მიდგომა

მართვა მეტწილად დამოკიდებულია დაავადების სირთულეზე. მთავარია ჩამოთვლილი პრინციპების დაცვა: იზოლაცია შესაბამის ადგილას; ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ზომები; სიმპტომების მართვა; ოპტიმიზებული დამხმარე მოვლა; ორგანული მხარდაჭერა მძიმე/კრიტიკული ავადმყოფობის დროს.

Best Practice-მა გამოაქვეყნა ცალკეული თემა, რომელიც შეეხება COVID-19-ის დროს თანაარსებული მდგომარეობების მართვას. BMJ Best Practice: Management of co-existing conditions in the context of COVID-19 external link opens in a new window

ძირითადი რეკომენდაციები

  • დაფიქრდით, შეიძლება თუ არა პაციენტის მართვა სახლში. როგორც წესი, უსიმპტომო ან მსუბუქი პაციენტების მართვა შესაძლებელია სახლში ან საზოგადოებრივ დაწესებულებაში.[2]

  • საშუალო-მძიმე დაავადების მქონე პაციენტები შესაბამის სამედიცინო დაწესებულებაში უნდა განათავსოთ. ზრდასრულებში ჰოსპიტალიზაციის დროს შეაფასეთ მოწყვლადობა. თუ პაციენტს კრიტიკული დაავადება აქვს, საჭიროა ინტენსიური დახმარება; ჩართეთ კრიტიკული მედიცინის გუნდი და საჭიროებისამებრ გადაიყვანეთ შესაბამის განყოფილებაში. რეკომენდებულია დაავადების პროგრესიის ნიშნებისა და სიმპტომების ახლო მონიტორინგი.[2][488]

  • საჭიროებისამებრ გამოიყენეთ სიმპტომური მკურნალობა. ეს შეიძლება მოიცავდეს ცხელების, ხველის, სუნთქვის უკმარისობის, შფოთვის, დელირიუმის ან აჟიტირების სიმპტომები.[2][489]

  • დაუყოვნებლივ დაიწყეთ დამხმარე მოვლა, კლინიკური გამოვლინების მიხედვით. ეს შეიძლება მოიცავდეს ჟანგბადით თერაპიას, ინტრავენურ გადასხმებს, ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკას, მაღალი დინებით ჟანგბადს, არაინვაზიურ ან ინვაზიურ მექანიკურ ვენტილაციას ან ექსტრაკორპორეულ მემბრანულ ოქსიგენაციას. სეფსისი და სეპტიკური შოკი უნდა იმართოს ლოკალური პროტოკოლების მიხედვით.[2]

  • ბაქტერიულ ინფექციაზე კლინიკური ეჭვის შემთხვევაში განიხილეთ ემპირიული ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყება. ანტიბიოტიკები შეიძლება საჭირო გახდეს საშუალო, მძიმე ან კრიტიკულ პაციენტებში. მკურნალობა დაიწყეთ პირველადი შეფასებიდან 1 საათის ფარგლებში, თუ საეჭვოა სეფსისი ან პაციენტი აკმაყოფილებს მაღალი რისკის კრიტერიუმებს. რეჟიმი უნდა შევარჩიოთ კლინიკური დიაგნოზის, ადგილობრივი ეპიდემიოლოგიური და მგრძნობელობის მონაცემების და ლოკალური მკურნალობის გაიდლაინების მიხედვით.[2][465]

  • განიხილეთ სისტემური კორტიკოსტეროიდების დანიშვნა 7-10 დღით მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე ზრდასრულებში. საშუალო ხარისხის მტკიცებულებების თანახმად, სისტემური კორტიკოსტეროიდები სავარაუდოდ ამცირებს 28-დღიან სიკვდილობას მძიმე და კრიტიკულ პაციენტებში. სავარაუდოდ მცირდება ინვაზიური ვენტილაციის საჭიროებაც.[3][488][490]

  • განიხილეთ რემდესივირი შერჩეულ პაციენტებში პნევმონიით, რომლებიც საჭიროებენ დამატებით ჟანგბადს. რემდესივირმა შეიძლება შეამციროს სიკვდილობა და დააჩქაროს სიმპტომების ალაგება, სტანდარტულ მოვლასთან ერთად.[3][491][492]

  • შეაფასეთ, სჭირდება თუ არა პაციენტს რეაბილიტაცია ან შემდგომი მეთვალყურეობა გაწერის შემდეგ. პაციენტების გაწერა იზოლაციიდან და/ან დაწესებულებიდან შესაძლებელია ჩამოთვლილ შემთხვევებში: 10 დღე სიმპტომების გამოვლენიდან + 3 დღე ცხელების და რესპირატორული სიმპტომების გარეშე.[2]

  • სრული დეტალებისა და მითითებებისთვის იხილეთ ქვემოთ მოცემული ინფორმაცია.

პაციენტის მკურნალობის ადგილი

მკურნალობის ადგილის არჩევანი დამოკიდებულია სხვადასხვა ფაქტორებზე, როგორიცაა კლინიკური გამოვლინება, დაავადების სიმძიმე, დამხმარე მოვლის საჭიროება, მძიმე დაავადების რისკფაქტორების არსებობა, პირობები სახლში (მოიცავს მოწყვლადი პირების არსებობასაც). გადაწყვეტილება უნდა მიიღოთ ინდივიდუალურად, ზოგადი პრინციპების დაცვით.[2]

  • მსუბუქი დაავადება: მართვა შესაძლებელია სამედიცინო დაწესებულებაში, საზოგადოებრივ დაწესებულებაში ან სახლში. სახლში იზოლირება შეიძლება განიხილებოდეს პაციენტების უმეტესობისთვის, მათ შორის უსიმპტომო პაციენტებში. 

  • საშუალო სიმძიმის დაავადება: მართვა შესაძლებელია სამედიცინო დაწესებულებაში, საზოგადოებრივ დაწესებულებაში ან სახლში. სახლის პირობებში იზოლაცია შეიძლება განიხილებოდეს დაბალი რისკის პაციენტებში (პაციენტები, რომლებსაც დამძიმების დაბალი რისკი აქვთ). 

  • მძიმე დაავადება: მართვა მოწოდებულია შესაბამის სამედიცინო დაწესებულებაში.

  • კრიტიკული დაავადება: ინტენსიურ/კრიტიკულ განყოფილებაში. 

მკურნალობის ლოკაციის შესახებ გადაწყვეტილება ეფუძნება ჯანმრთელობის ადგილობრივი ორგანოების მითითებებს და ხელმისაწვდომ რესურსებს. ზოგიერთ ქვეყანაში იყენებენ იძულებითი კარანტინის წესს.

ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე ძლიერი რისკფაქტორებია: ხანდაზმული ასაკი (შანდების თანაფარდობა >2 ყველა ასაკობრივ ჯგუფში 44 წელს შემდეგ, ხოლო 75 წელს შემდეგ შანსების თანაფარდობა არის 37.9), გულის უკმარისობა, მამრობითი სქესი, თირკმლის ქრონიკული დაავადება და სხეულის მასის ინდექსის მომატება.[493] სიმპტომების დაწყებიდან ჰოსპიტალიზაციამდე დროის მედიანა დაახლოებით 7 დღეა.[4][6]

გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებიდან გაწერილი COVID-19 პაციენტების დაახლოებით 8.6% შემობრუნდა 72 საათის განმავლობაში. პაციენტების თითქმის 5% მიიღეს კლინიკაში პირველი ვიზიტიდან 72 საათის განმავლობაში, ხოლო 8.2% მიიღეს 7 დღის განმავლობაში. რეჰოსპიტალიზაციის რისკფაქტორებია: ხანდაზმული ასაკი, პათოლოგიური რენტგენი, ცხელება, ჰიპოქსია პირველი გამოვლენისას.[494]

ბავშვებს იშვიათად ესაჭიროებათ ჰოსპიტალიზაცია, ხოლო ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევაში, როგორც წესი, საკმარისია დამხმარე ტიპის მოვლა.[27][187] ბავშვებში ინტენსიური მოვლის საჭიროების რისკფაქტორებია: ასაკი <1 თვე, მამარობითი სქესი, ფონური თანმხლები დაავადებები, ქვედა რესპირატორული ტრაქტის ინფექციის ნიშნები/სიმპტომები გამოვლენისას.[495] ბავშვების უმეტესობას, რომელსაც ესაჭიროება ვენტილაცია, აქვს თანმხლები დაავადებები, უხშირესად კარდიოლოგიური.[377] COVID-19-ის მქონე ბავშვებში ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე, ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსების მაჩვენებელი და მექანიკური ვენტილაციის საჭიროება მსგავსია სეზონური გრიპის მქონე ბავშვებში იმავე მონაცემებისა.[476]

საერთო ჯამში, ჰოსპიტალიზებულ პაციენტთა 19% საჭიროებს არაინვაზიურ ვენტილაციას, 17% ინტენსიურ მოვლას, 9% ინვაზიურ ვენტილაციას, ხოლო 2% ექსტრაკორპორულ მემბანულ ოქსიგენაციას.[435] ინტენსიურ განყოფილებაში მოთავსების სიხშირე ვარირებს სხვადასხვა კვლევებში; თუმცა, თითქმის 25000 პაციენტის მეტა-ანალიზის თანახმად, ჰოსპიტალიზაციის სიხშირე იყო 32%, ხოლო სიკვდილობის დაჯამებული პრევალენტობა ინტენსიურ განყოფილებაში იყო 39%.[496] ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ჰოსპიტალიზაციის ყველაზე ხშირი მიზეზებია ჰიპოქსემიური სუნთქვის უკმარისობა, რომლის დროსაც ვითარდება ჰიპოტენზია და საჭიროებს მექანიკურ ვენტილაციას.[497] ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში მოთავსებული პაციენტები იყვნენ ხანდაზმული ასაკის, მეტწილად მამრობითი სქესის და მათი კლინიკაში დარჩენის საშუალო ხანგრძლივობა 23 დღეს შეადგენდა (დიაპაზონი 12-დან 32 დღემდე).[498]  ინფექციის კრიტიკული ფორმის ყველაზე მძლავრი რისკფაქტორებია: ჟანგბადის სატურაცია <88%; შრატში ტროპონინის, C-რეაქტიული ცილის და D-დიმერის დონის მატება; და, შედარებით მსუბუქი ფაქტორები: ხანდაზმულობა, სხეულის მასის ინდექსი >40, გულის უკმარისობა და მამრობითი სქესი.[493]

მსუბუქი COVID-19-ის მართვა

შესაძლო ან დადასტურებული, მსუბუქი დაავადების მქონე პაციენტები (მაგ. სიმპტომური პციენტები, რომლებიც COVID-19-ის შემთხვევის განსაზღვრებას აკმაყოფილებენ, მაგრამ არ ვლინდება ჰიპოქსია ან პნევმონია) და უსიმპტომო პაციენტები უნდა იყვნენ იზოლაციაში ვირუსის გავრცელების პრევენციის მიზნით.[2]

პაციენტის მკურნალობის ადგილი

  • პაციენტების მართვა შესაძლებელია სამედიცინო დაწესებულებაში, საზოგადოებრივ დაწესებულებაში ან სახლში. სახლის პირობებში იზოლირება შეიძლება მოწოდებული იყოს შემთხვევათა უმეტესობაში. რეკომენდებულია ტელემედიცინა ან ვიზიტები, შესაბამისად.[2][3] ეს გადაწყვეტილება საჭიროებს კლინიკურ განსჯას და გასათვალისწინებელია პაციენტის სახლის გარემოს შეფასება. ინფექციის პრევენციის და კონტროლის ზომები უნდა იყოს დაცული (ბაზისური ჰიგიენა, ადეკვატური ვენტილაცია); მომვლელს უნდა შეეძლოს პაციენტის მოვლა და დამძიმების ნიშნების ამოცნობა; მომვლელს უნდა ჰქონდეს შესაბამისი მხარდაჭერა (მაგ. საკვები, ნივთები, ფსიქოლოგიური მხარდაჭერა); საზოგადოებრივ პირობებში ხელმისაწვდომი უნდა იყოს პროფესიონალის მხარდაჭერა.[483] 

იზოლაციის პერიოდი

  • პაციენტების გაწერა იზოლაციიდან და/ან დაწესებულებიდან შესაძლებელია ჩამოთვლილ შემთხვევებში: 10 დღე დადებითი ტესტის შემდეგ (უსიმტპმო პაციენტები); 10 დღე სიმპტომების გამოვლენიდან + 3 დღე ცხელების და რესპირატორული სიმპტომების გარეშე (სიმპტომური პაციენტები).[2]

  • აშშ-ის დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) რეკომენდაციას უწევენ სახლის პირობებში თვითიზოლაციის შეწყვეტას სიმპტომების გამოვლენიდან სულ მცირე 10 დღის შემდეგ და სიცხის დამწევი წამლების გამოყენების გარეშე უკანასკნელი ცხელებიდან სულ მცირე 24 საათის გასვლის შემდეგ, სიმპტომების გაუმჯობესების შემთხვევაში (თუ ვირჩევთ სიმპტომებზე დაფუძნებულ სტრატეგიას). ასიმპტომურ პაციენტებში CDC-ის რეკომენდაციაა სახლში იზოლაციის შეწყვეტა დადებითი ტესტის თარიღიდან სულ მცირე 10 დღის გასვლის შემდეგ. ტესტირებაზე დაფუძნებული სტრატეგიის გამოყენებისას აშშ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები რეკომენდაციას უწევენ სულ მცირე ორი უარყოფითი პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ტესტის დადასტურებას (24-საათიანი ინტერვალით) სანამ შეწყვეტთ იზოლაციას.[499] თუ პაციენტი ჰოსპიტალიზებულია, CDC-ის გაიდლაინი იზოლაციის შეწყვეტის თაობაზე იგივეა, რაც საშუალო სიმძიმის დაავადებისთვის (იხ. ქვემოთ).

  • იზოლირების შეწყვეტის შესახებ რეკომენდაციები ეფუძნება ადგილობრივ პირობებს და განსხვავებულია სხვადასხვა ქვეყნებს შორის. მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში მსუბუქი დაავადების დროს თვითიზოლაციის პერიოდი 10 დღეა საზოგადოებრივ პირობებში.[500]

ინფექციის პრევენცია და კონტროლი

სიმპტომების მართვა

  • ცხელება და ტკივილი: რეკომენდებულია პარაცეტამოლი ან იბუპროფენი.[2][489] COVID-19-ის მქონე პაციენტებში, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებების მიღებისას, როგორიცაა მაგ. იბუპროფენი, მძიმე გვერდითი მოვლენების რისკის მტკიცებულება ამჟამად არ არსებობს. არ დაფიქსირებულა აღნიშნული მედიკამენტების ფონზე მდგომარეობის გამწვავება, გადარჩენადობის კლება ან სიცოცხლის ხარისხის დაქვეითება.[501][502][503][504][505][506] იბუპროფენი უნდა მიიღოთ ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზით, რაც შეიძლება მცირე ხნით, სიმპტომების საკონტროლოდ.

  • ხველა: ურჩიეთ პაციენტებს, მოერიდონ ზურგზე წოლას, ვინაიდან ეს ხველას არაეფექტურს ხდის. მიმართეთ მარტივ ზომებს (მაგ., ერთი სუფრის კოვზი თაფლი 1 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში) ხველის შესამსუბუქებლად.[489]მეტა-ანალიზით დადგინდა, რომ თაფლი უპირატესია სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით (მაგ. ხველის საწინააღმდეგო წამლები) ზედა სასუნქი გზების გაუმჯობესების, განსაკუთრებით ხველის სიხშირისა და სიმძიმის კუთხით.[507]

  • ყნოსვის დისფუნქცია: განიხილეთ მკურნალობა (ყნოსვის ტრენინგი) თუ დისფუნქცია 2 კვირაზე მეტხანს გრძელდება. ხშირად ყნოსვის დისფუნქცია სპონტანურად ალაგდება და არ საჭიროებს მკურნალობას. არ არსებობს მტკიცებულება მკურნალობის შესახებ COVID-19-ის მქონე პაციენტებში.[508]

დამხმარე მკურნალობა

  • პაციენტებს ურჩიეთ ადეკვატური კვება და წყლის მიღება. ზედმეტი სითხე აუარესებს ოქსიგენაციას.[2] 

  • ურჩიეთ პაციენტებს, გააუმჯობესონ ჰაერის ცირკულირება ფანჯრის ან კარის გაღებით (ვენტილატორის გამოყენებით ინფექცია შეიძლება გავრცელდეს, ამიტომ მისი გამოყენება დაუშვებელია).[2][489] 

  • ყველა პაციენტს ესაჭიროება ფსიქიკური და ფსიქოსოციალური მხარდაჭერა. შესაბამისად მართეთ უძილობის, დეპრესიის ან შფოთვის სიმპტომები.[2] 

მონიტორინგი

  • მძიმე ავადმყოფობის რისკფაქტორების მქონე პაციენტების მონიტორინგი მოწოდებულია ხშირად. პაციენტებს უნდა ასწავლოთ გართულებების სიმპტომების ამოცნობა და ურგენტული დახმარების მოთხოვნა (მაგ. სუნთქვის გაძნელების, გულმკერდის არეში ტკივილის შემთხვევაში).[2][3]

საშუალო სიმძიმის COVID-19-ის მართვა

შესაძლო ან დადასტურებული, საშუალო სიმძიმის დაავადების მქონე პაციენტები (მაგ. პნევმონიის კლინიკური ნიშნები, მაგრამ მძიმე პნევმონია არ ვლინდება) იზოლირებას ექვემდებარებიან ვირუსის გავრცელების პრევენციის მიზნით.[2] 

პაციენტის მკურნალობის ადგილი

  • პაციენტების მართვა შესაძლებელია სამედიცინო დაწესებულებაში, საზოგადოებრივ დაწესებულებაში ან სახლში. სახლში იზოლირება, ტელემედიცინის ან ვიზიტების გამოყენებით, შეიძლება განიხილებოდეს დაბალი რისკის მქონე პაციენტებში. დამძიმების მაღალი რისკის მქონე პაციენტების მართვა მოწოდებულია სამედიცინო დაწესებულებაში.[2][3] 

იზოლაციის პერიოდი

  • პაციენტების გაწერა იზოლაციიდან და/ან დაწესებულებიდან შესაძლებელია ჩამოთვლილ შემთხვევებში: 10 დღე სიმპტომების გამოვლენიდან + 3 დღე ცხელების და რესპირატორული სიმპტომების გარეშე.[2]

  • აშშ-ის დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) რეკომენდაციას უწევენ სახლის პირობებში თვითიზოლაციის შეწყვეტას სიმპტომების გამოვლენიდან სულ მცირე 10 დღის (გარდა მძიმე იმუნოკომპრიმისული შემთხვევისა) ან 20 დღის შემდეგ (მძიმე იმუნოკომპრომისული მდგომარეობის დროს) და სიცხის დამწევი წამლების გამოყენების გარეშე უკანასკნელი ცხელებიდან სულ მცირე 24 საათის შემდეგ, სიმპტომების გაუმჯობესების შემთხვევაში (თუ ვირჩევთ სიმპტომებზე დაფუძნებულ სტრატეგიას). ასიმპტომურ პაციენტებში CDC-ის რეკომენდაციაა სახლში იზოლაციის შეწყვეტა დადებითი ტესტის თარიღიდან სულ მცირე 10 დღის (გარდა მძიმე იმუნოკომპრიმისული შემთხვევისა) ან 20 დღის შემდეგ (მძიმე იმუნოკომპრომისული მდგომარეობის დროს). ტესტირებაზე დაფუძნებული სტრატეგიის გამოყენებისას აშშ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები რეკომენდაციას უწევენ სულ მცირე ორი უარყოფითი პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ტესტის დადასტურებას (24-საათიანი ინტერვალით) სანამ შეწყვეტთ იზოლაციას. ასეთ პაციენტებში უმჯობესია გამოვიყენოთ სიმტპომებზე დაფუძნებული სტრატეგია.[509] თუ პაციენტი იზოლირებულია სახლის პირობებში, CDC რეკომენდაციას უწევს თვითიზოლაციის შეწყვეტას ისე, როგორც მსუბუქი დაავადების შემთხვევაში (იხ. ზემოთ).

  • იზოლირების შეწყვეტის შესახებ რეკომენდაციები ეფუძნება ადგილობრივ პირობებს და განსხვავებულია სხვადასხვა ქვეყნებს შორის. მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში ჰოსპიტალიზებულ პაციენტში დადებითი ტესტის შემდეგ იზოლაცია 14 დღეს გრძელდება, ხოლო საზოგადოებრივ პირობებში, მსუბუქი დაავადების შემთხვევაში- 10 დღეს.[500]

ინფექციის პრევენცია და კონტროლი

  • ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ადგილობრივი პროცედურები უნდა გაითვალისწინოთ COVID-19-ის მქონე პაციენტების მართვისას. სახლის პირობებში იზოლირების შემთხვევაში, პაციენტებს და ოჯახის წევრებს უნდა ურჩიოთ ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ზომების მიღება (იხ. ზემოთ).

სიმპტომური მართვა და დამხმარე მოვლა

  • სიმპტომების მართვა და პაციენტის დახმარება, სიმპტომების შესაბამისად (იხ. ზემოთ).

ანტიბიოტიკები

  • ბაქტერიულ ინფექციაზე კლინიკური ეჭვის შემთხვევაში განიხილეთ ემპირიული ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყება.[2][3] ხანდაზმულ პაციენტებსა (განსაკუთრებით ხანგრძლივი მზრუნველობის დაწესებულებებში მყოფი) და 5 წლამდე ასაკის ბავშვებში შეიძლება განვიხილოთ ანტიბიოტიკების გამოყენებაც, რათა უზრუნველვყოთ შესაძლო პნევმონიის ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია.[2]

მონიტორინგი

  • რეკომენდებულია დაავადების პროგრესიის ნიშნებისა და სიმპტომების ახლო მონიტორინგი.

  • თუ პაციენტი სახლში რჩება, პაციენტებს უნდა ასწავლოთ გართულებების სიმპტომების ამოცნობა და ურგენტული დახმარების მოთხოვნა (მაგ. სუნთქვის გაძნელების, გულმკერდის არეში ტკივილის შემთხვევაში). არ არსებობს მტკიცებულება პულსოქსიმეტრიის გამოყენების შესახებ სახლის პირობებში.[2] 

  • თუ პაციენტის მართვა ჰოსპიტალში მიმდინარეობს, დააკვირდით კლინიკური დამძიმების ნიშნებს ადრეული გაფრთხილების ქულების გამოყენებით (ადრეული გაფრთხილების ეროვნული ქულა 2 [NEWS2]). დაუყოვნებლივ დაიწყეთ დამხმარე მოვლის ჩარევების გამოყენება.[2] 

COVID-19-ის მძიმე ფორმის მართვა 

მძიმე დაავადების საეჭვო ან დადასტურებული შემთხვევის მქონე პაციენტები არიან კლინიკური მდგომარეობის სწრაფი გაუარესების რისკის ქვეშ.[2]

  • ზრდასრულებში დაავადების მძიმე ფორმა განისაზღვრება, როგორც პნევმონიის კლინიკური ნიშნები და ჩამოთვლილთაგან სულ მცირე ერთი:

    • სუნთქვის სიხშირე > 30 ჩასუნთქვა/წთ

    • სუნთქვის მძიმე დისტრესი

    • SpO₂ ≤90% ოთახის ჰაერზე

  • ბავშვებში დაავადაბის მძიმე ფორმა განისაზღვრება, როგორც პნევმონიის კლინიკური ნიშნები და ჩამოთვლილთაგან სულ მცირე ერთი:

    • ცენტრალური ციანოზი ან SpO₂ <90%

    • სუნთქვის მძიმე დისტრესი

    • ზოგადი საფრთხის ნიშნები

    • ძუძუთი კვების ან სასმელის მიღების გართულება, ლეთარგია ან ცნობიერების დაქვეითება ან კონვულსიები. 

პაციენტის მკურნალობის ადგილი

  • პაციენტების მართვა უნდა მიმდინარეობდეს ჯანმრთელობის შესაბამის დაწესებულებაში, სპეციალისტთა ჯგუფის ხელმძღვანელობით.[2] 

  • ნებისმიერი ზრდასრულის ჰოსპიტალიზაციის დროს შეაფასეთ, განეკუთვნება თუ არა იგი მოწყვლად ჯგუფს, განურჩევლად ასაკის და COVID-19-ის სტატუსისა. გამოიყენეთ კლინიკური მოწყვლადობის შკალა (CFS). Clinical frailty scale external link opens in a new window ერთ-ერთი ფართო ობსერვაციული კვლევით დადგინდა, რომ დაავადების გამოსავალის პროგნოზისთვის უფრო საჭირო ნიშანი ფიზიკური სისუსტე იყო ასაკთან ან თამხლებ დაავადებასთან შედარებით; სისუსტე (კლინიკური სისუსტის ქულა 5-8) უკავშირდებოდა ადრეულ სიკვდილს და ჰოსპიტალიზაციის გახანგრძლივებას, ხოლო კლინიკური გამოსავლის პროგნოზი უარესდებოდა სისუსტის მატებასთან ერთად, ასაკის და თანხმლები დაავადებების კორექტირების შემდეგ.[510]

  • კრიტიკული თერაპიის ბლოკში პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის საკითხის განხილვაში ჩართეთ კრიტიკული დახმარების გუნდი, როდესაც: 

    • კლინიკური მოწყვლადობის შკალით დგინდება, რომ პაციენტი ნაკლებად მოწყვლადია (მაგ., <5 ქულა), შესაძლოა სარგებლიანი აღმოჩნდეს კრიტიკული თერაპიის ბლოკში ორგანოების მხარდამჭერი ტიპის მკურნალობა. ამასთან, პაციენტს სურს ინტენსიური თერაპიის ბლოკში მკურნალობა; ან

    • კლინიკური მოწყვლადობის შკალით დგინდება, რომ პაციენტი მეტად მოწყვლადია (მაგ., ≥5 ქულა), არ არის დადგენილი ამ შემთხვევაში ორგანოების მხარდამჭერი კრიტიკული თერაპიის სარგებლიანობა. მკურნალობასთან დაკავშირებით რჩევა უნდა მიიღოთ კრიტიკული მედიცინის სპეციალისტებისგან.

  • გაითვალისწინეთ ფონური პათოლოგიების, თანმხლები დაავადებების და მწვავე ავადმყოფობის სიმძიმის ზეგავლენა პაციენტზე.[488] 

იზოლაციის პერიოდი

  • პაციენტების გაწერა იზოლაციიდან და/ან დაწესებულებიდან შესაძლებელია ჩამოთვლილ შემთხვევებში: 10 დღე სიმპტომების გამოვლენიდან + 3 დღე ცხელების და რესპირატორული სიმპტომების გარეშე.[2] 

  • აშშ-ის დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) რეკომენდაციას უწევენ სახლის პირობებში თვითიზოლაციის შეწყვეტას სიმპტომების გამოვლენიდან სულ მცირე 20 დღის შემდეგ და სიცხის დამწევი წამლების გამოყენების გარეშე უკანასკნელი ცხელებიდან სულ მცირე 24 საათის გასვლის შემდეგ, სიმპტომების გაუმჯობესების შემთხვევაში (თუ ვირჩევთ სიმპტომებზე დაფუძნებულ სტრატეგიას). ასიმპტომურ პაციენტებში CDC-ის რეკომენდაციაა იზოლაციის შეწყვეტა დადებითი ტესტის თარიღიდან სულ მცირე 20 დღის გასვლის შემდეგ. ტესტირებაზე დაფუძნებული სტრატეგიის გამოყენებისას აშშ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები ალტერნატივად რეკომენდაციას უწევენ სულ მცირე ორი უარყოფითი პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ტესტის დადასტურებას (24-საათიანი ინტერვალით) სანამ შეწყვეტთ იზოლაციას. ასეთ პაციენტებში უმჯობესია სიმპტომებზე დაფუძნებული სტრატეგიის გამოყენება.[509]

  • იზოლირების შეწყვეტის შესახებ რეკომენდაციები ეფუძნება ადგილობრივ პირობებს და განსხვავებულია სხვადასხვა ქვეყნებს შორის. მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში ჰოსპიტალიზებულ პაციენტში დადებითი ტესტის შემდეგ იზოლაცია 14 დღეს გრძელდება.[500]

ინფექციის პრევენცია და კონტროლი

  • ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ადგილობრივი პროცედურები უნდა გაითვალისწინოთ COVID-19-ის მქონე პაციენტების მართვისას.

ჟანგბადი

  • დაიწყეთ დამატებითი ჟანგბადის თერაპია დაუყოვნებლივ, თუ პაციენტს (ნებისმიერს) განუვითარდება გადაუდებელი მდგომარეობის ნიშნები (ე.ი. სუნთქვის ობსტრუქცია ან გაქრობა, მძიმე რესპირატორული დისტრესი, ცენტრალური ციანოზი, შოკი, კომა და/ან კონვულსიები) ან ამ მისი SpO₂ <90%, თუნდაც არ ვლინდებოდეს ზემოთ ხსენებული ნიშნები.[2][3] არ არსებობს მტკიცებულება ჟანგბადით თერაპიის სარგებლის შესახებ COVID-19-ის დროს ჰიპოქსიის არმქონე პაციენტებში.[511] 

  • იმ ზრდასრულებისა და ბავშვების რეანიმაციის დროს, რომლებსაც აღენიშნებათ გადაუდებელი მდგომარეობების ნიშნები და საჭიროებენ სასუნთქი გზების გადაუდებელ მართვასა და ოქსიგენოთერაპიას, სამიზნე მაჩვენებლად აიღეთ SpO₂ ≥94%. როცა პაციენტი დასტაბილურდება, სამიზნე SpO₂ არის >90% ბავშვებში და არაორსულ მოზრდილებში და 92% - 95% ორსულებში. მცირეწლოვან ბავშვებში უპირატესია ოქსიგენაციის ნაზალური მეთოდები.[2] ზოგიერთი გაიდლაინის თანახმად, SpO₂ არ უნდა იყოს 96%-ზე მეტი.[512] 

  • ზოგიერთ ცენტრში იყენებენ განსხვავებულ სამიზნეებს, რათა ჰოსპიტალში მოხდეს ჟანგბადის ნაკადის პრიორიტეტიზაცია ყველაზე მძიმე პაციენტებისთვის. ინგლისის ჯანმრთელობის ეროვნული სერვისი (NHS England) რეკომენდაციას უწევს 92-95%-იან სამიზნეს (ან 90-94%-ს, თუ კლინიკურად შესაძლებელია).[513] 

  • განვიხილოთ პოზიციონირების ტექნიკები (მაგ. მაღალი ასისტირებული ჯდომი, მუცელზე დაწვენა) სასუთქი გზების გაწმენდის მართვა, რათა დავეხმაროთ ზრდასრულებს სეკრეციების მოცილებაში.[2] ჟანგბადის მიწოდება შეგვიძლია გავზარდოთ ნიღბით, რომელშიც არ ხდება ამოსუნთქული ჰაერის ჩასუნთქვა და პაციენტის მუცელზე დაწვენით.[514] თუ პაციენტი გონზეა, სცადეთ მუცელზე დაწოლა ოქსიგენაციის გასაუმჯობესებლად პერსისტენტული ჰიპოქსიემიის დროს, თუ დამატებითი ჟანგბადით მდგომარეობა არ უმჯობესდება და ენდოტრაქეული ინტუბაცია უკუნაჩვენებია.[3] აღმოჩნდა, რომ ფხიზლად მყოფ, არაინტუბირებულ პაციენტებში მუცელზე მწოლიარე პოზიციის ადრეული დაწყება აუმჯობესებს ჟანგბადით გაჯერების მაჩვენებელს და აყოვნებს ან ამცირებს ინტენსიური თერაპიის საჭიროებას.[515][516][517][518][519]

  • აწარმოეთ პაციენტების მჭიდრო მონიტორინგი პროგსრესირებადი მწვავე ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის ნიშნებზე. სტანდარტული ოქსიგენოთერაპიის მიუხედავად თუ პაციენტის მდგომარეობა კვლავ უარესდება, საჭიროა ჟანგბადით/სასუნთქი აპარატით კომპლექსური დახმარება.[2][3]

სიმპტომური მართვა და დამხმარე მოვლა

  • სითხეები და ელექტროლიტები: სიფრთხილით გამოიყენეთ სითხეები ზრდასრულების და ბავშვების მართვის დროს, როდესაც არ გვაქვს ქსოვილების ჰიპოპერფუზია ან რეაგირება სითხეზე, ვინაიდან სითხეებით აგრესიულმა რეანიმაციამ შესაძლოა გააუარესოს ოქსიგენაციის დონე.[2] გამოასწორეთ ნებისმიერი ელექტროლიტური თუ მეტაბოლური დარღვევა, როგორიცაა ჰიპერგლიკემია ან მეტაბოლური აციდოზი, ადგილობრივი პროტოკოლების მიხედვით.[520] 

  • ცხელება და ტკივილი: რეკომენდებულია პარაცეტამოლი ან იბუპროფენი.[2][489] COVID-19-ის მქონე პაციენტებში, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებების მიღებისას, როგორიცაა მაგ. იბუპროფენი, მძიმე გვერდითი მოვლენების რისკის მტკიცებულება ამჟამად არ არსებობს. არ დაფიქსირებულა აღნიშნული მედიკამენტების ფონზე მდგომარეობის გამწვავება, გადარჩენადობის კლება ან სიცოცხლის ხარისხის დაქვეითება.[501][502][503][504][505][506] იბუპროფენი უნდა მიიღოთ ყველაზე დაბალი ეფექტური დოზით, რაც შეიძლება მცირე ხნით, სიმპტომების საკონტროლოდ. 

