10 м-екв/л) за тяжкого ДКА до >15 ммоль/л (>15 м-екв/л) за легкого ДКА.

Кетонові тіла капілярної крові або сироватки крові (бета-гідроксибутират)

  • Виділяють три основні види кетонових тіл, які виробляються в організмі хворих з ДКА, та які можна визначити: ацетон, ацетоацетат і бета-гідроксибутират (БГБ).

  • На початку ДКА концентрація ацетоацетату низька, проте вона є базовою речовиною для визначення кетонових тіл у багатьох лабораторіях (метод: реакція з нітропрусидом). Тому визначення кетонових тіл сироватки крові стандартними лабораторними методами має високу специфічність, але низьку чутливість для діагностики ДКА; отже, негативний результат дослідження на кетонові тіла сироватки не виключає наявності ДКА. Ацетон, через його нестабільність, визначають рідко.[46] На противагу цьому БГБ – кетокислота, яка виявляється на ранньому етапі і у великій кількості та може бути першою ознакою розвитку ДКА. Визначення БГБ «біля ліжка хворого» є максимально доступним, високочутливим і специфічним методом діагностики ДКА.[47]

  • Під час лікування ДКА БГБ перетворюється в ацетоацетат, який виявляють за допомогою реакції з нітропрусидом. Тому підвищення рівня ацетоацетату під час лікування ДКА можна сплутати з прогресуванням кетонемії.

  • Іншим потенційним джерелом помилок у разі виявлення кетонових тіл є приймання пацієнтом ліків. Деякі препарати, наприклад, інгібітор АПФ каптоприл, містять сульфгідрильні групи, які можуть взаємодіяти з реагентом під час взаємодії з нітропрусидом і давати хибнопозитивний результат. Таким чином, для пацієнтів, які отримують такі препарати, потрібне клінічне обстеження та проведення інших біохімічних досліджень.[1]

Рівень сечовини та креатиніну

  • Зазвичай підвищений унаслідок дефіциту ОЦК.

Електроліти сироватки[1][23]

  • Натрій: рівень натрію в сироватці крові зазвичай низький, що зумовлено осмотичним зворотнім плином води з внутрішньоклітинного до позаклітинного простору в умовах гіперглікемії. Загальний дефіцит натрію становить 7–10 ммоль/кг (7–10 мекв/кг). Гіпернатріємія за наявності гіперглікемії свідчить про виражений дефіцит об’єму міжклітинної рідини. Крім того, за умови високої концентрації хіломікронів у сироватці крові може виникнути псевдонормоглікемія та псевдогіпонатріємія.

  • Розрахунок скоригованого натрію: слід оцінити скоригований рівень натрію в сироватці крові, оскільки цей показник використовують для коригування відповідної регідратаційної терапії. Рівняння в одиницях системи СІ: скоригований рівень натрію (ммоль/л) = визначений рівень натрію (ммоль/л) + 0,016 ([рівень глюкози (ммоль/л) × 18] – 100). Рівняння в умовних одиницях: скоригований рівень натрію (м-екв/л) = визначений рівень натрію (м-екв/л) + 0,016 (рівень глюкози [мг/дл] – 100).

  • Калій: загальний дефіцит калію становить 3–5 ммоль/кг (3–5 мекв/кг). Рівень калію сироватки крові зазвичай підвищений унаслідок притоку калію у позаклітинний простір, зумовленого нестачею інсуліну, гіпертонічністю крові й ацидемією, але загальна концентрація калію в організмі низька через підвищений діурез. Тому низький рівень калію під час госпіталізації свідчить про виражений загальний дефіцит калію в організмі.

  • Хлориди: зазвичай низький рівень. Загальний дефіцит хлоридів становить 3–5 ммоль/кг (3–5 мекв/кг).

  • Магній: зазвичай низький рівень. Загальний дефіцит магнію в організмі зазвичай становить 0,5–1 ммоль/кг (1–2 мекв/кг).

  • Магній: зазвичай низький рівень. Загальний дефіцит кальцію в організмі зазвичай становить 0,25–0,5 ммоль/кг (1–2 мекв/кг).

  • Фосфати: попри загальний дефіцит фосфатів в організмі, що в середньому становить 1,0 ммоль/кг, рівень фосфатів у сироватці крові під час первинного обстеження часто нормальний або підвищений, але знижується у ході інсулінотерапії.

аніонна різниця

  • Розрахована аніонна різниця сироватки крові в ммоль/л (мекв/л) (рівень натрію сироватки  -  [рівень хлоридів сироватки  + концентрація бікарбонатів]) дає змогу оцінити кількість невизначених аніонів плазми, а саме – кетокислот у разі ДКА. Значення аніонної різниці під час ДКА зазвичай перевищує 10–12 ммоль/л (10– 12 мекв/л).[ Аніонна різниця ]

  • Нормалізація аніонної різниці свідчить про коригування кетоацидозу, оскільки цих аніонів немає в крові.

Креатинфосфокіназа

  • Рабдоміоліз часто виявляють у споживачів кокаїну з супутнім ДКА, тому в осіб з встановленим або ймовірним анамнезом вживання кокаїну слід оцінити рівні креатинфосфокінази.[33]

  • У разі рабдоміолізу рН та осмоляльність сироватки зазвичай незначно підвищені, а рівень глюкози і кетонових тіл у плазмі нормальні. Міоглобінурію та/або гемоглобінурію виявляють за результатами аналізу сечі.

Лактат у сироватці крові

  • Визначають, щоб виключити лактат-ацидоз. Рівень лактату під час ДКА нормальний, але в разі лактат-ацидозу він підвищений.

Функціональні печінкові проби (ФПП)

  • Зазвичай нормальні, і їх використовують, аби виявити супутні провокуючі фактори з боку печінки. Відхилення ФПП свідчать про супутнє захворювання печінки, наприклад, жировий гепатоз, чи інші патологічні стани, наприклад, застійну серцеву недостатність.

Сироваткові амілаза та ліпаза

  • Рівень амілази підвищений у більшості пацієнтів з ДКА, але її джерело може бути не панкреатичним, наприклад – привушні залози.

  • Рівень ліпази у сироватці крові зазвичай нормальний і може бути корисним під час диференційної діагностики панкреатиту в пацієнтів із підвищеним рівнем амілази. Проте у пацієнтів з ДКА також реєстрували помірно підвищені рівні ліпази у сироватці крові за відсутності панкреатиту.[1]

Осмоляльність плазми

  • У разі ДКА може бути різною.

ЗАК із формулою

  • Під час гіперглікемічного кризу виявляють лейкоцитоз, що корелює з рівнем кетонових тіл у крові. Але показник лейкоцитозу вище 25 ×10⁹/л (25 000/мкл) може свідчити про інфекцію і вимагає подальшого оцінювання.[1]

Додаткові аналізи

ЕКГ

  • Використовують для виключення інфаркту міокарда (ІМ) як провокуючого фактора або для виявлення змін у серці під впливом дисбалансу електролітів (зазвичай калію). Доказами наявності ІМ є зубець Q або зміни сегмента ST. Можуть бути наявні докази гіпокаліємії (зубець U) або гіперкаліємії (високі зубці T).

  • Підозра на ІМ має залишатися високрю, оскільки пацієнти з діабетом часто мають атипові симптоми.

Рентгенографія грудної клітки

  • Призначають для виключення пневмонії. У разі пневмонії можуть виявляти характерні для цієї хвороби зміни, а саме – інфільтрацію, ущільнення тканини, наявність випоту й утворення порожнин.

Посів крові, сечі або мокротиння

  • Посів слід проводити, якщо є ознаки інфекції, наприклад озноб, загальна симптоматика (зокрема стомлюваність, сплутаність, тривога) або симптоми й ознаки специфічних інфекцій. Найбільш поширеними інфекціями, що сприяють розвитку ДКА, є пневмонія та інфекції сечовивідних шляхів. У пацієнтів через периферійну вазодилатацію зазвичай наявна нормо- або гіпотермія, тому лихоманку не діагностують.

Серцеві біомаркери

  • Рівень зазвичай нормальний, але може бути підвищений, за наявності ІМ як провокуючого фактора. Настороженість повинна залишатися, оскільки у пацієнтів з діабетом часто спостерігають атипові симптоми.

Характерні види дефіциту в разі легкого ДКА:

Характерні види дефіциту:[23]

Легкий ДКА:

  • Загальний об’єм води (л): 6

  • Вода (мл/кг): 100

  • Na+ (мекв/кг [ммоль/кг]): 7–10

  • Cl- (мекв/кг [ммоль/кг]): 3–5

  • K+ (мекв/кг [ммоль/кг]): 3–5

  • PO4 (ммоль/кг): 5–7

  • Mg++ (мекв/кг [ммоль/кг]): 1–2 мекв/кг (0,5–1 ммоль/кг)

  • Ca++ (мекв/кг [ммоль/кг]): від 1 до 2 мекв/кг (0,25–0,5 ммоль/кг).

Примітки: ці види дефіциту розраховані на кг маси тіла.


Як провести анімовану демонстрацію ЕКГЯк провести анімовану демонстрацію ЕКГ

Пункція вени та флеботомія, анімована демонстраціяПункція вени та флеботомія, анімована демонстрація

Анімована демонстрація пункції радіальної артеріїАнімована демонстрація пункції радіальної артерії

Анімаційне відео пункції променевої артеріїАнімаційне відео пункції променевої артерії

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності