Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Алгоритм лечения
Пожалуйста, обратите внимание, что состав/способ введения и дозировка могут отличаться для различных названий и брендов препаратов, форм выпуска или места изготовления. Рекомендации относительно лечения для определенных групп пациентов: смотрите заявление об отказе от ответственности
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный сальметерол: (50 мкг/ингаляционная доза) 50 мкг (1 впрыскивание) 2 раза в день
ИЛИ
ингаляционный индакатерол: (75 мкг/капсула ингалятора) 75 мкг (1 капсула) один раз в день
ИЛИ
ингаляционный арформиторол: 15 мкг, небулайзированный два раза в день
ИЛИ
ингаляционный олодатерол: (2,5 мкг/ингаляционная доза) 5 мкг (2 впрыскивания) один раз в день
ИЛИ
ингаляционный тиотропий: (18 мкг/капсула ингалятора) 18 мкг (1 капсула) один раз в день; (2,5 мкг/ингаляционная доза) 5 мкг (2 впрыскивания) один раз в день
ИЛИ
ингаляционный умелидиний: (62,5 мкг/ингаляционная доза) 62,5 мкг (1 впрыскивание) 1 раз в день
ИЛИ
ингаляционный бромистый аклидиний: (40 мкг/ингаляционная доза) 400 мкг (1 впрыскивание) 2 раза в день
ИЛИ
ингаляционный гликопирроний: (55 мкг/капсульный ингалятор) 55 мкг (1 капсула) один раз в сутки
БольшеРуководство Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) гласит, что всем пациентам группы А следует предлагать бронходилататорное лечение, основанное на его влиянии на одышку. Это может быть бронходилататор короткого, либо длительного действия.[1]
Эффект бронходилататора должен оцениваться. В зависимости от ответа, его применение следует продолжать или прекращать, или следует попробовать другой класс бронходилататора.[1]
Бронходилататоры короткого действия обеспечивают симптоматическое облегчение.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.[103][104]
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ 
]
Препараты короткого действия включают сальбутамол и ипратропий.
Препараты длительного действия включают салметерол, индакатерол, арформотерол, олодатерол, тиотропий, умеклидиний,
[ ]
аклидиний и гликопирроний.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Обсуждение, о возможной необходимости и преимуществах паллиативной помощи на будущее, нужно проводить на ранних этапах заболевания, до развития острой легочной недостаточности.[100]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Первая линия терапии
ингаляционный сальметерол: (50 мкг/ингаляционная доза) 50 мкг (1 впрыскивание) 2 раза в день
ИЛИ
ингаляционный индакатерол: (75 мкг/капсула ингалятора) 75 мкг (1 капсула) один раз в день
ИЛИ
ингаляционный арформиторол: 15 мкг, небулайзированный два раза в день
ИЛИ
ингаляционный олодатерол: (2,5 мкг/ингаляционная доза) 5 мкг (2 впрыскивания) один раз в день
ИЛИ
ингаляционный тиотропий: (18 мкг/капсула ингалятора) 18 мкг (1 капсула) один раз в день; (2,5 мкг/ингаляционная доза) 5 мкг (2 впрыскивания) один раз в день
ИЛИ
ингаляционный умелидиний: (62,5 мкг/ингаляционная доза) 62,5 мкг (1 впрыскивание) 1 раз в день
ИЛИ
ингаляционный бромистый аклидиний: (40 мкг/ингаляционная доза) 400 мкг (1 впрыскивание) 2 раза в день
ИЛИ
ингаляционный гликопирроний: (55 мкг/капсульный ингалятор) 55 мкг (1 капсула) один раз в сутки
БольшеАнтагонисты мускариновых рецепторов длительного действия (LAMA)
[ ]
или бета-2 агонисты длительного действия (LABA)[106] Могут использоваться в качестве терапии первой линии в этой группе пациентов.[1]
Согласно рекомендациям Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), ингаляционные бронходилататоры длительного действия превосходят бронходилататоры короткого действия при их применении по мере необходимости и, поэтому, рекомендуются в этой группе пациентов.[1][107][108]
Согласно руководствам GOLD, нет никаких доказательств, чтобы рекомендовать один класс бронходилататора длительного действия над другим для первоначального облегчения симптомов у этой группы пациентов. Выбор должен зависеть от восприятия пациентом симптомов облегчения.[1]
Для пациентов с тяжелой одышкой может рассматриваться первоначальное лечение двумя бронходилататорами.[1]
Для пациентов с постоянной одышкой при монотерапии, руководство GOLD рекомендуют использовать два бронходилататора.[1]
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
обеспечивают облегчение симптомов.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Обсуждение, о возможной необходимости и преимуществах паллиативной помощи на будущее, нужно проводить на ранних этапах заболевания, до развития острой легочной недостаточности.[100]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Легочную реабилитацию необходимо начинать рано.[1]
Основными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. Результатом легочной реабилитации может стать ощутимое и клинически значимое улучшение результатов во многих сферах, включая одышку, толерантность к физическим нагрузкам, состояние здоровья, а также пользование услугами сферы здравоохранения.[1][92]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для проведения длительной кислородотерапии включают: PaO₂≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.); или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), или SaO₂ 88%, когда есть признаки легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или полицитемия (гематокрит >55%).[1]
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Терапевтическая цель состоит в том, чтобы увеличить PaO₂ по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше исходного показателя пациента и минимум до 60 мм рт. ст. Кроме того, насыщение кислородом должно оставаться выше 90% во время отдыха, физических упражнений и сна.[92][97]
Первая линия терапии
умеклидиний/вилантерол ингаляционно: (62,5/25 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 1 раз в день
ИЛИ
гликопирроний/формотерола фумарат ингаляционно: (14,4/9,6 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 2 раза в день
ИЛИ
индакатерол/гликопирроний ингаляционно: (110/50 мкг/капсула ингалятора) 1 капсула один раз в день
ИЛИ
тиотропий/олотатерол ингаляционно: (2,5/2,5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания 1 раз в день
Для пациентов с постоянным одышкой при монотерапии руководство Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) рекомендуют использовать два бронходилататора.[1]
Если два бронходилататора не улучшают симптомы, рекомендации GOLD предлагают снова перейти к одному бронходилататору.[1]
Умеклидиниум/вилантерол, гликопирроний/формотерол фумарат,[48] индакатерол/гликопирониум,[52] и тиотропий/олодатерол являют собой комбинации бета-2 агониста длительного действия (LABA) и мускаринового антагониста длительного действия (LAMA), одобренного для использования при ХОБЛ.[47]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
обеспечивают облегчение симптомов.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Обсуждение, о возможной необходимости и преимуществах паллиативной помощи на будущее, нужно проводить на ранних этапах заболевания, до развития острой легочной недостаточности.[100]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Легочную реабилитацию необходимо начинать рано.[1]
Основными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. Результатом легочной реабилитации может стать ощутимое и клинически значимое улучшение результатов во многих сферах, включая одышку, толерантность к физическим нагрузкам, состояние здоровья, а также пользование услугами сферы здравоохранения.[1][92]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для проведения длительной кислородотерапии включают: PaO₂≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.); или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), или SaO₂ 88%, когда есть признаки легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или полицитемия (гематокрит >55%).[1]
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Терапевтическая цель состоит в том, чтобы увеличить PaO₂ по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше исходного показателя пациента и минимум до 60 мм рт. ст. Кроме того, насыщение кислородом должно оставаться выше 90% во время отдыха, физических упражнений и сна.[92][97]
Первая линия терапии
ингаляционный тиотропий: (18 мкг/капсула ингалятора) 18 мкг (1 капсула) один раз в день; (2,5 мкг/ингаляционная доза) 5 мкг (2 впрыскивания) один раз в день
ИЛИ
ингаляционный умелидиний: (62,5 мкг/ингаляционная доза) 62,5 мкг (1 впрыскивание) 1 раз в день
ИЛИ
ингаляционный бромистый аклидиний: (40 мкг/ингаляционная доза) 400 мкг (1 впрыскивание) 2 раза в день
ИЛИ
ингаляционный гликопирроний: (55 мкг/капсульный ингалятор) 55 мкг (1 капсула) один раз в сутки
БольшеПервоначальное лечение в группе С должно быть одним бронходилататором длительного действия.[1] При двух прямых сравнительных исследованиях, испытуемый мускариновый антагонист длительного действия (LAMA) был лучше, чем бета-2 агонист длительного действия (LABA) для предотвращения обострений.[43][44] Поэтому руководство Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) рекомендует начинать с LAMA для пациентов в группе C.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
обеспечивают облегчение симптомов.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия (например, ипратропиум).[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Обсуждение, о возможной необходимости и преимуществах паллиативной помощи на будущее, нужно проводить на ранних этапах заболевания, до развития острой легочной недостаточности.[100]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Легочную реабилитацию необходимо начинать рано.[1]
Основными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. Результатом легочной реабилитации может быть улучшение во многих сферах, включая одышку, физическую выносливость, качество жизни и эмоциональные ощущения.[1][92]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
теофиллин: 300 мг/день перорально сначала, разделенный на приемы каждые 6-8 часов, увеличивая до 400 мг/день через 3 дня, затем до 600 мг/день через последующие 3 дня; регулировать дозу в зависимости от концентрации в крови и клинического ответа
ИЛИ
аминофиллин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Четкие рекомендации относительно соответствующего времени, когда использовать теофиллин или аминофиллин, отсутствуют, но большинство экспертов считают, что его целесообразно применять, когда исчерпаны возможности бронходилататоров и кортикостероидов.
Токсичность дозозависимая.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для проведения длительной кислородотерапии включают: PaO₂≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.); или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), или SaO₂ 88%, когда есть признаки легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или полицитемия (гематокрит >55%).[1]
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Терапевтическая цель состоит в том, чтобы увеличить PaO₂ по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше исходного показателя пациента и минимум до 60 мм рт. ст. Кроме того, насыщение кислородом должно оставаться выше 90% во время отдыха, физических упражнений и сна.[92][97]
Первая линия терапии
умеклидиний/вилантерол ингаляционно: (62,5/25 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 1 раз в день
ИЛИ
гликопирроний/формотерола фумарат ингаляционно: (14,4/9,6 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 2 раза в день
ИЛИ
индакатерол/гликопирроний ингаляционно: (110/50 мкг/капсула ингалятора) 1 капсула один раз в день
ИЛИ
тиотропий/олотатерол ингаляционно: (2,5/2,5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания 1 раз в день
Пациенты в группе C с постоянными обострениями могут выиграть от двойной терапии с бета-2 агонистом длительного действия (LABA) и мускариновым антагонистом длительного действия (LAMA).[1]
Умеклидиниум/вилантерол, гликопирроний/формотерол фумарат,[48] индакатерол/гликопирониум,[52] и тиотропий/олодатерол являют собой комбинации LABA и LAMA, одобренные для использования при ХОБЛ.[47]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
обеспечивают облегчение симптомов.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Обсуждение, о возможной необходимости и преимуществах паллиативной помощи на будущее, нужно проводить на ранних этапах заболевания, до развития острой легочной недостаточности.[100]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Легочную реабилитацию необходимо начинать рано.[1]
Основными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. Результатом легочной реабилитации может быть улучшение во многих сферах, включая одышку, физическую выносливость, качество жизни и эмоциональные ощущения.[1][92]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
теофиллин: 300 мг/день перорально сначала, разделенный на приемы каждые 6-8 часов, увеличивая до 400 мг/день через 3 дня, затем до 600 мг/день через последующие 3 дня; регулировать дозу в зависимости от концентрации в крови и клинического ответа
ИЛИ
аминофиллин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Четкие рекомендации относительно соответствующего времени, когда использовать теофиллин или аминофиллин, отсутствуют, но большинство экспертов считают, что его целесообразно применять, когда исчерпаны возможности бронходилататоров и кортикостероидов.
Токсичность дозозависимая.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для проведения длительной кислородотерапии включают: PaO₂≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.); или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), или SaO₂ 88%, когда есть признаки легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или полицитемия (гематокрит >55%).[1]
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Терапевтическая цель состоит в том, чтобы увеличить PaO₂ по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше исходного показателя пациента и минимум до 60 мм рт. ст. Кроме того, насыщение кислородом должно оставаться выше 90% во время отдыха, физических упражнений и сна.[92][97]
Первая линия терапии
флутиказона фуроат/вилантерол ингаляционно: (100/25 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 1 раз в сутки
ИЛИ
флутиказона пропионат/сальметерол ингаляционно: (250/50 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание дважды в сутки
ИЛИ
будесонид/формотерол ингаляционно: (160/4,5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания 2 раза в день
ИЛИ
мометазон/формотерол ингаляционно: (100/5 мкг/ингаляционная доза; 200/5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания дважды в день
Пациенты с постоянными обострениями могут выиграть от использования комбинации бета-2 агониста длительного действия (LABA) и ингаляционного кортикостероида (ICS). Поскольку ингаляционные кортикостероиды повышают риск развития пневмонии у некоторых пациентов, рекомендации the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) предпочитают терапию двойным бронходилататором длительного действия над комбинацией LABA/ICS.[1]
Комбинированный препарат LABA и ICS может быть использован для пациентов, которым требуются оба эти средства.
[ ]
Это удобно и может помочь подобрать оптимальный вариант для некоторых пациентов. Выбор терапии этого класса базируется на возможностях, индивидуальном ответе и выборе пациента. Комбинированная терапия с использованием LABA и ICS предпочтительнее применения любого из этих препаратов в отдельности.
[ ]
Комбинация может быть обеспечена отдельными ингаляторами или комбинированным ингалятором (комбинированные формулировки подробно описаны здесь).
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
обеспечивают облегчение симптомов.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Обсуждение, о возможной необходимости и преимуществах паллиативной помощи на будущее, нужно проводить на ранних этапах заболевания, до развития острой легочной недостаточности.[100]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Легочную реабилитацию необходимо начинать рано.[1]
Основными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. Результатом легочной реабилитации может быть улучшение во многих сферах, включая одышку, физическую выносливость, качество жизни и эмоциональные ощущения.[1][92]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
теофиллин: 300 мг/день перорально сначала, разделенный на приемы каждые 6-8 часов, увеличивая до 400 мг/день через 3 дня, затем до 600 мг/день через последующие 3 дня; регулировать дозу в зависимости от концентрации в крови и клинического ответа
ИЛИ
аминофиллин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Четкие рекомендации относительно соответствующего времени, когда использовать теофиллин или аминофиллин, отсутствуют, но большинство экспертов считают, что его целесообразно применять, когда исчерпаны возможности бронходилататоров и кортикостероидов.
Токсичность дозозависимая.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для проведения длительной кислородотерапии включают: PaO₂≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.); или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), или SaO₂ 88%, когда есть признаки легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или полицитемия (гематокрит >55%).[1]
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Терапевтическая цель состоит в том, чтобы увеличить PaO₂ по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше исходного показателя пациента и минимум до 60 мм рт. ст. Кроме того, насыщение кислородом должно оставаться выше 90% во время отдыха, физических упражнений и сна.[92][97]
Первая линия терапии
умеклидиний/вилантерол ингаляционно: (62,5/25 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 1 раз в день
ИЛИ
гликопирроний/формотерола фумарат ингаляционно: (14,4/9,6 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 2 раза в день
ИЛИ
индакатерол/гликопирроний ингаляционно: (110/50 мкг/капсула ингалятора) 1 капсула один раз в день
ИЛИ
тиотропий/олотатерол ингаляционно: (2,5/2,5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания 1 раз в день
Руководство Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) рекомендуют начать лечение комбинацией бета-2 агониста длительного действия (LABA) и мускаринового антагониста длительного действия (LAMA) в группе D. Это связано с тем, что комбинации LABA/LAMA показали превосходящие результаты, по сравнению с отдельными препаратами в исследованиях с результатами лечения пациентов в качестве первичной конечной точки.[1]
Кроме того, комбинация LABA/LAMA превосходила комбинацию LABA и ингаляционного кортикостероида (ICS) при предотвращении обострений и других результатов лечения по оценке пациентов в группе D.[1]
[ ]
Пациенты группы D подвергаются большему риску развития пневмонии при лечении с помощью ICS.[43][109]
Если в качестве исходного лечения выбран один бронходилататор, LAMA является предпочтительным по рекомендациям GOLD над LABA.[1]
У некоторых пациентов первоначальное лечение комбинацией LABA/ICS может быть первым выбором.
[ ]
У этих пациентов может быть анамнез и/или данные, свидетельствующие об астма-ХОБЛ перекрытии.[1]
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Умеклидиниум/вилантерол, гликопирроний/формотерол фумарат,[48] индакатерол/гликопирониум,[52] и тиотропий/олодатерол являют собой комбинации LABA и LAMA, одобренные для использования при ХОБЛ.[47]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
обеспечивают облегчение симптомов.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Легочная реабилитация должна быть начата, как только пациента отнесли к группе заболевания B или C.[1]
Основными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. Результатом легочной реабилитации может быть улучшение во многих сферах, включая одышку, физическую выносливость, качество жизни и эмоциональные ощущения.[1][92]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
теофиллин: 300 мг/день перорально сначала, разделенный на приемы каждые 6-8 часов, увеличивая до 400 мг/день через 3 дня, затем до 600 мг/день через последующие 3 дня; регулировать дозу в зависимости от концентрации в крови и клинического ответа
ИЛИ
аминофиллин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Четкие рекомендации относительно соответствующего времени, когда использовать теофиллин или аминофиллин, отсутствуют, но большинство экспертов считают, что его целесообразно применять, когда исчерпаны возможности бронходилататоров и кортикостероидов.
Токсичность дозозависимая.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для проведения длительной кислородотерапии включают: PaO₂≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.); или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), или SaO₂ 88%, когда есть признаки легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или полицитемия (гематокрит >55%).[1]
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Терапевтическая цель состоит в том, чтобы увеличить PaO₂ по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше исходного показателя пациента и минимум до 60 мм рт. ст. Кроме того, насыщение кислородом должно оставаться выше 90% во время отдыха, физических упражнений и сна.[92][97]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для направления на трансплантацию легких включают: прогрессирующее заболевание, несмотря на максимальное лечение, которое включает медикаментозную терапию, легочную реабилитацию и кислородотерапию; пациент не является кандидатом для эндоскопической или открытой операции по снижению объема легких (ОСОЛ) (одновременное направление пациентов с ХОБЛ для оценивания относительно проведения трансплантации легких и ОСОЛ является приемлемым); индекс BODE (индекс массы тела, наличие обструкции потока воздуха, одышка и физическая работоспособность) составляет 5–6; PaCO₂ >50 мм. рт. ст. или 6,6 кПа и/или PaO₂ <60 мм. рт. ст. или 8 кПа; прогнозируемая ОФВ1 <25%.[99]
ОСОЛ показана пациентам с очень выраженным ограничением воздушного потока, особенно пациентам с локализацией патологического процесса в верхней доле и с толерантностью к физическим нагрузкам ниже нормы.[95]
[ ]
Буллэктомия является вариантом для пациентов с одышкой при ХОБЛ, у которых на КТ обнаружено большую буллу, которая занимает не менее 30% гемиторакса. Тяжелое функциональное состояние и значительное снижение ОФВ1 (<500 мл) делают эти варианты менее благоприятными.
Пересадка легких демонстрирует улучшение качества жизни и функционального состояния.[110][111] Однако, легочная трансплантация не улучшает выживаемость.[112]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Для некоторых пациентов на поздних стадиях ХОБЛ надо рассматривать паллиативную помощь и хосписную службу. Пациент и его семья должны быть хорошо осведомлены о ходе заболевания, предполагается, что обсуждение должно быть проведено на ранних стадиях заболевания, до развития острой дыхательной недостаточности.[100] В одном исследовании сделано предположение, что низкие дозы опиоидных обезболивающих и бензодиазепинов являются безопасными и не ассоциируются с повышением уровня госпитализаций или смертности.[101] Один Кокрановский обзор сделал выводы, что доказательства за или против применения бензодиазепинов с целью облегчения одышки у пациентов с запущенным раком или ХОБЛ отсутствуют.[102]
Первая линия терапии
флутиказона фуроат/умеклидиниум/вилантерол ингаляционно: 92/55/22 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание один раз в сутки
БольшеИЛИ
флутиказона фуроат/вилантерол ингаляционно: (100/25 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 1 раз в сутки
или
флутиказона пропионат/сальметерол ингаляционно: (250/50 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание дважды в сутки
или
будесонид/формотерол ингаляционно: (160/4,5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания 2 раза в день
или
мометазон/формотерол ингаляционно: (100/5 мкг/ингаляционная доза; 200/5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания дважды в день
-- И --
ингаляционный тиотропий: (18 мкг/капсула ингалятора) 18 мкг (1 капсула) один раз в день; (2,5 мкг/ингаляционная доза) 5 мкг (2 впрыскивания) один раз в день
или
ингаляционный умелидиний: (62,5 мкг/ингаляционная доза) 62,5 мкг (1 впрыскивание) 1 раз в день
или
ингаляционный бромистый аклидиний: (40 мкг/ингаляционная доза) 400 мкг (1 впрыскивание) 2 раза в день
или
ингаляционный гликопирроний: (55 мкг/капсульный ингалятор) 55 мкг (1 капсула) один раз в сутки
БольшеДля пациентов группы D, у которых развиваются дальнейшие обострения на фоне терапии В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия, рекомендации Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) предлагают два альтернативных пути: эскалацию терапии до антагониста мускариновых рецепторов длительного действия/В2-агониста длительного действия/ИКС или переход на В2-агонист длительного действия/ИКС.[1]
Многочисленные исследования поддерживают тройную терапию В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС как таковую, которая превосходит терапию одним или двумя препаратами, такими как В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов длительного действия или В2-агонист длительного действия/ИКС, относительно показателей обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени[66][67][68][69] и частоты госпитализаций.[70][71]
Если у пациентов, которые принимают В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов/ИКС (тройную терапию), все еще наблюдаются обострения, дополнительные опции включают добавление рофлумиласта, добавление антибиотика из группы макролидов и прекращение приема ИКС.[1] Прекращение применения ICS может быть целесообразным, если сообщается об отсутствии эффективности, если есть повышенный риск нежелательных явлений (в том числе пневмонии), или если не будет значительного вреда от отмены ICS.[1]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
обеспечивают облегчение симптомов.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Легочная реабилитация должна быть начата, как только пациента отнесли к группе заболевания B или C.[1]
Основными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. Результатом легочной реабилитации может быть улучшение во многих сферах, включая одышку, физическую выносливость, качество жизни и эмоциональные ощущения.[1][92]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
теофиллин: 300 мг/день перорально сначала, разделенный на приемы каждые 6-8 часов, увеличивая до 400 мг/день через 3 дня, затем до 600 мг/день через последующие 3 дня; регулировать дозу в зависимости от концентрации в крови и клинического ответа
ИЛИ
аминофиллин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Четкие рекомендации относительно соответствующего времени, когда использовать теофиллин или аминофиллин, отсутствуют, но большинство экспертов считают, что его целесообразно применять, когда исчерпаны возможности бронходилататоров и кортикостероидов.
Токсичность дозозависимая.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
рофлумиласт: 500 мг перорально 1 раз в сутки
Рофлумиласт можно рассматривать для пациентов с прогнозом ОФВ1<50% и хроническим бронхитом,[113] особенно если у них была, по крайней мере, одна госпитализация из-за обострения в предыдущем году.[1][114]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
азитромицин: 250 мг перорально один раз в день; или 500 мг перорально три раза в неделю
ИЛИ
эритромицин: 500 мг перорально дважды в сутки
Использование азитромицина подтверждается лучшими имеющимися доказательствами.[115][116]
При принятии решений следует учитывать потенциальное развитие резистентных организмов.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для проведения длительной кислородотерапии включают: PaO₂≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.); или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), или SaO₂ 88%, когда есть признаки легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или полицитемия (гематокрит >55%).[1]
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Терапевтическая цель состоит в том, чтобы увеличить PaO₂ по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше исходного показателя пациента и минимум до 60 мм рт. ст. Кроме того, насыщение кислородом должно оставаться выше 90% во время отдыха, физических упражнений и сна.[92][97]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для направления на трансплантацию легких включают: прогрессирующее заболевание, несмотря на максимальное лечение, которое включает медикаментозную терапию, легочную реабилитацию и кислородотерапию; пациент не является кандидатом для эндоскопической или открытой операции по снижению объема легких (ОСОЛ) (одновременное направление пациентов с ХОБЛ для оценивания относительно проведения трансплантации легких и ОСОЛ является приемлемым); индекс BODE (индекс массы тела, наличие обструкции потока воздуха, одышка и физическая работоспособность) составляет 5–6; PaCO₂ >50 мм. рт. ст. или 6,6 кПа и/или PaO₂ <60 мм. рт. ст. или 8 кПа; прогнозируемая ОФВ1 <25%.[99]
ОСОЛ показана пациентам с очень выраженным ограничением воздушного потока, особенно пациентам с локализацией патологического процесса в верхней доле и с толерантностью к физическим нагрузкам ниже нормы.[95]
[ ]
Буллэктомия является вариантом для пациентов с одышкой при ХОБЛ, у которых на КТ обнаружено большую буллу, которая занимает не менее 30% гемиторакса. Тяжелое функциональное состояние и значительное снижение ОФВ1 (<500 мл) делают эти варианты менее благоприятными.
Пересадка легких демонстрирует улучшение качества жизни и функционального состояния.[110][111] Однако, легочная трансплантация не улучшает выживаемость.[112]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Для некоторых пациентов на поздних стадиях ХОБЛ надо рассматривать паллиативную помощь и хосписную службу. Пациент и его семья должны быть хорошо осведомлены о ходе заболевания, предполагается, что обсуждение должно быть проведено на ранних стадиях заболевания, до развития острой дыхательной недостаточности.[100] В одном исследовании сделано предположение, что низкие дозы опиоидных обезболивающих и бензодиазепинов являются безопасными и не ассоциируются с повышением уровня госпитализаций или смертности.[101] Один Кокрановский обзор сделал выводы, что доказательства за или против применения бензодиазепинов с целью облегчения одышки у пациентов с запущенным раком или ХОБЛ отсутствуют.[102]
Первая линия терапии
флутиказона фуроат/вилантерол ингаляционно: (100/25 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание 1 раз в день
ИЛИ
флутиказона пропионат/сальметерол ингаляционно: (250/50 мкг/ингаляционная доза) 1 впрыскивание дважды в сутки
ИЛИ
будесонид/формотерол ингаляционно: (160/4,5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания 2 раза в день
ИЛИ
мометазон/формотерол ингаляционно: (100/5 мкг/ингаляционная доза; 200/5 мкг/ингаляционная доза) 2 впрыскивания дважды в день
Для пациентов группы D, у которых развиваются дальнейшие обострения во время приема комбинации В2-агониста длительного действия и антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, рекомендации Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) предлагают два альтернативных пути: эскалацию терапии до В2-агониста длительного действия/антагониста мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС либо переход на В2-агонист длительного действия/ИКС.[1]
[ ]
Нет никаких доказательств того, что переход от LABA/LAMA к LABA/ICS приводит к лучшему предотвращению обострений.
[ ]
Если терапия LABA/ICS не оказывает положительного влияния на обострения или симптомы, можно добавить LAMA.[1]
У некоторых пациентов первоначальное лечение комбинацией LABA/ICS может быть первым выбором. У этих пациентов может быть анамнез и/или данные, свидетельствующие об астма-ХОБЛ перекрытии.[1]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
сальбутамол в виде ингаляций: (100 мкг/ингаляционная доза) 100-200 мкг (1-2 впрыскивания) каждые 4-6 часов пока есть необходимость
ИЛИ
ингаляционный ипратропий: (20 мкг/ингаляционная доза) 40 мкг (2 впрыскивания) до 4 раз в день пока есть необходимость
обеспечивают облегчение симптомов.
Отсутствие ответа на терапию бронходилататорами короткого действия может означать обострение.
Если пациенты уже получают терапию тиотропием, нельзя начинать прием антихолинергических средств короткого действия.[103][104]
[ ]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Каждому пациенту с ХОБЛ нужно предложить вакцинацию от гриппа и пневмококковой инфекции.[1] Вакцинация от гриппа проводится ежегодно. Вакцинация от пневмококковой инфекции должна осуществляться для пациентов старше 65 лет и для тех, у кого присутствуют значительные сопутствующие патологии. Эта вакцина также снижает количество случаев внебольничной пневмонии у пациентов моложе 65 лет и с ОФВ1 <40%.[105]
Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Всем пациентам нужно настоятельно рекомендовать не начинать курить, или прекратить, если они уже являются курильщиками. Отказ от курения является основной целью лечения ХОБЛ.
Нужно применять никотин заместительную терапию, либо другое медикаментозное лечение, в сочетании с целесообразной нефармакологической помощью.
Лечение рекомендовано ВСЕМ пациентам выбранной группы
Легочная реабилитация должна быть начата, как только пациента отнесли к группе заболевания B или C.[1]
Основными целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни, повышение физического и эмоционального участия в ежедневной деятельности. Результатом легочной реабилитации может быть улучшение во многих сферах, включая одышку, физическую выносливость, качество жизни и эмоциональные ощущения.[1][92]
[ ]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Первая линия терапии
теофиллин: 300 мг/день перорально сначала, разделенный на приемы каждые 6-8 часов, увеличивая до 400 мг/день через 3 дня, затем до 600 мг/день через последующие 3 дня; регулировать дозу в зависимости от концентрации в крови и клинического ответа
ИЛИ
аминофиллин: необходимо проконсультироваться со специалистом по поводу дозировки
Четкие рекомендации относительно соответствующего времени, когда использовать теофиллин или аминофиллин, отсутствуют, но большинство экспертов считают, что его целесообразно применять, когда исчерпаны возможности бронходилататоров и кортикостероидов.
Токсичность дозозависимая.
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для проведения длительной кислородотерапии включают: PaO₂≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.); или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), или SaO₂ 88%, когда есть признаки легочной гипертензии, периферические отеки, указывающие на застойную сердечную недостаточность, или полицитемия (гематокрит >55%).[1]
Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1] У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.
Терапевтическая цель состоит в том, чтобы увеличить PaO₂ по меньшей мере на 5 мм рт. ст. выше исходного показателя пациента и минимум до 60 мм рт. ст. Кроме того, насыщение кислородом должно оставаться выше 90% во время отдыха, физических упражнений и сна.[92][97]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Критерии для направления на трансплантацию легких включают: прогрессирующее заболевание, несмотря на максимальное лечение, которое включает медикаментозную терапию, легочную реабилитацию и кислородотерапию; пациент не является кандидатом для эндоскопической или открытой операции по снижению объема легких (ОСОЛ) (одновременное направление пациентов с ХОБЛ для оценивания относительно проведения трансплантации легких и ОСОЛ является приемлемым); индекс BODE (индекс массы тела, наличие обструкции потока воздуха, одышка и физическая работоспособность) составляет 5–6; PaCO₂ >50 мм. рт. ст. или 6,6 кПа и/или PaO₂ <60 мм. рт. ст. или 8 кПа; прогнозируемая ОФВ1 <25%.[99]
ОСОЛ показана пациентам с очень выраженным ограничением воздушного потока, особенно пациентам с локализацией патологического процесса в верхней доле и с толерантностью к физическим нагрузкам ниже нормы.[95]
[ ]
Буллэктомия является вариантом для пациентов с одышкой при ХОБЛ, у которых на КТ обнаружено большую буллу, которая занимает не менее 30% гемиторакса. Тяжелое функциональное состояние и значительное снижение ОФВ1 (<500 мл) делают эти варианты менее благоприятными.
Пересадка легких демонстрирует улучшение качества жизни и функционального состояния.[110][111] Однако, легочная трансплантация не улучшает выживаемость.[112]
Лечение рекомендовано НЕКОТОРЫМ пациентам выбранной группы
Для некоторых пациентов на поздних стадиях ХОБЛ надо рассматривать паллиативную помощь и хосписную службу. Пациент и его семья должны быть хорошо осведомлены о ходе заболевания, предполагается, что обсуждение должно быть проведено на ранних стадиях заболевания, до развития острой дыхательной недостаточности.[100] В одном исследовании сделано предположение, что низкие дозы опиоидных обезболивающих и бензодиазепинов являются безопасными и не ассоциируются с повышением уровня госпитализаций или смертности.[101] Один Кокрановский обзор сделал выводы, что доказательства за или против применения бензодиазепинов с целью облегчения одышки у пациентов с запущенным раком или ХОБЛ отсутствуют.[102]
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности