ჰიპონატრიემიის შეფასება

ჰიპონატრიემია ხშირად გვხვდება კლინიკურ პრაქტიკაში და მოსალოდნელია, რომ გამოვლინდეს ჰოსპიტალიზებული პაციენტების დაახლოებით 15%-ში[1]Mohan S, Gu S, Parikh A, et al. Prevalence of hyponatremia and association with mortality: results from NHANES. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1127-37.e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3933395/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24262726?tool=bestpractice.com [2]Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al; Hyponatraemia Guideline Development Group. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47. http://www.eje-online.org/content/170/3/G1.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24569125?tool=bestpractice.com იგი განისაზღვრება შრატში ნატრიუმის დონით <135 მმოლ/ლ (<135 mEq/L); მძიმე ჰიპონატერიემია ეწოდება, როდესაც შრატში ნატრიუმის დონე <120 მმოლ/ლ (<120 mEq/L)-ია. პაციენტებს, რომელთაც აქვთ ჰიპონატრიემია, აღენიშნებათ უფრო მაღალი ავადობა და სიკვდილობა, ვიდრე პაციენტებს, რომელთაც ჰიპონატრიემია არ აქვთ.[3]Lien YH, Shapiro JI. Hyponatremia: clinical diagnosis and management. Am J Med. 2007 Aug;120(8):653-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17679119?tool=bestpractice.com ზოგად მოსახლეობაშიც კი, მსუბუქი ხარისხის ჰიპონატრიემია არასასურველი გამოსავლისა და სიკვდილობის დამოუკიდებელ რისკ-ფაქტორს წარმოადგენს.[4]Sajadieh A, Binici Z, Mouridsen MR, et al. Mild hyponatremia carries a poor prognosis in community subjects. Am J Med. 2009 Jul;122(7):679-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19559171?tool=bestpractice.com

უჯრედგარე სითხეში ნატრიუმი არის ოსმოსურობის განმაპირობებელი მთავარი ფაქტორი და ამიტომ მნიშვნელოვნად განსაზღვრავს ექსტრაცელულარულ მოცულობას, შრატის ოსმოლარობასა და კონცენტრულობას. შრატში ნატრიუმის კონცენტრაცია უფრო წყლის რაოდენობის საზომია, ვიდრე მთელ ორგანიზმში მარილების შემადგენლობის. შრატში ნატრიუმის დაბალი კონცენტრაცია სხეულის სითხეების განზავების ან ჭარბი წყლის არსებობის მაჩვენებელია. ჰიპონატრიემიის კლინიკური გამოვლინება დამოკიდებულია შრატში ნატრიუმის კონცენტრაციის დაქვეითების ხარისხზე. 24-48 საათში ნატრიუმის სწრაფი დაქვეითება იწვევს თავის ტვინის მძიმე შეშუპებას, რაც შესაძლოა ფატალური აღმოჩნდეს.[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com რამდენიმე დღის ან კვირის განმავლობაში ნატრიუმის ეტაპობრივი დაქვეითება შეიძლება დააკომპენსიროს თავის ტვინმა, რაც შედარებით ნაკლებად გამოიწვევს ავადობას და შესაძლოა ასიმპტომურიც იყოს.[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com

ჰიპონატრიემია ხშირად იატროგენულია და შესაძლებელია მისი თავიდან აცილება. ყველაზე გავრცელებულ მიზეზებს წარმოადგენენ ჰიპოტონური ხსნარების გადასხმა და თიაზიდური დიურეტიკების გამოყენება.[5]Wakil A, Ng JM, Atkin SL. Investigating hyponatraemia. BMJ.2011 Mar 7;342:d1118. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21382929?tool=bestpractice.com [6]Montanana PA, Modesto i Alapont V, Ocon AP, et al. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: a randomized, controlled open study. Pediatr Crit Care Med. 2008 Nov;9(6):589-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18838929?tool=bestpractice.com

ნატრიუმის ჰომეოსტაზი და ჰიპონატრიემიის ტიპები

ნატრიუმის ჰომეოსტაზი უზრუნველყოფილია შემდეგი გზებით: წყურვილი (რომელიც სითხის მიღებას მოითხოვს), ანტიდიურეზული ჰორმონი (ADH) (რომელიც ზრდის თირკმლებში წყლის რეაბსორბციას), ალდოსტერონი (რომელიც ზრდის თირკმლებით ნატრიუმის რეზორბციას) და თირკმლები (რომლებიც გარეთა, ჰორმონალური ფაქტორისაგან დამოუკიდებლად, აკონტროლებენ ნატრიუმის რეზორბციას პროქსიმალურ მილაკებში).

ჰიპონატრიემია შესაძლოა გამოწვეული იყოს ჰიპოტონური ხსნარების ჭარბი მიღებით, ჭარბი ანტიდიურეზული ჰორმონის გამო სითხის შეკავებით, ან თირკმლებით ნატრიუმის არაადექვატური რეაბსორბციით.

ჰიპონატრიემია შეიძლება დაიყოს 5 ძირითად ტიპად.

• ჰიპოვოლემიური ჰიპონატრიემია: სხეულში წყლის მოცულობა მცირდება, მაგრამ ნატრიუმის საერთო დონე იკლებს კიდევ უფრო მეტად. უჯრედგარე სითხის მოცულობაც ასევე შემცირებულია.

• ეუვოლემიური ჰიპონატრიემია: სხეულში წყლის საერთო მოცულობა მომატებულია, მაგრამ ნატრიუმის საერთო დონე უცვლელი რჩება. უჯრედგარე სითხის მოცულობა მცირედ მომატებულია, მაგრამ არც იმდენად, რომ შეშუპება გამოიწვიოს.

• ჰიპერვოლემიური ჰიპონატრიემია: სხეულში წყლის საერთო მოცულობა და ნატრიუმის დონე მომატებულია, მაგრამ წყლის მოცულობის მატება უფრო ძლიერია. უჯრედგარე სითხის მოცულობა მნიშვნელოვნად მომატებულია, რაც იწვევს შეშუპებას.

• ჰიპერტონული (გადანაწილების) ჰიპონატრიემია: უჯრედგარე სივრცეში ოსმოსური წნევის მატება იწვევს უჯრედშიდა სივრციდან სითხის გადანაცვლებას უჯრედგარე სივრცეში და უჯრედგარე ნატრიუმის განზავებას. თუმცა, სხეულში ნატრიუმისა და სითხის საერთო შემცველობა უცვლელია. ამას ხშირად ვხვდებით ჰიპერგლიკემიისა და მანიტოლის გადასხმის დროს. ჰიპერგლიკემიის შემთხვევაში ნატრიუმის დონის გასასწორებლად მოწოდებულია შემდეგი მარტივი ფორმულა: 5.6 მმოლ/ლ (100 მგ/დლ)-ის ზემოთ, სისხლში გლუკოზის დონის ყოველი 5.6 მმოლ/ლ (100 მგ/დლ)-ით მატების შემთხვევაში, შრატში ნატრიუმის დონე ქვეითდება 2.4 მმოლ/ლ (2.4 მილიექვივალენტი/დლ)-ით.

• ფსევდოჰიპონატრიემია: ლიპიდების ან პროტეინების ჭარბი რაოდენობა იწვევს თხევადი ფაზის განზავებას უჯრედგარე სივრცეში და გაზომვისას ნატრიუმის დონე დაქვეითებულია. თუმცა ეს დაქვეითება  არტეფაქტია  და შემდგომ გამოკვლევებამდე უნდა იყოს უგულებელყოფილი. სხეულის საერთო წყლისა და ნატრიუმის შემცველობა უცვლელია და სითხის გადანაცვლებას ერთი სივრციდან მეორეში ადგილი არ ჰქონია. იონ-სპეციფიკური ელექტროდების გამოყენებამ ხელი შეუწყო ამგვარი არტეფაქტების შემცირებას.[7]Lippi G, Aloe R. Hyponatremia and pseudohyponatremia: first, do no harm [letter]. Am J Med. 2010 Sep;123(9):e17. http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(10)00390-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800135?tool=bestpractice.com

ჰიპონატრიემიის ეფექტები ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე

ჰიპონატრიემია მნიშვნელოვანია, თუ ის ასოცირებულია უჯრედგარე სითხის ოსმოლარობის დაქვეითებასთან, რადგან იწვევს უჯრედის შეშუპებას. ქალა-ძვლების შეერთების ადგილების გარდა, სადაც სივრცე შეზღუდულია, ქსოვილების უმეტესობა უჯრედულ შეშუპებას კარგად იტანს. დაბალი შრატის ნატრიუმისა და ოსმოლარობის საკომპენსაციოდ, თავის ტვინის უჯრედებს აქვს კარგად განვითარებული ადაპტაციური მექანიზმი, კერძოდ - იონების, როგორიც არის კალიუმი, გაცემა და ორგანული ოსმოლიტიკების სინთეზი, რაც საშუალებას აძლევს უჯრედს, შეინარჩუნოს მოცულობა. თუ ნატრიუმის კონცენტრაცია ნელა იკლებს, რამდენიმე დღის ან კვირის განმავლობაში, თავის ტვინს შეუძლია ამ მექანიზმით ადაპტირება. ამიტომ ქრონიკული ჰიპონატრიემიის მქონე პაციენტებს უვითარდებათ შედარებით ზომიერი შეშუპება და არ აღენიშნებათ თავის ტვინის ღეროს ჩაჭედვა. იმ შემთხვევაში, თუ ნატრიუმის კონცენტრაცია მკვეთრად ეცემა 24-დან 48 საათის განმავლობაში, ტვინის კომპენსატორული მექანიზმი ვერ ასწრებს ადაპტირებას და ტვინის მძიმე შეშუპება ვითარდება, რაც იწვევს თავის ტვინის ღეროს ჩაჭედვას, სუნთვის გაჩერებას და სიკვდილს. ეს შეიძლება მოხდეს ნატრიუმის დონის ზომიერი დაქვეითების (125-130 მმოლ/ლ [125-130 მ.ექ/ლ]) შემთხვევაშიც.