Оценка нейтропении

Нейтропения – это пониженное количество нейтрофилов. Нейтрофилы являются важными компонентами гемопоэтической и иммунной системы, и количественные или качественные отклонения количества нейтрофилов от нормы могут привести к угрожающей жизни инфекции.

Нейтропения может возникать в результате снижения выработки, ускорения использования, увеличения разрушения или изменения местонахождения нейтрофилов, а также любого сочетания этих явлений. Причины могут быть врожденными или приобретенными.

Источником инфекции при нейтропении обычно является эндогенная флора желудочно-кишечного тракта и слизистой оболочки (обычно Staphylococcus и грамотрицательные организмы). Грибковые инфекции возникают чаще.

Распространенные места инфекции включают слизистые оболочки (гингивит, стоматит, периректальные абсцессы), кожу (целлюлит) и легкие (пневмония).[1]Dale DC, Welte K. Neutrophenia and neutrophilia. In: Kaushansky K, Prchal JT, Burns LJ, et al, eds. Williams hematology. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2021 https://hemonc.mhmedical.com/book.aspx?bookID=2962 [2]Lichtman MA. Classification and clinical manifestations of neutrophil disorders. In: Kaushansky K, Prchal JT, Burns LJ, et al, eds. Williams hematology. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2021. https://hemonc.mhmedical.com/book.aspx?bookID=2962

Классификация

Не существует какой-либо стандартной системы классификации для нейтропении, однако абсолютное количество нейтрофилов (АКН) обычно используется для определения тяжести. АКН рассчитывается следующим образом:

АКН = абсолютное содержание лейкоцитов (микролитр) х процент (полиморфно-ядерные клетки + связи)/100

АКН <1500 мкл или <1,5 × 10⁹/л определяется как нейтропения и классифицируется следующим образом:[3]Newburger PE, Dale DC. Evaluation and management of patients with isolated neutropenia. Semin Hematol. 2013 Jul;50(3):198-206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3748385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23953336?tool=bestpractice.com

• Легкая степень: от 1000 до 1500/мкл или от 1 до 1,5 × 10⁹/л

• Средняя степень: от 500 до 999/мкл или от 0,5 до 0,99 × 10⁹/л

• Тяжелая степень: от 200 до 499/мкл или от 0,2 до 0,49 × 10⁹/л

• Очень тяжелая степень: <200/мкл или <0,2 × 10⁹/л.

Если АКН меньше 1000/мкл или 1×10⁹/л, риск инфицирования прогрессивно возрастает. Если АКН меньше 500/мкл или 0,5×10⁹/л, инфицирование может представлять угрозу для жизни.

При АКН менее 100/микролитр (агранулоцитоз) высок риск тяжелых, угрожающих жизни инфекций, а также повышается восприимчивость к оппортунистическим микроорганизмам.

Однако существуют некоторые заболевания, такие как аутоиммунная нейтропения (АИН), при которых низкое АКН не предполагает риск инфицирования; у таких пациентов инфекции возникают редко, несмотря на то, что АКН часто составляет <500/мкл или <0,5×10⁹/л.

АКН варьирует согласно возрасту и этнической принадлежности. Оно ниже у детей, чем у взрослых. Дети в возрасте <12 месяцев не считаются нейтропеническими, за исключением тех случаев, когда значение АКН ниже 1000/мкл или 1×10⁹/л. В возрасте после 10 лет количества нейтрофилов обычно превышают 1500/мкл или 1,5×10⁹/л.[4]Dallman PR. Reference ranges for leukocyte counts in children. In: Nathan DG, Orkin SH, eds. Nathan and Oski's hematology of infancy and childhood. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998.

Чернокожие, эфиопы, йеменские евреи и некоторые арабские популяции демонстрируют более низкие средние значения.[5]Hsieh MM, Everhart JE, Byrd-Holt DD, et al. Prevalence of neutropenia in the U.S. population: age, sex, smoking status, and ethnic differences. Ann Intern Med. 2007 Apr 3;146(7):486-92. http://annals.org/article.aspx?articleid=733880 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17404350?tool=bestpractice.com [6]Orfanakis NG, Ostlund RE, Bishop CR, et al. Normal blood leukocyte concentration values. Am J Clin Pathol. 1970 May;53(5):647-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5444471?tool=bestpractice.com [7]Reed WW, Diehl LF. Leukopenia, neutropenia, and reduced hemoglobin levels in healthy American blacks. Arch Intern Med. 1991 Mar;151(3):501-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2001132?tool=bestpractice.com [8]Shoenfeld Y, Alkan ML, Asaly A, et al. Benign familial leukopenia and neutropenia in different ethnic groups. Eur J Haematol. 1988 Sep;41(3):273-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3181399?tool=bestpractice.com Нормальный диапазон у чернокожих имеет более низкий предел – 1400/мкл или 1,4 × 10⁹/л.

Общие причины

Инфекции являются наиболее распространенной причиной нейтропении у взрослых, которая сопровождается нейтропенией, обусловленной действием лекарственного средства.[9]Andres E, Federici L, Weitten T, et al. Recognition and management of drug-induced blood cytopenias: the example of drug-induced acute neutropenia and agranulocytosis. Expert Opin Drug Saf. 2008 Jul;7(4):481-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18613811?tool=bestpractice.com В Европе частота возникновения нейтропении, обусловленной действием лекарственного средства, в общих популяциях составляет от 1,6 до 9,2 случаев на миллион. Частота возникновения в США немного выше, в год регистрируется от 2,4 до 15,4 случаев на миллион.

Приобретенные заболевания костного мозга, такие как лейкоз, лимфома и апластическая анемия, являются относительно широко распространенными причинами нейтропении у взрослых, как и дефициты питательных веществ (витамина B12, фолата, меди).

Прочие причины нейтропении редко встречаются у взрослых.

Эпидемиология псевдо-нейтропении (неравномерное распределение нейтрофилов) неизвестна.

У детей эпидемиология отличается. Первичная аутоиммунная нейтропения в грудном возрасте является наиболее широко распространенной причиной нейтропении у детей в возрасте < 2 лет.[10]Berliner N, Horwitz M, Loughran TP Jr. Congenital and acquired neutropenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2004:63-79. http://asheducationbook.hematologylibrary.org/cgi/content/full/2004/1/63 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15561677?tool=bestpractice.com Неонатальная аллоиммунная нейтропения (иммунный ответ на чужеродные антигены) – относительно частая причина нейтропении у грудных детей.

У детей широко распространенными причинами остаются инфекции и лекарственные средства.

Врожденные причины встречаются реже, чем приобретенные, но эпидемиологические данные ограничены. Тяжелая врожденная нейтропения и циклическая нейтропения являются наиболее распространенными и важными заболеваниями, при которых поражается выработка нейтрофилов. Вариабельный не классифицируемый иммунодефицит – наиболее распространенный тип иммунодефицита.