  • ხველა: ურჩიეთ პაციენტებს, მოერიდონ ზურგზე წოლას, ვინაიდან ეს ხველას არაეფექტურს ხდის. მიმართეთ მარტივ ზომებს (მაგ., ერთი სუფრის კოვზი თაფლი 1 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში) ხველის შესამსუბუქებლად. ხველის შემაჩერებელი პრეპარატების ხანმოკლე გამოყენება შეიძლება გაითვალისწინოთ შერჩეულ პაციენტებში (მაგ. თუ ხველა დისტრესს იწვევს), უკუჩვენებების არარსებობის შემთხვევაში.[489]მეტა-ანალიზით დადგინდა, რომ თაფლი უპირატესია სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით (მაგ. ხველის საწინააღმდეგო წამლები) ზედა სასუნქი გზების გაუმჯობესების, განსაკუთრებით ხველის სიხშირისა და სიმძიმის კუთხით.[507]

  • სუნთქვის უკმარისობის მართვა: შეინარჩუნეთ ოთახი გრილ ტემპერატურაზე, წაახალისეთ რელაქსაცია, სუნთქვის ტექნიკები და შეაცვლევინეთ პაციენტს სხეულის პოზიციები. აღმოაჩინეთ და უმკურნალეთ სუნთქვის უკმარისობის ნებისმიერ შექცევად მიზეზს (მაგ., ფილტვის შეშუპებას). განიხილეთ ჟანგბადით საცდელი მკურნალობა ხელმისაწვდომობის შემთხვევაში. განიხილეთ ოპიოიდისა და ბენზოდიაზეპინის კომბინაცია პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ საშუალო ან მძიმე სუნთქვის უკმარისობა ან დისტრესი.[489] 

  • შფოთვა, დელირიუმი, აჟიტირება: დაადგინეთ და უმკურნალეთ ფონურ, შექცევად მიზეზებს (მაგ. დაამშვიდეთ პაციენტი, უმკურნალეთ ჰიპოქსიას, შეასწორეთ მეტაბოლური ან ენდოკრინული პათოლოგიები, უმკურნალეთ კოინფექციებს, მინიმუმამდე დაიყვანეთ იმ მედიკამენტების მოხმარება, რომლებიც შეიძლება იწვევდნენ დელირიუმს, უმკურნალეთ ნარკოტიკების მოხსნის სინდრომს, შეინარჩუნეთ ძილის ნორმალური ციკლი, უმკურნალეთ ტკივილს ან სუნთქვის უკმარისობას).[2][489] როდესაც შფოთვის ან აგზნების მართვა ვერ ხერხდება სხვა ზომებით, განიხილეთ ბენზოდიაზეპინების გამოყენება. დელირიუმის მართვისთვის განიხილეთ ჰალოპერიდოლი ან ფენოთიაზინი.[489] აგზნების დროს, რიგ შემთხვევებსი, მიზანშეწონილია ჰალოპერიდოლის (ან სხვა შესაფერისი ანტიფსიქოტური საშუალების) დაბალი დოზების გამოყენება.[2] არაფარმაკოლოგიური ჩარევები (როცა ეს შესაძლებელია) უპირატესია დელირიუმის სამართავად. უმნიშვნელოვანესია პრევენცია.[521]

  • პირის ღრუს მოვლა: არის პაციენტის ზოგადი მკურნალობის მნიშვნელოვანი ნაწილი ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ან არ იმყოფებიან ვენტილაციის ქვეშ და პირებში, რომლებიც იტარებენ ეტაპობრივ ან სიცოცხლის ბოლო პერიოდის მკურნალობას.[522]

  • ყველა პაციენტს ესაჭიროება ფსიქიკური და ფსიქოსოციალური მხარდაჭერა. შესაბამისად მართეთ უძილობის ან დეპრესიის სიმპტომები.[2]

ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა

  • თუ არ გვაქვს უკუჩვენება, დაიწყეთ ვენური თრომბოემბოლიის შესაბამისი პროფილაქტიკა COVID-19-ის მქონე მწვავე ჰოსპიტალიზებულ მოზრდილებში და მოზარდებში იმავე სტანდარტით, როგორც ინფექციის არმქონე ჰოსპიტალიზებულ პირებში. COVID-19-ის დიაგნოზი ზეგავლენას არ უნდა ახდენდეს პედიატრის რეკომენდაციებზე ვენური თრომბოემბოლიის შესახებ ჰოსპიტალიზებული ბავშვებისთვის. ორსული პაციენტი უნდა მართოს სპეციალისტმა.[2][3][523][524] 

  • დაბალმოლეკულური ჰეპარინი ან ფონდაპარინუქსი უპირატესია არაფრაქციულ ჰეპარინთან შედარებით, რადგან პაციენტთან კონტაქტი ნაკლებია. არაფრაქციული ჰეპარინი წინააღმდეგნაჩვენებია მძიმე თრომბოციტოპენიის მქონე პაციენტებში. ფონდაპარინუქსი რეკომენდებულია პაციენტებში, რომელთაც ანამნეზში აღენიშნებათ ჰეპარინით ინდუცირებული თრომბოციტოპენია. პირდაპირი მოქმედების, პერორალური ანტიკოაგულანტების გამოყენება რეკომენდებული არ არის. მექანიკური თრომბოპროფილაქტიკა (მაგ. ხანგამოშვებითი პნევმატური კომპრესიის მოწყობილობები) რეკომენდებულია თუ ანტიკოაგულაცია უკუნაჩვენებია ან არ არის ხელმისაწვდომი.[2][524][525] 

  • ოპტიმალური დოზა უცნობია. სტანდარტული პროფილაქტიკური დოზები როეკომენდებულია შუალედური ან სრული სამკურნალო დოზის რეჟიმებისთვის.[524] ზოგიერთი კლინიცისტი იყენებს შუალედურ ან სრულდოზიან რეჟიმებს და არა პროფილაქტიკურ დოზებს, რადგან ეშინიათ შეუმჩნეველი თრომბების; თუმცა, ამან შეიძლება გამოიწვიოს სისხლდენა.[526] მონაცემები საკმარისი არ არის იმისათვის, რომ რეკომენდაცია გაეწიოს ანტიკოაგულანტის მომატებული დოზით გამოყენებას ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკისთვის COVID-19-ით დაავადებულ პაციენტებში, გარდა კლინიკური კვლევის კონტექსტისა.[3] თუმცა, ზოგიერთი გაიდლაინის რეოკმენდაციით, კრიტიკულ პაციენტებში შეიძლება განვიხილოთ დოზის ესკალაციური რეჟიმები.[523] 

  • აწარმოეთ პაციენტების მონიტორინგი თრომბოემბოლიის ნიშნებზე და სიმპტომებზე, ხოლო კლინიკური ეჭვის გაჩენის შემთხვევაში მიჰყევით შესაბამის დიაგნოსტიკურ და მართვის გზებს.[2]

  • გაწერის შემდეგ თრომბოემბოლიის რუტინული პროფილაქტიკა, ძირითადად, რეკომენდებული არ არის, გარდა მაღალი რისკის მქონე პაციენტებისა.[3][523][524]

  • 4000-ზე მეტი პაციენტის რეტროსპექტული ანალიზის თანახმად, ანტიკოაგულაცია დაკავშირებულია სიკვდილობის და ინტუბირების საჭიროების კლებასთან ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში. თერაპიული ანტიკოაგულაცია დაკავშირებული იყო უფრო დაბალ სიკვდილობასთან, ვიდრე პროფილაქტიკური ანტიკოაგულაცია, თუმცა განსხვავება სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი არ იყო.[527] თუმცა, მწირია მაღალი ხარისხის მტკიცებულებათა რაოდენობა ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკის შესახებ COVID-19-ის მქონე პაციენტებში; შესაბამისად, ექიმები უნდა დაეყრდნონ ანტიკოაგულაციური მართვის COVID-19-მდელ, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პრინციპებს, რომლებიც, კლინიკურ პრობლემებთან გასამკლავებლად, შერწყმული იქნება მათ რაციონალურ მიდგომებთან.[523]

ანტიმიკრობული საშუალებები

  • ბაქტერიულ ინფექციაზე კლინიკური ეჭვის შემთხვევაში განიხილეთ ემპირიული ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყება. მკურნალობა დაიწყეთ პირველადი შეფასებიდან 1 საათის ფარგლებში, თუ საეჭვოა სეფსისი ან პაციენტი აკმაყოფილებს მაღალი რისკის კრიტერიუმებს; ან მკურნალობა შეგვიძლია დავიწყოთ პნევმონიის დიაგნოზის დადგენიდან 4 საათის ფარგლებში; არ დაელოდოთ მიკრობიოლოგიური ანალიზის შედეგებს. რეჟიმი უნდა ეფუძნებოდეს კლინიკურ დიაგნოზს (მაგ. საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონია, ჰოსპიტალური პნევმონია, სეფსისი), ადგილობრივ ეპიდემიოლოგიურ და მგრძნობელობის მონაცემებს, ასევე მკურნალობის ადგილობრივ გალიდლაინებს.[2][3][465]

  • ზოგიერთი გაიდლაინით რეკომენდებულია ემპირიული ანტიბიოტიკოთერაპია ბაქტერიული პათოგენებისთვის საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის ყველა შემთხვევაში, COVID-19-ის დადასტურების გარეშე. სავარაუდოა, რომ COVID-19-ისა და პნევმონიის მქონე პაციენტებში იგივე ბაქტერიებია, რაც საზოგადოებაში შეძენილი პნევმონიის მქონე პირებში, ამიტომ ემპირიული ანტიმიკრობული რეკომენდაციები იგივე უნდა იყოს.[466] თუმცა, ბრიტანეთის ჯანმრთელობისა და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი (NICE) აცხადებს, რომ ემპირიული ანტიმიკრობული მკურნალობის დაწყება მიზანშეწონილი არ არის, თუ თქვენ დარწმუნებული ხართ, რომ კლინიკური სურათი ტიპურია COVID-19-თვის.[465] არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულებები, რომ რეკომენდაცია გაეწიოს ფართო სპექტრის ანტიმიკრობული საშუალებების ემპირიულ გამოყენებას (თუ არ გვაქვს სხვა ჩვენება).[3] 

  • ზოგიერთ პაციენტს შესაძლოა COVID-19-ის დადასტურების შემდეგ დასჭირდეს ანტიბიოტიკოთერაპიის გაგრძელება, კლინიკური გარემოებების გათვალისწინებით (ბაქტერიული ინფექციის კლინიკური ან მიკრობიოლოგიური თვალსაჩინოების დროს SARS-CoV-2-ზე ტესტირების შედეგის მიუხედავად. ასევე იმ შემთხვევაში, თუ SARS-CoV-2-ის ტესტის პასუხი დადებითია, თუმცა კლინიკური სურათი არ არის ტიპური COVID-19-თვის). ასეთ გარემოებებში, გადახედეთ ანტიბიოტიკების არჩევანს მიკრობიოლოგიური პასუხების გათვალისწინებით და გადადით შედარებით ვიწრო სპექტრის ანტიბიოტიკებზე, საჭიროებისამებრ. 48 საათის ფარგლებში გადახედეთ ანტიბიოტიკების ინტრავენური გზით გამოყენების საჭიროებას და განიხილეთ პერორალურ თერაპიაზე გადასვლის შესაძლებლობა. ამასთან, მკურნალობა გააგრძელეთ სულ 5 დღე გარდა შემთხვევისა, თუ გვაქვს მკურნალობის გაგრძელების მკაფიო ჩვენება.[465]

  • ყოველდღიურად შეაფასეთ ხელახლა ანტიბიოტიკების გამოყენება. შეამცირეთ ემპირიული თერაპია მიკრობიოლოგიური ანალიზის შედეგებსა და კლინიკურ მსჯელობაზე დაყრდნობით. რეგულარულად გადახედეთ მკურნალობის ინტრავენურიდან პერორალურ ფორმაზე გადასვლის შესაძლებლობას. მკურნალობის ხანგრძლივობა რაც შეიძლება მოკლე უნდა იყოს (მაგ. 5-დან 7 დღემდე). უნდა არსებობდეს ანტიბიოტიკების მართვის პროგრამები.[2] 

  • ადგილობრივი პროტოკოლების შესაბამისად უმკურნალეთ ლაბორატორიულად დადასტურებულ კოინფექციებს (მაგ. მალარია, ტუბერკულოზი, გრიპი).[2]

კორტიკოსტეროიდები

  • ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია მხარს უჭერს სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას (დაბალი დოზით ინტრავენურად ან პერორალური დექსამეტაზონი ან ჰიდროკორტიზონი) 7-10 დღით მძიმე/კრიტიკული დაავადების მქონე ზრდასრულებში. ეს რეკომენდაცია ეფუძნება ორ მეტა-ანალიზს, რომელშიც დააჯამეს მონაცემები რვა რანდომიზებული კვლევიდან (7000-ზე მეტი პაციენტი), მათ შორის RECOVERY კვლევაც (დიდი ბრიტანეთი). საშუალო ხარისხის მტკიცებულებების თანახმად, სისტემური კორტიკოსტეროიდები სავარაუდოდ ამცირებს 28-დღიან სიკვდილობას მძიმე და კრიტიკულ პაციენტებში. სავარაუდოდ მცირდება ინვაზიური ვენტილაციის საჭიროებაც. დექსამეტაზონის და ჰიდროკორტიზონის პირდაპირი შედარების მტკიცებულებები არ არსებობს. მკურნალობის ზიანი ამ კონტექსტში სავარაუდოდ მცირეა. უცნობია, შეიძლება თუ არა ამ რეკომენდაციის გამოყენება იმუნოკომპრომისულ ბავშვებში. ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია არ უწევს რეკომენდაციას კორტიკოსტეროიდებს მსუბუქი დაავადების მქონე პაციენტებში, რადგან შეიძლება მოიმატოს სიკვდილობის რისკმა.[490][491][528][529]

  • დიდ ბრიტანეთში, ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტი რეკომენდაციას უწევს დექსამეტაზონს ან ჰიდროკორტიზონს მძიმე/კრიტიკული COVID-19-ის მქონე პაციენტებში (ჯანმოს გაიდლაინის მიხედვით). მედიკამენტები ლიცენზირებულია ამ ჩვენებისთვის დიდ ბრიტანეტში.[488] NICE: COVID-19 prescribing brief – corticosteroids external link opens in a new window

  • ევროპაში, ევროპის წამლის სააგენტომ მხარი დაუჭირა დექსამეტაზონის გამოყენებას მძიმე დაავადების მქონე პირებში, რომელთაც ესაჭიროებათ ჟანგბადით თერაპია ან მექანიკური ვენტილაცია.[530]

  • აშშ-ში, ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტების გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს დექსამეტაზონის გამოყენებას COVID-19-ით ინფიცირებულ ზრდასრულებში, რომლებიც იმყოფებიან მექანიკური ვენტილაციის ქვეშ და პაციენტებში, რომლებიც საჭიროებენ დამატებით ჟანგბადს, თუმცა არ იმყოფებიან მექანიკური ვენტილაციის ქვეშ. პანელის რეკომენდაციაა არ გამოვიყენოთ დექსამეტაზონი პაციენტებში, რომელთაც არ ესაჭიროებათ დამატებითი ჟანგბადი. ალტერნატიული კორტიკოსტეროიდების გამოყენება შეგვიძლია იმ შემთხვევაში, თუ დექსამეტაზონი ხელმისაწვდომი არ არის. თერაპიის დაწყებამდე შეაფასეთ, თუ რამდენადაა პაციენტი შესაფერისი კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობისთვის.[3] ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება ახალისებს დექსამეტაზონის გამოყენებას ინფექციის მძიმე ფორმის მქონე, ჰოსპიტალიზებულ პაციენებში.[492]

  • აწარმოეთ პაციენტების მონიტორინგი არასასურველ ეფექტებზე (მაგ. ჰიპერგლიკემია, მეორეული ინფექციები, ფსიქიატრიული ეფექტები, ლატენტური ინფექციების რეაქტივაცია) და შეაფასეთ წამალთაშორისი ურთიერთქმედებები.[3] კორტიკოსტეროიდებით მკურნალობის პერიოდში მიჰყევით გასტროპროტექციის (კუჭის დაცვა) ადგილობრივ გაიდლაინებს. რემდესევირსა და კორტიკოსტეროიდებს შორის კლინიკურად მნიშვნელოვანი ურთიერთქმედება ნაკლებად სავარაუდოა; თუმცა, ლოპინავირი/რიტონავირი, ზოგჯერ, ზრდის ჰიდროკორტიზონის კონცენტრაციას.[488]

რემდესივირი

  • განიხილეთ რემდესივირი (ფართო სპექტრის ექსპერიმენტული აგენტი) შერჩეულ პაციენტებში პნევმონიით, რომლებიც საჭიროებენ დამატებით ჟანგბადს.[3][492] დიდ ბრიტანეთსა და ევროპაში, აღნიშნული ჩვენებისთვის რემდესევირი არის პირობით დამტკიცებული ≥12 წლის ასაკის მოზარდებსა და ზრდასრულებში.[531] აშშ-ში, სურსათისა და წამლის სააგენტომ გასცა საგანგებო გამოყენების ავტორიზაცია რემდესევირზე COVID-19-ის შესაძლო ან დადასტურებული შემთხვევის სამკურნალოდ მოზრდილებსა და ბავშვებში, რომლებიც არიან ჰოსპიტალიზებულნი (განურჩევლად დაავადების სიმძიმისა).[532] 

  • ჯანმრთელობის ეროვნული ინსტიტუტის გაიდლაინებით რეკომენდებულია რემდისივირის პრიორიტეტიზაცია ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომელთაც ჭირდებათ დამატებითი ჟანგბადი, მაგრამ არ იღებენ მაღალი დინებით ჟანგბადს, არაინვაზიურ ვენტილაციას, მექანიკურ ვენტილაციას ან ექსტრაკორპორეულ მემბრანულ ოქსიგენაციას (ECMO). თუ პაციენტი დამძიმდება და ესაჭიროება მაღალი დინების ჟანგბადი, ვენტილაცია ან ECMO რემდესივირის მიღებისას, გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას უწევს მედიკამენტის კურსის ბოლომდე მიყვანას. გაიდლაინების პანელი რეკომენდაციას არ უწევს და არც უარყოფს რემდისივირის სარგებელს COVID-19-ის სამკურნალოდ მძიმე პაციენტებში, რომლებიც იღებენ მაღალი დინებით ჟანგბადს, არაინვაზიურ ვენტილაციას, მექანიკურ ვენტილაციას ან ექსტრაკორპორეულ მემბრანულ ოქსიგენაციას, და მსუბუქ/საშუალო პაციენტებში, რადგან მონაცემები არასაკმარისია ორივე ჯგუფში.[3] ამერიკის ინფექციური დაავადებების საზოგადოება რეკომენდაციას უწევს რემდესევირის გამოყენებას დაავადების მძიმე ფორმის მქონე ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, რომლებიც იმყოფენია ჟანგბადის თერაპიაზე, მექანიკურ ვენტილაციაზე ან ექსტრაკორპორულ მემბრანულ ოქსიგენაციაზე; თუმცა, მათი რეკომენდაციით აგრეთვე საჭიროა ოქსიგენოთერაპიით მომკურნალე პაციენტების პრიორიტეტიზაცია მხოლოდ მომარაგების შეზღუდვის პირობებში.[492] 

  • სტანდარტულ მკურნალობასთან შედარებით, რემდესევირი შესაძლოა მეტად ამცირებდეს სიკვდილობას და სიმპტომების ალაგების დროს; თუმცა, არ არსებობს მტკიცებულებები იმის შესახებ, რომ რემდესევირი ამცირებს მექანიკური ვენტილაციის საჭიროებას.[491] ექსპერტთა გაიდლაინების პანელი გასცემს სუსტ რეკომენდაციას რემდესივირის გამოყენებაზე მძიმე პაციენტებში. საჭიროა მეტი რანდომიზებული კვლევის ჩატარება მტკიცებულების ხარისხის გასაუმჯობესებლად.[533]

  • ჯანდაცვის და სამედიცინო დახმარების დახელოვნების ეროვნული ინსტიტუტის მიმოხილვის თანახმად, რემდესივირს პლაცებოსთან შედარებით გარკვეული სარგებელი მოაქვს დამხმარე ზომების საჭიროების კლების კუთხით, როგორიცაა მექანიკური ვენტილაცია. ასევე, უფრო სწრაფია გამოჯანმრთელება ჟანგბადის მიწოდების ფონზე. თუმცა, სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი განსხვავებები არ აღინიშნება სიკვდილობის და მძიმე გვერდითი მოვლენების კუთხით.[534]

ექსპერიმენტული თერაპიები

  • განიხილეთ ექსპერიმენტული მედიკამენტების გამოყენება. ისეთი სამკურნალო საშუალებების გამოყენება, როგორებიცაა, გამოჯანმრთელების ფაზის პლაზმა და ლოპინავირი/რიტონავირი, შეიძლება მხოლოდ კლინიკური კვლევის კონტექსტში ან ადგილობრივი პროტოკოლების შესაბამისად.[2] მეტი ინფორმაციისთვის იხილეთ უახლესი მეთოდების სექცია.

მტკიცებულებები COVID-19-ის მედიკამენტურ მკურნალობასთან დაკავშირებით

მონიტორინგი

  • აწარმოეთ პაციენტების მჭიდრო მონიტორინგი კლინიკური მდგომარეობის გაუარესების ნიშნებზე და შემჩნევის შემთხვევაში იმოქმედეთ დაუყოვნებლივ შესაბამისი დამხმარე ტიპის მოვლის ინტერვენციებით.[2] 

პაციენტის გაწერა და რეაბილიტაცია

  • რუტინულად შეაფასეთ ხანდაზმული პაციენტები შემდეგ ფაქტორებზე: გადაადგილების უნარი, ფუნქციური ყლაპვა, კონგიტიური უნარების დაქვეითება, ფსიქიკური ჯანმრთელობის პრობლემები. ამ შეფასების საფუძველზე მიიღეთ გადაწყვეტილება, თუ რამდენად არის პაციენტი მზად გაწერისთვის და აქვს თუ არა მას რეაბილიტაციის და შემდგომი მეთვალყურეობის საჭიროებები.[2]

პალიატიური მკურნალობა

  • პალიატიური თერაპიის ინტერვენციები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს თითოეულ იმ დაწესებულებაში, რომელიც უზრუნველყოფს COVID-19-ის მქონე პაციენტების მკურნალობას. დაადგინეთ, აქვს თუ არა პაციენტს მკურნალობის კომპლექსური გეგმა და გაითვალისწინეთ მისი სურვილები და პირორიტეტები მკურნალობის გეგმის შედგენისას.[2] მიჰყევით პალიატიური მკურნალობის ადგილობრივ გაიდლაინებს.

COVID-19-ის კრიტიკული შემთხვევების მართვა

კრიტიკული დაავადების მქონე პაციენტები (მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის, სეფსისის ან სეპტიური შოკის არსებობა) უნდა რეფერირდნენ ან ტრანსპორტირდნენ ინტენსიური/კრიტიკული მოვლის განყოფილებაში.[2] 

პაციენტის მკურნალობის ადგილი

  • ინტენსიური/კრიტიკული მოვლის განყოფილებაში აწარმოეთ პაციენტების მართვა სპეციალიზებული გუნდის ხელმძღვანელობით.[2]

  • განიხილეთ მკურნალობის ვარიანტების რისკები, სარგებელი და შესაძლო შედეგები პაციენტებთან და მათ ოჯახებთან, მიეცით მათ საშუალება, გამოხატონ საკუთარი სურვილები მართვის პროცესთან დაკავშირებით. მკურნალობის შერჩევის დროს გაითვალისწინეთ მათი სურვილები და მოლოდინები. ხელმისაწვდომობის შემთხვევაში გამოიყენეთ გადაწყვეტილების მიღებისთვის დამხმარე ინსტრუმენტები. შეადგინეთ მკურნალობის ესკალაციის გეგმა. განიხილეთ წინასწარ არსებული გეგმები ან გადაწყვეტილებები მკურნალობის უარყოფის თაობაზე იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტს აქვს თანმხლები მძიმე დაავადებები.[489] 

იზოლაციის პერიოდი

  • პაციენტების გაწერა იზოლაციიდან და/ან დაწესებულებიდან შესაძლებელია ჩამოთვლილ შემთხვევებში: 10 დღე სიმპტომების გამოვლენიდან + 3 დღე ცხელების და რესპირატორული სიმპტომების გარეშე.[2]

  • აშშ-ის დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები (CDC) რეკომენდაციას უწევენ სახლის პირობებში თვითიზოლაციის შეწყვეტას სიმპტომების გამოვლენიდან სულ მცირე 20 დღის შემდეგ და სიცხის დამწევი წამლების გამოყენების გარეშე უკანასკნელი ცხელებიდან სულ მცირე 24 საათის გასვლის შემდეგ, სიმპტომების გაუმჯობესების შემთხვევაში (თუ ვირჩევთ სიმპტომებზე დაფუძნებულ სტრატეგიას). ასიმპტომურ პაციენტებში CDC-ის რეკომენდაციაა იზოლაციის შეწყვეტა დადებითი ტესტის თარიღიდან სულ მცირე 20 დღის გასვლის შემდეგ. ტესტირებაზე დაფუძნებული სტრატეგიის გამოყენებისას აშშ დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები ალტერნატივად რეკომენდაციას უწევენ სულ მცირე ორი უარყოფითი პოლიმერაზული ჯაჭვური რეაქციის ტესტის დადასტურებას (24-საათიანი ინტერვალით) სანამ შეწყვეტთ იზოლაციას. ასეთ პაციენტებში უმჯობესია სიმპტომებზე დაფუძნებული სტრატეგიის გამოყენება.[509] 

  • იზოლირების შეწყვეტის შესახებ რეკომენდაციები ეფუძნება ადგილობრივ პირობებს და განსხვავებულია სხვადასხვა ქვეყნებს შორის. მაგალითად, დიდ ბრიტანეთში ჰოსპიტალიზებულ პაციენტში დადებითი ტესტის შემდეგ იზოლაცია 14 დღეს გრძელდება.[500]

ინფექციის პრევენცია და კონტროლი

  • ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ადგილობრივი პროცედურები უნდა გაითვალისწინოთ COVID-19-ის მქონე პაციენტების მართვისას.

მაღალი დინების ნაზალური ჟანგბადი ან არაინვაზიური ვენტილაცია

  • მსუბუქი მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის კონკრეტულ შემთხვევებში განიხილეთ მაღალი დინების ნაზალური ჟანგბადის მიწოდება (HFNO) ან არაინვაზიური ვენტილაცია (მაგ., სასუნთქი გზების მუდმივი დადებითი წნევა [CPAP] ან ორდონიანი დადებითი წნევა [BiPAP]).[2] 

  • ასეთი ინტერვენციების დროს რეკომენდებულია საჰაერო საფრთხილო ზომების მიღება (მათ შორის CPAP ბუშტი), ვინაიდან არ არის დაზუსტებული ვირუსის აეროზოლიზაციის პოტენციალი.[2] ექიმებისთვის, რომელთაც არ აქვთ წვდომა პირადი დაცვის საშუალებებზე აეროზოლის წარმომქმნელი პროცედურების შესრულების დროს, რეკომენდებულია ახალი მეთოდები.[535][536][537][538]

  • პაციენტებს, რომელთაც აღენიშნებათ ჰიპერკაპნია, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა, მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა ან პათოლოგიური ფსიქიკური მდგომარეობა, როგორც წესი, არ უნდა ჩაუტარდეთ HFNO, თუმცა მზარდია მონაცემები იმის თაობაზე, რომ HFNO-ს გამოყენება მსუბუქი და საშუალო და არაპროგრესირებადი ჰიპერკაპნიის მქონე პაციენტებში უსაფრთხოა. პაციენტებს, რომელთაც აღენიშნებათ ჰიპოქსემიური სუნთქვითი უკმარისობა, ჰემოდინამიკური არასტაბილურობა, მრავლობითი ორგანოს უკმარისობა ან პათოლოგიური ფსიქიკური მდგომარეობა, არ უნდა ჩაუტარდეთ აღნიშნული მკურნალობები სხვა ვარიანტების, მაგ. ინვაზიური ვენტილაციის ნაცვლად.[2]

  • მიმდინარე დავის საგანს წარმოადგენს, თუ რომელია რესპირატორული დახმარების ოპტიმალური მეთოდი მექანიკურ ვენტილაციამდე.[539] ინგლისის ჯანმრთელობის ეროვნული სერვისი (NHS England) რეკომენდაციას უწევს CPAP-ს, როგორც არაინვაზური ვენტილაციის უმჯობეს ფორმას ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობის მქონე პაციენტებში (ტიპი 1). ისინი მხარს არ უჭერენ HFNO-ს გამოყენებას, ვინაიდან არასაკმარისია ეფექტურობა, ჟანგბადის მოხმარება (HFNO-მ შესაძლოა გამოიწვიოს ჟანგბადის მიწოდების გადატვირთვა და განყოფილების ჟანგბადით მომარაგების შეფერხება) და ინფექციის გავრცელების პრევენცია.[540] სხვა გაიდლაინები კი არაინვაზიურ ვენტილაციასთან შედარებით, ხელმისაწავდომობის შემთხვევაში, უპირატესობას ანიჭებენ HFNO-ს გამოყენებას.[3][512] მაღალი დინების ნაზალური ჟანგბადის გამოყენების თავიდან აცილების ტენდენციის მიუხედავად, მას აღმოაჩნდა აეროზოლის წარმოქმნის ისეთივე რისკი, როგორიც სტანდარტული ჟანგბადის ნიღბებს გააჩნიათ.[541] 

  • ადრეული CPAP შესაძლოა გახდეს ხიდი ინვაზიური მექანიკური ვენტილაციისკენ. ორდონიანი BiPAP გადანახული უნდა იყოს პაციენტებისთვის, რომელთაც აღენიშნებათ ჰიპერკაპნური მწვავე ან ქრონიკული სუნთქვითი უკმარისობა (მე-2 ტიპის უკმარისობა).[540] 

  • ირიბი და დაბალი სარწმუნოობის მტკიცებულებების მიხედვით, არაინვაზიური ვენტილაცია, სავარაუდოდ, ამცირებს სიკვდილობას COVID-19-ით ინფიცირებულ პაციენტებში მექანიკური ვენტილაციის მსგავსად, თუმცა შესაძლოა ზრდიდეს ვირუსის ტრანსმისიის რისკს.[542] 

  • აწარმოეთ პაციენტების მჭიდრო მონიტორინგი მდგომარეობის მწვავე გაუარესებაზე. აღნიშნული საცდელი ჩარევების შემდეგ თუ პაციენტის მდგომარეობა არ გაუმჯობესდა, საჭიროა სასწრაფო ენდოტრაქეული ინტუბირება.[2][512] 

  • COVID-19-ის დროს, მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მართვის დეტალური გაიდლაინები სცდება მოცემული თემის ფარგლებს; დამატებითი მითითებებისთვის მიმართეთ სპეციალისტს.

მექანიკური ვენტილაცია

  • მწვავე გაუარესების დროს განიხილეთ ენდოტრაქეული ინტუბაცია და ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია, მიუხედავად ჟანგბადის მიწოდების/არაინვაზიური ვენტილაციის კომპლექსური მეთოდებისა.[2][3] 

  • ორ მესამედს იმ პაციენტებისა, რომელთაც დიდ ბრიტანეთში კრიტიკული დახმარება ესაჭიროებოდათ, ჰოსპიტალიზაციიდან 24 საათის განმავლობაში დასჭირდათ მექანიკური ვენტილაციაც.[543] ნიუ იორკში, ჰოსპიტალიზებული პაციენტების 33%-ს განუვითარდა სუნთქვის უკმარისობა, რომელიც საჭიროებდა მექანიკურ ვენტილაციას. ასეთი პაციენტები, უმეტესად, იყვნენ მამრობითი სქესის, აღენიშნებოდათ სიმსუქნე, მომატებული ანთების მარკერები და ღვიძლის ფუნქციური სინჯები.[359] პაციენტებმა სუნთქვის აპარატზე გაატარეს საშუალოდ 18 დღე (დიაპაზონი 9-28 დღე).[544] 

  • ენდოტრაქეული ინტუბაცია უნდა ჩაატაროს გამოცდილმა პროფესიონალმა, აეროგენული უსაფრთხოების ზომების დაცვით.[2] შესაძლებლობის შემთხვევაში რეკომენდებულია ინტუბაცია ვიდეო ლარინგოსკოპიის მეშვეობით.[3] მცირეწლოვანი ბავშვები, სიმსუქნის მქონე მოზრდილები ან ორსულები შეიძლება სწრაფად კარგავდნენ სატურაციას ინტუბაციის დროს. შესაბამისად, აუცილებელია პრე-ოქსიგენაცია შესუნთქული ჟანგბადის 100%-იანი ფრაქციით (FiO₂) 5 წუთის განმავლობაში.[2] 

  • მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის შემთხვევაში, მექანიკური ვენტილაციის დროს, საჭიროა ფილტვის დამცავი, დაბალი მოცულობის/დაბალი წნევის ვენტილაციის სტრატეგია (ბავშვებში რეკომენდებულია უფრო დაბალი სამიზნე მაჩვენებლები). დადებითი წნევა ამოსუნთქვის ბოლოს (PEEP) უმჯობესია იყოს მაღალი ასეთ საშუალო და მძიმე მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მქონე პაციენტებისთვის. თუმცა, რეკომენდებულია PEEP-ის ინდივიდუალიზაცია, როდესაც მიმდინარეობს პაციენტის მონიტორინგი დადებით თუ საზიანო ეფექტებზე და წნევის მართვა ტიტრაციის დროს PEEP-ის ტიტრაციის რისკებისა და სარგებლის გათვალისწინებით.[2][3][512] ინგლისის ჯანდაცვის ეროვნული სერვისის რეკომენდაციით, ნორმალური დამყოლობის პაციენტებში მიზანშეწონილია გამოვიყენოთ დაბალი PEEP სტრატეგია, როდესაც შესაძლოა ფილტვის გაშლის მანევრის საჭიროება არ დადგეს.[545]

  • მიუხედავად იმისა, რომ COVID-19-ით გამოწვეული პნევმონიის მქონე ზოგიერთი პაციენტი აკმაყოფილებს მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის კრიტერიუმებს, არსებობს დავა იმის შესახებ, რომ COVID-19-ით გამოწვეული პნევმონია შესაძლოა წარმოადგენდეს ატიპური ფენოტიპების მქონე სპეციფიკურ დაავადებას. არსებობს მწირი მტკიცებულება, რომლის მიხედვით ატიპური გამოვლინების მთავარი მახასიათებელია დისბალანსი ფილტვის კარგად შენარჩუნებულ ფუნქციონირებასა და ჰიპოქსემიის სიმძიმეს შორის.[546][547][548][549][550][551] თუმცა, აღნიშნული მიდგომა კრიტიკის საგანი გახდა.[552][553] ვარაუდობენ, რომ ყველაზე გონივრული მიდგომაა სხვა ეტიოლოგიის მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მონაცემების ექსტრაპოლირება COVID-19-ის მქონე პაციენტების ინტენსიური თერაპიისთვის.[554] აღნიშნულის შედეგად, ზოგიერთი ექიმი გვაფრთხილებს, რომ პროტოკოლის მიხედვით სუნთქვის აპარატის გამოყენებამ გარკვეულ შემთხვევებში შესაძლოა ფილტვის დააზიანოს, ამიტომ აპარატის პარამეტრები უნდა ეფუძნებოდეს ფიზიოლოგიურ მონაცემებს და არა სტანდარტულ პროტოკოლებს. მაღალ PEEP-ს შესაძლოა ჰქონდეს მავნე ეფექტი ნორმალური დამყოლობის მქონე პაციენტებში.[546] აუცილებელია PEEP-ის ფრთხილი ტიტრაცია.[514] 

  • მძიმე რესპირატორული დისტრესის შემთხვევებში განიხილეთ მუცელზე დაწოლა დღეში 12-16 საათის განმავლობაში (უკეთესი ვენტილაციის მიზნით). ორსულობის მესამე ტრიმესტრში შესაძლებელია გვერდითი მწოლიარე პოზის გამოყენება. ბავშვებში სიფრთხილეა საჭირო.[2][3][512] ზოგიერთ პაციენტში შესაძლოა გახანგრძლივება უფრო ხელსაყრელი იყოს.[555] ქ. ვუჰანში, COVID-19-თან დაკავშირებული მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მქონე 12 პაციენტს შორის ჩატარებული მცირე კოჰორტული კვლევის თანახმად, მუცელზე წოლის გარკვეული პერიოდები შეიძლება აუმჯობესებდეს ფილტვის ფუნქციას.[556] ორი მცირე შემთხვევათა სერიის მიხედვით, მრავალ პაციენტს შეუძლია მუცელზე დაწოლილი პოზიციის ატანა, როდესაც არიან ფხიზლად, სპონტანურად სუნთქავენ ან იღებენ არაინვაზიურ ვენტილაციას. პაციენტებში, რომლებიც ამ მანევრს იტანენ, აღწერილია ოქსიგენაციის გაუმჯობესება და სუნთქვის სიხშირის შემცირება.[557][558] 

  • რეკომენდებულია ფილტვის გაშლის მანევრები, მაგრამ არა საფეხურებრივი მანევრები.[3][512] 

  • COVID-19-ის დროს, მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის მართვის დეტალური გაიდლაინები, მაგ. სედაციის და ნერვკუნთოვანი ბლოკადის შესახებ, სცდება მოცემული თემის ფარგლებს; დამატებითი მითითებებისთვის მიმართეთ სპეციალისტს.

ფილტვის საინჰალაციო ვაზოდილატატორი

  • განიხილეთ საინჰალაციო ვაზოდილატორის გამოყენება ზრდასრულებში, რომელთაც აქვთ მძიმე მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომი, ვენტილაციის ოპტიმიზაციის მიუხედავად. თანდათან მოხსენით თუ ოქსიგენაცია არ გაუმჯობესდება.[3][512]

ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაცია (ECMO)

  • განიხილეთ ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაცია, ხელმისაწვდომობისა და კომპეტენტურობის გათვალისწინებით, თუ ყველა ზემოთ აღნიშნული მეთოდი წარუმატებელი გამოდგება.[2][512][559][560] ექსტრაკორპორული მემბრანის ოქსიგენაცია ყველა პაციენტისთვის შესაფერისი არ არის. უნდა ჩაუტარდეთ მხოლოდ იმ პაციენტებს, რომლებიც აკმაყოფილებენ კრიტერიუმებს.[561] 

  • არასაკმარისია მტკიცებულებები ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაციის (ECMO) რუტინულად გამოყენების მხარდასაჭერად ან საწინააღმდეგოდ.[3]COVID-19-ით ინფიცირებულ პაციენტებში ECMO-ს გამოყენების შესახებ წინასწარი მონაცემები დამაიმედებელი არ არის.[562][563] თუმცა, უფრო ახალი მონაცემები მიუთითებს, რომ ექსტრაკორპორული მემბრანული ოქსიგენაციით (ECMO) გადარჩენილ COVID-19-ით ინფიცირებულ პაციენტებში (31%) 60-დღიანი გადარჩენადობის მაჩვენებელი მსგავსია იმ კვლევების შედეგებისა (იგულისხმება გადარჩენადობის მაჩვენებელი), რომლებშიც განხილულია ECMO მძიმე მწვავე რესპირატორული დისტრესსინდრომის დროს (ARDS).[564]

  • ერთჯერადი წვდომის, ორმაგი ეტაპის ვენოვენური ECMO ადრეული ექსტუბაციით აღმოჩნდა უსაფრთხო და ეფექტური COVID-19-ით ინფიცირებულ, სუთქვის უკმარისობის მქონე პაციენტებში.[565]

სეპტიკური შოკის/სეფსისის მართვა

  • COVID-19-ის მქონე პაციენტებში სეფსისის და სეპტიკური შოკის მართვა ამ თემის ფარგლებს სცდება. იხილეთ გართულებების ნაწილი.

სიმპტომური მართვა და დამხმარე მოვლა

  • განიხილეთ სითხეებისა და ელექტროლიტების მართვა, ანტიმიკრობული მკურნალობა და სიმპტომების მართვა საჭიროებისამებრ (იხ. ზემოთ). 

  • ვენური თრომბოემბოლიის პროფილაქტიკა რეკომენდებულია კრიტიკულ პაციენტებში. დაბალი მოლეკულური წონის ჰეპარინი უპირატესია; არაფრაქციული ჰეპატინი ალტერნატივაა და უპირატესია ფონდაპარინუქსთან შედარებით.[524]

კორტიკოსტეროიდები

  • COVID-19-ის მქონე კრიტიკული პაციენტების სამართავად განიხილეთ სისტემური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება (იხ. ზემოთ).

რემდესივირი

  • განიხილეთ რემდესივირი შერჩეულ პაციენტებში პნევმონიით, რომლებიც საჭიროებენ დამატებით ჟანგბადს (იხ. ზემოთ).

ექსპერიმენტული თერაპიები

  • განიხილეთ ექსპერიმენტული თერაპიები (იხ. ახალი თერაპიები).

პაციენტის გაწერა და რეაბილიტაცია

  • რუტინულად შეაფასეთ ინტენსიურ განყოფილებაში მყოფი პაციენტები შემდეგ ფაქტორებზე: გადაადგილების უნარი, ფუნქციური ყლაპვა, კონგიტიური უნარების დაქვეითება, ფსიქიკური ჯანმრთელობის პრობლემები. ამ შეფასების საფუძველზე მიიღეთ გადაწყვეტილება, თუ რამდენად არის პაციენტი მზად გაწერისთვის და აქვს თუ არა მას რეაბილიტაციის და შემდგომი მეთვალყურეობის საჭიროებები.[2] 

პალიატიური მკურნალობა

  • პალიატიური თერაპიის ინტერვენციები ხელმისაწვდომი უნდა იყოს თითოეულ იმ დაწესებულებაში, რომელიც უზრუნველყოფს COVID-19-ის მქონე პაციენტების მკურნალობას. დაადგინეთ, აქვს თუ არა პაციენტს მკურნალობის კომპლექსური გეგმა და გაითვალისწინეთ მისი სურვილები და პირორიტეტები მკურნალობის გეგმის შედგენისას.[2] მიჰყევით პალიატიური მკურნალობის ადგილობრივ გაიდლაინებს.

ორსულების მართვა

ორსულები უნდა მართოს მულტიდისციპლინურმა ჯგუფმა, რომლის შემადგენლობაში იქნებიან მეანი, პერინატალური, ნეონატალური და ინტენსიური თერაპიის სპეციალისტები, ასევე ბებიაქალები, ფსიქიკური ჯანმრთელობისა და ფსიქოსოციალური მხარდაჭერის პერსონალი. რეკომენდებულია ქალზე ორიენტირებული, პროფესიონალური მიდგომა.[2] მძიმე ან კრიტიკული დაავადების მქონე ორსულების შემთხვევაში, ჰიპოქსემიის გამოვლენის შემდეგ საჭიროა მულტიდისციპლინური გუნდის შეკრება დაუყოვნებლივ, ნაყოფის მომწიფების, დაავადების პროგრესირების და მშობიარობის გზების განსახილველად.[566] 

მონაცემები COVID-19-ის მქონე ორსულების მართვის შესახებ მწირია; თუმცა, მართვა გულისხმობს იგივე დამხმარე თერაპიას, რაც აღწერილია ზემოთ, ორსულობის თანმხლები ფიზიოლოგიური ცვლილებების გათვალისწინებით.[2]

სამშობიაროში მოთავსებულ ორსულებში უსიმპტომო SARS-CoV-2-ინფექციის სიხშირე დაბალია (<3% კონეკტიკუტის ერთ კოჰორტაში და 0.43% კალიფორნიის ერთ კოჰორტაში).[567][568] შეიძლება ვერ დაგვეხმაროს ქალების და მათი პარტნიორების სკრინინგი სამშობიაროში მიღებამდე. ნიუ იორკში ჩატარებული მცირე ობსერვაციული კვლევის თანახმად, უსიმპტომო ორსულების 15%-ზე მეტი დადებითია SARS-CoV-2 ინფექციაზე, მიუხედავად იმისა, რომ ტელეფონით სკრინინგი (კითხვარის გამოყენებით) უარყოფითი იყო. ასევე, უარყოფითი სკრინინგის მიუხედავად, ორსულების პარტნიორების 58% დადებითი იყო ინფექციაზე.[569] ნიუ იორკის სამეანო პოპულაციის კვლევაში, კლინიკაში მიმართვისას SARS-CoV-2-ზე ტესტირებით გამოვლენილი ინფიცირებული ქალების 88% უსიმპტომო იყო.[570] 

პაციენტის მკურნალობის ადგილი

  • ორსული პაციენტების მართვა შესაძლებელია სამედიცინო დაწესებულებაში, საზოგადოებრივ დაწესებულებაში ან სახლში. თუ ეჭვია ან დადასტურებულია მსუბუქი დაავადების არსებობა, შეიძლება საჭირო არ იყოს ჰოსპიტალიზაცია, გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა არსებობს სწრაფი დამძიმების საფრთხე ან პაციენტი კლინიკაში შეიძლება ვერ დაბრუნდეს სწრაფად.[2] დაიცავით ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის პროცედურები, არაორსული პაციენტების მსგავსად.

  • განიხილეთ მკურნალობა სახლის პირობებში ასიმპტომური ან მსუბუქი შემთხვევების დროს, თუ პაციენტს არ აქვს პოტენციურად მძიმე დაავადების ნიშნები (მაგ., სუნთქვის უკმარისობა, ჰემოფთიზი, ახლად წარმოშობილი ტკივილი/ზეწოლის შეგრძნება გულმკერდის არეში, მადის დაქვეითება, დეჰიდრატაცია, კონფუზია), თანმხლები დაავადებები და სამეანო პრობლემები; შეუძლია საკუთარი თავის მოვლა; შესაძლებელია მონიტორინგი და შემდგომი მეთვალყურეობა. სხვამხრივ, ორსულების მართვა ჰოსპიტალში მიმდინარეობს ჩვეული დედისა და ნაყოფის მონიტორინგით, თუ ეს შესაძლებელია.[416][571][572] 

  • თუ ორსული იზოლაციაშია სახლის პირობებში, მოწოდებულია რუტინული ანტენატალური ან პოსტნატალური ვიზიტების გადადება მანამ, სანამ იზოლაცია დასრულდება. შეძლებისდაგვარად, მოწოდებულია გასაუბრება ტელემედიცინის საშუალებით. გაესაუბრეთ ქალებს ჯანსაღი კვების, მოძრაობის/ვარჯიშის, მიკრონუტრიენტების მიღების, მოწევის, ალკოჰოლის/ნარკოტიკების შესახებ. ურჩიეთ ქალებს ურგენტული დახმარების მოთხოვნა იმ შემთხვევაში, თუ გამოვლინდება საფრთხის შემცველი ნიშნები ან ორსულობასთან დაკავშირებული გართულებები.[2] 

  • მეანებისა და გინეკოლოგების ამერიკულმა კოლეჯმა გამოაქვეყნა ალგორითმი, რომელიც დაგეხმარებათ, გადაწყვიტოთ, რომელია უფრო შესაფერისი, ჰოსპიტალიზაცია თუ სახლის პირობებში მკურნალობა. ACOG: outpatient assessment and management for pregnant women with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) external link opens in a new window

ანტენატალური კორტიკოსტეროიდები

  • ნაადრევი მშობიარობის (24-37-ე გესტაციური კვირის ფარგლებში) რისკის მქონე ქალებში საჭიროა გავითვალისწინოთ ანტენატალური კორტიკოსტეროიდების გამოყენება ნაყოფის ფილტვის მომწიფებისთვის. თუმცა, მკურნალობა ფრთხილად უნდა დაინიშნოს, რადგან დედის კლინიკური მდგომარეობა შეიძლება გაუარესდეს. საჭიროა მულტიდისციპლინური გუნდის ჩართვა.[416][573][572] ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს ანტენატალური კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც არ არსებობს დედის ინფექციის კლინიკური თვალსაჩინოება და ხელმისაწვდომია მშობიარობის და ახალშობილის მოვლის შესაბამისი პირობები. ჯანმოს რეკომენდაციით, კორტიკოსტეროიდების გამოყენება აგრეთვე მიზანშეწონილია COVID-19-ის მსუბუქი ფორმით მიმდინარე ინფექციის მქონე ქალებში, რისკებისა და სარგებლის შეფასების შემდეგ.[2] კორტიკოსტეროიდები ნაყოფის ფილტვის მომწიფებისთვის არ ავლენს მომატებულ ზიანს COVID-19-ის მქონე პაციენტებში.[574]

მკურნალობა

  • დღემდე ჩატარებული კვლევების უმეტესობაში არ მონაწილეობდნენ ორსულები. თუმცა, ორსულებს უარი არ უნდა ეთქვათ პოტენციურად ეფექტურ მკურნალობაზე ამ აგენტების მხოლოდ თეორიული საფრთხის გამო. გადაწყვეტილება უნდა მიიღოს ექიმმა პაციენტთან და კლინიკურ გუნდთან ერთად.[3]

  • არ არსებობს დამაჯერებელი მტკიცებულება, რომ სისტემური კორტიკოსტეროიდები ზრდის თანდაყოლილი პათოლოგიების ინციდენტობას. მიჩნეულია, რომ კორტიკოსტეროიდების სარგებლის კოეფიციენტი აჭარბებს რისკების კოეფიციენტს ორსულ ან მეძუძურ დედებში, რომელთაც აღენიშნებათ დაავადების მძიმე ან კრიტიკული ფორმა.[488]

მშობიარობა

  • ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის ადგილობრივი პროცედურები უნდა გაითვალისწინოთ მშობიარობის დროს. უარყოფითი წნევის მქონე იზოლირებული ოთახი რეკომენდებულია ხელმისაწვდომობის გათვალისწინებით. ორივე მშობელი უნდა გადიოდეს სკრინინგს COVID-19-ზე, შემთხვევის სტანდარტული განსაზღვრების მიხედვით.[2] 

  • მშობიარობის მეთოდი უნდა იყოს ინდივიდუალიზებული, რომელიც დაფუძნებული იქნება სამეანო ჩვენებებზე და ორსული ქალის პრეფერენციებზე. ზედმეტი ქირურგიული გართულებების თავიდან ასაცილებლად, დადასტურებული ინფექციის მქონე ქალებში სასურველია ვაგინალური მშობიარობა. მშობიარობის პროვოცირება, მშობიარობის დაჩქარება და საკეისრო წესით კვეთა, როგორც წესი, რეკომენდებულია მხოლოდ დედისა და ნაყოფის მდგომარეობიდან გამომდინარე, კლინიკური ჩვენების პირობებში. მხოლოდ COVID-19-ის სტატუსი არ წარმოადგენს საკეისრო კვეთის ჩვენებას.[2][416][572] არ არის რეკომენდებული აუზში მშობიარობა ინფექციის საეჭვო ან დადასტურებული შემთხვევის დროს.[574]

  • ჭიპლარის გადაჭრის დაყოვნება (1 წთ დაბადების შემდეგ) რეკომენდებულია დედისა და ბავშვის ჯანმრთელობის და ნუტრიციული შედეგების გასაუმჯობესებლად. ტრანსმისიის რისკი სისხლით ითვლება მინიმალურად. არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ჭიპლარის გადაჭრის დაყოვნება ზრდის ვირუსული ტრანსმისიის რისკს დედისგან ბავშვზე.[2]

  • შესაძლო ან დადასტურებული ინფექციის მქონე დედების ახალშობილები უნდა ჩაითვალონ ეპიდკვლევის ქვეშ მყოფ პირებად და უნდა გადაიყვანოთ იზოლირებულად, ჯანმრთელი ახალშობილებისგან განცალკევებით. ტესტირება რეკომენდებულია დაბადებიდან 24 საათში და, უარყოფითი პასუხის შემთხვევაში, განმეორებით 48 საათში.[575] 

ახალშობილების მოვლა

  • ექსპერტების მოსაზრება განსხვავებულია მშობიარობის შემდეგ დედისა და ბავშვის განცალკევების თაობაზე; გადაწყვეტილება უნდა მიიღოთ ინდივიდუალურად, კოლეგების დახმარებით.

  • ჯანმრთელობის მსოფლიო ორგანიზაცია რეკომენდაციას უწევს დედებისა და ჩვილების ერთად დარჩენას, გარდა იმ შემთხვევებისა, როცა დედას არ შეუძლია ბავშვის მოვლა შეუძლოდ ყოფნის გამო. ძუძუთი კვება უნდა წავახალისოთ და უზრუნველვყოთ ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის შესაბამისი ზომების მიღება (მაგ., ხელის ჰიგიენა ბავშვთან შეხებამდე და შემდეგ, ნიღბის ტარება ძუძუთი კვებისას).[2] ჯანმოს რჩევების თანახმად, ძუძუთი კვების სარგებელი აჭარბებს გავრცელების პოტენციურ რისკს.[576]

  • დაავადებათა კონტროლისა და პრევენციის ცენტრები მკაცრად გვირჩევენ, დროებით განვაცალკევოთ ახალშობილი COVID-19-ის საეჭვო ან დადასტურებული ინფექციის მქონე დედისგან. თუმცა, რისკები და სარგებელი უნდა განვიხილოთ დედასთან, რადგან ამჟამინდელი მტკიცებულებით ეს რისკი საკმაოდ დაბალია; სამედიცინო პერსონალმა პატივი უნდა სცეს დედის გადაწყვეტილებას. თუ ახალშობილის და დედის განცალკევება არ მოხდა, აუცილებელია განხორციელდეს ტრანსმისიის რისკის შემცირების ზომები.[577] დადასტურებული ინფქეციის მქონე დედას აუცილებელია ვურჩიოთ, მიიღოს სიფრთხილის ყველა შესაძლო ზომა, რათა ძუძუთი კვების დროს ჩვილი არ დაინფიცირდეს (მაგ. ხელის ჰიგიენა, სახის დაფარვა ნაჭრით). გამოწველილი რძე ახალშობილს უნდა მიაწოდოს ჯანმრთელმა მომვლელმა.[578] 

  • მეან-გინეკოლოგთა სამეფო კოლეჯი რეკომენდაციას უწევს ინფექციის მქონე დედების და ჯანმრთელი ბავშვების ერთად ყოფნას, პოსტნატალურ პერიოდში. რეკომენდებულია რისკებისა და სარგებლის განხილვა ნეონატოლოგებთან და ოჯახებთან, რათა გადაწყვეტილება ინდივიდუალური იყოს ბავშვების შემთხვევაში, რომლებიც უფრო მოწყვლადი არიან ინფექციის მიმართ. მეან-გინეკოლოგთა სამეფო კოლეჯი აღნიშნავს, რომ ძუძუთი კვების სარგებელი მეტია, ვიდრე ვირუსის გადაცემის რისკი დედის რძით; რეკომენდებულია პრევენციული ზომების მიღება ბავშვის დაინფიცირების თავიდან ასაცილებლად.[574]

  • ამერიკის პედიატრიის აკადემიის რეკომენდაციით, ყველაზე უსაფრთხო ვარიანტი დედისა და ახალშობილის განცალკევებაა, თუმცა, ისინი აცნობიარებენ, რომ არსებობს სიტუაციები, როდესაც ეს შეუძლებელია ან დედა არჩევს იმავე ოთახში ყოფნას, რომელშიც ჩვილი იმყოფება. ამერიკის პედიატრიის აკადემია მხარს უჭერს ძუძუთი კვებას, როგორც ნუტრიციის საუკეთესო არჩევანს. სათანადო ჰიგიენური ზომების მიღების შემდეგ შესაძლებელია ძუძუდან რძის გამოწველა და არაინფიცირებული მომვლელის მიერ ჩვილის გამოკვება. თუ დედა აირჩევს ჩვილის თავად გამოკვებას, რეკომენდებულია პრევენციული ზომების მიღება. გაწერის შემდგომ, COVID-19-ის მქონე დედებს ურჩიეთ, მიიღონ პრევენციის ზომები (მაგ., დისტანცირება, ხელის ჰიგიენა, სასუნთქი გზების ჰიგიენა/ნიღბის ტარება) ახალშობილების დასაცავად იქამდე, სანამ: სხეულის ტემპერატურა უნდა შენარჩუნდება ნორმის ფარგლებში 72 საათის განმავლობაში სიცხის დამწევი მედიკამენტის გარეშე სიმპტომების გამოვლენიდან სულ მცირე 10 დღის შემდეგ; ან როდესაც ორი მომდევნო ტესტი SARS-CoV-2-ზე, რომელიც ჩატარებულია ერთმანეთისგან ≥24 საათის ინტერვალით, უარყოფითია. შესაძლოა საჭირო გახდეს არაინფიცირებული მომვლელის დახმარება. დოკუმენტირებული ინფექციის მქონე ახალშობილი საჭიროებს მჭიდრო ამბულატორიულ მეთვალყურეობას გაწერის შემდგომ მშობიარობიდან 14 დღის განმავლობაში.[575] 

აღნიშნული მასალა უნდა გამოიყენოთ disclaimer მიხედვით