Оценка острого травматического поражения головного мозга.

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Последний просмотренный: 25 Август 2022

Last updated: 12 Январь 2021

Определения

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это нарушение нормальной функции мозга, вызванное травмой головы.[1] Тупая травма, проникающие ранения и контузионное повреждение могут вызвать ЧМТ. Не все поражения головы вызывают ЧМТ. Черепно-мозговые травмы могут классифицироваться по степени тяжести как легкие, средние и тяжелые, как правило на основе оценивания по шкале комм Глазго (ШКГ) и/или нейроповеденческого дефицита после травмы.

В спортивной литературе термин «сотрясение» часто используют как синоним ЧМТ легкой степени. Центры по контролю и профилактике заболеваний и Всемирная организация здравоохранения сходятся во мнениях, что ЧМТ легкой степени возникает вследствие воздействия тупого предмета или механической силы, что приводит к транзиторной спутанности сознания, дезориентации либо потере сознания длительностью не более 30 минут с возможным транзиторным нейроповеденческим дефицитом и оценкой по ШКГ не менее 13 баллов.[2] CDC: heads up Opens in new window Однако продолжаются дискуссии о том, следует ли у пациентов с оценкой по ШКГ в 13 баллов вместо этого ставить диагноз «ЧМТ средней степени тяжести».

Классификация

ЧМТ может быть классифицирована различными способами, в том числе по типу, тяжести, локализации, механизму повреждения и физиологической реакции на повреждение. Такая гетерогенность считается одной из наиболее значительных преград для обеспечения эффективных терапевтических вмешательств при ЧМТ.[3] Проведенные в США и Великобритании попытки стандартизировать названия, определения и классификацию подгрупп ЧМТ имеют потенциал для снижения изменчивости в кодировании данных и повышают качество сбора данных при исследованиях ЧМТ.[4][5][6]

Классификация по тяжести заболевания

Для классификации ЧМТ по степеням тяжести и для прогнозирования широко используют ШКГ.[7][8] После черепно-мозговой травмы существует обратная зависимость между оценкой по ШКГ и частотой выявления изменений на КТ; фактически степень внутричерепной травмы (ВЧТ) и потребность проведения нейрохирургических вмешательств удваиваются, когда оценка по ШКГ снижается с 15 до 14 баллов.[9][10]

ЧМТ легкой степени: 13–15 баллов по ШКГ; смертность 0,1%
ЧМТ средней степени тяжести: 9-12 баллов по ШКГ; смертность 10%
Тяжелая ЧМТ: < 9 баллов по ШКГ; смертность 40%

Многие клиницисты рекомендуют у пациентов с оценкой 13 баллов по ШКГ классифицировать ЧМТ как среднюю степень тяжести вместо легкой из-за большей частоты ВЧТ и неблагоприятных исходов у таких пациентов.[11][12][13] Клинические рекомендации в Австралии признали повышенную смертность, связанную с оцениванием по ШКГ в 13 баллов и ограничили классификацию ЧМТ легкой степени для пациентов с оценкой по ШКГ в 14 или 15 баллов.[14]

Система классификации Мейо разделяет ЧМТ на явную, вероятную и возможную, в зависимости от клинических проявлений у пациента и данных КТ.[15]

Классификация по этиологии

Тупая ЧМТ: возникает, когда внешняя механическая сила приводит к быстрому ударному или противоударному воздействию с повреждением головного мозга. Обычно встречается при травмах от транспортных средств, падениях, травмах с размозжжением тканей или физических расправах.
Проникающая ЧМТ: возникает, когда объект проникает в череп и нарушает целостность твёрдой мозговой оболочки, обычно наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях.
Контузионная ЧМТ: обычно возникает после бомбардировок и войн вследствие сочетания контактной и инерционной сил, избыточного давления и акустических волн.[16]

Классификация по зонам поражения

ЧМТ можно классифицировать по области поражения на диффузную и очаговую, хотя часто оба вида присутствуют одновременно.

Диффузная ЧМТ включает диффузную аксональную травму (DAI - Diffuse Axonal Injury), гипоксическое поражение мозга, диффузный отек мозга или диффузное поражение сосудов мозга.[17]
Очаговая ЧМТ включает специфические поражения, такие как ушибы, внутричерепные гематомы, аксональные разрывы, авульсии черепных нервов и переломы черепа.[17]

Классификация по развитию травмы

Первичная травма возникает вследствие непосредственного воздействия механической силы, будь то тупая, проникающая или контузионная, и может включать в себя следующее:

Перелом черепа
Ушиб
Гематома
Субарахноидальное или очаговое кровоизлияние
Разрезание или разрыв аксонов.

Вторичная травма относится к патофизиологическим последствиям первичной травмы и охватывает множество комплексных нейробиологических каскадов с повреждением на клеточном уровне после первичной травмы, может включать в себя следующее:[17]

Отек мозга
Повышение внутричерепного давления
Кровотечение
Судороги
Ишемию
Инфекции.

Эпидемиология ЧМТ

Черепно-мозговая травма является существенной причиной заболеваемости и смертности, приводящей к более 2 млн случаев обращений в отделения неотложной медицинской помощи ежегодно в США по сравнению с 1,6 млн в 2006 году и более 1,4 млн в Великобритании.[1][18] Уровень инвалидизации и смертности из-за ЧМТ в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода выше.[19]

Около 80% пациентов с ЧМТ имеют минимальное повреждение головы, получают лечение и выздоравливают без госпитализации и вмешательств помимо методов диагностической визуализации.[20] Около 10% имеют травмы, требующие госпитализации, и около 2% умирают.[1]

ЧМТ является наиболее частой причиной смерти людей в возрасте до 25 лет. Она часто возникает у очень маленьких детей (в возрасте от 0 до 4 лет) и в подростковом и юношеском возрасте (от 15 до 24 лет) с следующим за этим пиком у пожилых людей (старше 65 лет). Люди пожилого возраста составляют собой группу с наиболее высокими показателями госпитализации и смертности вследствие ЧМТ.[1]

Во всех подгруппах преобладают мужчины с соотношением 3:1. Нейрохирургическое вмешательство (краниотомия, лечение вдавленных переломов черепа, наблюдение ВЧД или вентрикулостомия) требуется у 40% пациентов с тяжелой ЧМТ, примерно 10% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести и примерно 1% пациентов с ЧМТ легкой степени.[8][21] В 2017 году 15% старшеклассников в США сообщили как минимум об одном сотрясении мозга, связанном со спортом, за последний год.[22] Приблизительно 30% детей и взрослых имеют постоянный посттравматический синдром более чем через 30 дней после травмы.[23][24]

Эпидемиология отдельных видов травм

Большинство пациентов имеют сочетанные травмы.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из наиболее распространенных изменений на КТ при ЧМТ, возникает примерно у 30–40% пациентов с ЧМТ средней тяжести или тяжелой у 5% пациентов с легкой ЧМТ.[8][25][26] САК часто связано с другими повреждениями. САК ассоциируется с более неблагоприятными исходами у пациентов с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести, хотя не до конца ясно, является ли САК просто маркером тяжести повреждения или более неблагоприятные исходы являются следствием последующего вазоспазма.[27]

Субдуральные гематомы являются наиболее распространенным типом массивного поражения при ЧМТ, наблюдаются примерно у 20% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней тяжести и примерно при 30% смертельных ЧМТ. Субдуральные гематомы возникают только у 3% пациентов с легкой ЧМТ. Субдуральные гематомы, которые приводят к госпитализации или смерти, наиболее часто возникают при травмах от транспортных средств в юношеском возрасте и реже у пожилых людей.[8][21]

Эпидуральные гематомы наблюдаются примерно у 10% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней тяжести и примерно у 1% пациентов с легкой ЧМТ. Распространенность эпидуральных гематом выше в подростковом и юношеском возрасте, наиболее часто они встречаются в возрасте от 20 до 30 лет. Большинство случаев эпидуральных гематом вызваны дорожно-транспортными происшествиями, падениями и умышленным нанесением телесных повреждений.[8][25]

Ушибы возникают у 20–30% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней тяжести и 6% пациентов с легкой ЧМТ.[8][26][28]

Внутримозговые гематомы возникают у 10–30% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней тяжести и у < 1% пациентов с легкой ЧМТ.[8][17]

Аксональное повреждение (АП) в той или иной мере наблюдается у большинства пациентов с ЧМТ, хотя незначительное аксональное повреждение обычно микроскопическое и не выявляется на КТ. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) наблюдается в некоторой степени при всех фатальных исходах ЧМТ и приводит к постоянному вегетативному состоянию. Наличие ДАП увеличивает вероятность неблагоприятного исхода.[29] Исходная КТ в норме у 50–80% пациентов, у которых в итоге диагностируют ДАП, но МРТ выявляет признаки аксонального повреждения у 70% пациентов с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней тяжести.[30]

Переломы черепа возникают примерно у 5% пациентов с ЧМТ легкой степени и у 50% пациентов с тяжелой ЧМТ. Большинство переломов черепа обусловлены падениями, нападениями и травмами от транспортных средств. Наиболее распространенными являются линейные переломы, которые составляют > 50% всех переломов черепа. Менее 1% пациентов с легкой ЧМТ имеют вдавленные переломы черепа.[8]

Проникающие повреждения классифицируются на высоко- и низкоскоростные и могут быть нанесены самому себе, могут быть непреднамеренными или возникают в следствие нападения. Одиночная огнестрельная травма головы приводит к смерти в 50% случаев.[31]

Контузионные ЧМТ являются основной причиной повреждений среди военнослужащих в зонах проведения боевых действий, составляя около 60% всех тяжелых ЧМТ.[32]

Отличия

Распространенные

Перелом черепа (исключено основание черепа)
Перелом основания черепа
Ушиб мозга
Внутримозговое кровоизлияние
Субдуральная гематома
Эпидуральная гематома
Кровоизлияние в желудочки головного мозга
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Проникающие травмы
Диффузные повреждения аксонов
Черепно-мозговая травма легкой степени

Полная информация

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Составители

Авторы

Micelle J. Haydel, MD

Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine

Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine

Section of Emergency Medicine

Louisiana State University Health Science Center

New Orleans

Раскрытие информации

MJH is an author of a reference cited in this topic.

Выражение благодарностей

Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic.

Раскрытие информации

VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.

Рецензенты

David W. Wright, MD

Director of Research

Department of Emergency Medicine

Emory University

Atlanta

Раскрытие информации

DWW declares that he has no competing interests.

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Senior Lecturer In Neurology

Imperial College

London

Раскрытие информации

DS declares that he has no competing interests.

Рекомендации
- ACR appropriateness criteria: head trauma
- Guidelines for the management of pediatric severe TBI, 3rd edition
Рекомендации
Калькуляторы
Шкала ком Глазго
Канадские правила по КТ головы для травмы головы легкой степени тяжести
Больше Калькуляторы
Videos
Анимационная демонстрация венепункции и флеботомии
Больше videos
Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности

Оценка острого травматического поражения головного мозга.

Резюме

Определения

Классификация

Классификация по тяжести заболевания

Классификация по этиологии

Классификация по зонам поражения

Классификация по развитию травмы

Эпидемиология ЧМТ

Эпидемиология отдельных видов травм

Отличия

Распространенные

Составители

Авторы

Micelle J. Haydel, MD

Раскрытие информации

Выражение благодарностей

Раскрытие информации

Рецензенты

David W. Wright, MD

Раскрытие информации

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Раскрытие информации

Рекомендации

Калькуляторы

Videos

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice

Войдите в учетную запись, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice