Оценка гипотензии

Гипотензия может быть определена как любое артериальное давление (АД), которое ниже ожидаемой нормы для человека в данной ситуации. Нет единых общепризнанных численных границ определения гипотензии. Например, если АД <90 мм рт. ст. может считаться гипотензивным для некоторых с «нормальным АД» – 120 мм рт. ст., то у многих здоровых молодых людей АД в состоянии покоя будет на этом или потенциально более низком уровне, но они не будут считаться гипотониками. Как следствие, трудно определить распространенность артериальной гипотензии среди населения. Нужно учитывать предыдущий анамнез в сочетании с клиническим находками, помня о том, что многие распространенные заболевания протекают атипично в пожилом возрасте, без характерных симптомов, таких как боль.[1]Gibson SJ, Helme RD. Age-related differences in pain perception and report. Clin Geriatr Med. 2001 Aug;17(3):433-56, v-vi. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11459714?tool=bestpractice.com Гипотензия может быть первым признаком серьезного острого заболевания (такого как инфаркт миокарда, сепсис или желудочно-кишечное кровотечение).[2]Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldason N. Unrecognised myocardial infarction: epidemiology, clinical characteristics and the prognostic role of angina prectoris. The Reykjavik Study. Ann Intern Med. 1995 Jan 15;122(2):96-102. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7993002?tool=bestpractice.com Когда исключены острые причины, следует искать другие хронические или рецидивирующие причины.

Измерение кровяного давления

Для измерения АД необходимо использовать манжету надлежащего размера.[3]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press. 2018 Dec;27(6):314-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30380928?tool=bestpractice.com Использование слишком малой манжеты (недостаточное нагнетание) может приводить к переоценке АД и таким образом маскировать период гипотензии; в то время как применение слишком большой манжеты (избыточное нагнетание) может давать ложно заниженные показатели АД, что повлечет за собой лишние обследования.[3]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press. 2018 Dec;27(6):314-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30380928?tool=bestpractice.com

Если во время измерения у пациента нет гипотензии, нужно измерить АД лежа и стоя, чтобы определить возможное наличие ортостатической гипотензии. Снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. или диастолического АД на 10 мм рт. ст., что возникает в течение 3-х минут, проведенных в ортостатическом положении, считается значимым.[4]Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011 Apr;21(2):69-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21431947?tool=bestpractice.com

Большинство автоматических сфигмоманометров переоценивают АД у пациентов с фибрилляцией предсердий, поскольку они регистрируют самое высокое систолическое давление, а не среднее значение за несколько сердечных циклов. Пропальпируйте пульс пациента, чтобы исключить аритмию, прежде чем использовать автоматический сфигмоманометр.[3]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press. 2018 Dec;27(6):314-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30380928?tool=bestpractice.com

Патофизиология

АД определяют сердечным выбросом (продукт частоты сердечных сокращений и ударного объема) и общим системным сосудистым сопротивлением. Гипотензия возникает в результате снижения сердечного выброса и/или снижения системного сосудистого сопротивления. Гипотензия обычно возникает вследствие:

• Уменьшения эффективного циркулирующего объема крови (гиповолемии)

• Снижения сердечного выброса вследствие нарушения насосной функции сердца (кардиогенная)

• Снижения сердечного выброса вследствие препятствий наполнению сердца (обструктивная)

• Снижения периферической вазоконстрикции/изменения перераспределения крови.

Во многих случаях наблюдается вовлечение более одного механизма (например, у пациента с хронической сердечной недостаточностью, у которого возникло желудочно-кишечное кровотечение, могут быть признаки как гиповолемии, так и сниженного сердечного выброса).

Начальные действия

Необходимо обеспечить наблюдение медицинского персонала для безопасности пациента во время проведения исследования. В частности, пациенты с гипотензией в условиях сепсиса могут иметь сопутствующий делирий, что повышает риск падения и повреждения.[5]Haerlein J, Dassen T, Halfens RJ, et al. Fall risk factors in older people with dementia or cognitive impairment: a systematic review. J Adv Nurs. 2009 May;65(5):922-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19291191?tool=bestpractice.com [6]Corsinovi L, Bo M, Ricauda- Aimonino N, et al. Outcomes in elderly patients admitted to an acute geriatric unit. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Jul-Aug;49(1):142-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18674824?tool=bestpractice.com Обычно трудно бывает исключить или подтвердить наличие шока без тщательного мониторинга жизненных функций, включая АД, частоту сердечных сокращений и диурез. Поэтому нужно обеспечить надлежащие условия, в которых можно будет осуществлять адекватный контроль, сестринский уход и лечение пациента с гипотензией.