Оценка острого травматического поражения головного мозга.
Для того, чтобы определить, нужна ли детям с сотрясением визуализация, ЦКЗ рекомендует использование одобренных правил принятия клинических решений
Каждый год у большого количества детей возникает черепно-мозговая травма легкой степени тяжести (ЧМТ, сотрясение), что побудило Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) в США разработать новые рекомендации на основе систематического обзора данных диагностики, прогноза и лечения.[91]Lumba-Brown A, Yeates KO, Sarmiento K, et al. Centers for Disease Control and Prevention guideline on the diagnosis and management of mild traumatic brain injury among children. JAMA Pediatr. 2018 Sep 4 [Epub ahead of print]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30193284?tool=bestpractice.com
Рекомендации относительно диагноза включают:
В остром периоде для диагностики легкой ЧМТ у детей не стоит рутинно использовать визуализацию, но для определения потребности в ней стоит пользоваться одобренными правилами принятия клинических решений, которые предсказывают риск возникновения более серьезной травмы. Примером являются правила принятия решений Педиатрической сети прикладных исследований в области неотложных состояний (PECARN).[92]Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet. 2009 Oct 3;374(9696):1160-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19758692?tool=bestpractice.com
Для описания нейрокогнитивных расстройств, а также для определения ограничений в физической активности и соответствующего наблюдения в качестве компонента оценивания детей с легкой ЧМТ стоит использовать одобренные соответствующие возрасту шкалы симптомов. Например, Шкала посттравматических симптомов, Опросник здоровья и поведенческих реакций, Опросник посттравматических симптомов и Оценивание острого сотрясения.
Дальнейшая информация и средства для помощи в выполнении рекомендаций доступны на сайте ЦКЗ. CDC: pediatric mTBI guideline external link opens in a new window
Оригинальный источник обновленияexternal link opens in a new window
Резюме
Определения
Травма головы - это любое повреждение головы с повреждением головного мозга или без. В зависимости от симптомов различают минимальную травму, травму легкой, средней степени тяжести и тяжелую. Пациенты с минимальной травмой головы имеют только травму черепа без потери сознания, нормальную оценку по шкале ком Глазго (ШКГ) и у них отсутствуют симптомы. У пациентов с травмой головы легкой степени оценка по ШКГ составляет от 13 до 15 баллов.[1]Centers for Disease Control and Prevention. Traumatic brain injury and concussion. July 2017 [internet publication]. http://www.cdc.gov/TraumaticBrainInjury/
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это неспецифический термин, который описывает тупое, проникающее или контузионное повреждение головного мозга. ЧМТ может классифицироваться по степени тяжести на легкую, среднюю и тяжелую, как правило на основе оценки по ШКГ и/или нейроповеденческого дефицита после травмы.
В спортивной литературе термин "сотрясение" часто используется как синоним ЧМТ легкой степени и минимальной травмы головы или травмы головы легкой степени. Центры по контролю и профилактике заболеваний и Всемирная организация здравоохранения сходятся во мнениях, что ЧМТ легкой степени возникает вследствие воздействия тупого предмета или механической силы, что приводит к транзиторной спутанности сознания, дезориентации или потере сознания длительностью не более 30 минут с возможным транзиторным нейроповеденческим дефицитом и оценкой по ШКГ не менее 13-15 баллов.[2]McCrea HJ, Perrine K, Niogi S, et al. Concussion in sports. Sports Health. 2013;5(2):160-4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3658375/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24427385?tool=bestpractice.com CDC: heads up external link opens in a new windowОднако продолжаются дискуссии о том, следует ли у пациентов с оценкой по ШКГ в 13 баллов, вместо этого ставить диагноз "ЧМТ средней степени тяжести".
Классификация
ЧМТ может быть классифицирована различными способами, в том числе по типу, тяжести, локализации, механизму повреждения и физиологической реакции на повреждение. Такая гетерогенность считается одной из наиболее значительных преград для обеспечения эффективных терапевтических вмешательств при ЧМТ.[3]Saatman KE, Duhaime AC, Bullock R, et al; Workshop Scientific Team and Advisory Panel Members. Classification of traumatic brain injury for targeted therapies. J Neurotrauma. 2008;25(7):719-38. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2721779/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18627252?tool=bestpractice.com Проведенные в США и Великобритании попытки стандартизировать названия, определения и классификацию подгрупп ЧМТ имеют потенциал для снижения изменчивости в кодировании данных и повышают качество сбора данных при исследованиях ЧМТ.[4]Adelson PD, Pineda J, Bell MJ, et al. Common data elements for pediatric traumatic brain injury: recommendations from the working group on demographics and clinical assessment. J Neurotrauma. 2012;29(4):639-53. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3289844/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21939389?tool=bestpractice.com [5]Ardolino A, Sleat G, Willett K. Outcome measurements in major trauma - results of a consensus meeting. Injury. 2012;43(10):1662-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22695320?tool=bestpractice.com [6]Berger RP, Beers SR, Papa L, et al. Common data elements for pediatric traumatic brain injury: recommendations from the biospecimens and biomarkers workgroup. J Neurotrauma. 2012;29(4):672-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3289842/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22106839?tool=bestpractice.com
Классификация по тяжести заболевания
Для классификации ЧМТ по степеням тяжести и для прогнозирования широко используют ШКГ.[7]Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15. https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edition.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27654000?tool=bestpractice.com [8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com После черепно-мозговой травмы существует обратная зависимость между оценкой по ШКГ и частотой выявления изменений на КТ; фактически степень внутричерепной травмы (ВЧТ) и потребность проведения нейрохирургических вмешательств удваиваются, когда оценка по ШКГ падает с 15 до 14 баллов.[9]Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Ann Intern Med. 2007;146(6):397-405. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17371884?tool=bestpractice.com [10]Ibañez J, Arikan F, Pedraza S, et al. Reliability of clinical guidelines in the detection of patients at risk following mild head injury: results of a prospective study. J Neurosurg. 2004;100(5):825-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15137601?tool=bestpractice.com
ЧМТ легкой степени/минимальная: 13-15 баллов по ШКГ; смертность 0.1%
ЧМТ средней степени тяжести: 9-12 баллов по ШКГ; смертность 10%
Тяжелая ЧМТ: < 9 баллов по ШКГ; смертность 40%
Многие авторы рекомендуют у пациентов с оценкой 13 баллов по ШКГ классифицировать ЧМТ как среднюю степень тяжести вместо легкой или минимальной из-за большей частоты ВЧТ и неблагоприятных исходов у таких пациентов.[11]Türedi S, Hasanbasoglu A, Gunduz A, et al. Clinical decision instruments for CT scan in minor head trauma. J Emerg Med. 2008;34(3):253-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18180129?tool=bestpractice.com [12]Pearson WS, Ovalle F Jr, Faul M, et al. A review of traumatic brain injury trauma center visits meeting physiologic criteria from the american college of surgeons committee on trauma/centers for disease control and prevention field triage guidelines. Prehosp Emerg Care. 2012 Jul-Sep;16(3):323-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22548387?tool=bestpractice.com [13]Mena JH, Sanchez AI, Rubiano AM, et al. Effect of the modified Glasgow Coma Scale score criteria for mild traumatic brain injury on mortality prediction: comparing classic and modified Glasgow Coma Scale score model scores of 13. J Trauma. 2011;71(5):1185-92; discussion 1193. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22071923?tool=bestpractice.com [14]Fabbri A, Servadei F, Marchesini G, et al. Observational approach to subjects with mild-to-moderate head injury and initial non-neurosurgical lesions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008 Oct;79(10):1180-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18356255?tool=bestpractice.com Клинические рекомендации в Австралии признали повышенную смертность, связанную с оцениванием по ШКГ в 13 баллов и ограничили классификацию ЧМТ легкой степени для пациентов с оценкой по ШКГ в 14 или 15 баллов.[15]New South Wales Ministry of Health. Closed head injury in adults - initial management. Feb 2012 [internet publication]. http://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/PD2012_013.pdf
Система классификации Мейо разделяет ЧМТ на явную, вероятную и возможную, в зависимости от клинических проявлений у пациента и данных КТ.[16]Malec JF, Brown AW, Leibson CL, et al. The Mayo classification system for traumatic brain injury severity. J Neurotrauma. 2007 Sep;24(9):1417-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17892404?tool=bestpractice.com
Классификация по этиологии
Тупая ЧМТ: возникает, когда внешняя механическая сила приводит к быстрому ударному или противоударному воздействию с повреждением головного мозга. Обычно встречается при травмах от транспортных средств, падениях, травмах с размозжжением тканей или физических расправах.
Проникающая ЧМТ: возникает, когда объект проникает в череп и нарушает целостность твёрдой мозговой оболочки, обычно наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях.
Контузионная ЧМТ: обычно возникает после бомбардировок и войн вследствие сочетания контактной и инерционной сил, избыточного давления и акустических волн.[17]Ling G, Bandak F, Armonda R, et al. Explosive blast neurotrauma. J Neurotrauma. 2009 Jun;26(6):815-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19397423?tool=bestpractice.com
Классификация по размерам поражения
ЧМТ можно классифицировать по области поражения на диффузную и очаговую, хотя часто оба вида присутствуют одновременно.
Диффузная ЧМТ включает диффузную аксональную травму (DAI - Diffuse Axonal Injury), гипоксическое поражение мозга, диффузный отек мозга или диффузное поражение сосудов мозга.[18]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com
Очаговая ЧМТ включает в себя специфические поражения, такие как ушибы, внутричерепные гематомы, аксональные разрывы, авульсии черепных нервов и переломы черепа.[18]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com
Классификация по развитию травмы
Первичная травма возникает вследствие непосредственного воздействия механической силы, будь то тупая, проникающая или контузионная, и может включать в себя следующее:
Перелом черепа
Ушиб
Гематома
Субарахноидальное или очаговое кровоизлияние
Разрезание или разрыв аксонов.
Вторичная травма относится к патофизиологическим последствиям первичной травмы и охватывает множество комплексных нейробиологических каскадов с повреждением на клеточном уровне после первичной травмы, может включать в себя следующее:[18]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com
Отек мозга
Повышение внутричерепного давления (ВЧД)
Кровотечение
Судороги
Ишемию
Инфекции.
Эпидемиология ЧМТ
ЧМТ является существенной причиной заболеваемости и смертности, приводящей к более чем 2 миллионам случаев обращений в отделения неотложной медицинской помощи ежегодно в США,[19]Coronado VG, McGuire LC, Sarmiento K, et al. Trends in traumatic brain injury in the U.S. and the public health response: 1995-2009. J Safety Res. 2012 Sep;43(4):299-307. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23127680?tool=bestpractice.com и к более, чем 1 миллиону случаев в Великобритании.[20]National Institute for Health and Care Excellence. Head injury: assessment and early management. Jun 2017 [internet publication]. http://www.nice.org.uk/Guidance/CG176 Обзор 2017 года подчеркнул более высокий уровень инвалидизации и смертности из-за ЧМТ в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода.[21]Maas AIR, Menon DK, Adelson PD, et al; InTBIR Participants and Investigators. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurol. 2017 Dec;16(12):987-1048. http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(17)30371-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29122524?tool=bestpractice.com
Около 80% пациентов с ЧМТ имеют минимальное повреждение головы, получают лечение и выздоравливают без госпитализации и вмешательств помимо методов диагностической визуализации.[22]Pandor A, Goodacre S, Harnan S, et al. Diagnostic management strategies for adults and children with minor head injury: a systematic review and an economic evaluation. Health Technol Assess. 2011 Aug;15(27):1-202. http://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/volume-15/issue-27 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21806873?tool=bestpractice.com Около 20% имеют травмы, которые требуют госпитализации, в 6% возникает постоянная нетрудоспособность и около 3% умирают.[23]Faul M, Xu L, Wald MM, et al. Traumatic brain injury in the United States: emergency department visits, hospitalizations, and deaths 2002-2006. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control; 2010. http://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/pdf/blue_book.pdf [24]Tennant A. Admission to hospital following head injury in England: incidence and socio-economic associations. BMC Public Health. 2005 Mar 4;5:21. https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-5-21 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15748288?tool=bestpractice.com
ЧМТ является наиболее частой причиной смерти людей в возрасте до 25 лет. Она часто возникает у очень маленьких детей (в возрасте от 0 до 4 лет) и в подростковом и юношеском возрасте (от 15 до 24 лет) с следующим за этим пиком у пожилых людей (старше 65 лет). Люди пожилого возраста составляют собой группу с наиболее высокими показателями госпитализации и смертности вследствие ЧМТ.[25]Butcher I, McHugh GS, Lu J, et al. Prognostic value of cause of injury in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007 Feb;24(2):281-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17375992?tool=bestpractice.com [26]Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, et al. The Westmead Head Injury Project outcome in severe head injury. A comparative analysis of pre-hospital, clinical and CT variables. Br J Neurosurg. 1993;7(3):267-79. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8338647?tool=bestpractice.com
Во всех подгруппах преобладают мужчины в соотношении 3:1. Нейрохирургическое вмешательство (краниотомия, лечение вдавленных переломов черепа, мониторинг ВЧД или вентрикулостомия) требуется 40% пациентов с тяжелой ЧМТ, примерно 10% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести и примерно 1% пациентов с ЧМТ легкой степени.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [27]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 Suppl):S16-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16710968?tool=bestpractice.com Посттравматический синдром – это нейроповеденческое последствие даже легкой ЧМТ, которое охватывает соматические, когнитивные и эмоциональные изменения; пациенты часто жалуются на головную боль, головокружение, трудности с концентрацией и депрессию. Приблизительно 30% детей и взрослых имеют постоянный посттравматический синдром более чем через 30 дней после травмы.[28]Zemek R, Barrowman N, Freedman SB, et al. Clinical risk score for persistent postconcussion symptoms among children with acute concussion in the ED. JAMA. 2016 Mar 8;315(10):1014-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26954410?tool=bestpractice.com [29]de Koning ME, Scheenen ME, van der Horn HJ, et al. Non-hospitalized patients with mild traumatic brain injury: the forgotten minority. J Neurotrauma. 2017 Jan 1;34(1):257-61. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27029852?tool=bestpractice.com
Оцененные медицинские расходы и потери из-за временной или постоянной потери трудоспособности ежегодно превышают 15 миллиардов фунтов стерлингов в Великобритании[30]Parsonage M; Centre for Mental Health. Traumatic brain injury and offending: an economic analysis. Jul 2016 [internet publication]. https://www.centreformentalhealth.org.uk/publications/traumatic-brain-injury-and-offending [31]Morris S, Ridley S, Lecky FE, et al. Determinants of hospital costs associated with traumatic brain injury in England and Wales. Anaesthesia. 2008 May;63(5):499-508. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18412648?tool=bestpractice.com и 70 миллиардов долларов в США.[32]American College of Surgeons: ACS TQIP best practices in the management of traumatic brain injury. Jan 2015 [internet publication]. https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/tqip/traumatic%20brain%20injury%20guidelines.ashx Даже при ЧМТ легкой степени может возникать постоянное нейрокогнитивное нарушение, требующее значительных эмоциональных ресурсов пациентов и семей и финансовых расходов от общества. Некоторые пациенты, которые выписываются с диагнозом легкая ЧМТ, будут иметь симптомы в течении 3 месяцев после травмы. [33]Lannsjö M, af Geijerstam JL, Johansson U, et al. Prevalence and structure of symptoms at 3 months after mild traumatic brain injury in a national cohort. Brain Inj. 2009 Mar;23(3):213-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19205957?tool=bestpractice.com
Эпидемиология отдельных видов травм
Большинство пациентов имеют сочетанные травмы.
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из наиболее распространенных изменений на КТ при ЧМТ, возникает примерно у 30 - 40% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести или тяжелой степени и у 5% пациентов с легкой ЧМТ.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [34]Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med. 2008 Aug 5;5(8):e165. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050165 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18684008?tool=bestpractice.com [35]Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Oct 9-15;364(9442):1321-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474134?tool=bestpractice.com САК часто связано с другими повреждениями. САК ассоциируется с более неблагоприятными исходами у пациентов с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести, хотя не до конца ясно, является ли САК просто маркером тяжести повреждения или более неблагоприятные исходы являются следствием последующего вазоспазма.[36]Kramer DR, Winer JL, Pease BA, et al. Cerebral vasospasm in traumatic brain injury. Neurol Res Int. 2013;2013:415813. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3703898/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23862062?tool=bestpractice.com
Субдуральные гематомы являются наиболее распространенным типом массивного поражения при ЧМТ, наблюдаются примерно у 20% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней степени тяжести и примерно при 30% смертельных ЧМТ. Субдуральные гематомы возникают только у 3% пациентов с легкой ЧМТ. Субдуральные гематомы, которые приводят к госпитализации или смерти, наиболее часто возникают при травмах от транспортных средств в юношеском возрасте и реже у пожилых людей.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [27]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 Suppl):S16-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16710968?tool=bestpractice.com
Эпидуральные гематомы наблюдаются примерно у 10% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней степени тяжести и примерно у 1% пациентов с легкой ЧМТ. Распространенность эпидуральных гематом выше в подростковом и юношеском возрасте, наиболее часто они встречаются в возрасте от 20 до 30 лет. Большинство случаев эпидуральных гематом вызваны дорожно-транспортными происшествиями, падениями и умышленным нанесением телесных повреждений.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [34]Steyerberg EW, Mushkudiani N, Perel P, et al. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on admission characteristics. PLoS Med. 2008 Aug 5;5(8):e165. http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.0050165 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18684008?tool=bestpractice.com
Ушибы возникают у 20% - 30% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней степени тяжести и 6% пациентов с легкой ЧМТ.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [35]Roberts I, Yates D, Sandercock P, et al; CRASH trial collaborators. Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004 Oct 9-15;364(9442):1321-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15474134?tool=bestpractice.com [37]Iaccarino C, Schiavi P, Picetti E, et al. Patients with brain contusions: predictors of outcome and relationship between radiological and clinical evolution. J Neurosurg. 2014 Apr;120(4):908-18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24506250?tool=bestpractice.com
Внутримозговые гематомы возникают у 10%-30% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней степени тяжести и у < 1% пациентов с легкой ЧМТ.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [18]Maas AI, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults. Lancet Neurol. 2008 Aug;7(8):728-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18635021?tool=bestpractice.com
Диффузное аксональное повреждение (ДАП) в той или иной мере присутствует у большинства пациентов с ЧМТ, хотя незначительное аксональное повреждение обычно микроскопическое и не выявляется на КТ. Исходная КТ в норме у 50–80% пациентов, у которых в итоге диагностируется ДАП, но МРТ выявляет признаки аксонального повреждения у 70% пациентов с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести. Аксональное повреждение определяется у <1% пациентов с легкой ЧМТ на КТ, хотя уровень микроскопического повреждения выше на МРТ. В некоторой степени ДАП наблюдается при всех фатальных исходах ЧМТ и приводит к постоянному вегетативному состоянию.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com [38]Skandsen T, Kvistad KA, Solheim O, et al. Prevalence and impact of diffuse axonal injury in patients with moderate and severe head injury: a cohort study of early magnetic resonance imaging findings and 1-year outcome. J Neurosurg. 2010 Sep;113(3):556-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19852541?tool=bestpractice.com
Переломы черепа возникают примерно у 5% пациентов с ЧМТ легкой степени и у 50% пациентов с тяжелой ЧМТ. Большинство переломов черепа обусловлены падениями, нападениями и травмами от транспортных средств. Наиболее распространенными являются линейные переломы, которые составляют > 50% всех переломов черепа. Менее 1% пациентов с легкой ЧМТ имеют вдавленные переломы черепа.[8]Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian CT head rule for patients with minor head injury. Lancet. 2001;357(9266):1391-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11356436?tool=bestpractice.com
Проникающие повреждения классифицируются на высоко- и низкоскоростные и могут быть нанесены самому себе, могут быть непреднамеренными или возникают в следствие нападения. Одиночная огнестрельная травма головы приводит к смерти в 50% случаев.[39]Cripps MW, Ereso AQ, Sadjadi J, et al. The number of gunshot wounds does not predict injury severity and mortality. Am Surg. 2009 Jan;75(1):44-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19213396?tool=bestpractice.com
Контузионные ЧМТ являются основной причиной повреждений среди военнослужащих в зонах проведения боевых действий, составляя около 60% всех тяжелых ЧМТ.[40]Defense and Veterans Brain Injury Center. Blast injuries. Oct 2017 [internet publication]. http://dvbic.dcoe.mil/article/blast-injuries [41]DuBose JJ, Barmparas G, Inaba K, et al. Isolated severe traumatic brain injuries sustained during combat operations: demographics, mortality outcomes, and lessons to be learned from contrasts to civilian counterparts. J Trauma. 2011 Jan;70(1):11-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21217475?tool=bestpractice.com
Отличия
Распространенные
- Перелом черепа (исключено основание черепа)
- Перелом основания черепа
- Ушиб мозга
- Внутримозговое кровоизлияние
- Субдуральная гематома
- Эпидуральная гематома
- Кровоизлияние в желудочки головного мозга
- Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
- Проникающие травмы
- Диффузные повреждения аксонов
- Черепно-мозговая травма легкой степени
Составители
АвторыПРОСМОТРЕТЬ ВСЕ
Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine
Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine
Section of Emergency Medicine
Louisiana State University Health Science Center
New Orleans
LA
Раскрытие информации
MJH is an author of a reference cited in this topic.
Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic. VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.
РецензентыПРОСМОТРЕТЬ ВСЕ
Director of Research
Department of Emergency Medicine
Emory University
Atlanta
GA
Раскрытие информации
DWW declares that he has no competing interests.
Senior Lecturer In Neurology
Imperial College
London
UK
Раскрытие информации
DS declares that he has no competing interests.
Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности