Зуд представляет собой неприятное раздражающее ощущение, которое приводит к интенсивному расчесыванию кожи. Термины «зуд» и «чесание» используют как синонимы. Зуд является наиболее распространенным симптомом в дерматологии и может возникать с видимыми поражениями кожи или без таковых. Он может быть локализованным или иметь генерализованный характер.
Важно отличать острый зуд от хронического. Зуд, который длится > 6 недель, называется хроническим зудом.[1]Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol. 2007;87:291-294.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17598029?tool=bestpractice.com
По своей этиологии хронический зуд бывает дерматологическим, системным, неврологическим, психогенным / психосоматическим, смешанным или неизвестного происхождения. Хронический зуд может быть очень мучительным и не поддающимся лечению. Его интенсивность часто напрямую связана со степенью ухудшения качества жизни, уровнем стигматизации, тяжестью депрессии и эмоциональным стрессом.
Согласно принятой в настоящее время клинической классификации, пациенты с зудом могут быть классифицированы как пациенты с зудом на воспаленной коже на фоне кожного заболевания; зуд на нормальной, не воспаленной коже; и зуд на коже с хроническими вторичными поражениями вследствие расчесывания.[1]Ständer S, Weisshaar E, Mettang T, et al. Clinical classification of itch: a position paper of the International Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol. 2007;87:291-294.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17598029?tool=bestpractice.com
Эпидемиология
Зуд – распространенное болезненное состояние. Большое эпидемиологическое исследование, проведенное в Германии с участием 11 730 пациентов, показало распространенность хронического зуда (как минимум за 6 недель до сбора данных) в 16,8%, и он увеличивался с возрастом от 12,3% (16–30 лет) до 20,3% (61–70 лет).[2]Ständer S, Schäfer I, Phan NQ, et al. Prevalence of chronic pruritus in Germany: results of a cross-sectional study in a sample working population of 11,730. Dermatology. 2010;221:229-235.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20924157?tool=bestpractice.com
При изучении заболеваемости у самостоятельно обратившихся пациентов в Норвегии зуд был наиболее часто упоминаемым кожным симптомом (7%), и о нем сообщали значительно чаще мужчины из Восточной Азии (18%) и Ближнего Востока / Северной Африки (13%).[3]Dalgard F, Holm JO, Svensson A, et al. Self reported skin morbidity and ethnicity: a population-based study in a Western community. BMC Dermatol. 2007;7:4.
http://bmcdermatol.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-5945-7-4
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17603893?tool=bestpractice.com
Пациенты, сообщавшие о зуде, были моложе, преимущественно женщины, в более болезненном состоянии; их доход был ниже, социальное обеспечение хуже, а в их жизни происходило больше негативных событий.[4]Dalgard F, Lien L, Dalen I. Itch in the community: associations with psychosocial factors among adults. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21:1215-1219.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17894708?tool=bestpractice.com
Зуд является распространенным симптомом многих кожных заболеваний. Например, он является главным симптомом атопической экземы, и считается, что у всех пациентов с этим заболеванием на каком-то этапе болезни есть зуд.[5]Ständer S, Streit M, Darsow U, et al. Diagnostic and therapeutic procedures in chronic pruritus [in German]. J Dtsch Dermatol Ges. 2006;4:350-370.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16638066?tool=bestpractice.com
Точно так же 70% -90% пациентов с псориазом имеют зуд[6]Gupta MA, Gupta AK, Kirkby S, et al. Pruritus in psoriasis. A prospective study of some psychiatric and dermatologic correlates. Arch Dermatol. 1988;124:1052-1057.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3389849?tool=bestpractice.com
[7]Yosipovitch G, Goon A, Wee J, et al. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol. 2000;143:969-973.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11069504?tool=bestpractice.com
[8]Szepietowski JC, Reich A, Wisnicka B. Itching in patients suffering from psoriasis. Acta Dermatovenerol Croat. 2002;10:221-226.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12588672?tool=bestpractice.com
[9]Szepietowski JC, Reich A. Pruritus in psoriasis: an update. Eur J Pain. 2016;20:41-46.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26415584?tool=bestpractice.com
Зуд также может быть осложнением других системных заболеваний, таких как хроническая почечная недостаточность, злокачественное заболевание крови или заболевания печени.[10]Manenti L, Tansinda P, Vaglio A. Uraemic pruritus: clinical characteristics, pathophysiology and treatment. Drugs. 2009;69:251-263.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19275270?tool=bestpractice.com
Например, частота хронического зуда у пациентов с гемодиализом, согласно оценкам, составляет от 25 до 55%.[11]Weiss M, Mettang T, Tschulena U, et al. Prevalence of chronic itch and associated factors in haemodialysis patients: a representative cross-sectional study. Acta Derm Venereol. 2015;95:816-821.
http://www.medicaljournals.se/acta/content/?doi=10.2340/00015555-2087&html=1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25740325?tool=bestpractice.com
[12]Szepietowski JC, Sikora M, Kusztal M, et al. Uremic pruritus: a clinical study of maintenance hemodialysis patients. J Dermatol. 2002;29:621-627.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12432992?tool=bestpractice.com
[13]Hu X, Sang Y, Yang M, et al. Prevalence of chronic kidney disease-associated pruritus among adult dialysis patients: A meta-analysis of cross-sectional studies. Medicine (Baltimore). 2018 May;97(21):e10633.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6392722
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29794739?tool=bestpractice.com
Патофизиология
Патофизиология зависит от наличия фонового заболевания. Зуд могут вызывать или модулировать много разных медиаторов, включая гистамин, ацетилхолин, катехоламины, гемокинины, хемокины, цитокины (интерлейкин 2, интерлейкин 31), нейропептиды, эндотелин, эндованиллоиды, эндоканнабиноиды, гормоны гипоталамо-гипофизарной оси, калликреины, протеазы , простагландины, лейкотриен B4, нейротрофические пептиды и опиоиды.[14]Paus R, Schmelz M, Biro T, et al. Frontiers in pruritus research: scratching the brain for more effective itch therapy. J Clin Invest. 2006;116:1174-1186.
http://www.jci.org/articles/view/28553
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16670758?tool=bestpractice.com
Для зуда был определен особый нейронный путь. Зудящие раздражители передаются главным образом механо-не чувствительными немиелинизированными афферентными С-волокнами, которые имеют особенно низкую скорость проведения импульса, большие территории иннервации и высокий чрескожный электрический порог чувствительности.
В спинном мозге зудящие раздражители передаются особыми специфическими прурицептивными нейронами задних рогов в заднюю часть вентромедиального таламического ядра, которая выступает в дорсальную островковую кору. В спинном мозге идентифицированы нейроны специфического пути зуда, показывающие экспрессию гастрин-высвобождающих пептидных рецепторов.[15]Sun YG, Zhao ZQ, Meng XL, et al. Cellular basis of itch sensation. Science. 2009;325:1531-1534.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2786498
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19661382?tool=bestpractice.com
[16]Akiyama T, Tominaga M, Takamori K, et al. Roles of glutamate, substance P, and gastrin-releasing peptide as spinal neurotransmitters of histaminergic and nonhistaminergic itch. Pain. 2014;155:80-92.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24041961?tool=bestpractice.com
[17]Papoiu AD, Coghill RC, Kraft RA, et al. A tale of two itches. Common features and notable differences in brain activation evoked by cowhage and histamine induced itch. Neuroimage. 2012;59:3611-3623.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3288667
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22100770?tool=bestpractice.com
Индуцированные раздражители зуда коактивируют переднюю поясную кору, дополнительную двигательную зону и нижнюю теменную долю преимущественно в левом полушарии головного мозга.
После индукции зуда множественные активированные зоны в мозге выступают против существования единого центра зуда и отражают многомерность зуда.[18]Steinhoff M, Bienenstock J, Schmelz M, et al. Neurophysiological, neuroimmunological, and neuroendocrine basis of pruritus. J Invest Dermatol. 2006;126:1705-1718.
http://www.jidonline.org/article/S0022-202X(15)33013-X/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16845410?tool=bestpractice.com
Важно отметить, что было продемонстрировано, что активность головного мозга у пациентов, страдающих хроническим зудом после воздействия раздражителей зуда, значительно отличается от того, что наблюдалось у здоровых субъектов исследования.[19]Ishiuji Y, Coghill RC, Patel TS, et al. Distinct patterns of brain activity evoked by histamine-induced itch reveal an association with itch intensity and disease severity in atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2009;161:1072-1080.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2784001
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19663870?tool=bestpractice.com
Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice