Оценка острого травматического поражения головного мозга.

Последний просмотренный: 22 Сент 2020

Last updated: 20 Ноябрь 2018

20 Nov 2018

Для того, чтобы определить, нужна ли детям с сотрясением визуализация, ЦКЗ рекомендует использование одобренных правил принятия клинических решений

Каждый год у большого количества детей возникает черепно-мозговая травма легкой степени тяжести (ЧМТ, сотрясение), что побудило Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) в США разработать новые рекомендации на основе систематического обзора данных диагностики, прогноза и лечения.[91]

Рекомендации относительно диагноза включают:

В остром периоде для диагностики легкой ЧМТ у детей не стоит рутинно использовать визуализацию, но для определения потребности в ней стоит пользоваться одобренными правилами принятия клинических решений, которые предсказывают риск возникновения более серьезной травмы. Примером являются правила принятия решений Педиатрической сети прикладных исследований в области неотложных состояний (PECARN).[92]
Для описания нейрокогнитивных расстройств, а также для определения ограничений в физической активности и соответствующего наблюдения в качестве компонента оценивания детей с легкой ЧМТ стоит использовать одобренные соответствующие возрасту шкалы симптомов. Например, Шкала посттравматических симптомов, Опросник здоровья и поведенческих реакций, Опросник посттравматических симптомов и Оценивание острого сотрясения.

Дальнейшая информация и средства для помощи в выполнении рекомендаций доступны на сайте ЦКЗ. CDC: pediatric mTBI guideline external link opens in a new window

Смотрите Диагностика: подход

Оригинальный источник обновленияexternal link opens in a new window

Определения

Травма головы - это любое повреждение головы с повреждением головного мозга или без. В зависимости от симптомов различают минимальную травму, травму легкой, средней степени тяжести и тяжелую. Пациенты с минимальной травмой головы имеют только травму черепа без потери сознания, нормальную оценку по шкале ком Глазго (ШКГ) и у них отсутствуют симптомы. У пациентов с травмой головы легкой степени оценка по ШКГ составляет от 13 до 15 баллов.[1]

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - это неспецифический термин, который описывает тупое, проникающее или контузионное повреждение головного мозга. ЧМТ может классифицироваться по степени тяжести на легкую, среднюю и тяжелую, как правило на основе оценки по ШКГ и/или нейроповеденческого дефицита после травмы.

В спортивной литературе термин "сотрясение" часто используется как синоним ЧМТ легкой степени и минимальной травмы головы или травмы головы легкой степени. Центры по контролю и профилактике заболеваний и Всемирная организация здравоохранения сходятся во мнениях, что ЧМТ легкой степени возникает вследствие воздействия тупого предмета или механической силы, что приводит к транзиторной спутанности сознания, дезориентации или потере сознания длительностью не более 30 минут с возможным транзиторным нейроповеденческим дефицитом и оценкой по ШКГ не менее 13-15 баллов.[2] CDC: heads up external link opens in a new windowОднако продолжаются дискуссии о том, следует ли у пациентов с оценкой по ШКГ в 13 баллов, вместо этого ставить диагноз "ЧМТ средней степени тяжести".

Классификация

ЧМТ может быть классифицирована различными способами, в том числе по типу, тяжести, локализации, механизму повреждения и физиологической реакции на повреждение. Такая гетерогенность считается одной из наиболее значительных преград для обеспечения эффективных терапевтических вмешательств при ЧМТ.[3] Проведенные в США и Великобритании попытки стандартизировать названия, определения и классификацию подгрупп ЧМТ имеют потенциал для снижения изменчивости в кодировании данных и повышают качество сбора данных при исследованиях ЧМТ.[4][5][6]

Классификация по тяжести заболевания

Для классификации ЧМТ по степеням тяжести и для прогнозирования широко используют ШКГ.[7][8] После черепно-мозговой травмы существует обратная зависимость между оценкой по ШКГ и частотой выявления изменений на КТ; фактически степень внутричерепной травмы (ВЧТ) и потребность проведения нейрохирургических вмешательств удваиваются, когда оценка по ШКГ падает с 15 до 14 баллов.[9][10]

ЧМТ легкой степени/минимальная: 13-15 баллов по ШКГ; смертность 0.1%
ЧМТ средней степени тяжести: 9-12 баллов по ШКГ; смертность 10%
Тяжелая ЧМТ: < 9 баллов по ШКГ; смертность 40%

Многие авторы рекомендуют у пациентов с оценкой 13 баллов по ШКГ классифицировать ЧМТ как среднюю степень тяжести вместо легкой или минимальной из-за большей частоты ВЧТ и неблагоприятных исходов у таких пациентов.[11][12][13][14] Клинические рекомендации в Австралии признали повышенную смертность, связанную с оцениванием по ШКГ в 13 баллов и ограничили классификацию ЧМТ легкой степени для пациентов с оценкой по ШКГ в 14 или 15 баллов.[15]

Система классификации Мейо разделяет ЧМТ на явную, вероятную и возможную, в зависимости от клинических проявлений у пациента и данных КТ.[16]

Классификация по этиологии

Тупая ЧМТ: возникает, когда внешняя механическая сила приводит к быстрому ударному или противоударному воздействию с повреждением головного мозга. Обычно встречается при травмах от транспортных средств, падениях, травмах с размозжжением тканей или физических расправах.
Проникающая ЧМТ: возникает, когда объект проникает в череп и нарушает целостность твёрдой мозговой оболочки, обычно наблюдается при огнестрельных и ножевых ранениях.
Контузионная ЧМТ: обычно возникает после бомбардировок и войн вследствие сочетания контактной и инерционной сил, избыточного давления и акустических волн.[17]

Классификация по размерам поражения

ЧМТ можно классифицировать по области поражения на диффузную и очаговую, хотя часто оба вида присутствуют одновременно.

Диффузная ЧМТ включает диффузную аксональную травму (DAI - Diffuse Axonal Injury), гипоксическое поражение мозга, диффузный отек мозга или диффузное поражение сосудов мозга.[18]
Очаговая ЧМТ включает в себя специфические поражения, такие как ушибы, внутричерепные гематомы, аксональные разрывы, авульсии черепных нервов и переломы черепа.[18]

Классификация по развитию травмы

Первичная травма возникает вследствие непосредственного воздействия механической силы, будь то тупая, проникающая или контузионная, и может включать в себя следующее:

Перелом черепа
Ушиб
Гематома
Субарахноидальное или очаговое кровоизлияние
Разрезание или разрыв аксонов.

Вторичная травма относится к патофизиологическим последствиям первичной травмы и охватывает множество комплексных нейробиологических каскадов с повреждением на клеточном уровне после первичной травмы, может включать в себя следующее:[18]

Отек мозга
Повышение внутричерепного давления (ВЧД)
Кровотечение
Судороги
Ишемию
Инфекции.

Эпидемиология ЧМТ

ЧМТ является существенной причиной заболеваемости и смертности, приводящей к более чем 2 миллионам случаев обращений в отделения неотложной медицинской помощи ежегодно в США,[19] и к более, чем 1 миллиону случаев в Великобритании.[20] Обзор 2017 года подчеркнул более высокий уровень инвалидизации и смертности из-за ЧМТ в странах с низким и средним уровнем дохода по сравнению со странами с высоким уровнем дохода.[21]

Около 80% пациентов с ЧМТ имеют минимальное повреждение головы, получают лечение и выздоравливают без госпитализации и вмешательств помимо методов диагностической визуализации.[22] Около 20% имеют травмы, которые требуют госпитализации, в 6% возникает постоянная нетрудоспособность и около 3% умирают.[23][24]

ЧМТ является наиболее частой причиной смерти людей в возрасте до 25 лет. Она часто возникает у очень маленьких детей (в возрасте от 0 до 4 лет) и в подростковом и юношеском возрасте (от 15 до 24 лет) с следующим за этим пиком у пожилых людей (старше 65 лет). Люди пожилого возраста составляют собой группу с наиболее высокими показателями госпитализации и смертности вследствие ЧМТ.[25][26]

Во всех подгруппах преобладают мужчины в соотношении 3:1. Нейрохирургическое вмешательство (краниотомия, лечение вдавленных переломов черепа, мониторинг ВЧД или вентрикулостомия) требуется 40% пациентов с тяжелой ЧМТ, примерно 10% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести и примерно 1% пациентов с ЧМТ легкой степени.[8][27] Посттравматический синдром – это нейроповеденческое последствие даже легкой ЧМТ, которое охватывает соматические, когнитивные и эмоциональные изменения; пациенты часто жалуются на головную боль, головокружение, трудности с концентрацией и депрессию. Приблизительно 30% детей и взрослых имеют постоянный посттравматический синдром более чем через 30 дней после травмы.[28][29]

Оцененные медицинские расходы и потери из-за временной или постоянной потери трудоспособности ежегодно превышают 15 миллиардов фунтов стерлингов в Великобритании[30][31] и 70 миллиардов долларов в США.[32] Даже при ЧМТ легкой степени может возникать постоянное нейрокогнитивное нарушение, требующее значительных эмоциональных ресурсов пациентов и семей и финансовых расходов от общества. Некоторые пациенты, которые выписываются с диагнозом легкая ЧМТ, будут иметь симптомы в течении 3 месяцев после травмы. [33]

Эпидемиология отдельных видов травм

Большинство пациентов имеют сочетанные травмы.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из наиболее распространенных изменений на КТ при ЧМТ, возникает примерно у 30 - 40% пациентов с ЧМТ средней степени тяжести или тяжелой степени и у 5% пациентов с легкой ЧМТ.[8][34][35] САК часто связано с другими повреждениями. САК ассоциируется с более неблагоприятными исходами у пациентов с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести, хотя не до конца ясно, является ли САК просто маркером тяжести повреждения или более неблагоприятные исходы являются следствием последующего вазоспазма.[36]

Субдуральные гематомы являются наиболее распространенным типом массивного поражения при ЧМТ, наблюдаются примерно у 20% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней степени тяжести и примерно при 30% смертельных ЧМТ. Субдуральные гематомы возникают только у 3% пациентов с легкой ЧМТ. Субдуральные гематомы, которые приводят к госпитализации или смерти, наиболее часто возникают при травмах от транспортных средств в юношеском возрасте и реже у пожилых людей.[8][27]

Эпидуральные гематомы наблюдаются примерно у 10% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней степени тяжести и примерно у 1% пациентов с легкой ЧМТ. Распространенность эпидуральных гематом выше в подростковом и юношеском возрасте, наиболее часто они встречаются в возрасте от 20 до 30 лет. Большинство случаев эпидуральных гематом вызваны дорожно-транспортными происшествиями, падениями и умышленным нанесением телесных повреждений.[8][34]

Ушибы возникают у 20% - 30% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней степени тяжести и 6% пациентов с легкой ЧМТ.[8][35][37]

Внутримозговые гематомы возникают у 10%-30% пациентов с тяжелой ЧМТ или ЧМТ средней степени тяжести и у < 1% пациентов с легкой ЧМТ.[8][18]

Диффузное аксональное повреждение (ДАП) в той или иной мере присутствует у большинства пациентов с ЧМТ, хотя незначительное аксональное повреждение обычно микроскопическое и не выявляется на КТ. Исходная КТ в норме у 50–80% пациентов, у которых в итоге диагностируется ДАП, но МРТ выявляет признаки аксонального повреждения у 70% пациентов с тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней степени тяжести. Аксональное повреждение определяется у <1% пациентов с легкой ЧМТ на КТ, хотя уровень микроскопического повреждения выше на МРТ. В некоторой степени ДАП наблюдается при всех фатальных исходах ЧМТ и приводит к постоянному вегетативному состоянию.[8][38]

Переломы черепа возникают примерно у 5% пациентов с ЧМТ легкой степени и у 50% пациентов с тяжелой ЧМТ. Большинство переломов черепа обусловлены падениями, нападениями и травмами от транспортных средств. Наиболее распространенными являются линейные переломы, которые составляют > 50% всех переломов черепа. Менее 1% пациентов с легкой ЧМТ имеют вдавленные переломы черепа.[8]

Проникающие повреждения классифицируются на высоко- и низкоскоростные и могут быть нанесены самому себе, могут быть непреднамеренными или возникают в следствие нападения. Одиночная огнестрельная травма головы приводит к смерти в 50% случаев.[39]

Контузионные ЧМТ являются основной причиной повреждений среди военнослужащих в зонах проведения боевых действий, составляя около 60% всех тяжелых ЧМТ.[40][41]

Отличия

Распространенные

Перелом черепа (исключено основание черепа)
Перелом основания черепа
Ушиб мозга
Внутримозговое кровоизлияние
Субдуральная гематома
Эпидуральная гематома
Кровоизлияние в желудочки головного мозга
Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
Проникающие травмы
Диффузные повреждения аксонов
Черепно-мозговая травма легкой степени

Полная информация

Составители

АвторыПРОСМОТРЕТЬ ВСЕ

Micelle J. Haydel, MD

Albert J. Lauro Professor of Medicine/Emergency Medicine

Clinical Professor Medicine/Emergency Medicine

Section of Emergency Medicine

Louisiana State University Health Science Center

New Orleans

Раскрытие информации

MJH is an author of a reference cited in this topic.

Acknowledgements

Dr Micelle J. Haydel would like to gratefully acknowledge Dr Victoria E. Johnson, Dr Marek Ma, Dr Nathan Ranalli, and Dr Douglas H. Smith, previous contributors to this topic. VEJ, MM, NR, and DHS declare that they have no competing interests.

РецензентыПРОСМОТРЕТЬ ВСЕ

David W. Wright, MD

Director of Research

Department of Emergency Medicine

Emory University

Atlanta

Раскрытие информации

DWW declares that he has no competing interests.

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Senior Lecturer In Neurology

Imperial College

London

Раскрытие информации

DS declares that he has no competing interests.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности

Для того, чтобы определить, нужна ли детям с сотрясением визуализация, ЦКЗ рекомендует использование одобренных правил принятия клинических решений

Определения

Классификация

Классификация по тяжести заболевания

Классификация по этиологии

Классификация по размерам поражения

Классификация по развитию травмы

Эпидемиология ЧМТ

Эпидемиология отдельных видов травм

Отличия

Распространенные

Составители

АвторыПРОСМОТРЕТЬ ВСЕ

Micelle J. Haydel, MD

Раскрытие информации

Acknowledgements

РецензентыПРОСМОТРЕТЬ ВСЕ

David W. Wright, MD

Раскрытие информации

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Раскрытие информации

Рекомендации

Калькуляторы

Videos

Оценка острого травматического поражения головного мозга.

Для того, чтобы определить, нужна ли детям с сотрясением визуализация, ЦКЗ рекомендует использование одобренных правил принятия клинических решений

Резюме

Определения

Классификация

Классификация по тяжести заболевания

Классификация по этиологии

Классификация по размерам поражения

Классификация по развитию травмы

Эпидемиология ЧМТ

Эпидемиология отдельных видов травм

Отличия

Распространенные

Составители

АвторыПРОСМОТРЕТЬ ВСЕ

Micelle J. Haydel, MD

Раскрытие информации

Acknowledgements

РецензентыПРОСМОТРЕТЬ ВСЕ

David W. Wright, MD

Раскрытие информации

David Sharp, MBBS, BA, MRCP, PhD

Раскрытие информации

Рекомендации

Калькуляторы

Videos