Оценка делирия

Введение

Делирий - это острое неустойчивое изменение психического состояния с ослаблением внимания, бессистемным мышлением и измененным уровнем сознания.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com Это нарушение, потенциально угрожающее жизни, характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью. Рекомендации включают признание, факторы риска и лечение делирия.[2]Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al; American College of Critical Care Medicine. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018 Sep;46(9):e825-73. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2018/09000/Clinical_Practice_Guidelines_for_the_Prevention.29.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131?tool=bestpractice.com [3]National Institute for Health and Care Excellence. Delirium: prevention, diagnosis and management. March 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg103

Серьезные остаточные явления

Смертность среди лиц с диагностированным делирием в больницах в два раза выше, чем смертность пациентов с подобными медицинскими состояниями без делирия, и увеличивается на 14 % в течение 1 месяца после постановки диагноза.[4]Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ. 1993 Jul 1;149(1):41-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319153?tool=bestpractice.com Делирий возникает в 20 % из 25 % случаев госпитализации ежегодно[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7. http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com и является наиболее распространенным осложнением в США, связанным с больничной средой.[6]US Department of Health and Human Services. 2004 CMS Statistics. Washington, DC: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2004:34. (CMS Publication No 03445) Делирий является распространенным явлением в отделении интенсивной терапии, особенно среди пациентов с искусственной вентиляцией легких. У пациентов в критическом состоянии он связан с более длительным периодом госпитализации, а также повышенной смертностью.[7]Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium in the ICU: an overview. Ann Intensive Care. 2012 Dec 27;2(1):49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3539890/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23270646?tool=bestpractice.com Исследования продемонстрировали 12 % распространенность делирия у пожилых пациентов отделения неотложной медицинской помощи.[8]Han JH, Wilson A, Vasilevskis EE, et al. Diagnosing delirium in older emergency department patients: validity and reliability of the delirium triage screen and the brief confusion assessment method. Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):457-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23916018?tool=bestpractice.com Несмотря на свою частоту, делирий часто признают в недостаточной степени, принимая во внимание нестабильный характер симптомов и общую недостаточную оценку его значимости медицинскими работниками. Более того, делирий также был связан с повышенным риском снижения когнитивных функций и способностей, плохим реабилитационным потенциалом, помещением в учреждение закрытого типа и повторной госпитализацией.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com [9]Kiely DK, Bergmann MA, Murphy KM, et al. Delirium among newly admitted postacute facility patients: prevalence, symptoms, and severity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 May;58(5):441-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730254?tool=bestpractice.com [10]Murray AM, Levkoff SE, Wetle T, et al. Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol. 1993 Sep;48(5):M181-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8366260?tool=bestpractice.com [11]Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003 Jan;51(1):4-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12534838?tool=bestpractice.com [12]van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al. Delirium in critically ill patients: impact on long-term health-related quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med. 2012 Jan;40(1):112-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21926597?tool=bestpractice.com Поскольку делирий в целом считается обратимым, исследования предполагают, что симптомы делирия могут длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после начала их проявления.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com Было обнаружено, что постоянный делирий часто встречается у пожилых госпитализированных пациентов и связан с неблагоприятными исходами.[14]Cole MG, Ciampi A, Belzile E, et al. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age Ageing. 2009 Jan;38(1):19-26. http://ageing.oxfordjournals.org/content/38/1/19.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017678?tool=bestpractice.com

Классификация

В Руководстве по диагностике и статистическому учету психических расстройств (DSM-5) указывается, что для диагностирования делирия пациент должен демонстрировать все 4 из следующих особенностей.[15]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

1. Нарушение внимания (т.е. сниженная четкость восприятия окружающей среды) является явным, сопровождается пониженной способностью фокусировать, поддерживать или переключить внимание. Данное нарушение сознания может быть едва различимым, изначально быть представлено исключительно в виде летаргии или рассеянности, его могут часто пропускать клинические врачи и/или члены семьи как связанное с первичным заболеванием.

2. Изменение когнитивных функций (такое как нарушение памяти, дезориентация, нарушение речи) или развитие нарушения восприятия нельзя объяснить, скорее, фоновой или развивающейся деменцией.

3. Нарушение развивается в течение короткого периода времени (обычно от нескольких часов до нескольких дней), представляет собой острое изменение от базового уровня и может быть нестабильным в течение дня.

4. Существует подтверждение из анамнеза, физикального осмотра или результатов лабораторных анализов того, что нарушение вызывается прямыми физиологическими последствиями общего медицинского состояния, токсического опьянения или отменой приема веществ. Изменения внимания и когнитивных функций не должны возникать в контексте сильно сниженного уровня возбуждения, такого как кома.

Были определены три клинических подтипа делирия.[16]Potter J, George J. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clin Med. 2006 May-Jun;6(3):303-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16826866?tool=bestpractice.com [17]Gupta N, de Jonghe J, Schieveld J, et al. Delirium phenomenology: what can we learn from the symptoms of delirium? J Psychosom Res. 2008 Sep;65(3):215-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18707943?tool=bestpractice.com [18]Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):236-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325705?tool=bestpractice.com К таким мерам относят:

1. Гиперактивный делирий - это состояние, при котором пациент может иметь повышенное возбуждение, с возбужденным состоянием, тревожным возбуждением, галлюцинациями и неадекватным поведением

2. Гипоактивный делирий - это состояние, при котором у пациента может быть летаргия, сниженная моторная активность, разорванность речи и отсутствие интереса

3. Смешанный делирий - это сочетание гиперактивных и гипоактивных признаков и симптомов.

Термин «субсиндромальный делирий» также использовался для определения частично устраненных или неполных форм делирия.

Эпидемиология

Предполагается, что распространенность делирия в сообществе составляет от 1% до 2%, и эта цифра увеличивается до 14% для пациентов в возрасте >85 лет.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com Делирий воздействует примерно у 30 % всех пожилых терапевтических пациентов.[19]Royal College of Physicians. Prevention, diagnosis and management of delirium in older people. June 2006 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/prevention-diagnosis-referral-and-management-delirium-older-people Распространенность варьирует от 10 % до 40 % у пожилых госпитализированных пациентов.[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7. http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com Среди госпитализированных пациентов распространенность делирия варьируется от 14 % до 24 % в отделениях неотложной медицинской помощи, от 15 % до 53 % для послеоперационных пациентов и от 70 % до 87 % для пациентов отделения интенсивной терапии.[20]Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med. 1998 Nov;14(4):745-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9799477?tool=bestpractice.com [21]Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2003 Dec;24(2):727-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14710700?tool=bestpractice.com [22]Neufeld KJ, Thomas C. Delirium: definition, epidemiology, and diagnosis. J Clin Neurophysiol. 2013 Oct;30(5):438-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084176?tool=bestpractice.com

Патофизиология

• Патофизиология делирия остается относительно нечеткой. В целом, нейровизуализационные исследования выявили явления дестабилизации в высших функциях коры головного мозга во многих несхожих областях головного мозга, включая префронтальную кору, подкорковые структуры, таламус, базальные ганглии, лингвальные извилины, а также лобную, веретеновидную и височно-теменную кору.[23]Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005:252-63.[24]Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012 May;169(5):498-507. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549209?tool=bestpractice.com

• Электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования также показывают диффузное замедление активности коры головного мозга.

• Теории относительно патогенеза делирия указывают на воздействие нейромедиаторов, воспаления и хронического стресса на головной мозг. Например, воздействие холинергического дефекта на возникновение делирия усиливается посредством четкой связи с увеличением частоты использования антихолинергического средства.[25]Trzepacz P, van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, UK: Oxford University Press; 2002:51-90. Исследования пациентов хирургического профиля продемонстрировали дисфункциональное взаимодействие между холинергической и иммунной системами у пациентов, у которых развился послеоперационный делирий.[26]Cerejeira J, Nogueira V, Luís P, et al. The cholinergic system and inflammation: common pathways in delirium pathophysiology. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):669-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22316182?tool=bestpractice.com

• Также считается, что избыточное допаминергическое действие вносит свой вклад, что подтверждается защитным воздействием антагонистов допамина, таких как антипсихотические средства. В этом участвуют также другие нейромедиаторы, включая норадреналин, серотонин, гамма-аминобутановую кислоту, глутамат и мелатонин.

• Доказательства также указывают на роль цитокинов, таких как интерлейкины 1 и 2, а также ФНО-альфа и интерферон, вносящих вклад в развитие делирия.[27]Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB. The immunology of delirium. Neuroimmunomodulation. 2014;21(2-3):72-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557038?tool=bestpractice.com

• В заключение, хронический повышенный уровень кортизона, вызванный хроническим стрессом на фоне заболевания или травмы, также может вносить вклад в возникновение делирия.[28]Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006 Mar 16;354(11):1157-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540616?tool=bestpractice.com