Введение
Делирий - это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com
Это нарушение, потенциально угрожающее жизни, характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Рекомендации включают признание, факторы риска и лечение делирия.[2]Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al; American College of Critical Care Medicine. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-73.
https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2018/09000/Clinical_Practice_Guidelines_for_the_Prevention.29.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131?tool=bestpractice.com
[3]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. March 2019 [internet publication].
https://www.nice.org.uk/guidance/cg103
Серьезные остаточные явления
Смертность среди лиц с диагностированным делирием в больницах в два раза выше, чем смертность пациентов с подобными медицинскими состояниями без делирия, и увеличивается на 14 % в течение 1 месяца после постановки диагноза.[4]Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ. 1993 Jul 1;149(1):41-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319153?tool=bestpractice.com
Делирий возникает в 20 % из 25 % случаев госпитализации ежегодно[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com
и является наиболее распространенным осложнением в США, связанным с больничной средой.[6]US Department of Health and Human Services. 2004 CMS Statistics. Washington, DC: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2004:34. (CMS Publication No 03445) Делирий является распространенным явлением в отделении интенсивной терапии, особенно среди пациентов с искусственной вентиляцией легких. У пациентов в критическом состоянии он связан с более длительным периодом госпитализации, а также повышенной смертностью.[7]Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium in the ICU: an overview. Ann Intensive Care. 2012 Dec 27;2(1):49.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3539890/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23270646?tool=bestpractice.com
Исследования продемонстрировали 12 % распространенность делирия у пожилых пациентов отделения неотложной медицинской помощи.[8]Han JH, Wilson A, Vasilevskis EE, et al. Diagnosing delirium in older emergency department patients: validity and reliability of the delirium triage screen and the brief confusion assessment method. Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):457-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23916018?tool=bestpractice.com
Несмотря на свою частоту, делирий часто признают в недостаточной степени, принимая во внимание нестабильный характер симптомов и общую недостаточную оценку его значимости медицинскими работниками. Более того, делирий также был связан с повышенным риском снижения когнитивных функций и способностей, плохим реабилитационным потенциалом, помещением в учреждение закрытого типа и повторной госпитализацией.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com
[9]Kiely DK, Bergmann MA, Murphy KM, et al. Delirium among newly admitted postacute facility patients: prevalence, symptoms, and severity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 May;58(5):441-5.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730254?tool=bestpractice.com
[10]Murray AM, Levkoff SE, Wetle T, et al. Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol. 1993 Sep;48(5):M181-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8366260?tool=bestpractice.com
[11]Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003 Jan;51(1):4-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12534838?tool=bestpractice.com
[12]van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al. Delirium in critically ill patients: impact on long-term health-related quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med. 2012 Jan;40(1):112-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21926597?tool=bestpractice.com
Поскольку делирий в целом считается обратимым, исследования предполагают, что симптомы делирия могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после начала их проявления.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com
Было обнаружено, что постоянный делирий часто встречается у пожилых госпитализированных пациентов и связан с неблагоприятными исходами.[14]Cole MG, Ciampi A, Belzile E, et al. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age Ageing. 2009 Jan;38(1):19-26.
http://ageing.oxfordjournals.org/content/38/1/19.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017678?tool=bestpractice.com
Классификация
В Руководстве по диагностике и статистическому учету психических расстройств (DSM-5) указывается, что для диагностирования делирия пациент должен демонстрировать все 4 из следующих особенностей.[15]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.
Нарушение внимания (т.е. сниженная четкость восприятия окружающей среды) является явным, сопровождается пониженной способностью фокусировать, поддерживать или переключить внимание. Данное нарушение сознания может быть едва различимым, изначально быть представлено исключительно в виде летаргии или рассеянности, его могут часто пропускать клинические врачи и/или члены семьи как связанное с первичным заболеванием.
Изменение когнитивных функций (такое как нарушение памяти, дезориентация, нарушение речи) или развитие нарушения восприятия нельзя объяснить, скорее, фоновой или развивающейся деменцией.
Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней), представляет собой острое изменение от базового уровня и может быть нестабильным в течение дня.
Существует подтверждение из анамнеза, физикального осмотра или результатов лабораторных анализов того, что нарушение вызывается прямыми физиологическими последствиями общего медицинского состояния, токсического опьянения или отменой приема веществ. Изменения внимания и когнитивных функций не должны возникать в контексте сильно сниженного уровня возбуждения, такого как кома.
Были определены три клинических подтипа делирия.[16]Potter J, George J. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clin Med. 2006 May-Jun;6(3):303-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16826866?tool=bestpractice.com
[17]Gupta N, de Jonghe J, Schieveld J, et al. Delirium phenomenology: what can we learn from the symptoms of delirium? J Psychosom Res. 2008 Sep;65(3):215-22.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18707943?tool=bestpractice.com
[18]Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):236-41.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325705?tool=bestpractice.com
К таким мерам относят:
Гиперактивный делирий - это состояние, при котором пациент может иметь повышенное возбуждение, с возбужденным состоянием, тревожным возбуждением, галлюцинациями и неадекватным поведением
Гипоактивный делирий - это состояние, при котором у пациента может быть летаргия, сниженная моторная активность, разорванность речи и отсутствие интереса
Смешанный делирий - это сочетание гиперактивных и гипоактивных признаков и симптомов.
Термин «субсиндромальный делирий» также использовался для определения частично устраненных или неполных форм делирия.
Эпидемиология
Предполагается, что распространенность делирия в сообществе составляет от 1% до 2%, и эта цифра увеличивается до 14% для пациентов в возрасте >85 лет.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com
Делирий воздействует примерно у 30 % всех пожилых терапевтических пациентов.[19]Royal College of Physicians. Prevention, diagnosis and management of delirium in older people. June 2006 [internet publication].
https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/prevention-diagnosis-referral-and-management-delirium-older-people
Распространенность варьирует от 10 % до 40 % у пожилых госпитализированных пациентов.[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7.
http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com
Среди госпитализированных пациентов распространенность делирия варьируется от 14 % до 24 % в отделениях неотложной медицинской помощи, от 15 % до 53 % для послеоперационных пациентов и от 70 % до 87 % для пациентов отделения интенсивной терапии.[20]Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med. 1998 Nov;14(4):745-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9799477?tool=bestpractice.com
[21]Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2003 Dec;24(2):727-37.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14710700?tool=bestpractice.com
[22]Neufeld KJ, Thomas C. Delirium: definition, epidemiology, and diagnosis. J Clin Neurophysiol. 2013 Oct;30(5):438-42.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084176?tool=bestpractice.com
Патофизиология
Патофизиология делирия остается относительно нечеткой. В целом, нейровизуализационные исследования выявили явления дестабилизации в высших функциях коры головного мозга во многих несхожих областях головного мозга, включая префронтальную кору, подкорковые структуры, таламус, базальные ганглии, лингвальные извилины, а также лобную, веретеновидную и височно-теменную кору.[23]Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005:252-63.[24]Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012 May;169(5):498-507.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549209?tool=bestpractice.com
Электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования также показывают диффузное замедление активности коры головного мозга.
Теории относительно патогенеза делирия указывают на воздействие нейромедиаторов, воспаления и хронического стресса на головной мозг. Например, воздействие холинергического дефекта на возникновение делирия усиливается посредством четкой связи с увеличением частоты использования антихолинергического средства.[25]Trzepacz P, van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, UK: Oxford University Press; 2002:51-90. Исследования пациентов хирургического профиля продемонстрировали дисфункциональное взаимодействие между холинергической и иммунной системами у пациентов, у которых развился послеоперационный делирий.[26]Cerejeira J, Nogueira V, Luís P, et al. The cholinergic system and inflammation: common pathways in delirium pathophysiology. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):669-75.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22316182?tool=bestpractice.com
Также считается, что избыточное допаминергическое действие вносит свой вклад, что подтверждается защитным воздействием антагонистов допамина, таких как антипсихотические средства. В этом участвуют также другие нейромедиаторы, включая норадреналин, серотонин, гамма-аминобутановую кислоту, глутамат и мелатонин.
Доказательства также указывают на роль цитокинов, таких как интерлейкины 1 и 2, а также ФНО-альфа и интерферон, вносящих вклад в развитие делирия.[27]Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB. The immunology of delirium. Neuroimmunomodulation. 2014;21(2-3):72-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557038?tool=bestpractice.com
В заключение, хронический повышенный уровень кортизона, вызванный хроническим стрессом на фоне заболевания или травмы, также может вносить вклад в возникновение делирия.[28]Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006 Mar 16;354(11):1157-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540616?tool=bestpractice.com
Войдите в учетную запись или оформите подписку, чтобы получить полноценный доступ к BMJ Best Practice