Увеличение объема паренхимы щитовидной железы может быть результатом диффузного увеличения или инфильтрации щитовидной железы или наличия одного или нескольких узлов щитовидной железы.
Узел щитовидной железы – это очаговое поражение, отличное от окружающей паренхимы щитовидной железы. Увеличение других близлежащих анатомических структур, таких как паращитовидные железы либо региональные лимфатические узлы, а также наличие бранхиогенной щели и кист щитовидно-язычного протока иногда можно спутать с узлами щитовидной железы. Узлы щитовидной железы могут быть пальпируемыми при обращении пациента или могут быть случайно обнаружены при визуализации (40% идентифицируются пациентом самостоятельно, 30% идентифицируются врачом и 30% случайно обнаруживаются при визуализации).[1]Mevawalla N, McMullen T, Sidhu S, et al. Presentation of clinically solitary thyroid nodules in surgical patients. Thyroid. 2011 Jan;21(1):55-9.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20954812?tool=bestpractice.com
Случайное обнаружение, помимо использования УЗИ щитовидной железы для наблюдения, как полагают, связано с увеличением зарегистрированных случаев рака щитовидной железы во всех промышленно развитых странах мира. Ультразвуковое исследование шеи, выполняемое по другим показаниям, позволяет выявить узелки щитовидной железы более чем у 20% населения. Случайные узелки чаще встречаются у женщин.[2]Al Shayeb M, Varma SR, El Kaseh A, et al. Incidental thyroid nodules an ultrasound screening of the neck region: prevalence & risk factors. Clin Pract. 2018;15(5):873-9.
https://dx.doi.org/10.4172/clinical-practice.1000420
[3]Rad MP, Zakavi SR, Layegh P, et al. Incidental thyroid abnormalities on carotid color Doppler ultrasound: frequency and clinical significance. J Med Ultrasound. 2015 Mar;23(1):25-8.
https://doi.org/10.1016/j.jmu.2014.04.005
Вскрытие позволяет обнаружить узелки более чем у половины населения к пятому или шестому десятилетию жизни.[4]Mortensen JD, Woolner LB, Bennett WA. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands. J Clin Endocrinol Metab. 1955 Oct;15(10):1270-80.
https://www.doi.org/10.1210/jcem-15-10-1270
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13263417?tool=bestpractice.com
Большинство узлов являются доброкачественными и только 5-12% узлов, обнаруженных на УЗИ, являются злокачественными.[5]Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab. 2002 May;87(5):1941-6.
https://academic.oup.com/jcem/article/87/5/1941/2846442
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11994321?tool=bestpractice.com
[6]Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, et al. Ultrasonography-guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jan;60(1):21-8.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14678283?tool=bestpractice.com
Большинство узлов щитовидной железы, включая рак щитовидной железы, являются бессимптомными. Клиническая сложность при оценивании узлов щитовидной железы состоит в отличии доброкачественного поражения от злокачественного.
Тактика ведения узлов щитовидной железы зависит от результатов ультразвукового и цитологического исследования пункционного материала при тонкоигольной аспирации (ТА). Для повышения диагностической точности тонкоигольной аспирации (ТА) при фолликулярных новообразованиях (Bethesda IV, с использованием системы Bethesda для отчетов о цитопатологии щитовидной железы) и фолликулярных поражениях неопределенного значения (Bethesda III) все чаще используют молекулярные биомаркеры. Не следует выполнять стандартную биопсию поражений, у которых наибольший диаметр составляет менее 1 см.[7]Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967?tool=bestpractice.com
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Классификация Бетесда для оценивания цитопатологии щитовидной железы: рекомендуемые диагностические категории, предполагаемый риск злокачественности и рекомендуемое клиническое лечение. Процент риска зависит от показателей атипии и фолликулярного поражения (о которых сообщают местные патоморфологи). Для хирургов важно иметь хорошее представление о показателях обоснованности и отчетности, которые используют патоморфологи при различных узлах щитовидной железы, классифицированных по системе Бетесда. Лечение может зависеть от многих факторов, таких как размер образования, сопутствующие симптомы и тревожность пациента, а также от интерпретации результатов тонкоигольной аспирации (ТА)Создано BMJ Knowledge Centre; адаптировано из Bumpous J, Celestre MD, Pribitkin E и соавт. Decision making for diagnosis and management: algorithms from experts for molecular testing. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Aug;47(4):609–23 [Citation ends].
Концепция стратификации рисков у пациентов с узлами щитовидной железы, которые после цитологического исследования оказываются злокачественными, является ключом к пониманию подходов к лечению рака щитовидной железы.[7]Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4739132/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967?tool=bestpractice.com
Это объективный способ определения объема хирургической резекции у пациентов с раком щитовидной железы, который проиллюстрирован на возрастании оценки по шкале рисков.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Риск рецидива структурного заболевания у пациентов без структурно определенного заболевания после начальной терапии (ДРЩЖ, дифференцированный рак щитовидной железы; РГЩЖ, распространение за границы щитовидной железы; ФРЩЖ, фолликулярный рак щитовидной железы; ФВ, фолликулярный вариант; ЛУ, лимфатический узел; ПМЩЖ, папиллярная микрокарцинома щитовидной железы; ПРЩЖ, папиллярный рак щитовидной железы. *Статус генов BRAF/TERT не рекомендовано рутинно определять для первоначальной стратификации риска. † Оценивание процентов риска (лучшие оценки, основанные на опубликованных данных литературы)Создано BMJ Knowledge Centre; адаптировано из Haugen BR, Alexander EK, Bible KC и соавт. Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации 2015 года по лечению взрослых пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133 [Citation ends].
Основываясь на опыте в Японии, существует тенденция предлагать наблюдение за узлами щитовидной железы (подтвержденные биопсией папиллярные раковые образования или подозрительные, согласно данным УЗИ, узелки до проведения биопсии) у определенных пациентов, учитывая УЗИ характеристики опухоли/шеи (например, размер первичной опухоли и локализация в щитовидной железе ), индивидуальные обстоятельства (например, желание находиться под наблюдением, возраст, сопутствующие заболевания) и опыт многопрофильной клинической команды.[8]Ito Y, Miyauchi A, Oda H. Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: a review of active surveillance trials. Eur J Surg Oncol. 2018 Mar;44(3):307-15.
https://www.ejso.com/article/S0748-7983(17)30370-0/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28343733?tool=bestpractice.com
[9]Brito JP, Ito Y, Miyauchi A, et al. A clinical framework to facilitate risk stratification when considering an active surveillance alternative to immediate biopsy and surgery in papillary microcarcinoma. Thyroid. 2016 Jan;26(1):144-9.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4842944/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26414743?tool=bestpractice.com
[10]Miyauchi A. Active surveillance of low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid: Kuma hospital protocols and its outcomes. Video Endocrinology. 14 September 2016 [internet publication].
https://doi.org/10.1089/ve.2016.0073
Один из способов избежать наблюдения известных микрокарцином – не спешить выполнять биопсию поражений менее 1 см в диаметре.