მკურნალობის ალგორითმი
მიაქციეთ ყურადღება, რომ ფორმულა/შეყვანის გზა და დოზა შეიძლება განსხვავებული იყოს მედიკამენტების დასახელების და ბრენდების, ფორმულარის ან გეოგრაფიული ადგილმდებარეობის მიხედვით. მკურნალობის შესახებ რეკომენდაციები სპეციფიკურია პაციენტის ჯგუფების მიხედვით: იხილეთ გაფრთხილება
მოცულობის შემცირების ან სისხლის დაკარგვის მიზეზს უნდა ვუმკურნალოთ ეუვოლემიის და ჰემოდინამიკური სტაბილობის აღდგენასთან ერთად.
კრისტალოიდი (ნორმალური ხსნარი ან რინგერის ლაქტატი) საკმარისია სითხის შევსების მიზნით უმეტეს შემთხვევებში. კოლოიდი შესაძლოა გამოვიყენოთ მძიმე ჰიპოალბუმინემიის დროს. ნახევრადსინთეზური ჰიდროქსილ სახამებელის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, რადგანაც სიკვდილობა სავარაუდოდ იზრდება.[90]
ჰიდროქსიეთილ სახამებელის ინფუზიის გამოყენება შეზღუდულია ევროკავშირში და უკუნაჩვენებია კრიტიკულ პაციენტებში, ასევე სეფსისის ან თირკმლის უკმარისობის დროს (მოიცავს დიალიზზე მყოფ პაციენტებსაც). აღნიშნული ზომები მიღებულ იქნა პაციენტების დასაცავად თირკმლის დაზიანების მომატებული რისკისა და ჰიდროქსიეთილ სახამებელთან დაკავშირებული სიკვდილობის გათვალისწინებით. შეზღუდვა დაწესდა 2018 წლის იანვრის შემდეგ, მედიკამენტების ევროპული სააგენტოს ფარმაკოზედამხედველობის რისკის შეფასების კომიტეტის მიერ; კომიტეტის რეკომენდაციის თანახმად, ჰიდროქსიეთილ სახამებელი ბაზრიდან ამოღებული უნდა იყოს, რადგან გაფრთხილების მიუხედავად კვლავ გამოიყენება რისკის მქონე მოსახლეობის ჯგუფებში.[91]
მტკიცებულება საკონტრასტო ნივთიერებასთან დაკავშირებული დაზიანების პრევენციის შესახებ სუსტია და ხშირად ურთიერთსაწინააღმდეგო. ნორმალური ფიზიოლოგიური ხსნარის შეყვანა დოზით 1 მლ/კგ/სთ კონტრასტამდე რამდენიმე საათით ადრე და შემდეგ სასარგებლოა კონტრასტით გამოწვეული ნეფროპათიის პრევენციისთვის.[54] თუმცა, ფართომასშტაბიანი კვლევით ვერ გამოვლინდა სარგებელი ნეფროპათიის რისკის მქონე პაციენტებში, ამჟამინდელი გაიდლაინების თანახმად.[55]
რადგანაც პრე-რენული აზოტემია განაწყობს სხვა მიზეზებით გამოწვეული თირკმლის დაზიანებისადმი, როგორიცაა კონტრასტი ან ნეფროტოქსინები, უნდა მოხდეს ექსპოზიციის მინიმალიზაცია და დოზის კორექტირება გამოჯანმრთელების პოტენციალის მაქსიმალიზაციისთვის.
სისხლდენა სისხლის პროდუქტების გადასხმას საჭიროებს.
მძიმე ჰიპოტენზიასთან ერთად
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
დოფამინი: თავიდან 1 მიკროგრამი/კგ/წთ ინტრავენურად, პასუხის გამოვლენამდე დოზა უნდა გაიზარდოს 5-10 მიკროგრამი/კგ/წთ-ით, მაქსიმუმ 50 მიკროგრამი/კგ/წთ
ან
ადრენალინი(ეპინეფრინი): თავიდან 1 მიკროგრამ/წთ ინტრავენურად, დოზის გაზრდა ხდება პასუხის შესაბამისად, მაქსიმუმ 20 მიკროგრამ/წთ
ან
ნორადრენალინი (ნორეპინეფრინი): თავიდან 1 მიკროგრამ/წთ ინტრავენურად, დოზის გაზრდა ხდება პასუხის შესაბამისად, მაქსიმუმ 30 მიკროგრამ/წთ
ან
ფენილეფრინი: 40-60 მიკროგრამ/წთ ინტრავენურად
მძიმე ჰიპოტენზიის დროს რეკომედენულია ვაზოპრესორები, ხშირად იმ მიზნით, რომ შევინარჩუნოთ (MAP) >60 mmHg საშუალო არტერიული წნევა. (MAP არის დიასტოლურ წნევას მიმატებული პულსური წნევის ერთი მესამედი, სადაც პულსური წნევა არის სისტოლურ წნევას გამოკლებული დიასტოლური წნევა). ყველა ვაზოპრესორი უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ შესაბამისი ჰემოდინამიკური მონიტორინგის დროს შესაბამისად.
ჰიპოტენზიის მიზეზი საჭიროებს მკურნალობას ეუვოლემიის აღდგენით და ჰემოდინამიკური სტაბილობით.
სეპტიკურ პაციენტს ესაჭიროება ჰემოდინამიკური მხარდაჭერა ვაზოპრესორებთან ერთად სჭიროებისამებრ MAP-ის და ორგანოთა პერფუზიის მხარდასაჭერად.
ვაზოპრესინის ზოგჯერ გამოიყენება როგორც ვაზოპრესორების დანამატი.
მართვა ხშირად რთულდება როცა თირკმლის ჰიპოპერფუზია გამოწვეულია გულის ფუნქციის უკმარისობით. საჭიროა გულის წუთმოცულობისა და სითხის მოცულობის სტატუსის ოპტიმიზაცია. შესაძლებელია აუცილებელი გახდეს ინოტროპები, შარდმდენები ან თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია.
მოცულობის სიჭარბით
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ფუროსემიდი: თავიდან 40-80 მგ ინტრავენურად, დოზა უნდა გაიზარდოს 20 მგ-ით ყოველ 2 სთ-ში საჭიროებისამებრ, სანამ კლინიკურ პასუხს მივიღებთ
მეორეული ვარიანტები
ტორესამიდი: თავიდან 20 მგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ, გაზარდეთ თანდათანობით პასუხის შესაბამისად, მაქსიმუმ 200 მგ/დღეში
ან
ბუმეთანიდი: თავიდან 1-2 მგ ინტრავენურად, შესაძლოა გავიმეოროთ 2-3 სთ-ში 2 დოზამდე საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 10 მგ/დღე
ან
მეთოლაზონი: 5-20 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ
შარდმდენების გამოყენება გვეხმარება სითხის მოცულობის მართვაში პაციენტებში, რომლებსაც არაეფექტური მოცირკულირე მოცულობა და პრერენული დაზიანება აქვთ. თუ სითხის სიჭარბე არ პასუხობს შარდმდენებზე, გადადით თირკმლის ჩანაცვლებით თერაპიაზე (დიალიზი ან ფილტრაცია).
შარდის პროდუქციის დარღვევა და მოცულობის გაფართოება აღინიშნება AKI-ის შემთხვევებში.
მარყუჟზე მოქმედი დიურეტიკები (მაგ: ფუროსემიდი) და მეტოლაზონი შესაძლოა ეფექტური იყოს დიურეზის ხელშესაწყობად, თუმცა დიურეტიკებისადმი რეზისტენტობა ხშირად აღინიშნება.
პაციენტებს აგრეთვე ესაჭიროებათ ნატრიუმის შეზღუდვა.
მნიშვნელოვანია ნეფროტოქსინების მოცილება ან მინიმალიზაცია.
ურემიის, მძიმე მეტაბოლური აციდოზის, მედიკამენტოზური მკურნალობის მიმართ რეფრაქტორული ჰიპერკალემიის ან დიურეტიკებზე არამორეაგირე ჭარბი მოცულობის დროს
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
აუცილებელია ნეფროლოგის კონსულტაცია.
სტანდარტული ჰემოდიალიზი გამოიყენება 4-6 სთ-ის განმავლობაში ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში.
თირკმლის ჩანაცვლების სხვა მოდელები მოიცავს ხანგრძლივ დაბალ-ეფექტურ დიალიზს (SLED), გახანგრძივებულ დღიურ დიალიზს (EDD), ან თრკმლის უწყვეტ ცანაცვლებით თერაპიას (CRRT).[92] ძირითადი ხშირად გამოყენებული მეთოდებია უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოფილტრაცია (CVVH), უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოდიალიზი (CVVHD), და უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოდიაფილტრაცია (CVVHDF).
CRRT-ის გამოყენება უფრო სარგებლიანია ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში (მაგ. სეფსისი, გულის მძიმე უკმარისობა) ან ვინც ვერ აიტანს აგრესიულ ულტრაფილტრაციას სტანდარტული ჰემოდიალიზიდან 4-6 საათში.
კვლევები აჩვენებს, რომ უფრო ინტესნიური დიალიზი კრიტიკულად დაავადბულ პაციენტებში მეტად სარგებლიანი არ არის.[92][93][94][95][103]
ერთი მცირე მასშტაბის, ერთცენტრიანი რანდომიზებული კვლევის მიხედვით, კრიტიკულ პაციენტებში ადრეული დიალიზი სავარაუდოდ უფრო ამცირებს სიკვდილობას, ვიდრე დაგვიანებული სტრატეგია.[96] თუმცა, უფრო ფართომასშტაბიან კვლევაში და მეტა-ანალიზის შედეგად თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ადრეული დაწყება არ იყოს დაკავშირებული დამატებით სარგებელთან.[97][98]
თირკმლის შიდა უკმარისობის მკურნალობა ვარირებს ეტიოლოგიის მიხედვით. ნეფროტოქსიური აგენტები უნდა შეწყდეს და პაციენტი გავაგზავნოთ ნეფროლოგთან, თუ საჭირო გახდა სპეციფიკური მკურნალობა, როგორიცაა დიალიზი, სითხეების/მჟავა-ტუტოვანი მდგომარეობის მართვა, მძიმე ჰიპერკალემია ან იმმუნოსუპრესია.
მოცულობის სიჭარბით
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ფუროსემიდი: თავიდან 40-80 მგ ინტრავენურად, დოზა უნდა გაიზარდოს 20 მგ-ით ყოველ 2 სთ-ში საჭიროებისამებრ, სანამ კლინიკურ პასუხს მივიღებთ
მეორეული ვარიანტები
ტორესამიდი: თავიდან 20 მგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ, გაზარდეთ თანდათანობით პასუხის შესაბამისად, მაქსიმუმ 200 მგ/დღეში
ან
ბუმეთანიდი: თავიდან 1-2 მგ ინტრავენურად, შესაძლოა გავიმეოროთ 2-3 სთ-ში 2 დოზამდე საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 10 მგ/დღე
ან
მეთოლაზონი: 5-20 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ
თირკმლის მწვავე დაზიანების დროს, სითხის მოცულობის კონტროლის მიზნით, აუცილებელია შარდმდენების გამოყენება. თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის (დიალიზი ან ფილტრაცია) ჩვენებაა სითხის მოცულობის გადატვირთვა, რომელიც არ პასუხობს შარდმდენებზე.
შარდის პროდუქციის დარღვევა და მოცულობის გაფართოება აღინიშნება AKI-ის შემთხვევებში.
მარყუჟზე მოქმედი დიურეტიკები (მაგ: ფუროსემიდი) და მეტოლაზონი შესაძლოა ეფექტური იყოს დიურეზის ხელშესაწყობად, თუმცა დიურეტიკებისადმი რეზისტენტობა ხშირად აღინიშნება.
პაციენტებს აგრეთვე ესაჭიროებათ ნატრიუმის შეზღუდვა.
მნიშვნელოვანია ნეფროტოქსინების მოცილება ან მინიმალიზაცია.
წინასწარ არსებული პრე-რენული აზოტემია
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
კრისტალოიდი (ნორმალური ხსნარი ან რინგერის ლაქტატი) საკმარისია სითხის შევსების მიზნით უმეტეს შემთხვევებში. კოლოიდი შესაძლოა გამოვიყენოთ მძიმე ჰიპოალბუმინემიის დროს. ნახევრადსინთეზური ჰიდროქსილ სახამებელის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, რადგანაც სიკვდილობა სავარაუდოდ იზრდება.[90]
ჰიდროქსიეთილ სახამებელის ინფუზიის გამოყენება შეზღუდულია ევროკავშირში და უკუნაჩვენებია კრიტიკულ პაციენტებში, ასევე სეფსისის ან თირკმლის უკმარისობის დროს (მოიცავს დიალიზზე მყოფ პაციენტებსაც). აღნიშნული ზომები მიღებულ იქნა პაციენტების დასაცავად თირკმლის დაზიანების მომატებული რისკისა და ჰიდროქსიეთილ სახამებელთან დაკავშირებული სიკვდილობის გათვალისწინებით. შეზღუდვა დაწესდა 2018 წლის იანვრის შემდეგ, მედიკამენტების ევროპული სააგენტოს ფარმაკოზედამხედველობის რისკის შეფასების კომიტეტის მიერ; კომიტეტის რეკომენდაციის თანახმად, ჰიდროქსიეთილ სახამებელი ბაზრიდან ამოღებული უნდა იყოს, რადგან გაფრთხილების მიუხედავად კვლავ გამოიყენება რისკის მქონე მოსახლეობის ჯგუფებში.[91]
რადგანაც პრე-რენული აზოტემია განაწყობს სხვა მიზეზებით გამოწვეული თირკმლის დაზიანებისადმი, როგორიცაა კონტრასტი ან ნეფროტოქსინები, უნდა მოხდეს ექსპოზიციის მინიმალიზაცია და დოზის კორექტირება გამოჯანმრთელების პოტენციალის მაქსიმალიზაციისთვის.
ურემიის, მძიმე მეტაბოლური აციდოზის, მედიკამენტოზური მკურნალობის მიმართ რეფრაქტორული ჰიპერკალემიის ან დიურეტიკებზე არამორეაგირე ჭარბი მოცულობის დროს
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
რეკომენდებულია ნეფროლოგის კონსულტაცია.
ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში გამოიყენება სტანდარტული დიალიზი.
თირკმლის ჩანაცვლების სხვა მოდელები მოიცავს ხანგრძლივ დაბალ-ეფექტურ დიალიზს (SLED), გახანგრძივებულ დღიურ დიალიზს (EDD), ან თრკმლის უწყვეტ ცანაცვლებით თერაპიას (CRRT).[92] ძირითადი ხშირად გამოყენებული მეთოდებია უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოფილტრაცია (CVVH), უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოდიალიზი (CVVHD), და უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოდიაფილტრაცია (CVVHDF).
CRRT-ის გამოყენება უფრო სარგებლიანია ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში (მაგ. სეფსისი ან გულის მძიმე უკმარისობა) ან ვინც ვერ აიტანს აგრესიულ ულტრაფილტრაციას სტანდარტული ჰემოდიალიზიდან 4-6 საათში.
კვლევები აჩვენებს, რომ უფრო ინტესნიური დიალიზი კრიტიკულად დაავადბულ პაციენტებში მეტად სარგებლიანი არ არის.[92][93][94][95][103]
ერთი მცირე მასშტაბის, ერთცენტრიანი რანდომიზებული კვლევის მიხედვით, კრიტიკულ პაციენტებში ადრეული დიალიზი სავარაუდოდ უფრო ამცირებს სიკვდილობას, ვიდრე დაგვიანებული სტრატეგია.[96] თუმცა, უფრო ფართომასშტაბიან კვლევაში და მეტა-ანალიზის შედეგად თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ადრეული დაწყება არ იყოს დაკავშირებული დამატებით სარგებელთან.[97][98]
თირკმლის ობსტრუქციული უკმარისობის მკურნალობა საწიროებს მექანიკურ დეკომპრესიას ობსტრუქციის დონეზე.
შარდის ბუშტში კათეტერი უნდა ჩაიდგას AKI-ის ყველა შემთხვევაში, თუ შარდის ბუშტის გამოსავლის ობსტრუქცია სწრაფად ვერ გამოირიცხა ულტრაბგერითი კვლევით.
პირველადი პარამეტრები
შარდსაწვეთების სტენტირება: თუ არსებობს შარდსაწვეთების სტრიქტურა, კენჭი ან გარედან ობსტრუქციის გამომწვევი წარმონაქმნი
ან
ლითოტრიფსია: შარდსაწვეთებისა და თირკმლის მენჯის შეერთების ადგილას ობსტრუქციის გამომწვევი კენჭების შემთხვევაში, შესაძლოა დაგვჭირდესლითოტრიპსია ან ქირურგიული მოცილება
ან
სადიაგნოსტიკო ლაპარატომია: კომპრესიული სიმსივნეების დროს შესაძლოა აუცილებელი გახდეს ქირურგიული მოცილება; შესაძლოა შესრულდეს შარდსაწვეთების სტენტირება
ან
ნეფროსტომა კანიდან: კანიდან კათეტერის ჩადგმა თირკმლის მეჯში შარდის დრენირებისთვის დისტალური ობსტრუქციის ადგილიდან შესაძლოა შესრულდეს უროლოგის, ქირურგის ან ინტერვენციული რადიოლოგის მიერ
თუ ობსტრუქციის მიზეზი შარდის ბუშტის ყელის ობსტრუქცია არ არის, შესაძლოა საჭირო გახდეს დამატებითი დეკომპრესია, შარდსასქესო ტრაქტის უფრო პროქსიმალურ ნაწილში.
შესაძლოა აუცილებელი გახდეს უროლოგიური ან ქირურგიული დახმარება შარდსაწვეთების სტენტირებისთვის, შარდის გადატანისთვის, შემამცირებელი პროცედურებისთვის ან სხვა შემთხვევა-სპეციფიკური მოთხოვნილებებისთვის.
შესაძლოა აუცილებელი გახდეს ქირურგის კონსულტაციები, თუ მიზეზი სიმსივნეა მასური ეფექტით.
მოცულობის სიჭარბით
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
პირველადი პარამეტრები
ფუროსემიდი: თავიდან 40-80 მგ ინტრავენურად, დოზა უნდა გაიზარდოს 20 მგ-ით ყოველ 2 სთ-ში საჭიროებისამებრ, სანამ კლინიკურ პასუხს მივიღებთ
მეორეული ვარიანტები
ტორესამიდი: თავიდან 20 მგ ინტრავენურად დღეში ერთხელ, გაზარდეთ თანდათანობით პასუხის შესაბამისად, მაქსიმუმ 200 მგ/დღეში
ან
ბუმეთანიდი: თავიდან 1-2 მგ ინტრავენურად, შესაძლოა გავიმეოროთ 2-3 სთ-ში 2 დოზამდე საჭიროებისამებრ, მაქსიმუმ 10 მგ/დღე
ან
მეთოლაზონი: 5-20 მგ პერორალურად დღეში ერთხელ
დიურეტიკები არ უნდა გამოვიყენოთ საეჭვო სრული ობსტრუქციის დროს.
დიურეტიკების გამოყენება AKI-ის მკურნალობისთვის მოცულობის კონტროლს უპირატესი მნიშვნელობა აქვს.
თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის (დიალიზი ან ფილტრაცია) ჩვენებაა სითხის მოცულობის გადატვირთვა, რომელიც არ პასუხობს შარდმდენებზე.
შარდის პროდუქციის დარღვევა და მოცულობის გაფართოება აღინიშნება AKI-ის შემთხვევებში.
მარყუჟზე მოქმედი დიურეტიკები (მაგ: ფუროსემიდი) და მეტოლაზონი შესაძლოა ეფექტური იყოს დიურეზის ხელშესაწყობად, თუმცა დიურეტიკებისადმი რეზისტენტობა ხშირად აღინიშნება.
პაციენტებს აგრეთვე ესაჭიროებათ ნატრიუმის შეზღუდვა.
მნიშვნელოვანია ნეფროტოქსინების მოცილება ან მინიმალიზაცია.
ურემიის, მძიმე მეტაბოლური აციდოზის, მედიკამენტოზური მკურნალობის მიმართ რეფრაქტორული ჰიპერკალემიის ან დიურეტიკებზე არამორეაგირე ჭარბი მოცულობის დროს
მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი </strong>პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში
რეკომენდებულია ნეფროლოგის კონსულტაცია
ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში გამოიყენება სტანდარტული დიალიზი. თირკმლის ჩანაცვლების სხვა მოდელები მოიცავს ხანგრძლივ დაბალ-ეფექტურ დიალიზს (SLED), გახანგრძივებულ დღიურ დიალიზს (EDD), ან თირკმლის უწყვეტ ჩანაცვლებით თერაპიას (CRRT), თუ პაციენტი ჰემოდინამიკურად არასტაბილურია მიუხედავად სრული დაზმარებისა.
ობსტრუქციის გართულებების მკურნალობას თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია ესაჭიროება, ხოლო ქირურგიული ინტერვენციები იგეგმება და ხორციელდება.
ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს