თირკმლის მწვავე დაზიანება

მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ყველა</strong> პაციენტისთვის შერჩეულ ჯგუფში

მძიმე ჰიპოტენზიის დროს რეკომედენულია ვაზოპრესორები, ხშირად იმ მიზნით, რომ შევინარჩუნოთ (MAP) >60 mmHg საშუალო არტერიული წნევა. (MAP არის დიასტოლურ წნევას მიმატებული პულსური წნევის ერთი მესამედი, სადაც პულსური წნევა არის სისტოლურ წნევას გამოკლებული დიასტოლური წნევა). ყველა ვაზოპრესორი უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ შესაბამისი ჰემოდინამიკური მონიტორინგის დროს შესაბამისად.

ჰიპოტენზიის მიზეზი საჭიროებს მკურნალობას ეუვოლემიის აღდგენით და ჰემოდინამიკური სტაბილობით.

სეპტიკურ პაციენტს ესაჭიროება ჰემოდინამიკური მხარდაჭერა ვაზოპრესორებთან ერთად სჭიროებისამებრ MAP-ის და ორგანოთა პერფუზიის მხარდასაჭერად.

მართვა ხშირად რთულდება როცა თირკმლის ჰიპოპერფუზია გამოწვეულია გულის ფუნქციის უკმარისობით. საჭიროა გულის წუთმოცულობისა და სითხის მოცულობის სტატუსის ოპტიმიზაცია. შესაძლებელია აუცილებელი გახდეს ინოტროპები, შარდმდენები ან თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია.

მიმართეთ სპეციალისტს ვაზოპრესორებით მკურნალობის რეჟიმებთან დაკავშირებით.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

შარდმდენების გამოყენება გვეხმარება სითხის მოცულობის მართვაში პაციენტებში, რომლებსაც არაეფექტური მოცირკულირე მოცულობა და პრერენული დაზიანება აქვთ. თუ სითხის სიჭარბე არ პასუხობს შარდმდენებზე, გადადით თირკმლის ჩანაცვლებით თერაპიაზე (დიალიზი ან ფილტრაცია).

შარდის პროდუქციის დარღვევა და მოცულობის გაფართოება აღინიშნება AKI-ის შემთხვევებში.

მარყუჟზე მოქმედი დიურეტიკები (მაგ: ფუროსემიდი) და მეტოლაზონი შესაძლოა ეფექტური იყოს დიურეზის ხელშესაწყობად, თუმცა დიურეტიკებისადმი რეზისტენტობა ხშირად აღინიშნება.

პაციენტებს აგრეთვე ესაჭიროებათ ნატრიუმის შეზღუდვა.

მნიშვნელოვანია ნეფროტოქსინების მოცილება ან მინიმალიზაცია.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

აუცილებელია ნეფროლოგის კონსულტაცია.

სტანდარტული ჰემოდიალიზი გამოიყენება 4-6 სთ-ის განმავლობაში ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში.

თირკმლის ჩანაცვლების სხვა მოდელები მოიცავს ხანგრძლივ დაბალ-ეფექტურ დიალიზს (SLED), გახანგრძივებულ დღიურ დიალიზს (EDD), ან თრკმლის უწყვეტ ცანაცვლებით თერაპიას (CRRT).[92]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com ძირითადი ხშირად გამოყენებული მეთოდებია უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოფილტრაცია (CVVH), უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოდიალიზი (CVVHD), და უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოდიაფილტრაცია (CVVHDF).

CRRT-ის გამოყენება უფრო სარგებლიანია ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში (მაგ. სეფსისი, გულის მძიმე უკმარისობა) ან ვინც ვერ აიტანს აგრესიულ ულტრაფილტრაციას სტანდარტული ჰემოდიალიზიდან 4-6 საათში.

კვლევები აჩვენებს, რომ უფრო ინტესნიური დიალიზი კრიტიკულად დაავადბულ პაციენტებში მეტად სარგებლიანი არ არის.[92]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com [93]Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, et al. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 2008 Jun;19(6):1233-8. https://jasn.asnjournals.org/content/19/6/1233.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337480?tool=bestpractice.com [94]Bellomo R, Cass A, Cole L, et al; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0902413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19846848?tool=bestpractice.com [95]Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16(11):3365-70. http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/16/11/3365 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16177006?tool=bestpractice.com [103]Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T, et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):956-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20395356?tool=bestpractice.com

ერთი მცირე მასშტაბის, ერთცენტრიანი რანდომიზებული კვლევის მიხედვით, კრიტიკულ პაციენტებში ადრეული დიალიზი სავარაუდოდ უფრო ამცირებს სიკვდილობას, ვიდრე დაგვიანებული სტრატეგია.[96]Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2190-9. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2522434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27209269?tool=bestpractice.com  თუმცა, უფრო ფართომასშტაბიან კვლევაში და მეტა-ანალიზის შედეგად თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ადრეული დაწყება არ იყოს დაკავშირებული დამატებით სარგებელთან.[97]Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):122-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181456?tool=bestpractice.com [98]Bhatt GC, Das RR. Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury - a systematic review & meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrol. 2017 Feb 28;18(1):78. https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-017-0486-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28245793?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

თირკმლის მწვავე დაზიანების დროს, სითხის მოცულობის კონტროლის მიზნით, აუცილებელია შარდმდენების გამოყენება. თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის (დიალიზი ან ფილტრაცია) ჩვენებაა სითხის მოცულობის გადატვირთვა, რომელიც არ პასუხობს შარდმდენებზე.

შარდის პროდუქციის დარღვევა და მოცულობის გაფართოება აღინიშნება AKI-ის შემთხვევებში.

მარყუჟზე მოქმედი დიურეტიკები (მაგ: ფუროსემიდი) და მეტოლაზონი შესაძლოა ეფექტური იყოს დიურეზის ხელშესაწყობად, თუმცა დიურეტიკებისადმი რეზისტენტობა ხშირად აღინიშნება.

პაციენტებს აგრეთვე ესაჭიროებათ ნატრიუმის შეზღუდვა.

მნიშვნელოვანია ნეფროტოქსინების მოცილება ან მინიმალიზაცია.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

კრისტალოიდი (ნორმალური ხსნარი ან რინგერის ლაქტატი) საკმარისია სითხის შევსების მიზნით უმეტეს შემთხვევებში. კოლოიდი შესაძლოა გამოვიყენოთ მძიმე ჰიპოალბუმინემიის დროს. ნახევრადსინთეზური ჰიდროქსილ სახამებელის გამოყენება არ არის რეკომენდებული, რადგანაც სიკვდილობა სავარაუდოდ იზრდება.[90]Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20;309(7):678-88. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23423413?tool=bestpractice.com

ჰიდროქსიეთილ სახამებელის ინფუზიის გამოყენება შეზღუდულია ევროკავშირში და უკუნაჩვენებია კრიტიკულ პაციენტებში, ასევე სეფსისის ან თირკმლის უკმარისობის დროს (მოიცავს დიალიზზე მყოფ პაციენტებსაც). აღნიშნული ზომები მიღებულ იქნა პაციენტების დასაცავად თირკმლის დაზიანების მომატებული რისკისა და ჰიდროქსიეთილ სახამებელთან დაკავშირებული სიკვდილობის გათვალისწინებით. შეზღუდვა დაწესდა 2018 წლის იანვრის შემდეგ, მედიკამენტების ევროპული სააგენტოს ფარმაკოზედამხედველობის რისკის შეფასების კომიტეტის მიერ; კომიტეტის რეკომენდაციის თანახმად, ჰიდროქსიეთილ სახამებელი ბაზრიდან ამოღებული უნდა იყოს, რადგან გაფრთხილების მიუხედავად კვლავ გამოიყენება რისკის მქონე მოსახლეობის ჯგუფებში.[91]European Medicines Agency. Hydroxyethyl starch solutions: CMDh introduces new measures to protect patients. Aug 2018 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/hydroxyethyl-starch-hes-containing-medicinal-products

რადგანაც პრე-რენული აზოტემია განაწყობს სხვა მიზეზებით გამოწვეული თირკმლის დაზიანებისადმი, როგორიცაა კონტრასტი ან ნეფროტოქსინები, უნდა მოხდეს ექსპოზიციის მინიმალიზაცია და დოზის კორექტირება გამოჯანმრთელების პოტენციალის მაქსიმალიზაციისთვის.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

რეკომენდებულია ნეფროლოგის კონსულტაცია.

ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში გამოიყენება სტანდარტული დიალიზი.

თირკმლის ჩანაცვლების სხვა მოდელები მოიცავს ხანგრძლივ დაბალ-ეფექტურ დიალიზს (SLED), გახანგრძივებულ დღიურ დიალიზს (EDD), ან თრკმლის უწყვეტ ცანაცვლებით თერაპიას (CRRT).[92]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com ძირითადი ხშირად გამოყენებული მეთოდებია უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოფილტრაცია (CVVH), უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოდიალიზი (CVVHD), და უწყვეტი ვენოვენოზური ჰემოდიაფილტრაცია (CVVHDF).

CRRT-ის გამოყენება უფრო სარგებლიანია ჰემოდინამიკურად არასტაბილურ პაციენტებში (მაგ. სეფსისი ან გულის მძიმე უკმარისობა) ან ვინც ვერ აიტანს აგრესიულ ულტრაფილტრაციას სტანდარტული ჰემოდიალიზიდან 4-6 საათში.

კვლევები აჩვენებს, რომ უფრო ინტესნიური დიალიზი კრიტიკულად დაავადბულ პაციენტებში მეტად სარგებლიანი არ არის.[92]Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, et al; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0802639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18492867?tool=bestpractice.com [93]Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, et al. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 2008 Jun;19(6):1233-8. https://jasn.asnjournals.org/content/19/6/1233.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18337480?tool=bestpractice.com [94]Bellomo R, Cass A, Cole L, et al; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa0902413 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19846848?tool=bestpractice.com [95]Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol. 2005 Nov;16(11):3365-70. http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/16/11/3365 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16177006?tool=bestpractice.com [103]Jun M, Heerspink HJ, Ninomiya T, et al. Intensities of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Jun;5(6):956-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20395356?tool=bestpractice.com

ერთი მცირე მასშტაბის, ერთცენტრიანი რანდომიზებული კვლევის მიხედვით, კრიტიკულ პაციენტებში ადრეული დიალიზი სავარაუდოდ უფრო ამცირებს სიკვდილობას, ვიდრე დაგვიანებული სტრატეგია.[96]Zarbock A, Kellum JA, Schmidt C, et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. JAMA. 2016 May 24-31;315(20):2190-9. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2522434 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27209269?tool=bestpractice.com  თუმცა, უფრო ფართომასშტაბიან კვლევაში და მეტა-ანალიზის შედეგად თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის ადრეული დაწყება არ იყოს დაკავშირებული დამატებით სარგებელთან.[97]Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit. N Engl J Med. 2016 Jul 14;375(2):122-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181456?tool=bestpractice.com [98]Bhatt GC, Das RR. Early versus late initiation of renal replacement therapy in patients with acute kidney injury - a systematic review & meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrol. 2017 Feb 28;18(1):78. https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-017-0486-9 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28245793?tool=bestpractice.com

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

დიურეტიკები არ უნდა გამოვიყენოთ საეჭვო სრული ობსტრუქციის დროს.

დიურეტიკების გამოყენება AKI-ის მკურნალობისთვის მოცულობის კონტროლს უპირატესი მნიშვნელობა აქვს.

თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის (დიალიზი ან ფილტრაცია) ჩვენებაა სითხის მოცულობის გადატვირთვა, რომელიც არ პასუხობს შარდმდენებზე.

შარდის პროდუქციის დარღვევა და მოცულობის გაფართოება აღინიშნება AKI-ის შემთხვევებში.

მარყუჟზე მოქმედი დიურეტიკები (მაგ: ფუროსემიდი) და მეტოლაზონი შესაძლოა ეფექტური იყოს დიურეზის ხელშესაწყობად, თუმცა დიურეტიკებისადმი რეზისტენტობა ხშირად აღინიშნება.

პაციენტებს აგრეთვე ესაჭიროებათ ნატრიუმის შეზღუდვა.

მნიშვნელოვანია ნეფროტოქსინების მოცილება ან მინიმალიზაცია.

დამატებითი მკურნალობა, რომელიც რეკომენდებულია <strong>ზოგიერთი</strong> პაციენტისთვის შერჩეული ჯგუფიდან

რეკომენდებულია ნეფროლოგის კონსულტაცია

ჰემოდინამიკურად სტაბილურ პაციენტებში გამოიყენება სტანდარტული დიალიზი. თირკმლის ჩანაცვლების სხვა მოდელები მოიცავს ხანგრძლივ დაბალ-ეფექტურ დიალიზს (SLED), გახანგრძივებულ დღიურ დიალიზს (EDD), ან თირკმლის უწყვეტ ჩანაცვლებით თერაპიას (CRRT), თუ პაციენტი ჰემოდინამიკურად არასტაბილურია მიუხედავად სრული დაზმარებისა.

ობსტრუქციის გართულებების მკურნალობას თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია ესაჭიროება, ხოლო ქირურგიული ინტერვენციები იგეგმება და ხორციელდება.