Основні підходи

Основним принципом лікування є рання діагностика інфекції, а також оперативна ізоляція пацієнтів і забезпечення найефективнішого підтримувального лікування в стаціонарі.com.bmj.content.model.Caption@7529800b[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Багатопрофільні палати в медичному центрі Ебола "Save The Children" в Керрітауні, Сьєрра-Леоне (Ministry of Health representative, Cuban Medical Brigade representative, and a UK clinician).З колекції Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H; використано з дозволу [Citation ends].

Висока смертність може бути пов’язана з підтримувальною терапією в умовах недостатності ресурсів, у сільській місцевості вона також відображає труднощі доступу пацієнтів до базової медичної допомоги в перевантажених лікарнях.[18][20]com.bmj.content.model.Caption@4c6a846b[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Загальні умови в медичному центрі з лікування хвороби, спричиненої вірусом Ебола, в Західній Африці, 2014 рікFrom the personal collection of Catherine F. Houlihan, MSc, MB ChB, MRCP, DTMH; used with permission [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@30d2303d[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Зона палати в медичному центрі Ебола в Західній Африці, 2014 рікЗ особистої колекції Chris Lane, MSс; використано з дозволу [Citation ends].

Випадки, завезені до розвинутих країн, а саме до таких: Іспанія, Німеччина, Франція, Італія, Швейцарія, Велика Британія та США, представляють собою інший сценарій, при цьому в даних умовах доступна комплексна медична підтримувальна терапія, включаючи органну підтримку у відділеннях інтенсивної терапії.[37][113] Незважаючи на це, недостатність конкретних, перевірених методів лікування означає, що фатальні випадки стаються навіть у розвинутих країнах, де наявна найкраща підтримувальна терапія.[88][114][115]

Раніше була розгорнута активна дискусія щодо готовності транспортування пацієнтів із запущеною хворобою та поганим прогнозом до відділення інтенсивної терапії, де ризик виникнення внутрішньолікарняної інфекції може бути високим. Вважалося, що нездатність забезпечити комплексну підтримувальну терапію особам з підозрою (але без підтвердження) інфікування може призвести до надання неякісного лікування тим пацієнтів, в яких згодом може підтвердитися діагноз виліковних хвороб, наприклад, малярії. Зараз вже відомо, що комплексна підтримувальна терапія може знизити смертність при зареєстрованому показнику виживаності 81.5% у пацієнтів, які лікувалися за межами Західної Африки, а тому така терапія повинна надаватися кожен раз, якщо це можливо.[116][117][118] Протоколи місцевих госпіталів повинні містити інформацію щодо лікуванням пацієнтів з підозрою на інфікування до моменту можливого транспортування до відділення інтенсивної терапії, а також для тих, хто вже був переведений в це відділення.[95][115][117][119][120]

Діти повинні лікуватися командами працівників сфери охорони здоров’я, які мають спеціалізацію з педіатрії. Планування курсу лікування дітей в неендемічних умовах є комплексним, а тому раннє залучення реаніматологів рекомендується, якщо це можливо.[121][122][123]

Збільшення співвідношення лікарів та пацієнтів, імовірно, зменшує смертність. Для забезпечення оцінювання стану пацієнта 3 рази на добу рекомендованим співвідношенням кількості персоналу є один медичний працівник (медична сестра, старша сестра або лікар) на чотирьох пацієнтів.[124]

Гарячка Ебола є захворюванням, яке підлягає негайній реєстрації.

Ізоляція та інфекційний контроль

Пацієнти, які вважаються інфікованими відповідно до визначень випадків ВООЗ та Центрів з контролю і профілактики захворювань (CDC), повинні негайно бути ізольовані в кімнаті з окремою ванною кімнатою:

Весь медичний персонал, який доглядає за пацієнтом, повинен носити належний комплект засобів індивідуального захисту, що відповідає опублікованим клінічним настановам. Із усіма забрудненими матеріалами (напр., одяг, постільна білизна) потрібно поводитися як із потенційно інфікованими. ВООЗ та CDC розробили детальні настанови щодо засобів індивідуального захисту:

ВООЗ та CDC розробили детальні настанови щодо інфекційного контролю для працівників сфери охорони здоров’я в Західній Африці:

Зразки для лабораторних досліджень (наприклад, RT-PCR, ЗАК, креатинін та сечовина сироватки, ферменти печінки, гази крові, коагулограма, бактеріологічне дослідження крові та дослідження для виявлення інших станів, таких як малярія) повинні збиратися та надсилатися відповідно до місцевих та національних протоколів. Важливим є ретельний вибір досліджень в цілях зменшення ризику передачі інфекції працівникам лабораторії та іншим працівникам сфери охорони здоров’я. Встановлення центрального катетеру на початку перебування пацієнта (якщо можливо) дозволяє забирати кров та рідини, зменшуючи при цьому ризик нанесення травм при використанні голок.[125] ВООЗ та CDC розробили детальні рекомендації щодо збору зразків:

Заміщення рідини та електролітів

Висока частота блювання та діареї означає, що пацієнти часто перебувають у стані дегідратації та гіповолемії, особливо у разі пізнього звернення. Можливо, це призводить до високих показників смертності в разі спалахів, тоді як основний клінічний моніторинг (а саме: температура, частота дихальних рухів, частота пульсу, артеріальний тиск і водний баланс) є важливим, але часто його важко провести в умовах обмежених ресурсів.

Пероральну регідратацію можна призначати пацієнтам без тяжкої дегідратації, які здатні засвоювати рідину, спожиту перорально, проте більшість пацієнтів потребують інфузійної терапії із застосуванням ізотонічного розчину натрію хлориду або розчину лактату Рінгера.[20][75]com.bmj.content.model.Caption@65fd8ac0[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Запаси перорального регідраційного розчину в медичному центрі Ебола в Західній Африці, 2014 рікЗ особистої колекції Chris Lane, MSс; використано з дозволу [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7d2c03c8[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Введення внутрішньовенного катетера дорослому з геморагічною лихоманкою Ебола (Західна Африка)З колекції Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H; використано з дозволу [Citation ends].

Маркери недостатньої перфузії можуть вказувати на недостатнє або невідповідне споживання всередину, й у такому разі пацієнтів слід перевести на внутрішньовенне введення. Можливими способами введення є внутрішньовенний (у периферичні або центральні вени) або внутрішньокістковий.[124]

Об’єм необхідної внутрішньовенної інфузії повинен оцінюватися за результатами клінічного обстеження (а саме: відповідно до рівня дегідрації, проявів шоку) та втрати рідини (а саме: об’єм діарейних та/чи блювотних мас). Пацієнти з лихоманкою та діареєю можуть потребувати великих об’ємів рідин при проведенні інфузійної терапії (до 10 л/день).[37][126][127] Також може виникнути потреба у значній кількості калію (наприклад, 5-10 ммоль [5-10 мекв/л] калій хлориду на годину).[22][113][128]

Потрібне ретельне спостереженням та регулярний моніторинг, оскільки важливо оцінити відповідь пацієнта і запобігти розвитку гіперволемії. Пацієнтів слід регулярно оглядати на предмет ознак шоку, зневоднення або гіпергідратації та, відповідно, проводити коригування швидкості введення рідини. Для вчасного виявлення гіповолемії необхідно 3 рази на добу проводити систематичний моніторинг основних показників життєдіяльності (як-от ЧСС, АТ, діурез, втрата рідини через шлунково-кишковий тракт) і визначати волемічний статус.[124]

Пероральний лоперамід може знизити профузну діарею, але цей метод на даний час не рекомендується ВООЗ.[129][130][131][132]

Доступність проведення тестів на місці надання медичних послуг у межах ізолятору збільшує ефективність спостереження за біохімічним статусом пацієнта та знижує ризики, які пов’язані з транспортуванням зразків.[95] Щодня слід проводити моніторинг рівня електролітів та, за потреби, поповнювати його.[20] Проведення більш частого спостереження можна розглядати у випадку призначення великого об’єму інфузії чи у випадку серйозних біохімічних порушень. Високі рівні лактату в крові можуть виступати надійним показником гіпоперфузії та допомогти при проведенні інфузійної терапії.[95]

Клінічні настанови ВООЗ повинні звертати увагу на конкретні рекомендації щодо інфузійної терапії за корекції електролітів, а також щодо підтримання відповідного харчування протягом періоду гострого перебігу хвороби та періоду одужання.

World Health Organization (WHO): manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

Симптоматичне лікування

Лихоманка та біль:

  • Перша лінія лікування - парацетамол. Опіоїдні анальгетики (наприклад, морфін) рекомендовані при сильновиражених больових відчуттях. Використання нестероїдних протизапальних препаратів (включаючи аспірин) потрібно уникати через підвищений ризик кровотечі та потенційну нефротоксичність.[132]

Симптоми ураження ШКТ:

  • У разі блювання та діареї потрібна інфузійна терапія згідно з наведеними вище рекомендаціями.

  • У разі нудоти/блювання рекомендовано використовувати пероральні чи внутрішньовенні протиблювотні засоби (наприклад, ондансетрон, метоклопрамід).[132]

  • У дітей із діареєю рекомендовано використання цинку.[132]

  • Пацієнтів потрібно обстежити на предмет шлунково-кишкових інфекцій, після чого забезпечити відповідне лікування.[132]

  • Під час спалаху в Західній Африці 2014 року в пацієнтів із тяжкою діареєю успішно застосовували системи збору випорожнень. Вони характеризувалися хорошою переносимістю, запобігали поширенню інфекції та мали переваги в аспекті контролю для медичних працівників.[97]

Печія/дисфагія/біль у черевній порожнині:

  • Пацієнти можуть відчувати полегшення від призначення належних антацидів чи інгібіторів протонної помпи (напр., омепразолу).[132]

Судоми:

  • Хоча судоми проявляються нечасто, вони є ознакою запущеної хвороби та становлять небезпеку для працівників сфери охорони здоров’я, збільшуючи ризик контакту з біологічними рідинами пацієнта. Обов’язковим є розпізнавання та коригування супутніх станів (наприклад, високої температури тіла, гіпоперфузії, електролітних порушень, гіпоглікемії). Для припинення судом можна використовувати бензодіазепін, а за повторних судом можна призначити антиконвульсанти (наприклад, фенобарбітал).[132] Якщо немає венозного доступу, їх можна призначити внутрішньовенно чи ректально.

Ажитація:

  • Виникаючи нечасто, ажитація може асоціюватися з енцефалопатією або бути результатом прямого впливу вірусу на мозок, і може трапитись при прогресуванні захворювання. Доцільне призначення седативних препаратів (напр., галоперидолу чи бензодіазепіну) в першу чергу для утримання пацієнта у спокої та попередження травмування голками медичного персоналу.[132]

Дихальна недостатність:

  • Дозу кисню слід титрувати для досягнення значення SpO2 ≥90%. Його також слід застосовувати, якщо SpO2 становить <94%. Пацієнтів потрібно обстежити на предмет пневмонії, гіперволемії, свистів під час дихання та застійної серцевої недостатності, після чого забезпечити відповідне лікування.[132]

Деяким пацієнтам може знадобитися внутрішньокістковий доступ.com.bmj.content.model.Caption@5c5e8788[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Забезпечення внутрішньокісткового доступу дорослому з геморагічною гарячкою Ебола у важкому стані (Західна Африка)З колекції Tom E. Fletcher, MBE, MBChB, MRCP, DTM&H; використано з дозволу [Citation ends].

Сепсис/септичний шок

Діагностика сепсису/септичного шоку повинна здійснюватися на основі встановлених критеріїв.

Лікування проводять згідно з тими самими принципами, як і в разі бактеріального сепсису. Потрібно дотримуватись локальних рекомендацій, які мають включати:[133]

  • Антибіотики широкого спектра дії – протягом першої години після надсилання у лабораторію зразків крові для бактеріологічного дослідження

  • Негайна внутрішньовенна інфузійна терапія з оцінюванням відповіді (протягом 30 хв або, за можливості, швидше)

  • Належний контроль дихальних шляхів та оксигенотерапія

  • Моніторинг діурезу, який бажано проводити шляхом катетеризації сечового міхура, а також оцінювання основних показників життєдіяльності та клінічних ознак.

Антибіотики широкого спектру дії використовуються в інфікованих пацієнтів з метою попередження транслокації мікроорганізмів з кишок. Щодо цього не існує достатньої доказової бази, і в інфікованих пацієнтів важко безпечно виконати бактеріологічний посів крові. У деяких випадках, особливо в ендемічних регіонах, де недостатній доступ до діагностичних тестів, складовою частиною клінічних настанов є рутинне призначення пацієнтам антибіотиків широкого спектру дії.

Рівні лактату крові є ефективним інструментом, який допомагає оцінити перфузію та відповідь на реанімацію.

При відсутності відповіді на початкове лікування може знадобитися інотропна підтримка, бажано через центральний венозний катетер, у палаті інтенсивної терапії, де за допомогою інвазивного моніторингу можна проводити більш активну корекцію рівнів рідини, електролітів та кислотно-лужного балансу.[95][120]

Необхідно враховувати можливість крововиливів, особливо у пацієнтів із кровотечею зі шкіри чи слизових оболонок.

Необхідно звертатися до інструкцій ВООЗ щодо конкретних рекомендацій з лікування сепсису/септичного шоку.

World Health Organization (WHO): manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

Значна кровотеча/крововилив

Масивна кровотеча виникає нечасто, але є проявом прогресивної інфекції, яка зазвичай (але не завжди) є фатальною.

За можливості слід застосовувати трансфузії свіжої цільної крові або тромбоцитарної маси і плазми, згідно з локальними протоколами та клінічними й лабораторними (за можливості) показниками (наприклад, гемоглобін, гематокрит, МНВ).[132][134]

Вітамін К і транексамова кислота є доцільними методами лікування пацієнтів із кровотечею.[132]

Дисфункція органів

Поліорганна недостатність є поширеним явищем при інфекції в пізній стадії та включає гостре пошкодження нирок, панкреатит, надниркову недостатність та ураження печінки. Ураження печінки (наприклад, гепатит) є поширеним явищем; однак, жовтяниця не є типовою ознакою.[60] Ниркова недостатність є поширеним явищем, але її регресування може настати унаслідок проведення інфузійної терапії на початкових стадіях.[60] У пацієнтів з анурією, що не відповідає на інфузійну терапію, проводять замісну ниркову терапію, хоча немає даних клінічних випробувань, які підтверджують ефективність такого втручання. З 5 тяжкохворих пацієнтів з поліорганною недостатністю в Європі та Північній Америці, яких лікували із залученням штучної вентиляції легень та замісної ниркової терапії, троє померло.[37][88][113][115][135]

Цільна кров чи плазма реконвалесцентів

З попередніх спалахів існують обмежені докази, які говорять, що переливання крові від реконвалесцентних пацієнтів при гострій стадії інфекції може бути ефективним та знижувати смертність.[9][136] Використання плазми реконвалесцентів буде більш досяжним та ефективним, аніж використання цільної крові.[137][138] ВООЗ розробила тимчасові рекомендації щодо використання крові/плазми реконвалесцентів. Дослідження, проведені у Гвінеї, не продемонстрували переваг щодо виживаності у пацієнтів, які отримували лікування плазмою хворих на етапі видужання, однак лікування було безпечним та не асоціювалося з тяжкими ускладненнями.[139][140]

World Health Organization (WHO): use of convalescent whole blood or plasma collected from patients recovered from Ebola virus disease for transfusion, as an empirical treatment during outbreaks external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): ethics of using convalescent whole blood and convalescent plasma during the Ebola epidemic external link opens in a new window

Ко-інфекція малярії

Необхідно провести діагностичний тест на малярію, а у випадку позитивного результату, лікування повинно проходити з використанням відповідної антималярійної терапії, беручи до уваги ризик інфікування пацієнта вірусом Ебола та можливість розвитку подвійної інфекції. В ендемічних умовах лікування малярії, зазвичай, забезпечується як частина звичайного протоколу лікування з чи без підтвердження інфекції.

Вагітні жінки

За повідомленнями під час попередніх спалахів рівень смертності був вищим (до 96%) у вагітних жінок порівняно з невагітними.[141]

Загальне медикаментозне лікування вагітних жінок є таким же, як й інших інфікованих осіб. Інтранатальний крововилив та мимовільний аборт, здається, є поширеним явищем у інфікованих жінок; тому акушерська тактика повинна фокусуватися на моніторингу, ранньому лікуванні та геморагічних ускладненнях.[21][141][142][143][144] Досвід, отриманий протягом спалаху 2014 року, вказує на можливість досягнення час від часу хороших результатів.[145]

Амніотична рідина, як було показано, містить вірус, навіть коли в крові вірус не визначається. Тому рекомендовано уникати індукції пологів, особливо амніотомії.[145]

Рекомендації щодо використання ЗІЗ працівниками сфери охорони здоров’я, які доглядають за вагітними жінками, є такими ж, як і для працівників сфери охорони здоров’я, які доглядають за невагітними дорослими. Дані, які дозволяли б надати перевагу одному із методів народження дитини перед іншим, відсутні. Інфікованим жінкам чи жінкам з підозрою на інфекцію рекомендують уникати годування груддю, допоки ПЛР грудного молока не стане негативним на вірус Ебола. ВООЗ, CDC та Public Health England розробили конкретні рекомендації щодо догляду за вагітними жінками та новонародженими.

World Health Organization (WHO): Ebola virus disease in pregnancy: screening and management of Ebola cases, contacts and survivors external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance for screening and caring for pregnant women with Ebola virus disease for healthcare providers in US hospitals external link opens in a new window

Public Health England (PHE): Ebola in pregnancy - information for healthcare workers external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): care of a neonate born to a mother who is confirmed to have Ebola, is a person under investigation, or has been exposed to Ebola external link opens in a new window

Спілкування з родиною

Ізоляція в лікарні впливає на психологічний стан пацієнтів, зокрема збільшує показники депресії, тривоги, гніву, страху та самотності. Медичні працівники мають заохочувати спілкування з сім’єю та друзями (наприклад, за допомогою мобільного телефону або інтернету) задля зменшення психологічного стресу без збільшення ризику інфікування.[124]

Експериментальні методи лікування

Етичний комітет, скликаний ВООЗ, затвердив застосування п’яти експериментальних методів лікування у межах застосування з гуманних причин/розширення доступу під час спалахів у Демократичній Республіці Конго у 2018 році: ZMapp, ремдесивір, REGN3470-3471-3479 (суміш моноклональних антитіл), фавіпіравір та mAb114.[146]Також застосовували вакцину rVSV-ZEBOV. Більш детальну інформацію щодо експериментального лікування див. у розділі «Новітні методи».

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola treatment external link opens in a new window

Public Health England: Ebola virus disease - clinical management and guidance external link opens in a new window

Використання цього контенту підпадає під нашу відмову від відповідальності