მიდგომა

თირკმლის მწვავე დაზიანება დიაგნოსტირდება შარდოვანას და კრეატინინის მწვავედ მომატების ან სტაბილური ოლიგურიის საფუძველზე სხვა ვალიდურ კრიტერიუმებთან ერთად, როგორიცაა თირკმელების დაავადება: გლობალური შედეგების გაუმჯობესება (KDIGO) განმარტება[1][3] KDIGO კრიტერიუმები აერთიანებს RIFLE (რისკი, დაზიანება, უკმარისობა, თირკმლის ფუნქციის დაქვეითება და თირკმლის ბოლო სტადიის დაავადება) და თირკმლის მწვავე დაზიანების ქსელის (AKIN) კრიტერიუმებს და გვაწვდის ერთ სტანდარტულ განმარტებას.[4][72][73]

AKI დიაგნოსტირდება, თუ რომელიმე შემდგომი კრიტერიუმი ვლინდება:[1]

  • შრატის კრეატინინის მომატება ≥26.5 მიკრომოლ/ლ (≥0.3 მგ/დლ)-ით 48 საათში; ან

  • შრატის კრეატინინის მომატება ≥1.5-ჯერ, რაც უნდა გამოვლინდეს ან შესაძლოა გამოვლინდეს წინა 7 დღის განმავლობაში; ან

  • შარდის მოცულობა <0.5 მლ/კგ/სთ 6 სთ-ის განმავლობაში.

AKI-ის სტადიის დადგენა უნდა მოხდეს სიმძიმის კრიტერიუმების მიხედვით KDIGO, RIFLE, ან AKIN-ის კლასიფიკაციის გამოყენებით.[1][72][73]

მდგომარეობა ხშირად უსიმპტომოა და დიაგნოზი მხოლოდ ლაბორატორიული ანალიზებით დგინდება. ზოგადი სიმპტომები შესაძლოა მოიცავდეს გულისრევასა და ღებინებას. შესაძლოა გამოვლინდეს ურემია და შეცვლილი ფსიქიკური მდგომარეობა, მაგრამ ეს ყველაფერი უფრო ხშირად აღინიშნება შორსწასული მდგომარეობების ან თირკმელების მძიმე ქრონიკული დაავადებების დროს.

ანამნეზში შესაძლოა იყოს ტრავმა ან თანმხლებიდაავადება (მაგ: გულის შეგუბებითი უკმარისობა, თირკმელების ქრონიკული დაავადება, დიაბეტი, პერიფერიული სისხლძარღვების დაავადება, და შემაერთებელი ქსოვილის დაავადება, როგორიცაა სისტემური წითელი მგლურა, სკლეროდერმია და ვასკულიტი). სხვადასხვა ჯგუფებმა გამოაქვეყნა თირკმლის მწვევე დაზიანების რისკჯგუფები და მათი ვალიდაცია მოხდა დაკვირვებითი კვლევებით.[51][74][75]

ანამნეზში პრე-რენული უკმარისობა

პაციენტებს შესაძლოა ანამნეზში ქონდეთ სითხის ჭარბი კარგვა სისხლდენის, კუჭ-ნაწლავის (ღებინება, დიარეა) ტრაქტის ან ოფლიანობის შედეგად. ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებს შესაძლოა არასაკმარისი სითხეები გადაუსხან, რაც ვერ ფარავს მიმდინარე და უგრძნობ დანაკარგებს, განსაკუთრებით თუ შეზღუდულია პერორალური მიღება.

შესაძლოა ანამნეზში იყოს სეფსისი, დამწვრობა, ოპერაცია კუჭ-ნაწლავის ტრაქტზე ან პანკრეატიტი.

პაციენტებს შესაძლოა ქონდეთ ჰიპოვოლემიის სიმპტომები: წყურვილი, თავბრუსხვევა, ტაქიკარდია, ოლიგურია ან ანურია. შესაძლოა გამოვლინდეს ორთოპნოე და პაროქსიზმული დისპნოე, თუ გულის მძიმე უკმარისობა ვლინდება.

ანამნეზში შიდა რენული დაავადება

როგორც წესი, მწვავე მილაკოვანი ნეკროზი ვლინდება მძიმე ინფექციის, ნეფროტოქსიკურ მედიკამენტზე ექსპოზიციის ან მნიშვნელოვანი ქირურგიული ჩარევის შემდეგ. პაციენტებს შესაძლოა ანამნეზში ქონდეთ გამონაყარი, ჰემატურია ან შეშუპება ჰიპერტენზიასთან ერთად, რაც ნეფრიტულ სინდრომზე, მწვავე გლომერულონეფრიტზე ან თირკმლისმიერ ვასკულიტზე მიუთითებს. შესაძლოა ახლო წარსულში ჩატარდა სისხლძარღვოვანი ინტერვენცია, რამაც გამოიწვია ქოლესტეროლის ემბოლია ან კონტრასტული დაზიანება. ანამნეზში მიელოპროლიფერაციულმა დაავადებამ, როგორიცაა მრავლობითი მიელომა, შესაძლოა გამოიწვიოს თირკმლის მწვავე დაზიანება, განსაკუთრებით დეჰიდრირებულ პაციენტებში.

ანამნეზში აღნიშნული უნდა იყოს ყველა მიმდინარე მედიკამენტი და ნებისმიერი რადიოლოგიური კვლევა ახლო წარსულში, რათა დადგინდეს ექსპოზიცია პოტენციურ ნეფროტოქსინებთან. მედიკამენტებმა, როგორიცაა აციკლოვირი, მეთოტრექსატი, ტრიამტერინი, ინდივარი ან სულფონამიდები, შესაძლოა გამოიწვიოს მილაკოვანი ობსტრუქცია კრისტალების წარმოქნის შედეგად. ურეცეპტო მედიკამენტები, როგორიცაა ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული პრეპარატები და სიმპატომიმეტიკები, ხშირად გამორჩებათ ექიმებს[76] და პაციენტებს, ამიტომ კონკრეტულად უნდა დასვათ შეკითხვები მათი გამოყენების შესახებ. ალერგიულ ინტერსტიციულ ნეფრიტზე უნდა ვიფიქროთ პაციენტებში, რომლებსაც ანამნეზში აქვთ ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული მედიკამენტების გამოყენება ან ახლო წარსულში მიიღეს ახალი მედიკამენტები, როგორიცაა ბეტა-ლაქტამური ანტიბიოტიკები. სხვა გასათვალისწინებელი ნივთიერებები მოიცავს ჰალუცინოგენებს და "სააბაზანო მარილებს".[77]

პიგმენტ- ინდუცირებულ AKI-ზე, რომელიც რაბდომიოლიზითაა გამოწვეული, უნდა ვიფიქროთ პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ კუნთების ტკივილი, გულყრები, ნარკომანია ან ალკოჰოლის ჭარბად მიღება, ჭარბი ვარჯიში ან კიდურების იშემია (მაგ: ნაჭყლეტი დაზიანება).

ანამნეზში პოსტ-რენული უკმარისობა

პოსტ-რენული უკმარისობა უფრო ხშირია ხანდაზმულ მამაკაცებში, რომლებსაც პროსტატის ობსტრუქცია აქვთ. ხშირად ანამნეზში არის შარდვის სურვილი, ხშირი შარდვა ან შარდვის დაწყების გართლება.

ანამნეზში ავთვისებიანი მდგომარეობა, პროსტატიზმი, ნეფროლითიაზი ან წინა ოპერაცია შესაძლოა დაერთოს ობსტრუქციის დიაგნოზს. ობსტრუქცია შესაძლოა გამოწვეული იყოს თირკმელების კენჭებით ან პაპილარული ნეკროზით, რაც ძირითადად ვლინდება ფერდების ტკივილით და ჰემატურიით.

ფიზიკური გამოკვლევა

შესაძლებელია იყოს ჰიპოტენზია, ჰიპერტენზია, ფილტვის შეშუპება ან პერიფერიული შეშუპება. შესაძლებელია იყოს ასტერიქსი ან შეცვლილი ფსიქიკური მდგომრეობა ურემიის არსებობისას.

პაციენტს სითხის კარგვით, სეფსისით ან პანკრეატიტით შესაძლოა ჰქონდეს ჰიპოტენზია ცირკულატორული კოლაფსის სხვა ნიშნებთან ერთად.

გლომერულური დაავადების მქონე პაციენტებს ტიპურად აქვთ ჰიპერტენზია ან შეშუპება, პროტეინურია და მიკროსკოპული ჰემატურია (ნეფრიტული სინდრომი).

გამონაყრის, პეტექიების ან ეკქიმოზების არსებობა შესაძლოა მიუთითებდეს ფონურ სისტემურ მდგომარეობაზე, როგორიცაა ვასკულიტი, თრომბოზული მიკროანგიოპათია ან გლომერულონეფრიტი.

პაციენტებს მწვავე ტუბულარული ნეკროზი შესაძლოა განუვითარდეთ სისხლდენის, სეფსისის, მედიკამენტების დოზის გადაჭარბების, ოპერაციის, გულის გაჩერების ან სხვა მდგომარეობების დროს ჰიპოტენზიითა და თირკმლის გახანგრძლივებული იშემიით.

მუცლის ფონური ხმაური შესაძლოა მხარს უჭერდეს რენოვასკულარულ დაავადებას.

პროსტატის ობსტრუქციის მქონე პაციენტებს შესაძლოა ქონდეთ შებერილი მუცელი სავსე შარდის ბუშტის გამო.

საწყისი ანალიზები

საწყისი კვლევები უნდა მოიცავდეს ძირითად მეტაბოლურ პროფილს (შარდოვანას და კრეატინინის ჩათვლით), ვენური სისხლის აირებს, სისხლის საერთო ანალიზს, შარდის ანალიზს და კულტურას, შარდის ქიმიურ ანალიზს (ნატრიუმისა და შარდოვანის ფრაქციული ექსკრეციისთვის), თირკმლის ულტრაბგერითი კვლევას (როდესაც შესაბამისია ანამნეზის ან გასინჯვის შედეგად), გულ-მკერდის რენტგენსა და ეკგ-ს. შარდის ოსმოლარობა იშვიათად იზომება, მაგრამ თუ მაღალია, პრერენულ აზოტემიაზე მიუთითებს (საკონტრასტო საღებავის არარსებობისას). შარდში ეოზინოფილების დაბალ რაოდენობას დაბალი მგრძნობელობა აქვს მწვავე ინტერსტიციალური ნეფრიტისთვის, მაგრამ შესაძლოა გარკვეული სარგებელი ჰქონდეს პიურიის მქონე პაციენტებში.[78]

გულმკერდის რენტგენოგრამით შესაძლოა გამოვლინდეს ფილტვის შეშუპება ან კარდიომეგალია.

ეკგ-მ შესაძლოა აჩვენოს არითმიები, თუ არის ჰიპერკალემია.

რეკომენდებულია შარდის ბუშტის კათეტერიზაცია თირკმლის მწვავე დაზიანების ყველა შემთხვევის დროს, თუ შარდის ბუშტის გამოსავლის ობსტრუქცია სავარაუდოა და ვერ გამოირიცხება სასწრაფო ულტრაბგერითი კვლევით. აღნიშნული სადიაგნოსტიკო და სამკურნალოა შარდის ბუშტის ყელის ობსტრუქციისთვის ნარჩენი შარდის გაზომვასა და ანალიზის ნიმუშის უზრუნველყოფასთან ერთად.

შრატში შარდოვანის თანაფარდობა კრეატინინთან ≥20:1 ან მეტი მხარს უჭერს პრე-რენული აზოტემიის დიაგნოზს, მაგრამ შარდოვანის მომატების სხვა მიზეზები უნდა გამოირიცხოს (როგორიცაა მედიაკმენტებით ინდუცირებული ზრდა ან სისხლდენები კუჭ-ნაწლავიდან).

ნატრიუმის ფრაქციული გამოყოფა (FENa) of <1% მხარს უჭერს პრე-რენულ აზოტემიას, მაგრამ შესაძლოა აგრეთვე აღინიშნოს გლომერულონეფრიტის, ჰეპატორენული სინდრომის და ობსტრუქციის ზოგიერთი შემთხვევის დროს, მწვავე მილაკოვანი ნეკროზის დროსაც, ისე, რომ მილაკების ფუნქცია რჩება ინტაქტური. ნატრიუმის ფრაცქიული გამოყოფა ასე ითვლება: (ნატრიუმი შარდში x კრეატინინი შრატში) / (ნატრიუმი შრატში x კრეატინინი შარდში) x 100%.[ ნატრიუმის ფრაქციული გამოყოფა (საერთაშორისო სისტემის ერთეულები) ]

შარდოვანას ფრაქციული ექსკრეცია <35% მხარს უჭერს პრე-რენული აზოტემიის დიაგნოზს და სასარგებლოა, თუ პაციენტს მიღებული აქვს შარდმდენები. შარდოვანას ფრაცქიული გამოყოფა ასე ითვლება: (შარდოვანა შარდში x კრეატინინი შრატში) / (შარდოვანა შრატში x კრეატინინი შარდში) x 100%. Fractional excretion of urea: calculator external link opens in a new window

შესაძლებელია სითხის გადასხმა კრისტალოიდების ან კოლოიდების სახით (მაგრამ არა- ჰიდროქსიეთილის სახამებლის ხსნარები). ეს არის როგორც დიაგნოსტიკური, ასევე თერაპიული შესაძლო პრე-რენული აზოტემიის დროს თირკმლის ფუნქციის სწრაფი გაუმჯობესების შემთხვევაში.

შარდის მაღალი ოსმოლარობა (ან მომატებული შარდის ხვედრითი წონა), აღინიშნება პრე-რენული აზოტემიის დროს, რაც საჭიროებს მილაკების ნორმალური ფუნქციის შენარჩუნებას და პასუხს ანტიდიურეზულ ჰორმონზე ჰიპოვოლემიის დროს. შარდში ნატრიუმის კონცენტრაცია <20 მმოლ/ლ (20 მ.ექვ./ლ) მიუთითებს ნატრიუმის აშკარა შეკავებაზე და აღინიშნება თირკმლის პერფუზიის/პრერენული აზოტემიის დროს. შარდში მაღალი ნატრიუმის დონე ხშირად აღინიშნება თირკმლის მწვავე დაზიანების დროს, მაგრამ არ არის დიაგნოზის ექსკლუზიური ნიშანი. შარდის ოსმოლარობა შესაძლოა ძალიან მაღალი იყოს რადიოკონტრასტული საღებავების და მანიტოლის ფონზე.

5-7%-მეტი ეოზინოფილები შარდში მხარს უჭერს, მაგრამ არ არის სადიაგნოსტიკო ინტერსტიციალური ნეფრიტისთვის.

თუ არ არის დადგენილი AKI-ის მიზეზი, თირკმლის ულტრაბგერით კვლევას უკვეთავენ კვლევების დასაწყისში, რათა ხელი შეუწყონ ობსტრუქციის მიზეზების შეფასებას, ასევე თირკმლის არქიტექტურის და ზომის შესაფასებლად. ის ასევე სარგებლიანია ფონური თირკმლის წრონიკული დაავადების დიაგნოსტიკისთვის.

შემდგომი კვლევები

ულტრაბგერით დადგენილი ობსტრუქციის (მაგ. შესაძლო წარმონაქმნები ან კენჭები) შესაფასებლად აუცილებელია შემდგომი კვლევები კტ ან მრტ სკანირებით.

თირკმლის ნაკადის ბირთვული სკანიებით შესაძლოა შეფასდეს თირკმლის პერფუზია და ფუნქცია, შესაძლოა შეიცვალოს კაპტოპრილის გამოყენებით თირკმლის არტერიის სტენოზის შესაფასებლად ან ფუროსემიდით ობსტრუქციის შესაფასებლად მსუბუქი ჰიდრონეფროზის შემთხვევებში, როდესაც აშკარა მექანიკური ობსტრუქცია გაურკვეველია.

შემდგომი დიაგნოსტიკური კვლევები შესაძლოა განისაზღვროს თირკმლის მწვავე დაზიანების გამომწვევ მიზეზებზე ეჭვის არსებობისას, როგორიცაა ცისტოსკოპია შარდსაწვეთების საეჭვო სტენოზის ან სეროლოგიური კვლევების დროს (მაგ: ანტი-სტრეპტოლიზინი O, ედსი, ანტინუკლეური ანტისხეულები, ანტი-დნმ, კომპლემენტი, ანტი-გლომერულური ბაზალური მემბრანის ანტისხეულები, ანტი-ნეიტროფილური ციტოპლაზმური ანტისხეულები, მწვავე ჰეპატიტის პროფილი, აივ-ანალიზი და კრიოგლობულინები), თუ ანამნეზში არის აუტოიმუნური, ვასკულიტი, ინფექციური ან იმუნური კომპლექსების დაავადება, მაგ. შესაძლო გლომერულონეფრიტის შემთხვევაში. შრატის და შარდის ახალი ბიომარკერები სასარგებლო ინდიკატორებია დიაგნოზისთვის და გამოწვეული სიკვდილობის პროგნოზული ფაქტორებია.[79][80][81] თუმცა, კლინიკური სარგებლის დასადგენად საჭიროა დამატებითი კვლევები.[82][83][84][85][86][87]

თირკმლის მწვავე დაზიანების შემდგომი შეფასებისთვის უნდა ჩატარდეს თირკმლის ბიოფსია, როდესაც ანამნეზი და გასინჯვის შედეგები და სხვა კვლევები მიუთითებს სიტემურ დაავადებაზე ეტიოლოგიის სახით ან როდესაც დიაგნოზი გაურკვეველია.

ბიოფსიებმა შესაძლოა დაადასტუროს მწვავე მილაკოვანი ნეკროზი, მაგრამ იშვიათად კეთდება ამ მდგომარეობებისთვის.


ვენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაციავენიპუნქტურა და ფლებოტომია - ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ ჩავატაროთ ეკგ-ს ანიმაციური დემონსტრირებაროგორ ჩავატაროთ ეკგ-ს ანიმაციური დემონსტრირება

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს