Инфекция, вызываемая вирусом Эбола, является заболеванием, которое подлежит обязательной регистрации. Диагностика случаев инфицирования вирусом Эбола является комплексным процессом и включает в себя длинный список возможных дифференциальных диагнозов.
Первичная оценка пациента с подозрением на инфекцию, вызываемую вирусом Эбола, зависит от 2 основных факторов:
Эпидемиологического риска (например, проживание, работа или поездки в эндемичные регионы в течение предыдущих 21 суток); и
Наличия лихорадки в анамнезе в течение последних 24 часов.
Изоляция и средства индивидуальной защиты
Необходимо проводить оценку контролируемого риска инфекции. Определив, что пациент может быть инфицированным, врач должен оценить степень контагиозности пациента на данный момент. Например, отсутствие рвоты / диареи уменьшает риск; однако неконтролируемая диарея значительно повышает риск передачи инфекции.
Если определено, что симптоматический пациент может подвергаться риску инфекции, необходимо провести процедуру превентивной изоляции и использовать СИЗ по крайней мере до того момента, когда инфекция будет подтверждена или исключена. Необычайно важно минимизировать риск передачи вируса во время работы с пациентом.[71]Fletcher TE, Brooks TJ, Beeching NJ. Ebola and other viral haemorrhagic fevers. BMJ. 2014 Aug 11;349:g5079.
https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5079
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25113010?tool=bestpractice.com
[72]Centers for Disease Control and Prevention. Case definition for Ebola virus disease (EVD). November 2014 [internet publication].
https://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/case-definition.html
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Центры контроля и профилактики заболеваний (ЦКЗ) предоставляют подробное руководство по СИЗ:
ЦКЗ и ВОЗ также предоставляют подробные указания по инфекционному контролю для работников учреждений здравоохранения в Западной Африке:
Анамнез
Детальный анамнез помогает прояснить степень риска возникновения инфекции, вызываемой вирусом Эбола, а также позволяет оценить возможность других причин развития острого лихорадочного синдрома.
Люди, которые проживают или работают в эндемичных регионах (например, в Западной Африке, Демократической республике Конго) имеют высокий риск возникновения инфекции. Впрочем, недавнее возвращение из эндемичного региона также является существенным фактором риска.
В развитых странах большинство пациентов с подозрением на инфекцию – туристы, недавно возвратившиеся из путешествия, и медицинские работники, которые ухаживали за пациентами во время вспышек болезни. Таким образом, в анамнезе очень важно отразить подробную историю путешествий. Недавнее прибытие из эндемичного региона в анамнезе играет важную роль для постановки диагноза. Обновленные данные географического расположения активных эпидемий позволяют выявить пациентов группы эпидемиологического риска.
Кроме работников сферы здравоохранения, другие профессии с высоким риском инфицирования включают такой род деятельности, когда люди работают с приматами или летучими мышами из эндемичных регионов или с клиническими образцами, которые характеризуются высоким контагиозным потенциалом.
Поскольку малярия является наиболее частой причиной возникновения лихорадочных заболеваний у путешественников, которые возвращаются из Западной Африки, необходимо оценить присутствующие факторы риска возникновения малярии (например, проживание/работа или путешествия в эндемичные регионы, недостаточная химиопрофилактика или ее отсутствие; игнорирование рекомендаций по использованию инсектицидов или надкроватных москитных сеток).[73]Mendelson M, Han PV, Vincent P, et al. Regional variation in travel-related illness acquired in Africa, March 1997-May 2011. Emerg Infect Dis. 2014 Apr;20(4):532-41.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/4/13-1128_article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24655358?tool=bestpractice.com
Однако во время вспышки 2014 года коинфекция с малярией была отмечена у почти 5% пациентов в Западной Африке, поэтому у всех пациентов необходимо проверять вероятность развития двойной инфекции.[74]Hunt L, Gupta-Wright A, Simms V, et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1292-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271406?tool=bestpractice.com
Риск заражения
Контакты с инфицированными пациентами (в том числе медицинскими работниками или бытовые контакты) провоцируют риск инфицирования у людей, которые контактировали с биологическими жидкостями инфицированного пациента без соответствующих средств индивидуальной защиты. Инкубационный период после инфицирования составляет от 2 до 21 дня (обычно 3–12 дней).[2]World Health Organization. Ebola virus disease fact sheet. February 2018 [internet publication].
https://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/
У детей инкубационный период может быть короче.[3]WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease among children in West Africa. N Engl J Med. 2015 Mar 26;372(13):1274-7.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1415318
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25806936?tool=bestpractice.com
Непродолжительные контакты с пациентом, такие как прогулки с инфицированным человеком или посещение пациента в больнице, не относятся к тесным контактам.
Контакт с риском инфекции идентифицируется Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), как лицо, которое:[75]World Health Organization. Case definition recommendations for Ebola or Marburg virus diseases. August 2014 [internet publication].
https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ebola-case-definition-contact-en.pdf?ua=1
Ночевало в одном доме с пациентом
Имело непосредственный физический контакт с пациентом во время заболевания или на похоронах
Контактировало с жидкими средами организма пациента или одеждой / постельным бельем в течение заболевания
Находилось на грудном вскармливании пациенткой (грудные дети).
Определение случая
Определения случая заболевания часто обновляются и отличаются в зависимости от формулирующей их организации. Ссылки на критерии определения случая заболевания от ВОЗ и ЦКЗ приведены ниже:
Симптомы
Пациенты не считаются инфекционными больными, пока у них не возникли симптомы заболевания. Начальные клинические признаки являются неспецифическими, что усложняет раннюю постановку клинического диагноза; в то же время, к типичным симптомам относятся:[5]Centers for Disease Control and Prevention. Ebola fact sheet. August 2015 [internet publication].
https://www.cdc.gov/vhf/ebola/pdf/ebola-factsheet.pdf
Наиболее распространенные симптомы, которые были зарегистрированы в период между началом их проявления и моментом выявления случая заболевания во время вспышки 2014 года, включали: лихорадку (от 87,1% до 89%), утомляемость (76,4%), потерю аппетита (64,5%), рвоту (67,6% ), диарею (65,6%), головную боль (53,4%), боль в брюшной полости (44,3%), а также кровотечения неизвестной этиологии (18%).[18]WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa: the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1481-95.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25244186?tool=bestpractice.com
[22]Schieffelin JS, Shaffer JG, Goba A, et al; KGH Lassa Fever Program; Viral Hemorrhagic Fever Consortium; WHO Clinical Response Team. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2092-100.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411680#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353969?tool=bestpractice.com
Регистрировались также боль в груди (10%), кашель (7%) и боль в горле (9%),[19]Dallatomasinas S, Crestani R, Squire JS, et al. Ebola outbreak in rural West Africa: epidemiology, clinical features and outcomes. Trop Med Int Health. 2015 Apr;20(4):448-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25565430?tool=bestpractice.com
но о прямом влиянии на легкие сообщалось лишь изредка.[76]Petrosillo N, Nicastri E, Lanini S, et al. Ebola virus disease complicated with viral interstitial pneumonia: a case report. BMC Infect Dis. 2015 Oct 16;15:432.
https://www.biomedcentral.com/1471-2334/15/432
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26471197?tool=bestpractice.com
Сообщалось также о случаях миалгии (22%), а также, при наличии оборудования, позволяющего определить уровень креатинкиназы, – как правило, о повышении ее активности (на 36% – 83%).[19]Dallatomasinas S, Crestani R, Squire JS, et al. Ebola outbreak in rural West Africa: epidemiology, clinical features and outcomes. Trop Med Int Health. 2015 Apr;20(4):448-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25565430?tool=bestpractice.com
[74]Hunt L, Gupta-Wright A, Simms V, et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1292-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271406?tool=bestpractice.com
[77]Cournac JM, Karkowski L, Bordes J, et al. Rhabdomyolysis in Ebola virus disease. Results from an observational study in a treatment centre in Guinea. Clin Infect Dis. 2016 Jan 1;62(1):19-23.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26338789?tool=bestpractice.com
[78]Lado M, Walker N, Baker P, et al. Clinical features of patients isolated for suspected Ebola virus disease at Connaught Hospital, Freetown, Sierra Leone: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Sep;15(9):1024-33.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26213248?tool=bestpractice.com
Различают три фазы заболевания: начальная, которая длится несколько дней и характеризуется такими неспецифическими симптомами, как лихорадка, головная боль и миалгия, затем наступает желудочно-кишечная фаза, при которой на первый план выходят диарея, рвота, боль в брюшной полости и обезвоживание.[54]Sharma N, Cappell MS. Gastrointestinal and hepatic manifestations of Ebola virus infection. Dig Dis Sci. 2015 Sep;60(9):2590-603.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25972150?tool=bestpractice.com
На второй неделе пациент может либо выздороветь, либо состояние пациента ухудшается и наступает третий этап заболевания, включающий коллапс, неврологические проявления и кровотечение. Этот этап часто является летальным.[18]WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa: the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1481-95.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25244186?tool=bestpractice.com
Данные, полученные во время вспышки 2014 года, указывают на то, что дети относительно лучше выживают; однако такая статистика может искажаться из-за высокого показателя смертельных случаев, наступивших до момента их регистрации как случаев заболевания, или отклоняться из-за высокого уровня инфицирования работников учреждений здравоохранения.[79]Glynn JR. Age-specific incidence of Ebola virus disease. Lancet. 2015 Aug 1;386(9992):432.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)61446-5/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26251391?tool=bestpractice.com
У детей проявляются симптомы, сходные с теми, которые наблюдаются у взрослых; однако, по сообщениям, во время предыдущих вспышек у детей младшего возраста проявлялись преимущественно респираторные (например, кашель, одышка) и желудочно-кишечные симптомы, а кровотечения и неврологические симптомы – реже по сравнению со взрослыми.[80]Mupere E, Kaducu OF, Yoti Z. Ebola haemorrhagic fever among hospitalised children and adolescents in northern Uganda: epidemiologic and clinical observations. Afr Health Sci. 2001 Dec;1(2):60-5.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2141551/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12789118?tool=bestpractice.com
Во время вспышки 2014 года информация по этой группе пациентов была редкой.[80]Mupere E, Kaducu OF, Yoti Z. Ebola haemorrhagic fever among hospitalised children and adolescents in northern Uganda: epidemiologic and clinical observations. Afr Health Sci. 2001 Dec;1(2):60-5.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2141551/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12789118?tool=bestpractice.com
[81]Peacock G, Uyeki TM, Rasmussen SA. Ebola virus disease and children: what pediatric health care professionals need to know. JAMA Pediatr. 2014 Dec;168(12):1087-8.
https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/1918461
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25325785?tool=bestpractice.com
В когортном исследовании пациентов детского возраста, которое проводилось в Сьерра-Леоне, были описаны симптомы 282 пациентов, при этом часто наблюдались рвота (60%), боль в брюшной полости (59%), диарея (45%) и конъюнктивит (38%), в то время как икота (5%) и кровотечения (2%) наблюдались редко.[82]Fitzgerald F, Naveed A, Wing K, et al. Ebola virus disease in children, Sierra Leone, 2014-2015. Emerg Infect Dis. 2016 Oct;22(10):1769-77.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/10/16-0579_article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27649367?tool=bestpractice.com
Согласно данным другого исследования в Сьерра-Леоне выявлено, что слабость, лихорадка и расстройства функций наблюдаются у более 63% детей, а потеря аппетита, диарея и кашель присутствуют у более чем 50%. У приблизительно 25% этих детей на момент госпитализации не наблюдалось лихорадки.[83]Shah T, Greig J, van der Plas LM, et al. Inpatient signs and symptoms and factors associated with death in children aged 5 years and younger admitted to two Ebola management centres in Sierra Leone, 2014: a retrospective cohort study. Lancet Glob Health. 2016 Jul;4(7):e495-501.
https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30097-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27340004?tool=bestpractice.com
По некоторым данным, у детей до 4-летнего возраста вначале, до момента появления лихорадки, проявляются более трудноуловимые симптомы, и часто диагноз им ставят позже в ходе заболевания.
Физикальное обследование
Полный физикальный осмотр должен проводиться с целью исключения сепсиса, с одновременным поиском признаков вирусной геморрагической лихорадки (например, конъюнктивальной инъекции, пурпурной сыпи или других признаков кровотечения).
Необходимо оценивать основные параметры жизненно важных функций:
Лихорадка: симптом, который является причиной обращения к врачу, наблюдается приблизительно у 90% пациентов,[18]WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa: the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1481-95.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25244186?tool=bestpractice.com
[22]Schieffelin JS, Shaffer JG, Goba A, et al; KGH Lassa Fever Program; Viral Hemorrhagic Fever Consortium; WHO Clinical Response Team. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2092-100.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411680#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353969?tool=bestpractice.com
[84]Dananché C, Bénet T, Vanhems P. Ebola: fever definitions might delay detection in non-epidemic areas. Lancet. 2014 Dec;168(12):1087-8.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61787-6/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25455239?tool=bestpractice.com
в соответствующей эпидемиологической ситуации проявление лихорадки является достаточным поводом для возникновения подозрения на наличие инфекции. Хотя лихорадка является основным симптомом, который вызывает необходимость обращения к врачу, при первичном обследовании также часто наблюдается нормальная температура. Во время заболевания наблюдаются значительные колебания температуры тела, особенно у детей,[83]Shah T, Greig J, van der Plas LM, et al. Inpatient signs and symptoms and factors associated with death in children aged 5 years and younger admitted to two Ebola management centres in Sierra Leone, 2014: a retrospective cohort study. Lancet Glob Health. 2016 Jul;4(7):e495-501.
https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30097-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27340004?tool=bestpractice.com
[85]Lado M, Howlett P. Ebola virus disease in children: towards a better clinical picture and improved management. Lancet Glob Health. 2016 Jul;4(7):e436-7.
https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30111-5/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27339995?tool=bestpractice.com
а нормотермия или гипотермия характерны для поздних стадий смертельной инфекции.[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
[17]Bwaka MA, Bonnet MJ, Calain P, et al. Ebola hemorrhagic fever in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: clinical observations in 103 patients. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S1-7.
https://jid.oxfordjournals.org/content/179/Supplement_1/S1.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9988155?tool=bestpractice.com
[80]Mupere E, Kaducu OF, Yoti Z. Ebola haemorrhagic fever among hospitalised children and adolescents in northern Uganda: epidemiologic and clinical observations. Afr Health Sci. 2001 Dec;1(2):60-5.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2141551/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12789118?tool=bestpractice.com
У некоторых пациентов может сначала появляться субфебрильная температура без иных симптомов, или, в противном случае, температура тела может быть близкой к норме при проведении первичного обследования.[86]Lópaz MA, Amela C, Ordobas M, et al; Working group of Ebola outbreak investigation team of Madrid. First secondary case of Ebola outside Africa: epidemiological characteristics and contact monitoring, Spain, September to November 2014. Euro Surveill. 2015 Jan 8;20(1):21003.
https://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=21003
Температурный порог лихорадки варьирует в разных странах и клинических рекомендациях, а потому применение более низкого температурного порога (например, ≥37,5 °C) повышает чувствительность методики выявления случаев заболевания.[84]Dananché C, Bénet T, Vanhems P. Ebola: fever definitions might delay detection in non-epidemic areas. Lancet. 2014 Dec;168(12):1087-8.
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61787-6/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25455239?tool=bestpractice.com
[87]Lyon GM, Mehta AK, Varkey JB, et al; Emory Serious Communicable Diseases Unit. Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2402-9.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1409838#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25390460?tool=bestpractice.com
Температурный порог, принятый Всемирной организацией здравоохранения, составляет >38 °C.[88]World Health Organization. Exit screening at airports, ports and land crossings: interim guidance for Ebola virus disease. November 2014 [internet publication].
https://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/exit-screening-guidance/en/
Однако в большом когортном исследовании, проведенном в Сьерра-Леоне, у <30% пациентов на момент первичного осмотра наблюдалась лихорадка ≥38 °C, хотя анамнез лихорадки был задокументирован у 89% пациентов.[22]Schieffelin JS, Shaffer JG, Goba A, et al; KGH Lassa Fever Program; Viral Hemorrhagic Fever Consortium; WHO Clinical Response Team. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2092-100.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411680#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353969?tool=bestpractice.com
Артериальное давление: гипотензия является признаком пре-терминального этапа заболевания и шока. Этот симптом был недооценен и недостаточно задокументирован в полевых исследованиях из-за отсутствия измерительной техники в эндемичных регионах.[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
Тем не менее, септический шок вместе с транссудацией и нарушением микроциркуляции, похоже, не выступает доминантным признаком.
Частота пульса: брадикардия может возникать на начальных стадиях заболевания; а тахикардия характерна для более поздних стадий смертельной инфекции.[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
Частота дыхательных движений: тахипноэ вместе с тахикардией коррелируют с более тяжелыми или запущенными инфекциями, и, скорее, является респираторной компенсацией метаболического ацидоза, чем признаком респираторных нарушений.[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
Тем не менее, было описано влияние на органы дыхания.[76]Petrosillo N, Nicastri E, Lanini S, et al. Ebola virus disease complicated with viral interstitial pneumonia: a case report. BMC Infect Dis. 2015 Oct 16;15:432.
https://www.biomedcentral.com/1471-2334/15/432
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26471197?tool=bestpractice.com
Другие проявления могут включать:[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
Макулопапулезная сыпь: развивается на ранних стадиях в ходе заболевания у примерно 25%–52% пациентов,[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
хотя во время вспышки 2014 года этот показатель был значительно ниже (от 1% до 5%).[18]WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa: the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1481-95.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25244186?tool=bestpractice.com
[19]Dallatomasinas S, Crestani R, Squire JS, et al. Ebola outbreak in rural West Africa: epidemiology, clinical features and outcomes. Trop Med Int Health. 2015 Apr;20(4):448-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25565430?tool=bestpractice.com
[78]Lado M, Walker N, Baker P, et al. Clinical features of patients isolated for suspected Ebola virus disease at Connaught Hospital, Freetown, Sierra Leone: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Sep;15(9):1024-33.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26213248?tool=bestpractice.com
Часто сыпь описывается как эритематозная, макулопапулезная, без зуда. Она может возникать очагово, затем становится диффузной, генерализованной и сливающейся в сплошную. Некоторые описывают ее как кореподобную. Позже сыпь может стать пурпурной или петехиальной у пациентов с коагулопатией.[23]Nkoghe D, Leroy EM, Toung-Mve M, et al. Cutaneous manifestations of filovirus infections. Int J Dermatol. 2012 Sep;51(9):1037-43.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22909355?tool=bestpractice.com
Может быть трудно продифференцировать сыпь у пациентов с темным цветом кожи.
При предыдущих вспышках заболевания проявления кровотечений (например, носовое кровотечение, кровоточивость десен, кровохарканье, образование кровоподтеков на месте легких ушибов, конъюнктивальное кровотечение, гематурия, диффузная кровоточивость на месте инъекций или венепункций) присутствовали у 30%–36% инфицированных пациентов;[11]Barrette RW, Metwally SA, Rowland JM, et al. Discovery of swine as a host for the Reston ebolavirus. Science. 2009 Jul 10;325(5937):204-6.
https://science.sciencemag.org/content/325/5937/204.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19590002?tool=bestpractice.com
[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
[17]Bwaka MA, Bonnet MJ, Calain P, et al. Ebola hemorrhagic fever in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: clinical observations in 103 patients. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S1-7.
https://jid.oxfordjournals.org/content/179/Supplement_1/S1.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9988155?tool=bestpractice.com
однако во время вспышки 2014 года эти проявления были задокументированы лишь у 5%–18% пациентов.[18]WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa: the first 9 months of the epidemic and forward projections. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1481-95.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411100#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25244186?tool=bestpractice.com
[19]Dallatomasinas S, Crestani R, Squire JS, et al. Ebola outbreak in rural West Africa: epidemiology, clinical features and outcomes. Trop Med Int Health. 2015 Apr;20(4):448-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25565430?tool=bestpractice.com
[20]Bah EI, Lamah MC, Fletcher T, et al. Clinical presentation of patients with Ebola virus disease in Conakry, Guinea. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):40-7.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411249#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372658?tool=bestpractice.com
[21]Chertow DS, Kleine C, Edwards JK, et al. Ebola virus disease in West Africa - clinical manifestations and management. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2054-7.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1413084
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372854?tool=bestpractice.com
[22]Schieffelin JS, Shaffer JG, Goba A, et al; KGH Lassa Fever Program; Viral Hemorrhagic Fever Consortium; WHO Clinical Response Team. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2092-100.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411680#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353969?tool=bestpractice.com
Это явление менее распространено у детей.[82]Fitzgerald F, Naveed A, Wing K, et al. Ebola virus disease in children, Sierra Leone, 2014-2015. Emerg Infect Dis. 2016 Oct;22(10):1769-77.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/10/16-0579_article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27649367?tool=bestpractice.com
Икота: признак запущенной инфекции, как правило, наблюдается в последние 2-3 дня при смертельном исходе инфекции. Эти явления менее распространены у детей.[82]Fitzgerald F, Naveed A, Wing K, et al. Ebola virus disease in children, Sierra Leone, 2014-2015. Emerg Infect Dis. 2016 Oct;22(10):1769-77.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/10/16-0579_article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27649367?tool=bestpractice.com
[83]Shah T, Greig J, van der Plas LM, et al. Inpatient signs and symptoms and factors associated with death in children aged 5 years and younger admitted to two Ebola management centres in Sierra Leone, 2014: a retrospective cohort study. Lancet Glob Health. 2016 Jul;4(7):e495-501.
https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30097-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27340004?tool=bestpractice.com
Гепатомегалия: было зафиксировано незначительное количество случаев слабо выраженной гепатомегалии, с пальпаторно определяемым краем печени ниже реберной дуги, но это не было распространенным явлением.
Лимфаденопатия: случаи увеличения лимфоузлов были зарегистрированы, но не были распространенным явлением.
Неврологические признаки: угнетение сознания, энцефалопатия и судороги возникают редко, но наличие таких признаков указывает на поздние стадии инфекции. Дезориентация была распространенным явлением во время вспышки 2014 года.[78]Lado M, Walker N, Baker P, et al. Clinical features of patients isolated for suspected Ebola virus disease at Connaught Hospital, Freetown, Sierra Leone: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Sep;15(9):1024-33.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26213248?tool=bestpractice.com
Спутанность сознания у детей может быть многофакторной и связанной с неблагоприятным прогнозом.[83]Shah T, Greig J, van der Plas LM, et al. Inpatient signs and symptoms and factors associated with death in children aged 5 years and younger admitted to two Ebola management centres in Sierra Leone, 2014: a retrospective cohort study. Lancet Glob Health. 2016 Jul;4(7):e495-501.
https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30097-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27340004?tool=bestpractice.com
[85]Lado M, Howlett P. Ebola virus disease in children: towards a better clinical picture and improved management. Lancet Glob Health. 2016 Jul;4(7):e436-7.
https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30111-5/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27339995?tool=bestpractice.com
Первоочередные тесты
Все образцы должны быть собраны в строгом соответствии с протоколами. ЦКЗ и ВОЗ опубликовали протоколы-руководства по этому вопросу:
Основным тестом на подтверждение инфекции, вызываемой вирусом лихорадки Эбола, является положительный результат анализа на вирус Эбола с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР).[89]World Health Organization. Laboratory diagnosis of Ebola virus disease: interim guidance. September 2014 [internet publication].
https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134009/1/WHO_EVD_GUIDANCE_LAB_14.1_eng.pdf
Данное исследование необходимо назначать всем пациентам с подозрением на инфицирование вирусом Эбола, в это время пациента необходимо изолировать. Его преимущество заключается в возможности получения результата в период от 24 до 48 часов перед проведением исследования ИФА. В продаже есть несколько различных коммерческих наборов для ПЦР с различной чувствительностью, специфичностью и пределами обнаружения.[90]Cherpillod P, Schibler M, Vieille G, et al. Ebola virus disease diagnosis by real-time RT-PCR: a comparative study of 11 different procedures. J Clin Virol. 2016 Apr;77:9-14.
https://www.journalofclinicalvirology.com/article/S1386-6532(16)00040-8/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26874083?tool=bestpractice.com
В условиях медучреждений Запада, исследование можно провести в региональных или национальных лабораториях, оборудованных на уровне биологической безопасности 4 категории.[10]Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet. 2011 Mar 5;377(9768):849-62.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3406178/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21084112?tool=bestpractice.com
В эпидемических условиях и в некоторых странах лаборатории 4 уровня биологической безопасности размещаются локально, и результаты доступны через 4 часа после прибытия туда образцов для анализа. Вирусную РНК можно выявить в крови пациента с помощью ОТ-ПЦР, начиная с 3-х и по 6-17 сутки с момента появления симптомов. Положительный результат ПЦР означает, что пациент является потенциально инфицированным, особенно в случае наличия у него или у нее активной диареи, рвоты или кровотечения. В случае отрицательного результата исследование следует повторить в течение 48 часов, поскольку первичная вирусная нагрузка может быть низкой и не улавливаться в начале развития заболевания. В случае отрицательного результата, но при сильном подозрении на данную инфекцию, исследование следует повторить, чтобы исключить диагноз (или подтвердить купирование инфекции).[89]World Health Organization. Laboratory diagnosis of Ebola virus disease: interim guidance. September 2014 [internet publication].
https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134009/1/WHO_EVD_GUIDANCE_LAB_14.1_eng.pdf
Более высокая вирусная нагрузка коррелирует с неблагоприятным исходом и повышенной смертностью.[20]Bah EI, Lamah MC, Fletcher T, et al. Clinical presentation of patients with Ebola virus disease in Conakry, Guinea. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):40-7.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411249#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372658?tool=bestpractice.com
[21]Chertow DS, Kleine C, Edwards JK, et al. Ebola virus disease in West Africa - clinical manifestations and management. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2054-7.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1413084
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25372854?tool=bestpractice.com
[22]Schieffelin JS, Shaffer JG, Goba A, et al; KGH Lassa Fever Program; Viral Hemorrhagic Fever Consortium; WHO Clinical Response Team. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2092-100.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411680#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353969?tool=bestpractice.com
[61]Sanchez A, Lukwiya M, Bausch D, et al. Analysis of human peripheral blood samples from fatal and nonfatal cases of Ebola (Sudan) hemorrhagic fever: cellular responses, virus load, and nitric oxide levels. J Virol. 2004 Oct;78(19):10370-7.
https://jvi.asm.org/content/78/19/10370.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15367603?tool=bestpractice.com
[74]Hunt L, Gupta-Wright A, Simms V, et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1292-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271406?tool=bestpractice.com
[89]World Health Organization. Laboratory diagnosis of Ebola virus disease: interim guidance. September 2014 [internet publication].
https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/134009/1/WHO_EVD_GUIDANCE_LAB_14.1_eng.pdf
[91]Towner JS, Rollin PE, Bausch DG, et al. Rapid diagnosis of Ebola hemorrhagic fever by reverse transcription-PCR in an outbreak setting and assessment of patient viral load as a predictor of outcome. J Virol. 2004 Apr;78(8):4330-41.
https://jvi.asm.org/content/78/8/4330.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15047846?tool=bestpractice.com
Выбор решения о проведении обследования на наличие инфекции, вызываемой вирусом Эбола, зависит от анамнеза пациентов и оценки их риска возникновения инфекции, согласно алгоритму, который приведен ниже.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Диагностические пути при клиническом обследовании пациентов с подозрением на инфекцию, вызываемую вирусом ЭболаСоздано Центром клинической медицины Британского медицинского журнала [Citation ends].
Малярия, как и раньше, остается наиболее распространенной причиной возникновения лихорадки у людей, живущих / работающих в эндемичных регионах, или у путешественников, вернувшихся из таких регионов, поэтому ее следует исключать в первую очередь.[92]Boggild AK, Esposito DH, Kozarsky PE, et al. Differential diagnosis of illness in travelers arriving from Sierra Leone, Liberia, or Guinea: a cross-sectional study from the GeoSentinel Surveillance Network. Ann Intern Med. 2015 Jun 2;162(11):757-64.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25961811?tool=bestpractice.com
Во время вспышки 2014 года коинфекция с малярией была отмечена у почти 5% пациентов в Западной Африке, поэтому у всех пациентов необходимо проверять вероятность развития двойной инфекции.[74]Hunt L, Gupta-Wright A, Simms V, et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1292-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271406?tool=bestpractice.com
В случае положительного результата быстрого диагностического теста на малярию, следует осуществлять лечение этой инфекции, параллельно оценивая риск инфекции, вызываемой вирусом Эбола, и учитывая возможность развития двойной инфекции. У пациента, не реагирующего на антималярийную терапию, следует рассматривать возможность инфекции, вызываемой вирусом Эбола.
При подозрении на заражение вирусом Эбола рекомендуется выполнять соответствующие исследования для подтверждения инфекции, вызываемой вирусом Эбола, до или параллельно с выполнением исследований для выявления других подозреваемых патологий.
Другие обследования
Традиционно никаких других исследований, кроме скрининга на малярию и ОТ-ПЦР, учитывая риск, которому подвергаются работники лаборатории, не проводят. Однако, сейчас признается, что, в случае получения положительного результата ОТ-ПЦР, другие исследования могут проводиться безопасно согласно регламентированных рекомендаций, при условии, что лабораторию извещают заранее о необходимости анализа образцов, а кровь упакована и хранится правильно до завершающей стадии лечения. Местные протоколы, регламентирующие безопасное транспортирование образцов в местные и референтные лаборатории, а также протоколы, регламентирующие безопасное обращение с материалом при его получении местной лабораторией, должны быть максимально четкими и понятными.
Дальнейшие исследования, которые по возможности следует назначить, добавляют ценную информацию к результатам клинического обследования состоянии пациента и помогают скорректировать дальнейшее лечение. Если проведение исследований ограничено из-за географического положения или доступности оборудования, наиболее важными анализами, которые необходимо назначить, является определение функции почек, электролитов сыворотки и лактата в крови (если возможно).
Функция почек и электролиты сыворотки:
Повышение уровня креатинина или мочевины в сыворотке, а также нарушения уровней электролитов могут указывать на острое поражение почек. Это может наблюдаться в конце первой недели развития инфекции.[93]McElroy AK, Erickson BR, Flietstra TD, et al. Biomarker correlates of survival in pediatric patients with ebola virus disease. Emerg Infect Dis. 2014 Oct;20(10):1683-90.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/10/14-0430_article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25279581?tool=bestpractice.com
Во время вспышки 2014 года гипокалиемия или гиперкалиемия, возникающие вследствие рвоты, диареи или острого поражения почек, наблюдались приблизительно в 33% случаев.[74]Hunt L, Gupta-Wright A, Simms V, et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1292-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271406?tool=bestpractice.com
Гипокальциемия ассоциируется с летальным исходом инфекции. Гематурия и протеинурия также могут наблюдаться в случае тяжелого течения заболевания. Олигурия, не отвечающая на регидратацию, является плохим прогностическим признаком.[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
Лактат крови:
Повышенный уровень лактата является показателем (маркером) гипоперфузии тканей и индикатором развития шока. У пациентов с острым возникновением заболевания и признаками сепсиса этот анализ полезен для определения степени системной гипоперфузии, он помогает управлять регидратацией путем корректировки инфузионной терапии.[94]Fowler RA, Fletcher T, Fischer WA 2nd, et al. Caring for critically ill patients with Ebola virus disease. Perspectives from West Africa. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Oct 1;190(7):733-7.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201408-1514CP#.VEe1OvldWnA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25166884?tool=bestpractice.com
Повышенный уровень лактата был одним из индикаторов обусловленного грамнегативными бактериями сепсиса, установленного на 15 день у пациента, находившегося на лечении в Германии.[37]Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2394-401.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411677#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25337633?tool=bestpractice.com
ГСАК (газовый состав артериальной крови)
У пациентов с острым развитием заболевания и признаками сепсиса полезно определять pH артериальной и венозной крови, а также уровень бикарбоната для определения степени системной гипоперфузии и для управления регидратацией путем корректировки инфузионной терапии.[94]Fowler RA, Fletcher T, Fischer WA 2nd, et al. Caring for critically ill patients with Ebola virus disease. Perspectives from West Africa. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Oct 1;190(7):733-7.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201408-1514CP#.VEe1OvldWnA
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25166884?tool=bestpractice.com
Общий анализ крови:
На начальных стадиях развития инфекции может наблюдаться снижение уровня тромбоцитов и значительная степень лимфопении; впрочем, этот критерий не является диагностическим. Часто такое явление, наряду с нормализацией тромбоцитопении, наблюдается после нейтрофильного лейкоцитоза на более поздних стадиях инфекции у пациентов, которые в конце концов спонтанно выздоравливали. Может сохраняться лейкоцитоз со сдвигом влево У пациентов с тяжелой формой заболевания может наблюдаться прогрессирующая тромбоцитопения как проявление диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Во время вспышки 2014 года пониженные уровни гемоглобина были зарегистрированы у 24% пациентов,[74]Hunt L, Gupta-Wright A, Simms V, et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1292-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271406?tool=bestpractice.com
а при предыдущих вспышках такие уровни часто были связаны с кровотечением.[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
Исследование свертывания крови:
Пролонгированное протромбиновое время или активированное частичное тромбопластиновое время связаны с более тяжелой формой инфекции и проявлениями кровотечения, такими как ДВС-синдром. Кроме того, было установлено, что у пациентов со смертельными случаями инфекции, уровни D-димера на 6–8 день заболевания были в четыре раза выше, чем у тех пациентов, которые выжили.[95]Rollin PE, Bausch DG, Sanchez A. Blood chemistry measurements and D-Dimer levels associated with fatal and nonfatal outcomes in humans infected with Sudan Ebola virus. J Infect Dis. 2007 Nov 15;196 Suppl 2:S364-71.
https://jid.oxfordjournals.org/content/196/Supplement_2/S364.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17940972?tool=bestpractice.com
Исследование функции печени:
Показатели АЛТ и АСТ, как правило, повышены; однако большинство исследований показывают, что повышение АСТ возникает не пропорционально повышению АЛТ, что наводит скорее на мысль о системном повреждении тканей, чем о гепатоцеллюлярном поражении.[74]Hunt L, Gupta-Wright A, Simms V, et al. Clinical presentation, biochemical, and haematological parameters and their association with outcome in patients with Ebola virus disease: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015 Nov;15(11):1292-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26271406?tool=bestpractice.com
Соотношение AСT: AЛT на 6–8-й день заболевания достигало максимального показателя 15:1 в смертельных случаях, в отличие от не смертельных случаев, при которых пиковый показатель составлял 5:1.[8]Formenty P, Hatz C, Le Guenno B, et al. Human infection due to Ebola virus, subtype Côte d'Ivoire: clinical and biologic presentation. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S48-53.
https://jid.oxfordjournals.org/content/179/Supplement_1/S48.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9988164?tool=bestpractice.com
[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
[95]Rollin PE, Bausch DG, Sanchez A. Blood chemistry measurements and D-Dimer levels associated with fatal and nonfatal outcomes in humans infected with Sudan Ebola virus. J Infect Dis. 2007 Nov 15;196 Suppl 2:S364-71.
https://jid.oxfordjournals.org/content/196/Supplement_2/S364.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17940972?tool=bestpractice.com
Показатели билирубина, ГГТ (гамма-глутамилтрансферазы) и ЩФ (щелочной фосфатазы) часто находятся в норме или незначительно повышены. Значительное повышение AЛT при тяжелой форме желтухи указывает на альтернативный диагноз (например, вирусный гепатит).
Амилаза сыворотки:
О повышенных уровнях этого показателя сообщалось в нескольких исследованиях, он указывает на наличие панкреатита, что является признаком тяжелой инфекции.[16]Kortepeter MG, Bausch DG, Bray M. Basic clinical and laboratory features of filoviral hemorrhagic fever. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 3:S810-6.
https://jid.oxfordjournals.org/content/204/suppl_3/S810.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21987756?tool=bestpractice.com
Уровень глюкозы в сыворотке крови:
У взрослых может наблюдаться гипогликемия, но обычно об этом не сообщается.[22]Schieffelin JS, Shaffer JG, Goba A, et al; KGH Lassa Fever Program; Viral Hemorrhagic Fever Consortium; WHO Clinical Response Team. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med. 2014 Nov 27;371(22):2092-100.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411680#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353969?tool=bestpractice.com
Однако это явление широко распространено среди детей и может иметь тяжелую форму. Это является потенциальной обратимой причиной спутанности сознания.[82]Fitzgerald F, Naveed A, Wing K, et al. Ebola virus disease in children, Sierra Leone, 2014-2015. Emerg Infect Dis. 2016 Oct;22(10):1769-77.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/10/16-0579_article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27649367?tool=bestpractice.com
[83]Shah T, Greig J, van der Plas LM, et al. Inpatient signs and symptoms and factors associated with death in children aged 5 years and younger admitted to two Ebola management centres in Sierra Leone, 2014: a retrospective cohort study. Lancet Glob Health. 2016 Jul;4(7):e495-501.
https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(16)30097-3/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27340004?tool=bestpractice.com
Бактериологическое исследование крови:
Отрицательные результаты бактериологических исследований крови являются полезными, поскольку помогают исключить другие, невирусные причины инфекции (например, сепсис, кишечную инфекцию). Грамотрицательная бактериемия, предположительно вследствие бактериальной транслокации из кишечника, у двух пациентов была идентифицирована как осложнение течения заболевания.[96]Dickson SJ, Clay KA, Adam M, et al. Enhanced case management can be delivered for patients with EVD in Africa: experience from a UK military Ebola treatment centre in Sierra Leone. J Infect. 2018 Apr;76(4):383-92.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5903873/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29248587?tool=bestpractice.com
[37]Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia. N Engl J Med. 2014 Dec 18;371(25):2394-401.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411677#t=article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25337633?tool=bestpractice.com
Однако в исследовании, которое проводилось в Сьерра-Леоне, где образцы крови для бактериологических посевов брали у пациентов при госпитализации в медицинский центр по лечению болезни, вызванной вирусом Эбола, было показано, что только один результат из 22 бактериологических исследований был положительным.[97]Lamb L, Robson J, Ardley C, et al. Bacterial co-infection is rare in patients with Ebola virus disease in a military Ebola virus disease treatment unit in Sierra Leone. J Infect. 2015 Sep;71(3):406-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25818532?tool=bestpractice.com
Забор крови на бактериологическое исследование следует проводить на исходном уровне – при поступлении и/или при появлении желудочно-кишечных симптомов, либо при другом клиническом проявлении ухудшения состояния.
Фермент-связанный иммуносорбентный анализ (ELISA) с захватом антигена:
Это полезный диагностический анализ с высокой специфичностью; однако он не везде доступен. Он с наибольшей вероятностью дает положительный результат, начиная с 3 и до 6 дня инфекции, но его результаты могут широко варьировать, начиная с 7 и до 16 дня болезни.[42]Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, et al. Clinical, virologic, and immunologic follow-up of convalescent Ebola hemorrhagic fever patients and their household contacts, Kikwit, Democratic Republic of the Congo. Commission de Lutte contre les Epidémies à Kikwit. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S28-35.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9988162?tool=bestpractice.com
Это исследование может использоваться для подтверждения диагноза вместе с положительным результатом ОТ-ПЦР.
Антитела класса IgM и IgG:
Показательны на более поздних стадиях развития инфекции. IgM-антитела могут появиться в сыворотке крови уже на 2 день после начала развития инфекции, но вплоть до 9 дня результаты могут варьировать. Результат их анализа становится отрицательным в период между 30 и 168 днем от начала появления симптомов. Иммунный ответ за счет IgG формируется на 6-18 сутки и может сохраняться в течение нескольких лет. Положительный результат анализа на IgM или повышение титра IgG является явным доказательством недавно перенесенной инфекции, вызываемой вирусом Эбола.[42]Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, et al. Clinical, virologic, and immunologic follow-up of convalescent Ebola hemorrhagic fever patients and their household contacts, Kikwit, Democratic Republic of the Congo. Commission de Lutte contre les Epidémies à Kikwit. J Infect Dis. 1999 Feb;179 Suppl 1:S28-35.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9988162?tool=bestpractice.com
Рентгенография органов грудной клетки
Исследование показано для пациентов с респираторными симптомами. Инфильтраты в легких не являются типичным явлением при инфекции и указывают на альтернативный (или сопутствующий) диагноз. Могут возникнуть сложности при проведении рентгенографии в изоляторе, поэтому ее нужно назначать продуманно, чтобы избежать инфицирования.[98]Auffermann WF, Kraft CS, Vanairsdale S, et al. Radiographic imaging for patients with contagious infectious diseases: how to acquire chest radiographs of patients infected with the Ebola virus. AJR Am J Roentgenol. 2015 Jan;204(1):44-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25402496?tool=bestpractice.com
Диагностический экспресс-тест
Проблема с проведением быстрой ПЦР-диагностики для выявления инфекции, вызываемой вирусом Эбола, остается основным препятствием для эффективной, направленной изоляции страдающих этим заболеванием пациентов. Выполнение текущих диагностических тестов занимает, в среднем, 4 часа в полностью оборудованной лаборатории с уровнем биологической безопасности 3 или 4, которая находится рядом, но в отдаленные районы результаты тестирования могут прибыть через несколько дней. Это значит, что пока не будет получен их отрицательный результат диагностики, пациенты в лихорадочном состоянии с другими заболеваниями, а не с инфекцией, вызванной вирусом Эбола, будут находиться в изоляторе и часто невольно могут контактировать с вирусом. Поэтому экспресс-тесты у постели больного могут внести значительный вклад в сферу борьбы с внутрибольничной инфекцией в медицинских центрах.
World Health Organization (WHO): interim guidance on the use of rapid Ebola antigen detection tests
external link opens in a new window
В настоящее время ВОЗ проводит оценку нескольких различных технологий для использования в полевых условиях. Они включают в себя многочисленные анализы на основе ОТ-ПЦР, которые были упрощены для использования с более коротким временем оборачиваемости <1 часа. ВОЗ зарегистрировала диагностический набор ReEBOV™ Antigen Rapid Test Kit (тест-набор для экспресс-анализа на антиген вируса Эбола) для потенциального использования; однако, данный тест рекомендуется к использованию только в специальных ситуациях. Альтернативами являются тесты для выявления антигенов на основе ELISA, которые могут быть быстрее и проще, причем их преимуществом является потребность только в одной капле крови. Их основным недостатком является сниженная чувствительность, особенно на начальных стадиях заболевания.[99]Butler D. Ebola experts seek to expand testing. Nature. 2014 Dec 11;516(7530):154-5.
https://www.nature.com/news/ebola-experts-seek-to-expand-testing-1.16518
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25503213?tool=bestpractice.com
[100]Burd EM. Ebola virus: a clear and present danger. J Clin Microbiol. 2015 Jan;53(1):4-8.
https://jcm.asm.org/content/53/1/4.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25392362?tool=bestpractice.com
Технология нанопорового анализа может обеспечить быстрое обнаружение и секвенирование (определение генетической последовательности) при наличии очень низкого уровня вируса и потенциально может функционировать в рабочем состоянии с использованием набора для обнаружения карманного размера.[101]Hoenen T, Groseth A, Rosenke K, et al. Nanopore sequencing as a rapidly deployable ebola outbreak tool. Emerg Infect Dis. 2016 Feb;22(2):331-4.
https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/2/15-1796_article
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26812583?tool=bestpractice.com
[102]Tsang MK, Ye W, Wang G, et al. Ultrasensitive detection of ebola virus oligonucleotide based on upconversion nanoprobe/nanoporous membrane system. ACS Nano. 2016 Jan 26;10(1):598-605.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26720408?tool=bestpractice.com
Быстрое определение генетической последовательности вируса Эбола с использованием этих новых технологий может позволить во время вспышки заболевания, в режиме реального времени анализировать вирусную динамику.[103]Quick J, Loman NJ, Duraffour S, et al. Real-time, portable genome sequencing for Ebola surveillance. Nature. 2016 Feb 11;530(7589):228-32
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4817224/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26840485?tool=bestpractice.com
Диагностический инструмент GeneXpert® для анализа генома был разработан и опробован в полевых условиях. Xpert® Ebola – это автоматизированная система на основе картриджей, которая требует минимальных лабораторных навыков. Инактивированный образец помещается в одноразовый картридж, который затем вводится в закрытую машину. Подготовка проб, амплификация нуклеиновых кислот и их обнаружение, а также получение результата – это автоматизированные процессы, минимизирующие требования к обучению персонала, риск заражения инфекцией и перекрестное загрязнение материала.[104]Semper AE, Broadhurst MJ, Richards J, et al. Performance of the GeneXpert Ebola assay for diagnosis of Ebola virus disease in Sierra Leone: a field evaluation study. PLoS Med. 2016 Mar 29;13(3):e1001980.
https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27023868?tool=bestpractice.com
Данное исследование применялось в полевых условиях во время вспышки в Демократической Республике Конго в 2018 году.
Данная сфера быстро развивается, при этом различные диагностические наборы утверждаются соответственно требованиям страны и условиям, в которых они будут использоваться. Управление продовольствия и медикаментов (УПМ/FDA) и ВОЗ разработали следующие рекомендации:
World Health Organization (WHO): clinical management of patients with viral haemorrhagic fever: a pocket guide for the front-line health worker
external link opens in a new window
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola diagnosis
external link opens in a new window
Public Health England: Ebola virus disease - clinical management and guidance
external link opens in a new window