Оценка нарушения функции печени

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Биохимические анализы сыворотки крови, которые часто называют печеночными пробами или (по ошибке) функциональными печеночными пробами, назначают по многим причинам. Большинство лабораторий предлагают такие анализы в совокупности, и они, как правило, включают определение следующих показателей:

• Билирубин (продукт распада эритроцитов после конъюгации в печени и секреции в желчевыделительную систему)

• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)

• Щелочная фосфатаза (ЩФ)

• Сывороточный альбумин.

В эту группу исследований могут также быть включены:

• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)

• Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-ГТ)

• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

Отдельные анализы у таких пациентов неспецифичны для заболевания печени. Таким образом, важнейшее значение имеет определение общей картины. Оценку пациентов, у которых печеночные пробы не соответствуют норме, следует осуществлять с учетом анамнеза, риска заболевания печени, длительности и степени тяжести клинических результатов, наличия сопутствующих заболеваний, а также характера зафиксированного несоответствия результатов исследований печени норме.

Патологии по результатам печеночных проб, как правило, группируют следующим образом:[1]Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol. 2017 Jan;112(1):18-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27995906?tool=bestpractice.com

• Гепатоцеллюлярные (преимущественно повышение АЛТ и АСТ)

• Холестатические (преимущественно повышение ЩФ)

• Смешанный/инфильтративный (повышение как АЛТ/АСТ, так и ЩФ).

Отдельное повышение показателей печеночных проб отмечают реже при заболеваниях печени, и в таких случаях необходимо также рассматривать возможные причины такого повышения, не связанные с печенью. Билирубин может быть повышен при заболевании печени любой категории.[2]Murali AR, Carey WD. Liver test interpretation - approach to the patient with liver disease: a guide to commonly used liver tests. April 2014 [internet publication]. http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/guide-to-common-liver-tests/ Отдельное повышение ГГТ является настолько распространенным и настолько часто неинформативным, что многие учреждения исключили этот тест из перечня печеночных проб.[3]Carey WD. How should a patient with an isolated GGT elevation be evaluated? Cleve Clin J Med. 2000 May;67(5):315-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10832186?tool=bestpractice.com Когда результаты печеночных проб не соответствуют норме, для определения вероятной этиологии полезна категоризация согласно схеме.

Клиническая корреляция важна при интерпретации показателей печеночных проб. Показатели печеночных проб аномально повышены у 1–9% бессимптомных пациентов.[4]Malakouti M, Kataria A, Ali SK, et al. Elevated liver enzymes in asymptomatic patients - what should I do? J Clin Transl Hepatol. 2017 Dec 28;5(4):394-403. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719197/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29226106?tool=bestpractice.com Дальнейшие исследования с диагностической серологией и биопсией печени у 6% этих пациентов показывают нормальные результаты.[5]Skelly MM, James PD, Ryder SD. Findings on liver biopsy to investigate abnormal liver function tests in the absence of diagnostic serology. J Hepatol. 2001 Aug;35(2):195-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11580141?tool=bestpractice.com Важно отметить, что у людей с хроническим заболеванием печени или циррозом печени показатели печеночных проб могут быть нормальными.[6]Ahmed Z, Ahmed U, Walayat S, et al. Liver function tests in identifying patients with liver disease. Clin Exp Gastroenterol. 2018 Aug 23;11:301-7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6112813/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30197529?tool=bestpractice.com [7]Bacon BR. Treatment of patients with hepatitis C and normal serum aminotransferase levels. Hepatology. 2002 Nov;36(5 Suppl 1):S179-84. https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1053/jhep.2002.36386 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12407592?tool=bestpractice.com

Печеночные пробы являются маркерами поражения печени, а не ее функции.[1]Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol. 2017 Jan;112(1):18-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27995906?tool=bestpractice.com Функциональную оценку печени (оценка синтеза белков, метаболизма, выработки желчи, накопление и детоксикация) можно произвести на основании:

• Стандартные исследования печени, такие как оценивание уровня альбумина и МНО

• Систем оценки, таких как MELD (модель для конечной стадии заболевания печени) и СТР (шкала Чайльда-Туркотта-Пью), на основании результатов лабораторных исследований и клинических признаков.