Гипонатриемия - это частая находка в клинической практике, которая предположительно встречается у 15% госпитализированных пациентов.[1]Mohan S, Gu S, Parikh A, et al. Prevalence of hyponatremia and association with mortality: results from NHANES. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1127-37.e1.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3933395/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262726?tool=bestpractice.com
[2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47.
http://www.eje-online.org/content/170/3/G1.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24569125?tool=bestpractice.com
[3]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Erratum: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Jul;171(1):X1. Гипонатриемию определяют как уровень натрия в сыворотке крови <135 ммоль/л (<135 мЭкв/л) (нормальная сывороточная концентрация составляет от 135 до 145 ммоль/л [135–145 мЭкв/л]); тяжелую гипонатриемию определяют как содержание натрия в сыворотке крови <125 ммоль/л (<125 мЭкв/л).[3]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Erratum: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Jul;171(1):X1. Пациенты с гипонатриемией имеют повышенную заболеваемость и смертность по сравнению с пациентами без гипонатриемии.[4]Lien YH, Shapiro JI. Hyponatremia: clinical diagnosis and management. Am J Med. 2007 Aug;120(8):653-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17679119?tool=bestpractice.com
Умеренная гипонатриемия является независимым фактором риска развития неблагоприятных исходов и смертности даже в общей популяции [5]Sajadieh A, Binici Z, Mouridsen MR, et al. Mild hyponatremia carries a poor prognosis in community subjects. Am J Med. 2009 Jul;122(7):679-86.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19559171?tool=bestpractice.com
Натрий является основным осмотически растворимым компонентом экстрацеллюлярной жидкости и, поэтому, служит важной детерминантой состояния экстрацеллюлярного объема, осмоляльности сыворотки и тонуса. Концентрация натрия в сыворотке крови является мерой водного баланса, а не общего содержания соли в организме. Низкая концентрация натрия означает разведение жидкостей организма или избыток воды. Клинические проявления гипонатриемии зависят от скорости снижения содержания натрия в сыворотке. Острое падение концентрации натрия в течение времени от 24 до 48 часов вызывает значительный отек мозга, который может быть фатальным.[6]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com
Постепенное снижение уровня натрия на протяжении нескольких дней или недель может компенсироваться мозгом, являясь причиной умеренного уровня заболеваемости, но может протекать бессимптомно.[6]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com
Гипонатриемия часто является ятрогенной и ее можно избежать. Одной из наиболее распространенных причин может быть назначение пациентам гипотонических растворов и применение тиазидных диуретиков.[6]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com
[7]Montanana PA, Modesto i Alapont V, Ocon AP, et al. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: a randomized, controlled open study. Pediatr Crit Care Med. 2008 Nov;9(6):589-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18838929?tool=bestpractice.com
Гомеостаз натрия и виды гипонатриемии
Гомеостаз натрия поддерживается с помощью чувства жажды (которая стимулирует прием жидкости), АДГ (который усиливает почечную реабсорбцию воды), альдостерона (который усиливает всасывание натрия в почках) и почек (которые могут контролировать всасывание натрия в проксимальных канальцах, независимо от внешних гормональных импульсов).
Гипонатриемия может быть вызвана неадекватным приемом гипотонических растворов, несоответствующей задержкой жидкости при повышенном уровне АДГ или неадекватной почечной реабсорбцией натрия.
Гипонатриемию можно разделить на 5 основных видов.
Гиповолемическая гипонатриемия: общее количество воды в организме снижается, но общий уровень натрия в организме снижается в большей степени. Объем внеклеточной жидкости также уменьшается.
Эуволемическая гипонатриемия: общее количество воды в организме увеличивается, а общий уровень натрия не изменяется. Наблюдается умеренное увеличение объема внеклеточной жидкости, но оно не достаточно для развития отеков.
Гиперволемическая гипонатриемия: увеличивается как общее количество воды в организме так и общий уровень натрия в организме, но общее количество воды увеличивается в большей степени. Объем внеклеточной жидкости значительно увеличен, что вызывает отеки.
Гипертоническая (редистрибутивная) гипонатриемия: повышенное осмотическое давление во внеклеточном пространстве является причиной перемещения воды из внутриклеточного в интерстициальное пространство с разбавлением внеклеточного натрия. Однако, общее количество натрия и воды в организме не изменяется. Как правило, это наблюдается при гипергликемии и назначении маннитола. Простая формула для коррекции уровня натрия при гипергликемии: уровень сывороточного натрия снижается на 2,4 ммоль/л (2,4 мэкв/л) при повышении уровня глюкозы сыворотки крови на каждые 5,6 ммоль/л (100 мг/дл) выше 5,6 ммоль/л (100 мг/дл).
Псевдогипонатриемия: повышенный уровень липидов или белков разводит водную фазу внеклеточного пространства и измеренный уровень натрия является низким. Однако такое снижение является артефактом и его необходимо исключить перед проведением дальнейших исследований. Общее количество натрия и воды в организме не изменяется и перемещения воды между пространствами не происходит. Использование ион-селективных электродов помогает уменьшить частоту возникновения этого артефакта.[8]Lippi G, Aloe R. Hyponatremia and pseudohyponatremia: first, do no harm [letter]. Am J Med. 2010 Sep;123(9):e17.
http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(10)00390-6/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800135?tool=bestpractice.com
Эффекты гипонатриемии со стороны центральной нервной системы
Гипонатриемия является существенной, если она связана со снижением уровня внеклеточной осмоляльности, так как это вызывает отек клеток. Большинство тканей могут переносить отек клеток, кроме свода черепа, в связи с ограниченным пространством. Клетки мозга имеют долгосрочные приспособительные механизмы, которые могут компенсировать низкий уровень натрия сыворотки и низкую осмоляльность путем выделения таких ионов как калий и синтеза органических осмолитов для сохранения объема клетки. Если концентрация натрия снижается медленно в течении нескольких дней или недель, мозг способен использовать такие механизмы для адаптации. По этой причине у больных с хронической гипонатриемией наблюдается умеренно выраженный отек головного мозга и не развивается вклинение ствола головного мозга. Однако, если концентрация натрия быстро снижается в течение 24-48 часов, компенсаторные механизмы мозга перегружаются и возникает выраженный отек головного мозга, который приводит к вклинению ствола головного мозга, остановке дыхания и смерти. Это может возникать даже при умеренном снижении уровня натрия (125-130 ммоль/л [125-130 мэкв/л]).
Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice