Этиология

Вирус Эбола принадлежит к семейству Filoviridae (филовирусов) (род Ebolavirus; порядок: Mononegavirales). Эти вирусы представляют собой удлиненные нитевидные структуры разной длины.com.bmj.content.model.Caption@3a06ca09[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Снимок, полученный с помощью трансмиссионного электронного микроскопа указывает на наличие некоторых ультраструктурных особенностей морфологии, проявляющейся у вириона вируса Эбола.Центры по контролю и предупреждению заболеваний [Citation ends].

Считается, что первоначально приобретенный вирус передается при контакте с жидкими средами организма или тканями инфицированных животных, таких как летучие мыши, а также обезьяны и низшие приматы; однако природный резервуар возбудителя и способ его передачи человеку не были подтверждены.[31] Лабораторное исследование способности служить резервуаром возбудителя показывает, что эффективная передача инфекции возможна от летучих мышей и грызунов, но не от растений или членистоногих.[32][33][34] Передача вируса от животного к человеку может происходить во время охоты и при употреблении в пищу этих резервуарных видов животных или инфицированных обезьян и низших приматов. Местный обычай употребления в пищу мяса диких животных или продуктов, загрязненных пометом зараженных летучих мышей (к резервуарным относятся 3 вида летучих мышей, которые поселяются на деревьях), также считается фактором инфицирования.

com.bmj.content.model.Caption@141b56bf[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Данные по экологии эболавирусов указывают на наличие энзоотических и эпизоотических цикловЦентры по контролю и предупреждению заболеваний [Citation ends].

Передача от человека к человеку возникает при контакте с биологическими жидкостями инфицированных пациентов.[35] При ранее возникавших эпидемиях причиной многих внутрибольничных случаев передачи инфекции было повторное использование нестерильных инъекционных инструментов.[24] Однако, несмотря на то, что это явление все еще остается фактором риска, большинство случаев возникает в результате тесного физического контакта или контакта с жидкими средами организма (например, с потом, кровью, фекалиями, рвотными массами, слюной, выделениями из половых путей (включая сперму), а также с грудным молоком) инфицированных пациентов.

Количество вируса в крови увеличивается в ходе заболевания, и пациенты становятся наиболее контагиозными на более поздних стадиях заболевания (то есть, во время диареи, рвоты и кровотечения).[36] Большое количество вирусов обнаруживается на коже и, поскольку пот также может содержать вирус, прикасание к инфицированному пациенту может приводить к передаче возбудителя.[37] События, с которыми связано чрезвычайное распространение вируса во внебольничных условиях, также все чаще признаются фактором, благоприятствующим инфицированию: с похоронами целителя в Сьерра-Леоне в 2015 году были связаны 300 случаев заболевания.[38] В одном из исследований было обнаружено, что факторы чрезвычайного распространения ответственны за приблизительно 61% случаев инфекции во время вспышки 2014 года.[39]

В исследовании, целью которого было определение интенсивности вирусовыделения в разных жидких средах организма, вирус Эбола выделяли из слюны, грудного молока, стула, слез и спермы больных в течение промежутка времени до 40 дней после начала заболевания.[40][41][42] Вирус можно определить в сперме даже через 12 месяцев и более после выздоровления от инфекции, возможно вследствие того, что ткани семенников являются иммунологически защищенной областью.[43] Это означает, что передача инфекции половым путем возможна даже после долгого времени с момента выздоровления от инфекции,[40][41][42][44][45] и такие случаи были подтверждены во время и после вспышки в 2014 году.[46][47][48] Вирус Эбола также был найден в вагинальном секрете.[49] Выделение вируса может продолжаться также с мочой и потом. У одного пациента в Германии, выздоровевшего после инфекции, вирус обнаруживался в моче через 14 дней после того, как анализ сыворотки крови на вирус становился отрицательным, а в потовых выделениях – до 19 дней после того, как становился не определяемым в сыворотке.[37]

Показано, что ингаляционный путь заражения – через вдыхание возбудителя инфекции – возможен среди обезьян и низших приматов; однако, нет никаких доказательств воздушно-капельной передачи присутствующего в воздухе вируса среди людей.[14][50] Следует также учесть возможность оппортунистической воздушно-капельной передачи присутствующего в воздухе вируса во время сильной рвоты (подобно тому, что наблюдается при норовирусной инфекции), а также при проведении аэрозоль-генерирующих процедур, связанных с оперативными мерами интенсивной терапии.

Вне эндемичных регионов инфекция, вызываемая вирусом Эбола, возникает редко, и, как правило, является завезенной.[51] Путешественники, прибывающие из зараженной зоны, а также ученые лабораторий и другие работники, контактирующие с потенциально инфицированными материалами и животными, подвергаются высокому риску заражения.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Ebola transmission external link opens in a new window

Патофизиология

Были достигнуты большие успехи в выяснении патогенеза инфекции, вызываемой вирусом Эбола; однако, большинство исследований проводились на моделях грызунов, а также обезьян и низших приматов.[10] Причиной этого являются трудности в проведении исследований на людях в условиях ограниченных ресурсов, в которых эти инфекции обычно возникают.

Геном вируса состоит из одной отрицательно-полярной нити РНК размером в 19 т.н. (тысяч нуклеотидов) с 7 вирусными генами, транскрипция которых происходит с помощью вирусной РНК-зависимой РНК-полимеразы, присутствующей в вирионе. Единственная нить РНК покрыта спирально расположенными вирусными нуклеопротеинами NP (НП – нуклеопротеин) и VP30 (ВЧ – белки вирусных частиц), которые связаны матриксными протеинами VP24 и VP4 с липидным двойным слоем, который покрывает вирион.[14] Во время вспышки в 2014 году была зарегистрирована быстрая мутация вируса, вызвавшая беспокойство по поводу способности вируса избегать иммунной реакции организма-хозяина и  эволюционировать под давлением новых методов лечения.[52][53]

Инкубационный период после инфицирования составляет от 2 до 21 дня (обычно 3–12 дней).[2] Инвазия в ткань происходит при контакте инфицированной жидкости с повреждениями слизистой оболочки или кожи. Это может случиться при передаче инфекции от животного к человеку или от человека к человеку. Моноциты, макрофаги и дендритные клетки выступают предпочтительными местами репликации филовирусов на начальных этапах инфекции. Инфицированные клетки мигрируют в регионарные лимфоузлы, печень и селезенку, обусловливая тем самым развитие генерализованной инфекции. Вирус Эбола имеет широкий клеточный тропизм и способен инфицировать множество различных типов клеток, но распространенная и усиленная репликация вируса наблюдается в лимфоидной ткани, печени и селезенке.[10][14][54] Также вирус обладает замечательной способностью регулировать экспрессию генов, участвующих в иммунных реакциях организма-хозяина, вызывая апоптоз лимфоцитов и ослабление защитных свойств интерферона.[55][56][57][58][59]

Иммунная реакция организма-хозяина является ключевым моментом и определяет исход заболевания в результате инфекции. Прогрессирование в тяжелую терминальную стадию болезни происходит тогда, когда вирус запускает в организме-хозяине экспрессию провоспалительных цитокинов, включающих интерфероны; интерлейкины (ИЛ), а именно ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10; интерферон-индуцируемый протеин; а также фактор некроза опухолей (ФНО)-альфа.[10][14][60] Это, в свою очередь, приводит к активации эндотелия и снижению целостности сосудов, высвобождению тканевого фактора (и к ассоциированному с ним началу коагулопатии), а также к повышению уровня оксида азота (с ассоциированным развитием гипотензии).[61] Инфекция приводит к истощению пула лимфоцитов вследствие опосредованного апоптоза (так как вирус не размножается в лимфоцитах), а также к супрессии нейтрофилов посредством гликопротеина ГП.[62] Наиболее частой причиной тромбоцитопении являются потери тромбоцитов в результате повреждения тканей или развития генерализованной формы индуцированного вирусом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), при котором истощаются факторы свертывания крови.[63] Диссеминированное внутрисосудистое свертывание вместе с острым нарушением функции печени предрасполагает к развитию геморрагических осложнений у пациентов. Другие осложнения тяжелой формы заболевания включают острое поражение почек, гепатит и панкреатит.[14] Раннее формирование иммунной реакции образования антител вместе со снижением степени истощения пула лимфоцитов ассоциируются с эффективным клиренсом вируса и повышением уровня выживания.[64] Методом проточной цитометрии, которая использовалась в лечебном центре в Гвинее во время вспышки 2014 года, показано, что дисрегуляция Т-клеток (характеризующаяся более высокой экспрессией CTLA-4 (антиген-4 цитотоксических Т-лимфоцитов) и PD-1 (ПС-1 – фактор программируемой смерти) на CD4+ и CD8+ Т-клетках) ассоциировалась с летальным исходом. Это подтверждает ранее высказанные предположения, что адекватная, но контролируемая иммунная реакция является ключом к повышению уровня выживания.[65]

Механизм развития шока до сих пор не совсем понятен. На этот процесс могут оказывать влияние многочисленные факторы, в том числе: бактериальный сепсис, возможно, вследствие транслокации бактерий из кишечника; прямой эффект вируса; диссеминированное внутрисосудистое свертывание; или кровотечение.[60]

Классификация

Таксономия вируса

Вирус принадлежит к семейству филовирусов (Filoviridae), род эболавирусов (Ebolavirus). В различных эпидемических очагах, преимущественно в странах Африки, было выделено пять отдельных видов вируса Эбола, за исключением вируса Рестон, который возник на Филиппинах.[1] Последний примечателен тем, что никогда не вызывал симптоматического заболевания у людей. Другие 4 вида вызывают несколько отличающиеся клинические синдромы различной степени тяжести, причем показатели смертности среди зафиксированных случаев при различных вспышках составляют от 25 до 90% (в большинстве лечебных центров Западной Африки во время вспышки 2014 года средний показатель смертности составил примерно 50%).[2]Zaire ebolavirus и Sudan ebolavirus особенно известны благодаря своей вирулентности; другие виды считаются менее вирулентными. Таксономия вируса продолжает развиваться, при этом появляются новые названия различных вариантов вируса.[4]

Zaire ebolavirus:

  • Впервые выделен в 1976 году во время вспышки заболевания на севере Заира (ныне известен как Демократическая Республика Конго, или ДРК).[5] Считается самым вирулентным вирусом среди 5 видов и имеет самый высокий из них уровень смертности среди случаев заболевания.[6] Стал причиной вспышки заболевания в Западной Африке в 2014 году. Отдельная, ограниченная вспышка в ДРК в 2014 году была вызвана штаммом Zaire ebolavirus, отличным от распространенного в Западной Африке.[7]

Sudan ebolavirus:

  • Впервые выделен в 1976 году во время вспышки заболевания в Южном Судане. Вызывает синдром, идентичный вызванному Zaire ebolavirus; однако имеет более низкий уровень смертности.[6]

Tai Forest ebolavirus (ранее известный как Cote d'Ivoire ebolavirus (эболавирус Кот-д'Ивуар`):

  • Всего только один случай был задокументирован в 1994 году у швейцарской исследовательницы, которая проводила вскрытие мертвого шимпанзе в Национальном парке Тай в Кот-д'Ивуар.[8] Она выздоровела после фебрильной фазы без каких-либо геморрагических осложнений.

Bundibugyo ebolavirus:

  • Открыт в 2007 году во время вспышки заболевания в районе Бундибуго в Западной Уганде. Выделенный вирус был идентифицирован как отдельный вид, отдаленно связанный с Tai Forest ebolavirus.[9]

Reston ebolavirus:

  • Впервые выделен в Рестоне, Вирджиния, США в 1989 году, где он был найден у обезьян, завезенных из Филиппин. У нескольких работников, контактировавших с инфицированными животными, были выявлены положительные результаты серологических исследований, но клинические симптомы отсутствовали. После этого вирус также был изолирован у свиней на Филиппинах.[10][11]

Другие инфекции, вызываемые филовирусами

Семейство Филовирусов (Filoviridae) включает: вирус Эбола, вирус Марбург (вызывает геморрагическую лихорадку Марбург) и вирус Лловиу. Кроме первого из трех членов этой группы, только вирус Марбург является агентом, способным вызвать инфекцию у человека. Он был выделен у летучих мышей и вызывает синдром, как при инфицировании вирусом Эбола. Было зарегистрировано несколько вспышек заболевания, чаще всего связанных с контактом с данными животными в шахтах или пещерах.[12]

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности