ეტიოლოგია

თირკმლის მწვავე დაზიანების ეტიოლოგია შესაძლოა იყოს მრავალფაქტორიული. ძირითადად კლასიფიცირდება როგორც პრე-რენულ, შიდა (თირკმლის) და პოსტ-რენულ მიზეზებად.[18]

  • პრერენული აზოტემია შესაძლოა განპირობებული იყოს თირკმლის დაქვეითებული პერფუზიის სხვადასხვა მიზეზით, როგორიცაა ჰიპოვოლემია, სისხლდენა, სეფსისი, მესამე სივრცის სითხე (როგორიცაა მძიმე ფორმის პანკრეატიტის დროს), ჭარბი დიურეზი ან თირკმლის პერფუზიის დაქვეითების სხვა მიზეზები, როგორიცაა გულის უკმარისობა. ჰეპატორენული სინდრომი პრერენული აზოტემიის ფორმაა, რომელიც არ რეაგირებს სითხეების გადასხმაზე, რაც აღინიშნება ღვიძლის მძიმე დაავადების შემთხვევებში. რენოვასკულარული დაავადება, განსაკუთრებით ანგიოტენზინის გარდამქნელი ფერმენტის (ACE) ინჰიბიტორის დამატება პაციენტისთვის, რომელსაც ფონური ბილატერალური თირკმლის არტერიის სტენოზი აქვს, ასევე უნდა გავითვალისწინოთ და ამას ზოგჯერ მწვავე მილაკოვან ნეკროზამდე მივყავართ.

  • თირკმლის შიდა უკმარისობა შესაძლოა მულტიფაქტორული იყოს. მწვავე მილაკოვანი ნეკროზი, სწრაფად პროგრესირებადი გლომერულონეფრიტი და ინტერსტიციული ნეფრიტი ყველაზე ხშირი გამომწვევები მიზეზებია. შესაძლო ეტიოლოგიებია სისხლძარღვოვანი დაავადებები, როგორიცაა ჰემოლიზური ურემიული სინდრომი, თრომბოზული თრომბოციტოპენიური პურპურა, სკლეროდერმული თირკმლისმიერი კრიზი, ათეროსკლეროზული ემბოლიზაცია და თორმბოზი. მძიმე ფორმის იშემიურმა დაზიანებამ შესაძლოა გამოიწვიოს კორტიკალური ნეკროზი.

  • პოსტ-რენული დაზიანება ვითარდება შარდგამომყოფი ტრაქტის ნაკადის მექანიკური ობსტრუქციის შედეგად. რეტროპერიტონიალური ფიბროზი, ლიმფომა, სიმსივნე, პროსტატის ჰიპერპლაზია, სტრიქტურები, თირკმლის კენჭები, შარდგამომყოფი სისტემის აღმავალი ინფექცია (პიელონეფრიტის ჩათვლით), და შარდის შეკავება ხშირი მიზეზებია.

პათოფიზიოლოგია

პრე-რენული აზოტემია ვითარდება თირკმლის პერფუზიის დაზიანების შედეგად და ცვლილებები შეესაბამება ფიზიოლოგიურ პასუხს. თირკმლის პასუხი პერფუზიული წნევის შესამცირებლად აძლიერებს ნატრიუმისა და წყლის რეაბსორბციას. ბარორეცეპტორები საძილე არტერიასა და აორტის რკალში რეაგირებს სისხლის წნევის შემცირებით სიმპატიკური სტიმულაციით. გლომერულების ეფერენტული არტერიოლების ვაზოკონსტრიქციასა და აფერენტული არტერიოლების დილატაციასთან ერთად გლომერულური ფილტრაციის შენარჩუნების მცდელობა შედარებით ვიწრო ფარგლებში. პერფუზიის დაქვეითება ხელს უწყობს რენინ/ანგიოტენზინ/ალდოსტერონის სისტემის გააქტივებას. ანგიოტენზინ II, პოტენციური ვაზოკონსტრიქტორი, ასტიმულირებს ალდოსტერონის გამოყოფას, რაც ხელს უწყობს ნატრიუმისა და წყლის რეზორბციას შემკრებ სადინარში. სისხლის მოცულობის დაქვეითება ასევე ასტიმულირებს ჰიპოთალამუსს, რაც ხელს უწყობს ანტიდიურეზული ჰორმონის გამოყოფას და მილაკებში წყლის გაძლიერებულ რეაბსორბციას, რაც იწვევს შარდის კონცენტრირებას.

იშემიით განპირობებული მილაკების მწვავე ნეკროზს (ATN), თირკმლის მწვავე დაზიანების ყველაზე ხშირ ფორმას, წინ უსწრებს თრკმლის პერფუზიის დარღვევა და ქსოვილის ჰიპოქსემია, რაც გვაძლევს მიკროსისხლძარღვების ენდოთელიუმის პირდაპირ დაზიანებას და მილაკების გახანგრძლივებულ ან მძიმე იშემიას, რაც ტიპურად ყველაზე მძიმეა პროქსიმალურ მილაკებსა და გარე მედულარულ სეგმენტში.[19][20] ჰიპოქსემია იწვევს რეაქტიული ჟანგბადის სახეობების დაგროვებას, ხელმისაწვდომი ATP-ს რაოდენობის დაქვეითებას, უჯრედების დისფუნქციას და სიკვდილს.[21] ამასთან ერთად, კომპლემენტის სისტემის აქტივაცია, ნეიტროფილების პირდაპირი აქტივიაცია, მემბრანების შეტევის კომპლექსის გააქტივება, ციტოკინეზი, ქემოკინეზი და ვაზოაქტიური ჰორმონები შეისწავლეს და შესაძლოა ხელს უწყობდეს მიმდინარე პროცესს.[22][23][24][25][26][27][28][29][30] ATN შესაძლოა აგრეთვე განვითარდეს მედიკამენტებთან, ენდოტოქსინებთან ან რადიოკონტრასტულ გარემოსთან ექსპოზიციის შედეგად. ცხოველების მოდელები გვთვაზობს პირდაპირ ციტოტოქსიურ ეფექტებს, ასევე თირკმლის ვაზოკონსტრიქციას, რაც იწვევს მედულარული სისხლმომარაგების დარღვევას, სიბლანტის გაზრდას და ჰიპოქსემიას.[31][32][33][34][35][36] თუმცა, სადავოა კავშირი რადიოკონტრასტულ ექსპოზიციასთან, რადგანაც პოპულაციურ კვლევებში რისკი ვერ გამოვლინდა.[37][38][39]

თირკმლის დაზიანებასთან დაკავშირებულ ობსტრუქციას იწვევს მილაკებშიდა წნევის მომატება, რაც იწვევს მილაკების იშემიას და ატროფიას. მტკიცებულება აგრეთვე გვიჩვენებს, რომ დაზიანება ვითარდება მონოციტების და მაკროფაგების ინფლუქსის შედეგად. ციტოკინების, თავისუფალი რადიკალების, პროტეაზების და სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორ ბეტას გამოყოფა იწვევს მილაკების შეუქცევად დაზიანებას და ფიბროზს, როდესაც ობსტრუქცია ხდება ქრონიკული.[40][41][42][43]

არსებობს წინასწარი მტკიცებულება, რომ შესაძლოა არსებობდეს თირკმლის მწვავე დაზიანების მიმართ გენეტიკური განწყობა, განსაკუთრებით აპოლიპოპროტეინ E (APO-E) გენებით.[44] გენომის კვლევებმა აღმოაჩინა სხვა დამცავი კანდიდატები, მგრამ უფრო მეტი მუშაობაა საჭირო ამ აღმოჩენების ვალიდაციისთვის.[45]

კლასიფიკაცია

თირკმლის დაავადება: გლობალური შედეგების გაუმჯობესება (KDIGO): თირკმლის მწვავე დაზიანების განმარტება[1]

ნებისმიერი ჩამოთვლილთაგან:

  • შრატის კრეატინინის მომატება ≥26.5 მიკრომოლ/ლ (≥0.3 მგ/დლ)-ით 48 საათში; ან

  • შრატის კრეატინინის მომატება ≥1.5-ჯერ, რაც უნდა გამოვლინდეს ან შესაძლოა გამოვლინდეს წინა 7 დღის განმავლობაში; ან

  • შარდის მოცულობა <0.5 მლ/კგ/სთ 6 სთ-ის განმავლობაში.

კლასიფიკაცია ეფუძნება პათოფიზიოლოგიას[5]

  • პრე-რენული: უკმარისობა განპირობებულია თირკმლის პერფუზიის დარღვევაზე თირკმლის შესაბამისი პასუხით.

  • შიდა: უკმარისობა განპირობებულია თირკმლის პარენქიმის პირდაპირი დაზიანებით.

  • პოსტ-რენული: უკმარისობა განპირობებულია შარდის ნაკადის ობსტრუქციით.

ამ მასალის გამოყენება ექვემდებარება ჩვენს წესებს