Подход

Инфекция, вызываемая вирусом Эбола, является заболеванием, которое подлежит обязательной регистрации. Основой лечения является раннее распознавание инфекции в сочетании с эффективной изоляцией и лучшей доступной поддерживающей терапией в условиях госпиталя.

Высокий процент смертельных случаев в результате болезни может быть связан с уровнем поддерживающей терапии, который доступен в бедных ресурсами сельских местностях, где возникли вспышки, и который отражает трудности пациентов при таких условиях с доступом к основной медицинской помощи и лечению в учреждениях здравоохранения, которые перегружены.[18][20]

Случаи, завезенные в развитые страны, а именно, в Испанию, Германию, Францию, Норвегию, Италию, Швейцарию, Великобританию и США, представляют собой другой сценарий развития, при котором в данных условиях доступна комплексная поддерживающая терапия, включая поддержку органов и систем в отделениях интенсивной терапии.[37][113] Несмотря на это, недостаточность специфичных, проверенных методов лечения означает, что летальные случаи имеют место даже в развитых странах, где доступны лучшие средства поддерживающей терапии.[87][114][115]

Ранее была развернута дискуссия по целесообразности транспортировки пациентов с запущенной болезнью и неблагоприятным прогнозом в отделение интенсивной терапии, где риск возникновения внутрибольничной инфекции может быть очень высоким. Считалось, что неспособность обеспечить полноценную поддерживающую терапию лицам с подозрением на инфекцию (но без подтверждения инфицирования) может привести к оказанию некачественной медицинской помощи таким пациентам, у которых впоследствии может подтвердиться диагноз какой-либо излечимой болезни, например, малярии. В настоящее время ясно, что полноценная поддерживающая терапия может снизить смертность, о чем свидетельствует зарегистрированный показатель уровня выживания 81,5% у пациентов, которые лечились за пределами Западной Африки, а потому такая терапия должна обеспечиваться каждый раз, при любой возможности.[116][117][118] Протоколы местных госпиталей должны содержать информацию по поводу мер в отношении пациентов с подозреваемой инфекцией до момента возможной транспортировки в отделение интенсивной терапии, а также для тех, кто уже был переведен в это отделение.[94][115][117][119][120]

Детей должны лечить команды работников сферы здравоохранения, имеющих специализацию по педиатрии. Планирование курса лечения детей в неэндемичных условиях является комплексным и сложным процессом, поэтому раннее привлечение в команду реаниматологов рекомендуется во всех случаях, когда это возможно.[121][122][123]

Снизить смертность, вероятно, может повышение соотношения количества лечащих врачей к количеству пациентов. Рекомендуемое кадровое соотношение составляет как минимум один представитель лечащего персонала (определяемый как медсестра, сотрудник здравоохранения или терапевт) на четыре пациента, что позволит проводить оценивание состояния пациентов три раза в день.[124]com.bmj.content.model.Caption@3f8cffaf[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Зона палат в медицинском центре по лечению болезни, вызванной вирусом Эбола, в Западной Африке, 2014 годИз персональной коллекции Крис Лэйн, магистра; используется с разрешения автора [Citation ends].

Изоляция и инфекционный контроль

Пациенты, признанные имеющими риск возникновения инфекции, согласно определениям случая заболевания от Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) или от Центров контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ), должны быть немедленно изолированы в палату с индивидуальным санузлом.

Весь медицинский персонал, ухаживающий за пациентом, должен носить надлежащий комплект средств индивидуальной защиты, что соответствует опубликованным клиническим рекомендациям. Со всеми зараженными материалами (такими, как одежда, постельное белье) нужно обращаться как с потенциально инфекционными. ВОЗ и ЦКЗ разработали подробные рекомендации по использованию СИЗ (средств индивидуальной защиты):

ВОЗ и ЦКЗ разработали подробные указания по инфекционному контролю для работников сферы здравоохранения в Западной Африке:

Образцы для лабораторных исследований (напр., для ОТ-ПЦР на наличие вируса Эбола, ОАК, анализа уровней креатинина и мочевины в сыворотке крови, ФПП, ГСАК, коагулограммы, бактериологического исследования крови, а также для диагностики других патологий, таких как малярия) должны собираться и направляться на исследование согласно требованиям местных и национальных регламентирующих документов. Правильный выбор методов исследования важен для снижения риска заражения работников лаборатории и другого медицинского персонала. Установка центрального катетера сразу после госпитализации пациента (если это возможно) позволяет осуществлять забор крови и вводить растворы с минимальным риском травмы от укола иглой.[125] ВОЗ и ЦКЗ разработали подробные рекомендации по сбору образцов:

Восстановление уровней жидкости и электролитов в организме

Высокая частота рвоты и диареи чаще всего указывает на дегидратацию и гиповолемию у пациентов, особенно, если эти проявления возникают на поздней стадии. Возможно, это обуславливает высокий процент смертельных случаев в результате болезни при вспышках, поскольку в такой ситуации важным фактором является основной клинический мониторинг (в частности, определение температуры, частоты дыхательных движений, частоты пульса, артериального давления и водного баланса), но часто его трудно провести в условиях ограниченных ресурсов.

Растворы для пероральной регидратации могут применяться для пациентов, которые способны переносить пероральное введение и которые не страдают от обезвоживания тяжелой степени, но большинство пациентов нуждаются во внутривенном способе восстановления объема потерянной жидкости с применением либо солевого раствора, либо Рингера лактат раствора.[20][74]com.bmj.content.model.Caption@397f33c1[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Запасы растворов для пероральной регидратации в медицинском центре по лечению лихорадки Эбола в Западной Африке, 2014 годИз персональной коллекции Крис Лэйн, магистра; используется с разрешения автора [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@5993fe65[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Введение внутривенного катетера у взрослого пациента с геморрагической лихорадкой Эбола (Западная Африка)Из коллекции Тома Е. Флетчера, магистра, бакалавра медицинских наук, члена Королевского врачебного колледжа, дипломированного специалиста по тропической медицине и гигиене; используется с разрешения [Citation ends].

Маркеры слабой перфузии могут указывать на низкое или недостаточное употребление внутрь пероральным путем, и пациента необходимо быстро перевести на внутривенное введение. Варианты охватывают путь введения в периферические или центральные вены, а также внутрикостный путь введения.[124]

Объем необходимой внутривенной инфузии должен оцениваться согласно результатам клинического обследования (т.е., исходя из уровня дегидратации, наличия признаков шока) и в зависимости от потери жидкости (т.е., от объема потерь с диареей и / или рвотными массами). Пациентам с лихорадкой и диареей могут потребоваться большие объемы жидкостей для восстановления потерь путем инфузионной терапии (до 10 л / день).[37][126][127] Также может возникнуть потребность в возмещении значительного количества калия (например, 5-10 ммоль [5-10 мэкв / л] хлорида калия в час).[22][113][128]

Необходимы тщательное наблюдение и частый контроль, поскольку важными аспектами являются получение ответа на лечение и предотвращение возникновения гиперволемии. Необходимо проводить регулярный контроль пациентов на предмет признаков шока, обезвоживания или гипергидратации, а также, соответственно, корректировать уровень потребляемой жидкости. Для выявления гиповолемии необходимо проводить систематический контроль показателей жизненно важных функций (например, частоты сердечных сокращений, артериального давления, диуреза, потерю жидкости через желудочно-кишечный тракт) и степени обезвоживания или дегидратации как минимум три раза в день.[124]

Пероральный прием лоперамида может ограничить профузную диарею, но этот метод в настоящее время не рекомендуется ВОЗ.[129][130][131][132]

Доступность проведения тестов у постели больного в пределах изолятора, не нарушая настроек оборудования, увеличивает эффективность мониторинга биохимического статуса пациента и снижает риски, связанные с транспортировкой образцов.[94] Ежедневно необходимо проводить контроль уровня электролитов и при необходимости проводить восполнение объема.[20] Проведение более частого наблюдения можно рассматривать в случае назначения большого объема внутривенной инфузионной терапии или в случае тяжелых биохимических нарушений. Высокие уровни лактата в крови могут выступать надежным показателем гипоперфузии и помочь при проведении регидратации, или инфузионной реанимации.[94]

Необходимо консультироваться, используя клинические руководства ВОЗ, относительно конкретных рекомендаций по инфузионной терапии с коррекцией электролитов, а также по поддержанию соответствующего питания во время острого заболевания и в период выздоровления.

World Health Organization (WHO): manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

Симптоматическая терапия

Лихорадка и боль:

  • Их следует лечить с помощью препарата первой линии терапии – парацетамола. Опиоидным анальгетикам (например морфину) следует отдавать предпочтение при сильно выраженной боли. Использования нестероидных противовоспалительных препаратов (включая аспирин) нужно избегать из-за повышенного риска кровотечения и потенциальной нефротоксичности.[132]

Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта:

  • При рвоте и диарее необходимо проведение инфузионной терапии согласно приведенным выше рекомендациям.

  • При тошноте/рвоте рекомендовано оральное или внутривенное применение противорвотных средств (например, ондасетрон, метоклопрамид).[132]

  • Детям с диареей рекомендовано применение цинка.[132]

  • Необходимо проводить оценивание состояния пациентов на предмет наличия желудочно-кишечной инфекции и соответствующее лечение.[132]

  • Во время вспышки в Западной Африке в 2014 году для лечения пациентов с диареей тяжелой степени успешно применялись системы контроля испражнений. Они являлись хорошо переносимыми и обеспечивали пользу в профилактике и контроле инфекции среди работников здравоохранения.[96]

Изжога/дисфагия/боль в брюшной полости:

  • Пациенты могут ощущать облегчение от назначения соответствующих антацидов или ингибиторов протонной помпы (напр., омепразола).[132]

Судороги:

  • Судороги являются признаком прогрессирования заболевания, хотя таковые возникают нечасто, и вызывают риск для медицинских работников, поскольку они повышают возможность контакта с биологическими жидкостями пациента. Обязательным является распознавание и коррекция сопутствующих факторов (таких как высокая температура тела, гипоперфузия, нарушение электролитного баланса, гипогликемия). Для остановки судорог можно применять бензодиазепин, а при повторных судорогах можно назначить противосудорожные препараты (напр., фенобарбитал).[132] При отсутствии внутривенного доступа их можно назначить внутримышечно или ректально.

Тревожное возбуждение:

  • Несмотря на то, что тревожное возбуждение возникает редко, оно может сопровождать энцефалопатию или может являться результатом прямого влияния вируса на мозг, и может возникнуть при прогрессировании заболевания. Для удержания пациента в спокойном состоянии и предотвращения травмирования медицинского персонала иглами и другими острыми инструментами, важнейшей задачей является разумное использование седативных препаратов (напр., галоперидола или бензодиазепина).[132]

Респираторный дистресс:

  • Кислород необходимо титровать для поддержания SpO2 ≥90%. Также это необходимо назначать при SpO2 <94%. Необходимо проводить оценивание состояния пациентов на наличе пневмонии, гиперволемии, свистящего дыхания, а также застойной сердечной недостаточности и проводить соответствующее лечение.[132]

У некоторых пациентов может возникнуть необходимость внутрикостного доступа.com.bmj.content.model.Caption@1ba037f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Введение внутрикостного катетера взрослому пациенту в критическом состоянии, страдающего от геморрагической лихорадки Эбола (Западная Африка)Из коллекции Тома Е. Флетчера, магистра, бакалавра медицинских наук, члена Королевского врачебного колледжа, дипломированного специалиста по тропической медицине и гигиене; используется с разрешения [Citation ends].

Сепсис/септический шок

Диагностика сепсиса или септического шока должна осуществляться быстро с использованием установленных критериев.

При лечении следуют тем же самым принципам, как и в случае бактериального сепсиса. При этом необходимо следовать местным протоколам и рекомендациям, но лечение должно включать:[133]

  • Антибиотики широкого спектра действия в первый же час после отправления образцов крови на бактериологическое исследование

  • Быстрая внутривенная инфузионная терапия с оцениванием ответа (в течение 30 минут или, по возможности, быстрее)

  • Надлежащий контроль проходимости дыхательных путей и назначение кислорода

  • Контроль диуреза, предпочтительно с применением катетеризации уретры, а также показателей жизненно важных функций и клинических признаков.

Антибиотики широкого спектра действия используются у инфицированных пациентов с целью предупреждения транслокации микроорганизмов из кишечника. Касательно этого не существует достаточной доказательной базы, а у инфицированных пациентов сложно безопасно выполнить бактериологическое исследование крови. В некоторых случаях, особенно в эндемических регионах с недостаточным доступом к диагностическим тестам, составной частью клинических протоколов является рутинное назначение пациентам антибиотиков широкого спектра действия.

Уровень лактата крови является полезным показателем, который помогает оценить перфузию и ответ на мероприятия по инфузионной реанимации.

При отсутствии ответа на начальное лечение следует рассмотреть вариант инотропной поддержки, желательно через центральный венозный катетер, в палате интенсивной терапии, где при помощи инвазивного мониторинга можно проводить более активную коррекцию уровней жидкости, электролитов и кислотно-основного баланса.[94][120]

Необходимо учитывать возможность кровоизлияний, особенно у пациентов с кровотечением из кожи или слизистых оболочек.

Необходимо консультироваться, используя клинические руководства ВОЗ, относительно конкретных рекомендаций по методам лечения сепсиса / септического шока.

World Health Organization (WHO): manual for the care and management of patients in Ebola care units/community care centres - interim emergency guidance external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker external link opens in a new window

Значительное кровоизлияние/кровотечение

Обширное кровотечение возникает нечасто, но является проявлением прогрессирующей инфекции, которая обычно, но не всегда, заканчивается летальным исходом.

Согласно местным протоколам, а также исходя из клинических и лабораторных показателей (при наличии таковых) (например, уровень гемоглобина, гематокрита, МНО) необходимо назначать переливание свежевзятой донорской крови или тромбоцитов и плазмы, если этот метод доступен.[132][134]

Целесообразным вариантом лечения пациентов с кровотечением является применение витамина К и транексамовой кислоты.[132]

Дисфункция органов

Полиорганная дисфункция – распространенный симптом инфекции на поздних стадиях, и может включать острое поражение почек, панкреатит, недостаточность функции надпочечников и поражение печени. Поражение печени (напр., гепатит) – распространенное явление; однако желтуха встречается нечасто.[60] Характерна также почечная дисфункция, но на начальных стадиях она может иметь обратное развитие при адекватной регидратации путем инфузионной терапии.[60] Пациентам с анурией, не реагирующим на инфузионную реанимацию, проводят заместительную почечную терапию, хотя нет данных клинических испытаний, которые подтверждают эффективность такого вмешательства. Из 5 критически больных пациентов с полиорганной недостаточностью в Европе и Северной Америке, лечение которых осуществляли с помощью как инвазивной механической вентиляции, так и заместительной почечной терапии, умерло 3 человека.[37][87][113][115][135]

Цельная кровь или плазма выздоравливающих

По данным предыдущих вспышек, существуют ограниченные доказательства того, что переливание крови от выздоравливающих пациентов может быть полезным при острой стадии инфекции и способно снижать смертность.[9][136] Использование плазмы реконвалесцентов, вероятно, будет более достижимым и эффективным, чем использование цельной крови.[137][138] ВОЗ разработала временные клинические рекомендации по использованию крови/плазмы выздоравливающих пациентов. Исследования, проведенные в Гвинее, пока не показали преимущества относительно уровня выживаемости среди пациентов, которым проводилось лечение с применением плазмы выздоравливающих пациентов, хотя лечение кажется безопасным, с отсутствием каких-либо зарегистрированных тяжелых осложнений.[139][140]

World Health Organization (WHO): use of convalescent whole blood or plasma collected from patients recovered from Ebola virus disease for transfusion, as an empirical treatment during outbreaks external link opens in a new window

World Health Organization (WHO): ethics of using convalescent whole blood and convalescent plasma during the Ebola epidemic external link opens in a new window

Экспериментальные методы лечения

Комитет по этике, созванный ВОЗ, одобрил применение пяти экспериментальных методов терапии программы применения нового незарегистрированного препарата на благотворительной основе во время текущей вспышки в Демократической Республике Конго: ZMapp, ремдесивир, REGN-EB3, mAb114 и фавипиривир.[141]

Промежуточный анализ данных рандомизированных контролируемых исследований с участием 499 участников в двух провинциях Конго показал, что REGN-EB3 и мАт114 были связаны с более высокой вероятностью выживания по сравнению с ZMapp и ремдесивиром. Приблизительно 6% пациентов, получавших REGN-EB3, и 11% пациентов, получавших mAb114, умерли, по сравнению с 24% пациентов, получавших ZMapp, и 33% пациентов, получавших ремдесивир.[142]Как следствие,  было рекомендовано остановить исследование и продолжить фазу дополнительного лечения, когда все будущие пациенты будут рандомизированы для получения REGN-EB3 или mAb114.[143]

Более подробные сведения об экспериментальных методах терапии ищите в разделе «Новые».

Коинфекция малярии

Необходимо провести диагностический тест на малярию, а в случае положительного результата, лечение должно проходить с использованием соответствующей антималярийной терапии, принимая во внимание риск инфицирования пациента вирусом Эбола и возможность развития двойной инфекции. В эндемичных условиях лечение малярии, как правило, обеспечивается как часть стандартного протокола лечения, с или без подтверждения инфекции.

Беременность

По сообщениям, во время предыдущих вспышек инфекции процент зафиксированных смертельных случаев в результате болезни был выше (до 96%) у беременных по сравнению с не беременными.[144]

Общее медикаментозное лечение беременных проводится так же, как и других инфицированных пациентов. Интранатальное кровотечение и самопроизвольный аборт, по-видимому, являются распространенными явлениями у инфицированных женщин; поэтому акушерская тактика должна фокусироваться на выявлении и раннем начале лечения геморрагических осложнений.[21][144][145][146][147] Опыт, полученный в течение вспышки 2014 года, указывает на возможность эпизодически достичь хороших результатов.[148]

Как было показано, амниотическая жидкость содержит вирус, даже когда в крови вирус не определяется. Поэтому рекомендуется избегать вызывания родов искусственными методами, особенно с помощью разрыва плодной оболочки.[148]

Рекомендации по использованию СИЗ работниками сферы здравоохранения, которые осуществляют лечение и уход за беременными женщинами, являются такими же, как и для медицинских работников, работающих с не беременными взрослыми пациентками. Данные, которые позволяли бы отдать предпочтение одному из методов рождения ребенка перед другим, отсутствуют. Инфицированным женщинам или женщинам с подозрением на инфекцию рекомендуют избегать кормления грудью, пока ПЦР грудного молока не покажет отрицательный результат на вирус Эбола. ВОЗ, ЦКЗ и Министерство здравоохранения Англии разработали конкретные рекомендации по лечению и уходу за беременными и новорожденными.

World Health Organization (WHO): Ebola virus disease in pregnancy: screening and management of Ebola cases, contacts and survivors external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): guidance for screening and caring for pregnant women with Ebola virus disease for healthcare providers in US hospitals external link opens in a new window

Public Health England (PHE): Ebola in pregnancy - information for healthcare workers external link opens in a new window

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): care of a neonate born to a mother who is confirmed to have Ebola, is a person under investigation, or has been exposed to Ebola external link opens in a new window

Коммуникация с семьей

Изолирование в больнице влияет на психологическое состояние и здоровье пациентов, в том числе усугубляет депрессию, тревожное состояние, злость, страх и одиночество. Работники здравоохранения должны предоставлять возможность общения пациентов с семьей и друзьями (например, использование мобильных телефонов или Интернета) для снижения психологического стресса без повышения риска инфицирования.[124]

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola treatment external link opens in a new window

Public Health England: Ebola virus disease - clinical management and guidance external link opens in a new window

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности