Ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyinin kəskinləşməsi - Yanaşma

Terapiyanın ümumi məqsədi xəstədə təngnəfəslik əlamətlərinin yüngülləşdirilməsi, respirator statusun stabilləşdirilməsi və yaxşılaşdırılması və mümkün olduğu hallarda davam edən təkanverici amilin aradan qaldırılmasıdır. Qısamüddətli təsirə malik beta-2-aqonistlər və antixolinergik preparatlar birinci sıra seçim preparatları hesab edilir və müvafiq olaraq 15 və 30 dəq ərzində təsir göstərir. Əgər əlamətlər davam edərsə, təkrar dozalar təyin edilə bilər. İndiyədək AXOX kəskinləşməsi zamanı uzunmüddətli təsirə malik bronxodilatatorların təyininin davam etdirilməsinin lehinə və ya əleyhinə nəticə göstərən hər hansı kliniki tədqiqat aparılmamışdır. Dəstəkləyici terapiyanın dayandırılması zamanı simptomlarda proqressivləşmə və/və ya ağciyər funksiyalarının pisləşməsi mümkün olsa da, uzunmüddətli təsirə malik bronxodilatatorlara əlavə olaraq müntəzəm şəkildə eyni sinifdən olan qısatəsirli bronxodilatatorların təyini dərman preparatlarının arzuolunmaz təsirlərinin başvermə riskini artırır. Xəstədə hipoksiya varsa, əlavə oksigen təyininə ehtiyac ola bilər, lakin hiperkapniyanın daha da dərinləşməməsi üçün bu, ehtiyatla aparılmalıdır. Hətta xəstəxanayaqədərki mərhələdə belə (məs., xəstəxanaya aparılarkən) əlavə oksigenin diqqətlə titrasiya edilməsi respirator asidozun dərinləşməsinin qarşısının alınmasında vacibdir, belə ki, sonuncu ölüm göstəricisini artırır.[195]

Sistemli kortikosteroidlər tənəffüs yollarının iltihabını azaldır və AXOX kəskinləşməsi zamanı effektiv olduğu təyin edilmişdir.[196][197][198][199] Onlar simptomlarda və ağciyər funksiyalarında tez (3 sutka ərzində) yaxşılaşma əldə etməyə imkan verir, müalicənin uğursuz nəticələnməsi hallarının sayını, erkən residivləri (1 ay ərzində) və xəstəxanada yatma müddətini azaldır.[197] Qısatəsirli inhalyasion bronxodilatatorlarla ilkin terapiyadan sonra sistemli kortikosteroidlərin təyininə başlanılmalıdır. Lakin sistemli kortikosteroidlərin rolunu qiymətləndirən tədqiqatlar əsasən travmatologiya və təxirəsalınmaz yardım şöbələrinə müraciət edən, eləcə də, hospitalizasiya olunmuş xəstələr arasında aparılmışdır. Sistemli kortikosteroidlərin kliniki effektə malik olan və minimal əlavə reaksiyalarla müşayiət olunan ən qısa təyinat kursu müəyyən edilməmişdir.[200] [ ] Nisbətən yüngül formalı kəskinləşmələrdə kortikosteroidlərin risk və faydalarının balansı da naməlumdur. Bundan əlavə, AXOX kəskinləşməsi zamanı ağciyərlərin süni ventilyasiyasını tələb edən tənəffüs çatışmazlığı hallarında sistemli kortikosteroid terapiyasının faydaları haqqında da məlumat yoxdur. Bir randomizə edilmiş, nəzarət olunan tədqiqatda prednizolon təyin edilən xəstələrlə bu preparatı qəbul etməyən kontrol qrupun müqayisəsi zamanı İTŞ-də ölüm göstəricisi, suni ventilyasiyanın təyinat müddəti və ya İTŞ-də yatma müddətində fərqlər aşkar edilməmiş, lakin prednizolon qəbul edən qrupda hiperqlikemiya riski daha yüksək olmuşdur.[201]

AXOX xəstəsində respirator dekompensasiyanın səbəbi kimi pnevmoniyanın olması mütləq qaydada eyni anda AXOX-un kəskinləşməsinin mövcudluğunu bildirmir (yəni, tənəffüs yollarının iltihabı və/və ya bronxokonstriksiya ilə əlaqədar tənəffüs yollarının keçiriciliyinin məhdudlaşması) və bu səbəbdən də, belə xəstələrdə sistemli kortikosteroidlərə ehtiyacın olub-olmamasını müəyyənləşdirmək üçün diqqətlə araşdırılmalıdır.

Kortikosteroid nebulayzerlərinin təyini zamanı müəyyən effekt əldə edilmişdir, lakin sistemli kortikosteroidlərlə müqayisədə, AXOX kəskinləşmələrində faydalılığı və nisbi effektivliyi tam aydın deyil.[181][202]

Baxmayaraq ki, metilksantin preparatları bəzi AXOX xəstələri üçün faydalı ola bilər,[203][204] bu sinif dərmanlar dar terapevtik imkanlara malikdir və ağır kəskinləşməsi olan xəstələr üçün yararlı olmaya bilər.[205]

Mukolitik, bəlğəmgətirici vasitələrdən və/və ya bəlğəmin fiziki təmizlənməsi üsullarından istifadə edilməsi aşkar sübut olunmuş üstünlüklərə malik deyil,[206][207] baxmayaraq ki, bəzi xəstələr bunlardan yüngülləşmə hiss edir.

AXOX və onun kəskinləşmələri yüksək heterogenliyə malikdir. Onların müalicəsinin bir çox aspektlərini kliniki protokollar əsasında aparmaq mümkün olsa da, hospitalizasiya tələb olunan və ya ağciyər reanimasiyasının faydalı olduğu xəstə qruplarında, yaxud da kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsi müxtəlif olduqda, yanaşı xəstəliklər və xəstənin digər fərdi xüsusiyyətləri ilə əlaqədar müalicəyə yanaşma çox müxtəlifdir.

Simptomların ağırlıq dərəcəsində nəzərəçarpan və ya qəfil artım müşahidə edilən, ağır dərəcəli AXOX-u olan və ya yeni obyektiv əlamət meydana çıxan (məsələn, periferik ödem və ya sianoz), anamnezində tez-tez kəskinləşmə və ya yanaşı xəstəliklər olan, ahıl yaşlı, ilkin ambulator müalicəyə müsbət cavab verməyən və ya evdə suboptimal qulluq göstərilən xəstələrdə hospitalizasiya nəzərdən keçirilməlidir.[1]

Bakterial etiologiyaya şübhəli kəskinləşmələr

Bakterial infeksiyaların ən çox rast gələn təkanverici amil olduğu güman edilir.[62] Randomizə olunmuş, nəzarət edilən çoxsaylı tədqiqat məlumatları göstərir ki, AXOX kəskinləşməsinin müalicəsində antibiotik terapiyası effektivdir.[63][208][209] Bakterial mənşəli təkanverici amilə şübhə olan hallarda antibiotik təyin edilməlidir.[13] Aşağıdakılardan iki və ya daha çoxu aşkar edilən xəstələrdə bakterial amil mövcud ola bilər: bəlğəmin irinliliyinin artması, bəlğəmin həcminin artması və ya təngnəfəsliyin proqressivləşməsi.[46][177][210] Ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyinə dair qlobal təşəbbüs (AOXQ) təlimatlarında təngnəfəsliyin, bəlğəmin həcm və irinliliyinin artması hallarının hər üçü və ya bəlğəmin irinliliyinin artması ilə yuxarıda qeyd edilən digər iki meyardan biri birlikdə rast gəldikdə antibiotiklərin təyini tövsiyə edilir.[1] Göründüyü kimi, daha ağır kəskinləşməsi olan xəstələr, xüsusilə intensiv terapiya şöbəsində (İTŞ) müalicə tələb edənlər, antibakterial terapiyadan daha çox fayda əldə edə bilirlər;[63][211] [ ] xüsusən mexaniki ventilyasiya (invaziv və ya qeyri-invaziv) tələb edən ağır kəskinləşməsi olan xəstələrə antibiotiklər təyin edilməlidir.[1] Lakin antibiotik terapiyası təyin edilən xəstələrdə bu preparatlarla əlaqədar ishal riski yüksəkdir.[211] Antibiotiklərin seçimi və terapiya kursunun davametmə müddəti dəqiqləşdirilməmiş məsələdir, lakin ümumilikdə, yerli şəraitdə törədicilərin rezistentlik göstəriciləri və xəstənin fərdi xüsusiyyətlərinə əsaslanmalıdır.[210] NHLBİ/WHO (ABŞ-ın Milli Ürək, Ağciyər və Qan İnstitutu/Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı) seminarında Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae və Moraxella catarrhalis kimi ümumi bakteriyaların kəskinləşmə ilə bağlı yerli həssaslığı əsasında konkret antibiotiklərdən istifadə edilməlidir..[46] Tövsiyələrə görə mənfi nəticələrin başvermə riski və kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsinin daha aşağı olduğu xəstələrdə dar spektrli antibiotiklər (məs., amoksisillin, amoksisillin/klavulan turşusu, doksisiklin, tetrasiklin, ikinci nəsil sefalosporinlər, makrolidlər, trimetoprim/sulfametoksazol) nəzərdə tutulmalıdırlar. Daha ağır dərəcəli AXOX xəstələri və kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsinin daha yüksək olduğu xəstələrdə Pseudomonas aeruginosa və ya digər qrammənfi törədicilər və/və ya Staphylococcus aureus (metisillinə rezistent qızılı stafilokok da daxil olmaqla) daha çox kolonizasiya edir.[61] Bu səbəbdən də, mənfi nəticə riskinin daha yüksək olduğu və ya daha ağır formalı kəskinləşmə müşahidə edilən hallarda, məsələn, anamnezində son vaxtlarda antibiotik istifadəsi, müalicənin uğursuz olması, antibiotikə rezistentlik və ya xəstəxanadaxili infeksiyalar üzrə risk faktorları olan, yaxud da İTŞ-də yatan kritik vəziyyətdə olan xəstələrdə genişləndirilmiş spektrə malik kombinəolunmuş beta-laktamlar, ftorxinolonlar və vankomisin nəzərdə tutulur.[210] Tədqiqatlar onu ehtimal etməyə əsas verir ki, respirator ftorxinolonlar, amoksisillin/klavulan turşusu, ikinci və ya üçüncü nəsil sefalosporinlər, yaxud da makrolidlərin təyini müalicənin uğursuz nəticələnmə hallarının və kəskinləşmə residivlərinin sayını azaldır.[212][213][214][215][216][217] Hazırda qanda prokalsitoninin miqdarına əsasən antibiotik terapiyasının istiqamətləndirilməsi üçün elmi dəlillər qeyri-qənaətbəxş səviyyədədir.[210]

AXOX-un ağır kəskinləşmələri

Ağırlıq dərəcəsi xəstənin əvvəlki vəziyyəti və ilkin müayinə nəticələri (əlamətlər, fiziki müayinə, ağciyər funksiyaları, arterial qanın qaz tərkibi) ilə müqayisədə, baş verən dəyişikliklərin miqyasından asılıdır. Tənəffüs prosesində yardımçı əzələlərin iştirakı, paradoksal tənəffüs, sianoz, yeni başlanmış periferik ödem, hemodinamik qeyri-stabillik və psixi durumun pisləşməsi (məs., sayıqlama, letargiya, koma) kəskinləşmənin ağırlıq dərəcəsinin müəyyən edilməsi üçün vacib indikatorlardır.[1]

İlkin müdaxiləyə qənaətbəxş cavab verməyən ağır dərəcəli kəskinləşmə zamanı ümumi tədbirlərlə yanaşı qeyri-invaziv müsbət təzyiqli süni ventilyasiya (QMTV) da nəzərdən keçirilməlidir. AXOX kəskinləşməsi və tənəffüs çatışmazlığı zamanı QMTV-nin tətbiqinin invaziv mexaniki ventilyasiya və ölüm hallarının sayını azaltdığı müəyyən edilmişdir.[218][219][220][221][222][223] [ ] QMTV-nin tətbiqi aşağıdakı amillərdən bir və ya bir neçəsi müşahidə olunan xəstələr üçün nəzərdə tutulmalıdır:[1]

Respirator asidoz (PaCO2 ≥ 6,0 кPа və ya 45 мм.c.süt. və arterial рН ≤ 7,35)
Tənəffüs əzələlərinin yorğunluğu, artmış tənəffüs aktivliyi və ya tənəffüs əzələlərinin istifadəsi kimi hər ikisi, qarın divarının paradoksal hərəkətliliyi və ya qabırğalararası boşluğun retraksiyasına işarə edən kliniki simptomlarla ağır təgnəfəslik
Əlavə oksigen terapiyasına baxmayaraq, davamlı hipoksiya.

Bəzi xəstələrdə QMTV uğursuz ola bilər. Aşkar tənəffüs çatışmazlığı və ya ürəktutması olan, QMTV-yə baxmayaraq, kəskin tənəffüs çatışmazlığı baş verən və ya həmin ərəfədə olan, psixi durumun pozulması və ya ürək-damar sisteminin qeyri-stabilliyi müşahidə edilən, aspirasiya riski yüksək olan və ya QMTV-nin aparılması hər hansı səbəbdən mümkün olmayan (məs., üz-kəllə travması, yeni keçirilmiş qastroezofaqal cərrahi əməliyyat, profuz sekresiya, həyəcanlanma pozğunluğu, üzdə diskomfort və ya dəri tamlığının ağır dərəcəli pozulması) xəstələrdə endotraxeal intubasiya vasitəsilə invaziv mexaniki ventilyasiya nəzərdə tutulmalıdır.[224] İnvaziv mexaniki ventilyasiya üçün fizioloji kriterilərə aşağıdakılar daxildir: ağır hipoksiya, QMTV-yə dözümsüzlük və ya uğursuz cəhd, tənəffüs və ya ürək dayanması, boğulma və ya bayılma ilə nəticələnən qeyri-sabit tənəffüs, massiv aspirasiya və ya davamlı qusma, tənəffüs ifrazatlarının kənarlaşdırılması bacarıqsızlığı, aşağı oyanıqlıq və müalicəyə tabe olmayan ağır hemodinamik qeyri-stabilliklə və ya ağır ventrikulyar və ya supraventrikulyar aritmiya <50 vurğu/dəq ürək ritmi.[1][225] Xəstəliyin invaziv mexaniki ventilyasiya tələb edən ağır formasında ölüm riski çoxdur (11-49%).[13][226] Mexaniki ventilyasiyanın ağırlaşmalarına ventilyasiya cihazı ilə əlaqədar pnevmoniya və barotravma aiddir. AXOX-un ağır formasında xəstənin mexaniki ventilyasiya cihazından ayrılması çətin ola bilər.[224] Mexaniki ventilyasiya cihazından ayırmaq məqsədilə QMTV-nin tətbiqi birincinin uğursuz nəticələnməsi, nozokomial pnevmoniya və ölüm hallarının sayını azaldır.[223][227]

Traxeal intubasiyanın animasiyalı nümayişi

Torba klapanlı maska ventilyasiyasının animasiyalı nümayişi

Ağciyər reabilitasiyası

Ağciyər reabilitasiyası çoxprofilli proqram olub, fiziki reabilitasiya tədbirlərinin, eləcə də, xəstəliyin müalicəsi, qidalanma və digər həyat tərzi ilə əlaqədar məsələlərə (məs, siqaretin tərgidilməsi, terapiya sxeminə komplaentlik və inhalyatordan düzgün istifadə qaydaları, əlavə oksigen təyini və fiziki aktivliyin dəstəklənməsinə dair təlimatlardan təşkil olunmuşdur.[231][232][233]

AXOX-un kəskinləşməsi ilə əlaqədar hospitalizasiya zamanı başlanan fiziki reabilitasiyanın xüsusi formaları (müqavimət gücünün artırılması və dəridən keçən elektriklə əzələ stimulyasiyası da daxil olmaqla) xəstələr tərəfindən yaxşı qəbul edilir, əzələ funksiyasının azalmasının qarşısını alır və funksional statusun yaxşılaşmasını tezləşdirir.[234][235][236]
Kəskinləşmə epizodunun sağalma mərhələsində erkən başlanan ağciyər reabilitasiyası təhlükəsiz və effektivdir, fiziki gərginliyə davamlılığın, fiziki aktivliyin və həyat keyfiyyətinin azalması və AXOX simptomlarının yaxşılaşması ilə nəticələnir.[237][238][239][240][241]
Kəskinləşmədən sonrakı dövrdə ambulator şəraitdə nəzarət olunan hərtərəfli ağciyər reabilitasiyası gələcəkdə hospitalizasiya riskini azaldır və ölüm göstəricisində də azalmaya səbəb olur.[232][238][241][242] Kəskinləşmədən sonra evdə müstəqil (nəzarət olunmayan) fiziki məşğələlərin eyni faydaya malik olmadığı müşahidə edilmişdir.[243]

Bu məlumatların istifadəsi açıqlama məlumatları ilə tənzimlənir.