დელირიუმის შეფასება

შესავალი

დელირიუმი არის ფსიქიკური სტატუსის მწვავე, არამდგრადი ცვლილება, რომელსაც თან ახლავს ყურადღების გაფანტვა, ფიქრის პროცესის არაორგანიზებულობა და ცნობიერების შეცვლილი დონეები.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com იგი არის პოტენციურად სიცოცხლისათვის საშიში დაავადება. ხასიათდება მაღალი ავადობითა და სიკვდილობით. გაიდლაინებში აღწერილია დელირიუმის ამოცნობა, რისკფაქტორები და მკურნალობა.[2]Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al; American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. http://www.learnicu.org/SiteCollectionDocuments/Pain,%20Agitation,%20Delirium.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23269131?tool=bestpractice.com [3]Neto AS, Nassar AP Jr, Cardoso SO, et al. Delirium screening in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2012 Jun;40(6):1946-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22610196?tool=bestpractice.com

გართულებები

კლინიკაში, სიკვდილობის მაჩვენებელი ფსიქიკური დაავადებისა და დელირიუმის კომბინაციის მქონე პაციენტებში ორჯერ უფრო მეტია, ვიდრე იმ პაციენტებში, რომელთაც მსგავსი სამედიცინო ფსიქიკური მდგომარეობა აქვთ, დელირიუმის გარეშე. სიკვდილობა აღწევს 14%-ს დიაგნოზიდან 1 თვის განმავლობაში.[4]Cole MG, Primeau FJ. Prognosis of delirium in elderly hospital patients. CMAJ. 1993 Jul 1;149(1):41-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8319153?tool=bestpractice.com დელირიუმი გვხვდება ჰოსპიტალიზაციის შემთხვევების 20-25%-ში ყოველწლიურად[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7. http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com და არის კლინიკასთან დაკავშირებული ყველაზე ხშირი გართულება აშშ-ში.[6]US Department of Health and Human Services. 2004 CMS Statistics. Washington, DC: Centers for Medicare and Medicaid Services, 2004:34. (CMS Publication No 03445) დელირიუმი ხშირია ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში, განსაკუთრებით მექანიკურ ვენტილაციაზე მყოფ პაციენტებში. კრიტიკულ მდგომარეობაში მყოფ პაციენტებში დელირიუმი ასოცირებულია კლინიკაში გახანგრძლივებულ დარჩენასთან და სიკვდილობის მაჩვენებლის მომატებასთან.[7]Cavallazzi R, Saad M, Marik PE. Delirium in the ICU: an overview. Ann Intensive Care. 2012 Dec 27;2(1):49. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3539890/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23270646?tool=bestpractice.com კვლევებით აღწერილია, რომ დელირიუმის გავრცელება 12%-ია ასაკოვან პაციენტებში, გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში.[8]Han JH, Wilson A, Vasilevskis EE, et al. Diagnosing delirium in older emergency department patients: validity and reliability of the delirium triage screen and the brief confusion assessment method. Ann Emerg Med. 2013 Nov;62(5):457-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23916018?tool=bestpractice.com მისი სიხშირის მიუხედავად, დელირიუმი ხშირად ნაკლებდიაგნოსტირებული დაავადებაა, სიმპტომების არამდგრადი მიმდინარეობისა და ჯანდაცვის მუშაკების მხრიდან დელირიუმის მნიშვნელობისადმი ზოგადი უყურადღებობის გამო. მეტიც, დელირიუმი ასოცირებულია ფუნქციური და კოგნიტიური უნარების დაქვეითებასთან, რეაბილიტაციის დაბალ პოტენციალთან, ინსტიტუციონალიზაციასთან და რე-ჰოსპიტალიზაციასთან.[1]Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999 May;106(5):565-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10335730?tool=bestpractice.com [9]Kiely DK, Bergmann MA, Murphy KM, et al. Delirium among newly admitted postacute facility patients: prevalence, symptoms, and severity. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003 May;58(5):441-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12730254?tool=bestpractice.com [10]Murray AM, Levkoff SE, Wetle T, et al. Acute delirium and functional decline in the hospitalized elderly patient. J Gerontol. 1993 Sep;48(5):M181-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8366260?tool=bestpractice.com [11]Marcantonio ER, Simon SE, Bergmann MA, et al. Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc. 2003 Jan;51(1):4-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12534838?tool=bestpractice.com [12]van den Boogaard M, Schoonhoven L, Evers AW, et al. Delirium in critically ill patients: impact on long-term health-related quality of life and cognitive functioning. Crit Care Med. 2012 Jan;40(1):112-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21926597?tool=bestpractice.com დელირიუმი ზოგადად ითვლება შექცევად მდგომარეობად, თუმცა კვლევებით ნაჩვენებია, რომ დელირიუმი შესაძლოა დასაწყისიდან კვირების ან თვეების განმავლობაში გაგრძელდეს.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com პერსისტენტული დელირიუმი ხშირია ასაკოვან, ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში და ასოცირდება უარყოფით შედეგებთან.[14]Cole MG, Ciampi A, Belzile E, et al. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age Ageing. 2009 Jan;38(1):19-26. http://ageing.oxfordjournals.org/content/38/1/19.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19017678?tool=bestpractice.com

კლასიფიკაცია

ფსიქიკური დაავადებების დიაგნოსტიკური და სტატისტიკური სახელმძღვანელო (DSM-5) აღნიშნავს, რომ დელირიუმის დიაგნოზის დასასმელად პაციენტი უნდა აკმაყოფილებდეს ოთხივე ქვემოთჩამოთვლილ მახასიათებელს.[15]American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

1. უყურადღებობა (გარემოს აღქმის დაქვეითება) გამოხატულია, ფოკუსირების უნარი, ყურადღების შენარჩუნების ან გადატანის უნარი დაქვეითებულია. ცნობიერების ცვლილება შეიძლება იყოს მსუბუქი და თავდაპირველად გამოვლინდეს, როგორც ლეთარგია ან უყურადღებობა. შეიძლება ხშირად გამორჩეთ კლინიკოსებს და/ან ოჯახის წევრებს და ჩათვალონ თავდაპირველი დაავადების გამოვლინებად.

2. კოგნიტიური ცვლილება (როგორიცაა მეხსიერების დეფიციტი, დისორიენტაცია, საუბრის აშლილობა) ან აღქმითი აშლილობა, რომელსაც ვერ ახსნის მანამდე არსებული ან მიმდინარე დემენცია.

3. აშლილობა ვითარდება დროის მცირე მონაკვეთში (ძირითადად საათები - დღეები), წარმოადგენს მწვავე ცვლილებას ბაზისური მაჩვენებლებიდან და დღის განმავლობაში არამდგრადია.

4. არსებობს მტკიცებულება ანამნეზში, ფიზიკალური გამოკვლევით ან ლაბორატორიულად იმის შესახებ, რომ აშლილობა წარმოადგენს ზოგადი სამედიცინო მდგომარეობის, ნივთიერებით ინტოქსიკაციის ან აბსტინენციის პირდაპირ ფიზიოლოგიურ შედეგს. ყურადღებისა და კოგნიციის ცვლილებები არ უნდა ფიქსირდებოდეს ცნობიერების მძიმე დაქვეითების კონტექსტში, როგორიცაა კომა.

დელირიუმი იყოფა სამ კლინიკურ ქვეტიპად.[16]Potter J, George J. The prevention, diagnosis and management of delirium in older people: concise guidelines. Clin Med. 2006 May-Jun;6(3):303-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16826866?tool=bestpractice.com [17]Gupta N, de Jonghe J, Schieveld J, et al. Delirium phenomenology: what can we learn from the symptoms of delirium? J Psychosom Res. 2008 Sep;65(3):215-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18707943?tool=bestpractice.com [18]Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, et al. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: frequency and stability during episodes. J Psychosom Res. 2012 Mar;72(3):236-41. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22325705?tool=bestpractice.com ესენია:

1. ჰიპერაქტიური დელირიუმი- მდგომარეობა, როდესაც პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს აქტივობის მომატება (აღგზნება), მოუსვენრობა, აჟიტირება, ჰალუცინაციები და შეუსაბამო ქცევა

2. ჰიპოაქტიური დელირიუმი- მდგომარეობა, როდესაც პაციენტს შეიძლება აღენიშნოს ლეთარგია, დაქვეითებული მოტორული აქტივობა, უწესრიგო მეტყველება და ინტერესის არქონა

3. შერეული დელირიუმი- ჰიპერაქტიური და ჰიპოაქტიური ნიშნებისა და სიმპტომების კომბინაცია

ტერმინი ქვე-სინდრომული დელირიუმი გამოიყენება დელირიუმის ნაწილობრივ აღმოფხვრილი ან არასრული ფორმების აღსაწერად.

ეპიდემიოლოგია

დელირიუმის გავრცელება საზოგადოებაში აღწევს 1-2%-ს. ეს მაჩვენებელი იზრდება 14%-მდე >85 წლის პაციენტებში.[13]Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci. 2003 Jan;325(1):20-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544081?tool=bestpractice.com დელირიუმი ვითარდება ასაკოვანი სამედიცინო პაციენტების 30%-ში.[19]Royal College of Physicians. Prevention, diagnosis and management of delirium in older people. June 2006 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/guidelines-policy/prevention-diagnosis-referral-and-management-delirium-older-people ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში გავრცელება აღწევს 10-40%-ს.[5]Brown TM, Boyle MF. Delirium. BMJ. 2002 Sep 21;325(7365):644-7. http://www.bmj.com/cgi/content/full/325/7365/644 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242179?tool=bestpractice.com ჰოსპიტალიზებულ პაციენტებში, დელირიუმის გავრცელება ვარირებს 14-24%-ის ფარგლებში გადაუდებელი სამედიცინო დახმარების განყოფილებაში, 15-53%-ის ფარგლებში პოსტოპერაციულ პაციენტებში, ხოლო ინტენსიური მკურნალობის განყოფილებაში - 70-87%-ის ფარგლებში.[20]Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med. 1998 Nov;14(4):745-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9799477?tool=bestpractice.com [21]Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2003 Dec;24(2):727-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14710700?tool=bestpractice.com [22]Neufeld KJ, Thomas C. Delirium: definition, epidemiology, and diagnosis. J Clin Neurophysiol. 2013 Oct;30(5):438-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24084176?tool=bestpractice.com

პათოფიზიოლოგია

• დელირიუმის პათოფიზიოლოგია კვლავ შედარებით გაურკვეველია. ზოგადად, ნეირორადიოლოგიური კვლევებით ვლინდება რამდენიმე დაზიანება ზემო ქერქოვან ფუნქციებში, თავის ტვინის რამდენიმე არეში, მათ შორის პრეფრონტალური ქერქი, ქერქქვეშა სტრუქტურები, თალამუსი, ბაზალური ბირთვები, თავის ტვინის ენისებრი ხვეული და შუბლის, ფუზიფორმული და საფეთქელ-თხემის ქერქოვანი წილები.[23]Singer GG, Brenner BM. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York, NY: McGraw Hill; 2005:252-63.[24]Choi SH, Lee H, Chung TS, et al. Neural network functional connectivity during and after an episode of delirium. Am J Psychiatry. 2012 May;169(5):498-507. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22549209?tool=bestpractice.com

• ელექტროენცეფალოგრამაზე (ECG) ვლინება ქერქოვანი აქტივობის დიფუზური შენელება.

• თეორიები დელირიუმის პათოგენეზის შესახებ შეეხება ნეიროტრანსმიტერებს, ანთებით პროცესებსა და ქრონიკულ სტრესს თავის ტვინში. მაგალითად, დელირიუმის დაწყებაში ქოლინერგული დეფიციტის როლი ვლინდება ანტიქოლინერგული მედიკამენტების ფონზე დელირიუმის სიხშირის ნათელი მომატების მაგალითით.[25]Trzepacz P, van der Mast R. The neuropathophysiology of delirium. In: Lindesay J, Rockwood K, Macdonald A, eds. Delirium in old age. Oxford, UK: Oxford University Press; 2002:51-90. ქირურგიულ პაციენტებში ჩატარებულ კვლევებში ვლინდება დისფუნქციური კავშირი ქოლინერგულ და იმუნურ სისტემებს შორის იმ პაციენტებში, რომლებსაც პოსტოპერაციულად დელირიუმი განუვითარდათ.[26]Cerejeira J, Nogueira V, Luís P, et al. The cholinergic system and inflammation: common pathways in delirium pathophysiology. J Am Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):669-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22316182?tool=bestpractice.com

• გარკვეულ როლს თამაშობს დოპამინერგული სიჭარბე, რაც ვლინდება დოპამინის ანტაგონისტების დაცვითი ეფექტით, მაგალითად ანტიფსიქოზური მედიკამენტების ფონზე. მნიშვნელოვანია სხვა ნეიროტრანსმიტერებიც, მათ შორის: ნორადრენალინი, სეროტონინი, გამა-ამინოერბოს მჟავა, გლუტამატი და მელატონინი.

• მტკიცებულება ასევე მიუთითებს ციტოკინების როლზე დელირიუმის განვითარებაში, როგორიცაა ინტერლეიკინები 1 და 2, სიმსივნის ნეკროზული ფაქტორი-ალფა (TNF-alpha) და ინტერფერონი.[27]Cerejeira J, Lagarto L, Mukaetova-Ladinska EB. The immunology of delirium. Neuroimmunomodulation. 2014;21(2-3):72-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24557038?tool=bestpractice.com

• და ბოლოს, ქრონიკული ჰიპერკორტიზოლიზმი, რომელიც გამოწვეულია ქრონიკული სტრესით ავადმყოფობის ან ტრავმის ფონზე, შესაძლოა ხელს უწყობდეს დელირიუმის ინიცირებას.[28]Inouye SK. Delirium in older persons. N Engl J Med. 2006 Mar 16;354(11):1157-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540616?tool=bestpractice.com