Подход

У людей, инфицированных вирусом высокопатогенного птичьего гриппа (ВППГ) H5N1, возникают те же симптомы, что и при пневмонии, вызванной другими возбудителями (в том числе вирусами сезонного гриппа А или В и вирусом H1N1 2009 г.). Спектр проявления заболевания очень широк - от субклинических или легких симптомов до тяжелой формы дыхательной недостаточности и летального исхода. Однако, большинство пациентов, инфицированных вирусом ВППГ А (H5N1), тяжело больны, что обусловлено обращением на поздней стадии заболевания и поздним началом противовирусной терапии, начатой в лечебном учреждении после получения результатов обследования.

Учитывая тот факт, что заражение человека ВППГ подтипа H5N1 возникает редко (даже у людей с высоким риском инфицирования), диагностическая оценка и терапия должны учитывать наличие альтернативного возбудителя. В случае подозрения на инфицирование пациента вирусом ВППГ H5N1, необходимо принять соответствующие меры по обеспечению инфекционного контроля, включая маску, очки, одноразовый халат и перчатки.

Инфекции, вызванные новым вирусом гриппа А, подлежат обязательной регистрации в США и некоторых других странах.

Анамнез

Если у пациента с лихорадкой и заболеванием дыхательной системы на протяжении предыдущих 7 дней был прямой (прикасание) или тесный контакт с животными (главным образом, больной или мертвой домашней птицей) или с лицами, у которых подозревается или подтвержден вирус ВППГ подтипа H5N1, то это значительно увеличивает подозрение на вирусную инфекцию ВППГ штамма H5N1. Наличие в анамнезе у пациента с жалобами на лихорадку и симптомами респираторного заболевания недавней поездки в страну, где зафиксирована инфекция ВППГ-H5N1, должно наталкивать на мысль о ВППГ H5N1 при дифференциальной диагностике. Путешественник, вернувшийся в Канаду из Китая, был госпитализирован с жалобами на лихорадку, плевральную боль в грудной клетке и боль в животе с последующим прогрессированием до заболевания нижних дыхательных путей с менингоэнцефалитом. В результате заражения вирусом ВППГ H5N1 пациент умер.[21]

На ранней стадии заболевания наблюдаются признаки и симптомы, характерные для инфекции верхних дыхательных путей с лихорадкой. Часто возникают такие симптомы, как сухой или влажный кашель и одышка. Сообщалось о неспецифических гриппоподобных симптомах (включая конъюнктивит, ринорею, головную боль, боль в горле, миалгию и слабость). Клиническое прогрессирование до тяжелой формы заболевания нижних дыхательных путей развивается у пациентов на 3–6 сутки болезни. Были описаны клинические случаи заболевания легкой степени (лихорадка и симптомы инфекции верхних дыхательных путей). При госпитализации у большинства пациентов наблюдалась лихорадка и клинические признаки, похожие на симптомы тяжелой внебольничной пневмонии. У детей и взрослых с инфекцией, вызванной вирусом ВППГ H5N1, сообщалось о наличии основных неспецифических симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (боль в животе, рвота, диарея).

При госпитализации у большинства пациентов, инфицированных вирусом ВППГ H5N1, выявлялось тяжелое заболевание нижних дыхательных путей и полиорганная дисфункция или недостаточность (почечная, дыхательная, печеночная и сердечная). Среди прочих осложнений, о которых сообщалось – гемофагоцитоз, рефрактерный шок, требующий применения вазопрессоров, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, у беременных – выкидыш и энцефалит.

Физикальное обследование

Результаты физикального осмотра у пациентов с тяжелой инфекцией обычно соответствуют тяжелой пневмонии, вызванной другими возбудителями, и могут включать повышение температуры ≥38°C, тахипноэ и патологические звуки при аускультации легких (включая хрипы, обструкцию и очаговое ослабление дыхательных шумов).[17] Реже при осмотре обнаруживаются атипичные симптомы (т.е., нарушение психического состояния, судороги, диарея с лихорадкой, которая прогрессирует до пневмонии).

Легкое заболевание, вызванное вирусом ВППГ H5N1, бывает невозможно отличить от неосложненного гриппа, особенно у детей. По результатам физикального осмотра выявляются неспецифические признаки и симптомы заболевания верхних дыхательных путей, такие как лихорадка, кашель, насморк и/или общее недомогание.

Первоочередные тесты

Учитывая, что инфицирование вирусом ВППГ подтипа H5N1 является очень редким, необходимо, чтобы диагностика включала также обследование на другие более распространенные заболевания, которые также могут проявляться в форме респираторного заболевания с лихорадкой, а также обследования для выявления эндемичных возбудителей респираторных заболеваний из того региона, где могло произойти заражение.

Обследования первой линии для пациентов с подозрением на вирус ВППГ подтипа H5N1 должны включать следующее.

  • Лабораторные исследования включают, как минимум, развернутый общий анализ крови (ОАК) с формулой, общий биохимический анализ крови с определением уровня ферментов печени, а также рентгенографию органов грудной клетки (ОГК). В тяжелых случаях часто выявляют лейкопению, лимфопению, легкую или умеренную степень тромбоцитопении, однако такие результаты лабораторных исследований есть не во всех случаях заболевания, поэтому их нельзя использовать для дифференциации инфекций, вызванных вирусом ВППГ типа H5N1 и другими респираторными патогенами.

  • У пациентов с одышкой необходимо проводить пульсоксиметрию с целью оценивания состояния оксигенации, а также, при необходимости, анализ газового состава артериальной крови .

  • Частью оценки первичной бактериальной пневмонии и потенциальной бактериальной сопутствующей инфекции является назначение бактериологического исследования крови и мокроты, а также окрашивание мазка мокроты по Граму. В первую очередь необходимо подозревать вирус сезонного гриппа, так как он намного более распространен, чем вирус ВППГ подтипа H5N1.

  • В определенных обстоятельствах можно назначить исследования на другие респираторные вирусы (напр., респираторно-синцитиальный вирус у детей младшего возраста, множественные вирусные возбудители у пациентов с иммунодефицитом). Пациентам с атипичными симптомами (т.е., желудочно-кишечными или неврологическими) следует проводить соответствующее клиническое обследование для выявления альтернативных возбудителей при таких процессах.

При подозрении на вирус ВППГ H5N1 мы рекомендуем врачам-практикам в первую очередь исключать альтернативные диагнозы. Как всегда, клиническое обследование должно быть направлено на выявление патологии.

Специфическое обследование на наличие вирусной инфекции.

Рекомендованным и определяющим методом диагностики ВППГ H5N1 является ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) с образцами, полученными из дыхательной системы, включая ПЦР в режиме реального времени или традиционную ОТ-ПЦР с использованием Н5-специфичных праймеров и зондов. Так как штаммы вируса ВППГ H5N1 постоянно эволюционируют, диагностика методом ОТ-ПЦР с использованием обновленных праймеров и зондов является ключевой. Однако ОТ-ПЦР для диагностики вируса ВППГ H5N1 обычно недоступна в условиях лечебных учреждений. ОТ-ПЦР для выявления вируса ВППГ H5N1 доступна во многих региональных лабораториях системы общественного здравоохранения, большинстве национальных лабораторий, а также в некоторых частных лабораториях. У неинтубированных пациентов предпочтительным материалом для исследования являются мазки из ротоглотки и носа. Мазки из ротоглотки имеют большую диагностическую значимость, чем образцы, взятые из других отделов верхних дыхательных путей. Мазки из носа и носоглотки предпочтительны для выявления других респираторных вирусов, включая вирусы сезонного гриппа. Медработники, которые берут образцы у пациентов с подозрением на инфекцию, вызванную вирусом ВППГ H5N1, должны придерживаться рекомендованных правил инфекционного контроля и использовать соответствующие средства индивидуальной защиты.[72][73][74] Для взятия образцов следует использовать капроновые, алюминиевые или пластиковые шпатели. Не рекомендуется использовать стержни с ватным тампоном или деревянные шпатели, так как они могут отрицательно повлиять на реакцию ОТ-ПЦР. Для наилучшего результата исследования желательно сделать забор нескольких образцов из разных участков дыхательной системы у пациента с подозрением на вирус ВППГ H5N1, а также делать это на протяжении нескольких дней, так как при единичном исследовании можно пропустить вирус ВППГ H5N1. У интубированных пациентов для выявления вируса ВППГ H5N1 берут образцы эндотрахиального аспирата. Не рекомендуется выполнять бронхоскопию и торакоцентез с единственной целью взятия клинических образцов для выявления вируса ВППГ H5N1, однако, если образцы бронхоальвеолярного лаважа или плевральной жидкости взяты для других диагностических целей, то их можно отправить для диагностики вируса. В государственных органах здравоохранения существует много полезных онлайн-ресурсов для помощи врачам в определении необходимости забора образцов для диагностики вируса ВППГ H5N1 у конкретного пациента, также у них есть санитарные врачи, консультирующие и помогающие практикующим врачам в оценке, обследовании и ведении случая с подозрением или подтверждением вирусной инфекции ВППГ H5N1. Проведение диагностики методом ОТ-ПЦР занимает около 4 часов (для получения предварительных результатов), однако время на транспортировку и подготовку образца может задержать получение результатов. Вирусологическое исследование проводить не следует, разве только в квалифицированной лаборатории с уровнем биологической безопасности 3 или выше, после использования рекомендованных средств индивидуальной защиты и соблюдения мер инфекционного контроля.

Не рекомендуется использовать доступные коммерческие быстрые тесты для диагностики гриппа с целью выявления ВППГ H5N1, так как они не чувствительны и не специфичны для диагностики вируса ВППГ H5N1.

Парные сыворотки, отобранные в остром периоде заболевания и в период выздоровления с разницей приблизительно в 2-3 недели, которые были обработаны в соответствии со специальными методами серологических исследований, могут иметь значение в ретроспективной диагностике вирусной инфекции ВППГ H5N1 у пациента с клинически совместимым заболеванием, однако не влияют на лечение пациента.[72] Все положительные результаты исследований клинических образцов на вирус ВППГ H5N1, взятых от человека, должны быть подтверждены в Н5 референс-лаборатории ВОЗ; ВОЗ также принимает готовые положительные результаты исследований на Н5 из отдельных национальных лабораторий, утвержденных ВОЗ. Необходимо информировать ВОЗ обо всех положительных результатах лабораторных исследований на инфицирование человека вирусом птичьего гриппа А, включая вирус ВППГ штамма H5N1, соответственно с международными медико-санитарными нормами.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности