Оценка изменения психического состояния

Термин «измененное психическое состояние» (ИПС) является общим термином, который употребляют для описания различных нарушений функционирования мозга, которые варьируют от легкой степени спутанности сознания до комы.[1]Han JH, Wilber ST. Altered mental status in older patients in the emergency department. Clin Geriatr Med. 2013 Feb;29(1):101-36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3614410/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23177603?tool=bestpractice.com Принимая во внимание неопределенность этого термина, крайне важно понимать его важные составляющие компоненты, прежде чем рассматривать дифференциальный диагноз. По сути, психическое состояние является комбинацией уровня сознания пациента (то есть, концентрации внимания) и когнитивной деятельности (то есть, умственных процессов или мышления); у пациентов может наблюдаться одно или оба нарушения.[2]Wilber ST, Ondrejka JE. Altered mental status and delirium. Emerg Med Clin North Am. 2016 Aug;34(3):649-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27475019?tool=bestpractice.com Например, пациенты с менингитом могут иметь нарушенное сознание (то есть, измененный уровень осознанности, сниженная степень концентрации внимания) с не нарушенным состоянием когнитивной деятельности, тогда как у пациентов с деменцией может наблюдаться нормальный уровень сознания с нарушением когнитивной деятельности. Однако чаще у пациентов проявляются измененные уровни сознания и когнитивной деятельности: например, при делирии, относительно распространенной, а иногда и летальной, причине измененного психического состояния (ИПС).

Эпидемиология

Наблюдательное исследование, проведенное в отделении неотложной помощи, показало, что острая АХЗ была основной причиной визита примерно у 1% всех взрослых пациентов и у 2,4% пожилых людей.[3]Xiao HY, Wang YX, Xu TD, et al. Evaluation and treatment of altered mental status patients in the emergency department: life in the fast lane. World J Emerg Med. 2012;3(4):270-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4129809/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25215076?tool=bestpractice.com Около 40% пациентов были старше 60 лет. Тридцать пять процентов случаев имели неврологическую причину (например, инсульт, черепно-мозговую травму или судороги). Другими частыми причинами ИПС были острая алкогольная интоксикация, инфекции и метаболические нарушения.[3]Xiao HY, Wang YX, Xu TD, et al. Evaluation and treatment of altered mental status patients in the emergency department: life in the fast lane. World J Emerg Med. 2012;3(4):270-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4129809/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25215076?tool=bestpractice.com

Другое обсервационное исследование показало, что более половины взрослых старше 65 лет с ИПС страдали делирием. Смертность составляла почти 25%, при этом уровень смертности увеличивался, если ИПС длилось более 3-х дней. В этой группе наиболее частыми причинами были инфекции и неврологические заболевания.[4]Aslaner MA, Boz M, Çelik A, et al. Etiologies and delirium rates of elderly ED patients with acutely altered mental status: a multicenter prospective study. Am J Emerg Med. 2017 Jan;35(1):71-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27765479?tool=bestpractice.com

Уровни сознания

Нормальное состояние сознания включает либо состояние концентрации внимания, при котором живет большинство людей в бодрствующем состоянии, либо один из признанных этапов нормального сна, от которой человек легко может пробудиться. Атипичное состояние сознания гораздо сложнее классифицировать и для этого употребляют множество терминов. К некоторым наиболее распространенным терминам относятся:[5]Young J, Inouye SK. Delirium in older people. BMJ. 2007 Apr 21;334(7598):842-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17446616?tool=bestpractice.com [6]Lehman RK, Mink J. Altered mental status. Clin Pediatr Emerg Med. 2008;9:68-75.

• Перевозбуждение: повышенный уровень активности нервной системы с усиленной чувствительностью к непосредственному окружению. Перевозбужденные пациенты могут угрожать словесно и физически, быть беспокойными и/или агрессивными.

• Спутанное сознание: дезориентированный; растерянный и с трудом выполняющий требуемые команды.

• Состояние делирия: дезориентированный; беспокойный, страдающий галлюцинациями, иногда в состоянии бреда.

• Сонливое состояние: сонный, отвечающий на внешние стимулы только несвязным бормотанием или хаотичными движениями.

• Летаргическое состояние: пониженный уровень возбуждения со сниженным интересом к окружающей среде.

• Заторможенность: состояние, подобное летаргическому; пациент имеет пониженный интерес к окружающей среде, замедленную реакцию на стимуляцию и склонен спать больше обычного, наблюдается сонливое состояние в промежутках между сном.

• Состояние ступора: чрезвычайно сниженный уровень возбуждаемости, при котором необходима постоянная болевая стимуляция для поддержания уровня активности нервной системы.

• Коматозное состояние: состояние глубокой потери сознания, при котором пациента невозможно разбудить.[6]Lehman RK, Mink J. Altered mental status. Clin Pediatr Emerg Med. 2008;9:68-75.