Ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyinin kəskinləşməsi - Profilaktika

İlkin profilaktika

AXOX kəskinləşmələrinin xəstə üçün həyati mənfi nəticələrini nəzərə alaraq, onların profilaktikası üçün bütün müvafiq tədbirlər görülməlidir. Anamnezdə keçirilmiş kəskinləşmənin olması gələcəkdə eyni halın baş verməsi üçün əsas risk faktorudur.[1][55] Çoxsaylı simptomları və anamnezdə tez-tez kəskinləşməsi olan xəstələr (ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi üzrə qlobal təşəbbüsə [GOLD] istinadən D qrupu) gələcəkdə kəskinləşmə və ölümün baş verməsi üzrə xüsusi risk altındadırlar.[1][79] Lakin növbəti kəskinləşmə riskinə təsir edən faktorlar çoxsaylıdır və fərdi əsasda variabellik nümayiş etdirir. AXOX kəskinləşməsindən sonra növbəti kəskinləşmə riskinin azaldılması məqsədi ilə modifikasiya edilməsi mümkün olan faktorların aşkar edilməsi və onlara müdaxilə istiqamətində bütün zəruri addımlar atılmalıdır.

Təkanverici faktorların aradan qaldırılması, siqaretin tərgidilməsi və immunizasiya

Siqaretdən imtina və onun tərgidilməsi təkcə AXOX-un başlanmasına deyil, həm də mövcud AXOX-un ağırlıq dərəcəsində proqressivləşməyə mane olmaq üçün ən yaxşı tədbirlərdir.[80][81] Siqaretçəkmənin tərgidilməsi, həmçinin, kəskinləşmə riskini azalda bilər,[82] bununla əlaqədar, AXOX-lu xəstələrə siqaretçəkmənin müalicəsi və tərgidilməsi üzrə məsləhətlər tövsiyə olunur.[83] Xəstəyə atmosfer havası ilə yayılan çirkləndiricilər kimi digər potensial təkanverici faktorlardan da çəkinmək tövsiyə olunmalıdır. AXOX-un nisbətən ağır forması kəskinləşmələrin də tezliyi və ağırlıq dərəcəsinin artması ilə assosiasiya olunur.[55][84] Xüsusilə tənəffüs yollarının ağır dərəcəli obstruksiyası müşahidə olunan şəxslərdə[85][86][87] qripə qarşı vaksinasiyanın AXOX-un ağırlaşmalarının profilaktikasında effektiv olduğuna dair elmi dəlillər mövcuddur.[88] AXOX xəstəsi olan böyüklərə qripə qarşı illik vaksinasiya tövsiyə olunur.[83] Pnevmokok peyvəndinin AXOX üzrə ümumi xəstələnmənin azaldılmasında (kəskinləşməsi də daxil olmaqla) rolu tam aydın deyil,[83][89] lakin bu peyvənd pnevmokok pnevmoniyasının inkişafı riskini azaldır.[88] Yenilənmış Koxreyn icmalında belə nəticəyə gəlinmişdir ki, AXOX xəstələrinin pnevmokoka qarşı vaksinasiyası kəskin ağırlaşma ehtimalını azaldır və xəstəxanadankənar pnevmoniyadan müəyyən müdafiəni təmin edir.[90] 65 yaşdan yuxarı bütün xəstələrə PCV13 (13-valentli konyuqasiya olunmuş pnevmokok peyvəndi) və PPSV23 (23-valentli polisaxarid pnevmokok peyvəndi) ilə vaksinasiya tövsiyə olunur. PPSV23, həmçinin, yanaşı xroniki ürək və ağciyər xəstəlikləri olan AXOX-lu gənc xəstələrə də tövsiyə olunur.[1][83] Qrip virusu və Streptococcus pneumoniae törədicisinə qarşı vaksinasiyaya göstəriş və onun faydaları xəstə ilə müzakirə edilməlidir.[85][86][91]

Farmakoterapiya

Kəskinləşmənin müalicəsindən sonra xəstə stabilləşdikdə dəstəkləyici preparatlar yenidən nəzərdən keçirilməlidir və gələcək risk və/və ya epizodların gedişatını yüngülləşdirmək məqsədilə dərmanlar korreksiya olunmalı[83] və dərmanlardan elmi-dəlillərə əsaslanan qaydalara uyğun şəkildə istifadə edilməlidir.[1] Uzunmüddətli təsirə malik beta-2-aqonistlər və antixolinergik dərman preparatlarının istifadəsi kəskinləşmələrin tezliyinin azalması ilə assosiasiya edilmişdir.[92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108] Kəskinləşmələrin profilaktikasında uzunmüddətli təsirə malik antixolinergik agent olan tiotropium bromid daha effektiv ola bilər, nəinki uzunmüddətli təsirə malik beta-2-aqonist olan salmeterol,[109] xüsusilə tənəffüs yollarının orta ağır obstruksiyası olan xəstələr üçün.[110] Lakin tiotropiumun yeni buraxılış forması olan Respimat ehtiyatla istifadə edilməlidir, belə ki, onun qəbulu ölüm göstəricisinin artması ilə assosiasiya olunmuşdur.[111] Gündə bir dəfə təyin edilən uzunmüddətli təsirə malik beta-2-aqonist indakaterol da AXOX zamanı sağlamlıq vəziyyətinin yaxşılaşdırılması, simptom və kəskinləşmələrin azaldılmasında effektivdir.[112][113][114] Gündə bir dəfə təyin olunan digər beta-2-aqonisti olodaterolun bəzi ölkələrdə tətbiqinə icazə verilir.[115] Yeni uzunmüddətli təsirə malik muskarin antaqonisti olan aklidinium bromid də effektiv bronxodilatator olub, ağciyər funksiyalarını yaxşılaşdırır, simptomları və hospitalizasiya tələb edən ağır dərəcəli kəskinləşmə epizodlarını azaldır.[116][117][118] Dərman siniflərindən heç biri ürək-damar ağırlaşmaları riskinin əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə nəticələnmir.[106] İki müxtəlif növ bronxodilatatorla kombinəolunmuş terapiya onların hər hansı biri (uzunmüddətli təsirə malik beta-2-aqonist və ya uzunmüddətli təsirə malik antixolinergik preparat) ilə aparılan monoterapiya ilə müqayisədə, ağciyər funksiyalarının yaxşılaşdırılmasında daha yüksək effektə malikdir.[119] Lakin kəskinləşmə epizodlarının sayının azaldılmasında iki müxtəlif sinfə aid bronxodilatatorla kombinəolunmuş terapiyanın uzunmüddətli təsirə malik antimuskarin preparatı ilə monoterapiyadan daha effektiv olub-olmaması naməlum olaraq qalır.[120] [ ] Uzunmüddətli təsirə malik beta-2-aqonistin uzunmüddətli təsirə malik muskarin antaqonisti (yəni, vilanterol/umeklidinium) ilə yeni kombinasiyaları[121][122] hazırda tədqiqat mərhələsindədir, lakin kəskinləşmələrin tezliyi və/və ya ağırlığının azalmasında effektiv olduqları hələ məlum deyil.[123] İnhalyasion kortikosteroidlərin kəskinləşmələrin tezliyini və respirator patologiyalarla əlaqədar səhiyyə xərclərini azaltdığı müşahidə edilmişdir.[124][125][126][127][128] AXOX zamanı monoterapiya kimi inhalyasion kortikosteroidlərdən istifadə olunmamalıdır; onların istifadəsi uzunmüddətli təsirə malik bronxodilatatorlarla aradan qaldırılmayan kəskinləşməsi olan şəxslər üçün əlavə terapiya kimi nəzərə alınmalıdır.[1]
Belə görünür ki, AXOX-un nisbətən ağır variantlarında kəskinləşmə epizodlarının qarşısının alınmasında inhalyasion kortikosteroidlərlə uzunmüddətli təsirə malik beta-2-aqonistlərin kombinasiyası bunların hər hansı biri ilə monoterapiya ilə müqayisədə, daha effektivdir.[93][129][130] Orta və ya ağır dərəcəli AXOX zamanı salmeterol+flutikazon propionatla müalicə kəskinləşmələrin sayını azaldır və FEV1-in proqressiv olaraq pisləşməsini ləngidir.[131][132][133] Qeyd etmək vacibdir ki, son bir il ərzində iki və ya daha artıq kəskinləşmə epizodu baş vermiş xəstələrdə kombinəolunmuş terapiya sxemindən inhalyasion kortikosteroid komponentinin çıxarılması ağciyər funksiyalarının pisləşməsi və simptomların ağırlaşması ilə nəticələnmişdir.[134] Ağır dərəcəli AXOX və anamnezində keçirilmiş kəskinləşmə olan xəstələrdən təşkil olunmuş paralel qrupda aparılmış növbəti böyük bir tədqiqat göstərmişdir ki, üçqat kombinəolunmuş terapiya sxemindən inhalyasion kortikosteroidin 12 həftə ərzində tədricən çıxarılması zamanı təyinatın dəyişdirilmədiyi kontrol qrupla müqayisədə, orta və ya ağır dərəcəli kəskinləşmə riski analoji olmuş, lakin inhalyasion kortikosteroidin kəsilməsi 18 həftədən sonra təkrar müayinədə FEV1-in daha çox azalması ilə assosiasiya olunmuşdur.[135] Həmçinin, inhalyasion kortikosteroidlərin, eləcə də, onlarla beta-2-aqonistlərin kombinasiyasının uzunmüddətli istifadəsindən sonra pnevmoniya riski artmışdır.[93][136][137][138][139][140] Bu riskin artması ölüm riskində aşkar artımla müşayiət olunmur.[140] Hazırda inhalyasion kortikosteroidlər, uzunmüddətli təsirə malik beta-2-aqonistlər və uzunmüddətli təsirə malik antixolinergik preparatların yanaşı istifadəsinə dair məhdud da olsa, ümid vəd edən məlumatlar mövcuddur.[98][126][141][142][143][144][145][146][147]Baxmayaraq ki, uzunmüddətli beta-2-aqonistləri, antixolinergik preparatlar və inhalyasion kortikosteroidlər faydalıdır, yan təsirlərin minimuma endirilməsi ilə kəskinləşmələrin azaldılması üçün optimal dərman seçimi bir qədər qeyri-müəyyən qalmaqdadır,[136][148][149] və üçqat terapiyanın, kombinəolunmuş ikiqat terapiya və ya tək antixolinergik preparatlarla müalicəyə nisbətən, ölüm və hospitalizasiya kimi nəticələrin əldə olunmasına olan təsiri hələ aydın deyil.[147][150] Flutikazon/vilanterol və indakaterol/qlikopirronium bromid kimi yeni kombinəolunmuş terapiya vasitələri yaranmaqdadır və onların AXOX kəskinləşmələrinə təsiri hazırda tədqiq edilir.
Xəstələrin fasiləli makrolid dozaları,[151][152] ftorxinolon moksifloksasin,[153][154] roflumilast kimi[155][156] fosfodiesteraza inhibitorları və ya statinlərlə müalicəsi,[157][158][159] həmçinin, AXOX-un kəskinləşmələrinin tezliyi, ağırlığı və/və ya davametmə müddətini azalda bilər. Antibiotiklərdən qısamüddətli profilaktik istifadə xroniki bronxit və ya AXOX-un kəskinləşmələrinin tezliyi və sayını azalda bilər[160] və makrolidlərlə profilaktik müalicə tibbi xərclərin qənaətinə səbəb ola bilər.[152] Gündəlik azitromisin terapiyası ən çox həm antibiotik, həm də steroid təyinini tələb edən kəskinləşmələrin azaldılmasında effektiv olmuş və riskin azalması ən çox ahıl yaşlı xəstələrdə və AOXQ dərəcəsinin aşağı olduğu hallarda müşahidə edilmişdir. Qeyd edilməlidir ki, hazırda siqaret çəkən xəstələrdə kəskinləşmə riskinin əhəmiyyətli azalması qeyd olunmamışdır.[161] Fasiləli şəkildə olmaqla (məs., həftədə 3 dəfə) makrolidlərin və ya digər profilaktik antibiotiklərin uzunmüddətli təyininin rezistent patogenlərin meydana çıxması və onlarla əlaqədar AXOX kəskinləşməsinin baş verməsi riskinə təsiri hələlik məlum deyil, lakin narahatlıq doğuran aspektlərdəndir. Fosfodiesteraza-4 (FDE-4) inhibitoru ilə müalicə tez-tez mədə-bağırsaq pozğunluqları, qarında ağrı, çəkinin itirilməsi və digər əlavə reaksiyalarla assosiasiya olunur. Bu preparatlara qarşı fərdi dözümlülük müxtəlifdir. Qeyd etmək vacibdir ki, mövcud tədqiqatlar FDE4 inhibitoru olan roflumilastın tənəffüs yollarının ağır dərəcəli obstruksiyası və xroniki bronxit əlamətləri (bəlğəm ifrazı və öskürək də daxil olmaqla) müşahidə olunan xəstələrdə kəskinləşmə hallarının sayını azaltdığını, lakin xroniki bronxit əlamətləri ilə müşayiət olunmayan emfizemanın dominantlıq etdiyi xəstələrdə eyni effektə malik olmadığını ehtimal etməyə əsas verir.[162][163]
Peroral mukolitik preparatlar, məsələn, N-asetilsistein, xüsusilə, orta və ya ağır dərəcəli AXOX xəstələrində və ya anamnezində son iki il ərzində iki və ya daha artıq kəskinləşmə qeyd edilənlərdə kəskinləşmələrin azaldılmasında müəyyən effektə malik ola bilər, amma onların roluna dair məlumatlar təzadlıdır.[83][164][165]
Alfa-1-antitripsinlə yardımçı terapiya AXOX-un etioloji amili olaraq alfa-1-antitripsin defisitinin qeyd edildiyi spesifik xəstə qruplarında kəskinləşmələrin tezliyini azalda bilər.[166]
Kəskinləşmə və bronxospazm hallarının sayının artması ilə əlaqədar narahatlıq doğuran məlumatlar AXOX xəstələrində beta-blokatorların təyinindən imtina etməyə əsas verir. Lakin AXOX zamanı ürək-damar pozğunluqları da tez-tez rast gələn yanaşı patologiyadır və bir çox xəstələrdə bunlar beta-blokator terapiyasına göstəriş yaradır. Mövcud məlumatlar kardioselektiv beta-blokatorların AXOX xəstələrində həm təhlükəsiz və effektiv olduğunu, həm də kəskinləşmə və ölüm riskini azaltdığını söyləməyə əsas verir.[167][168] Ona görə də, ürək-damar xəstəliyi ilə əlaqədar beta-blokator təyininin göstəriş olduğu AXOX xəstələrində bu preparatların təyinindən imtina edilməməlidir.
Bəzi məlumatlar sübut edir ki, Haemophilus influenzae peroral vaksini bəzi xəstələrdə xroniki bronxitin təkrar kəskinləşmələrinin tezliyini azalda bilər;[169] lakin bir Koxreyn icmalının təhlili göstərir ki, Haemophilus influenzae peroral vaksini heç də bu kəskinləşmələrin tezliyi və ya ağırlığını azaltmır.[170]
Peroral Haemophilus peyvəndlərinin təyini mövcud təlimatlarda rəsmi olaraq tövsiyə olunmur.[31] Kəskinləşmənin profilaktikası üçün antibiotiklərdən istifadə də tövsiyə edilmir.
Retrospektiv tədqiqatlar statinlərin kəskinləşmə hallarının tezlik və ağırlıq dərəcəsini azalda bildiyini göstərsə də, simvastatin və plasebonu müqayisə edən bir irimiqyaslı prospektiv randomizə olunmuş, nəzarət edilən tədqiqatda anamnezində tədqiqata cəlb edilməzdən əvvəlki bir il ərzində təxirəsalınmaz və təcili tibbi yardım şöbəsinə müraciət və ya hospitalizasiya tələb edən AXOX kəskinləşməsi olan xəstələrdə kəskinləşmələrin tezliyinin və ya ilk kəskinləşmə qeydə alınanadək keçən müddətin azalması aşkar edilməmişdir.[171]

İkincili profilaktika

Ağciyər reabilitasiyası və müalicə proqramları

Dərman təyinatına riayət etməyən xəstələrdə AXOX əlamətlərinin proqressivləşməsi mümkündür. Kəskinləşmə epizodu ilə müraciət edən xəstə ilə dərman preparatlarının qəbul qaydasına riayət edilməsinin müzakirəsi və düzgün qəbul edilib-edilmədiyinin müəyyən olunması vacibdir.[292] Təyinata riayət olunmaması səhiyyə xərclərini artırır.[293] Bundan əlavə, çox vaxt tibb mütəxəssisləri özləri də stabil AXOX və ya onun kəskinləşmələrinin müalicəsinə dair mövcud qaydalara həmişə riayət etmirlər.[294] Bu, nəticə etibarilə AXOX kəskinləşmələrinin nəticələrinə təsir edir.
Həmçinin, AXOX xəstələri sağlam şəxslərlə müqayisədə, fiziki cəhətdən daha az aktiv olurlar və bu hal ağciyər funksiyalarının daha sürətlə azalması və zaman keçdikcə AXOX kəskinləşməsi ilə əlaqədar hospitalizasiya hallarının artmasına səbəb olur.[285][295][296] Ağciyər reabilitasiyası proqramlarında fiziki fəallığın tənzimlənməsi və sağlamlığı gücləndirən davranışlara yönəlmiş maarifləndirmə təmin edilir ki, bunlar da xəstədə fiziki fəallıq səviyyəsinin və xəstəliyə nəzarətlə bağlı biliklərin artırılmasına imkan verir.[232][297] Beləliklə, ağciyər reabilitasiyası proqramlarında xəstələrin iştirakı növbəti kəskinləşmələrin qarşısının alınmasında vacib rol oynaya bilər,[292][296][298] xüsusilə onlar kəskinləşmədən sonra 1 ay ərzində aparılarsa.[83][238]
Kəskinləşmə ilə əlaqədar hospitalizasiyanın ardınca stasionardan evə yazıldıqdan sonra xəstələrin 30 gün ərzində ambulator müşahidəsi təkrar hospitalizasiyanın və residivlərin qarşısını almağa da imkan verir.[289] Tədbirlər planının hazırlanması xəstələrə proqressivləşən simptomlardan xəbər tutmağa, müalicə tədbirlərinə erkən başlamağa və kəskinləşmənin xəstənin ümumi vəziyyətinə təsirini azaltmağa kömək edir.[83][299] [ ] Xəstələrin müalicə və inteqrasiya olunmuş tibbi qulluq proqramlarına cəlb edilməsi AXOX kəskinləşmələri ilə əlaqədar təxirəsalınmaz tibbi yardıma müraciət və ya hospitalizasiya hallarının da sayını azaldır.[231][272][273] Buna baxmayaraq, onların istifadəsi sual altındadır, çünki bəzi tədqiqatlarda hospitalizasiya vaxtının uzanması haqqında məlumat yoxdur,[300] bir randomizə edilmiş, nəzarət olunan tədqiqat isə təlimatlara istinad edən standart kliniki müalicə tətbiq edilən kontrol qrupla müqayisədə, müalicənin hərtərəfli idarəedilməsi qrupunda ölüm göstəricisinin artması ilə əlaqədar dayandırılmalı olmuşdur.[88][275] Bilavasitə kəskinləşmədən sonra tətbiq edilən özünüidarəetmə proqramları xəstənin məlumatlılığının artırılmasına müsbət təsir göstərir, lakin mövcud elmi dəlillər əsasında digər nəticələrlə əlaqədar onların effektivliyinə dair yekun fikir söyləmək mümkün deyil.[301] Köhnə və ya yeni keçirilmiş kəskinləşməsi olan xəstələrdə hospitalizasiya tələb edən növbəti ağır kəskinləşmə epizodlarının qarşısının alınması məqsədilə ən azı ayda bir dəfə tibb mütəxəssisi ilə birbaşa görüşmə imkanının yaradılması da daxil olmaqla, xəstəlik hadisəsinin idarə edilməsi və maarifləndirmə tövsiyə edilir.[83] Xəstəliyin idarə edilməsi proqramlarının faydası ehtimal ki, proqramın tərkib və strukturundan, eləcə də, onun icra edildiyi səhiyyə sistemi və tədqiq olunan xəstə kontingentindən asılı olaraq dəyişir. "Evdə xəstəxana" proqramlarının AXOX kəskinləşmələrinin müalicəsində rolu hazırda tədqiqat obyektidir.[88][277]
Ev şəraitində aparılan müdaxilələrin monitorinqi üçün tele-səhiyyədən istifadə olunmuşdur.[302] Randomizə olunmuş nəzarət olunan tədqiqatlar göstərmişdir ki, tibb bacılarına istiqamətləndirilmiş teleidarəolunan yardım AXOX-un kəskinləşmələrinin, yardım üçün müraciətlərin və hospitalizasiyaların sayını azalda bilər.[302] Belə proqramların tətbiqi xərclərin azaldılmasına şərait yarada bilər.[278] Digər təhlillər ehtimal edir ki, ev şəraitində telemonitorinq hospitalizasiyadankənar müddəti uzatmağa və ya təxirəsalınmaz yardım müəssisələrinə müraciətlərin sayını azaltmaqa yardım edir,[88] lakin bu, hospitalizasiyaların ümumi sayına təsir göstərmir və digər bir randomizə olunmuş tədqiqat aydın müsbət nəticə göstərməmişdir.[279] Mövcud tədqiqatların müxtəlifliyi hazırda kəskinləşmələrin müalicəsi və profilaktikasında tele-səhiyyənin rolu barədə ciddi nəticələrin hazırlanmasına maneə törədir[303] və buna görə də hazırda kəskinləşmənin profilaktikası üçün tövsiyə olunmur.[1][83]

Bu məlumatların istifadəsi açıqlama məlumatları ilə tənzimlənir.