{"id":4761,"date":"2017-03-29T13:33:14","date_gmt":"2017-03-29T12:33:14","guid":{"rendered":"https:\/\/bestpractice.bmj.com\/info\/?page_id=4761"},"modified":"2021-03-02T12:25:41","modified_gmt":"2021-03-02T12:25:41","slug":"como-esclarecer-uma-pergunta-clinica","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/bestpractice.bmj.com\/info\/pt\/evidence\/aprenda-ebm\/como-esclarecer-uma-pergunta-clinica\/","title":{"rendered":"Como esclarecer uma quest\u00e3o cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"<p class=\"lead\">Perguntas cl\u00ednicas surgem continuamente na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria; enquanto algumas delas podem ser facilmente respondidas por um livro did\u00e1tico ou por um formul\u00e1rio nacional, alguns deles s\u00e3o mais complexos e exigem que o cl\u00ednico examine as evid\u00eancias da pesquisa.<\/p><br \/>\r\nNos \u00faltimos 30 anos, a literatura de pesquisa cresceu a uma taxa tal que n\u00e3o \u00e9 vi\u00e1vel, mesmo para o cl\u00ednico mais especializado, manter-se a par de todas as pesquisas relevantes. As revis\u00f5es sistem\u00e1ticas, que visam sintetizar todas as evid\u00eancias de alta qualidade relativas a uma determinada pergunta, s\u00e3o frequentemente a <a href=\"https:\/\/bestpractice.bmj.com\/info\/pt\/mbe-toolkit\/examinando-a-medicina-baseada-em-evidencias-mbe\/qual-e-a-melhor-evidencia-e-como-encontra-la\/\">melhor e mais adequada forma de evid\u00eancia<\/a> para tratar de perguntas cl\u00ednicas.<br \/>\r\n<br \/>\r\nEsclarecer os elementos-chave da pergunta \u00e9 um primeiro passo cr\u00edtico para fornecer uma resposta para informar uma decis\u00e3o e para um pesquisador estruturar a pesquisa a ser realizada. O modelo PICO (Population, Intervention, Comparator and Outcomes [Popula\u00e7\u00e3o, Interven\u00e7\u00e3o, Comparador e Desfechos])[1] captura os elementos-chave e \u00e9 uma boa estrat\u00e9gia para fornecer perguntas que podem ser respondidas.<br \/>\r\n<ul><br \/>\r\n \t<li>Popula\u00e7\u00e3o: quem s\u00e3o os pacientes relevantes ou o p\u00fablico-alvo para o problema a ser tratado?<\/li><br \/>\r\n<\/ul><br \/>\r\n<em>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exemplo: Em mulheres com infertilidade n\u00e3o tub\u00e1ria<\/em><br \/>\r\n<ul><br \/>\r\n \t<li>Interven\u00e7\u00e3o: qual interven\u00e7\u00e3o est\u00e1 sendo considerada?<\/li><br \/>\r\n<\/ul><br \/>\r\n<em>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exemplo:&#8230; seria insemina\u00e7\u00e3o intra-uterina&#8230;<\/em><br \/>\r\n<ul><br \/>\r\n \t<li>Comparador: qual \u00e9 o principal comparador da interven\u00e7\u00e3o que voc\u00ea deseja avaliar?<\/li><br \/>\r\n<\/ul><br \/>\r\n<em>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exemplo:&#8230; quando comparado com a perfus\u00e3o esperm\u00e1tica da trompa de Fal\u00f3pio&#8230;<\/em><br \/>\r\n<ul><br \/>\r\n \t<li>Desfechos: quais s\u00e3o as consequ\u00eancias das interven\u00e7\u00f5es para o paciente? Ou quais s\u00e3o os principais desfechos de interesse para o paciente ou tomador de decis\u00e3o?<\/li><br \/>\r\n<\/ul><br \/>\r\n<em>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exemplo:&#8230; levar a taxas de natalidade vivas mais elevadas sem aumento nas taxas de gravidez m\u00faltipla, aborto espont\u00e2neo ou gravidez ect\u00f3pica?<\/em><br \/>\r\n<br \/>\r\nH\u00e1 maior probabilidade de uma pergunta clara e focada leve a uma resposta confi\u00e1vel e \u00fatil, mas uma pergunta mal formulada pode levar a uma resposta incerta e criar confus\u00e3o. A popula\u00e7\u00e3o e a interven\u00e7\u00e3o devem ser espec\u00edficas, mas tendo em mente que, se alguma ou ambas forem descritas de forma muito restrita, pode ser dif\u00edcil encontrar estudos relevantes ou dados suficientes para demonstrar uma resposta confi\u00e1vel. Para a popula\u00e7\u00e3o, isso pode se referir a pessoas com uma condi\u00e7\u00e3o m\u00e9dica ou em risco de doen\u00e7a, e pode ser importante especificar o est\u00e1gio da doen\u00e7a ou o contexto cl\u00ednico. Interven\u00e7\u00f5es podem variar de um teste diagn\u00f3stico ou de rastreamento a uma interven\u00e7\u00e3o terap\u00eautica de qualquer tipo. Pode ser necess\u00e1rio esclarecer a interven\u00e7\u00e3o e o comparador com algum detalhe, incluindo o modo de administra\u00e7\u00e3o, posologia, dura\u00e7\u00e3o do tratamento ou os diferentes elementos que comp\u00f5em uma interven\u00e7\u00e3o complexa. O comparador mais apropriado pode ser aus\u00eancia de tratamento ou placebo, varia\u00e7\u00f5es de cuidados normais ou interven\u00e7\u00f5es alternativas concorrentes. Os desfechos devem ser aqueles considerados mais importantes para pacientes ou outros tomadores de decis\u00e3o,[2] e desfechos substitutos (como a densidade \u00f3ssea) geralmente n\u00e3o devem ser considerados, a menos que possam ser mostrados como estando diretamente ligados a desfechos importantes do paciente. Com frequ\u00eancia, para perguntas complexas, uma estrutura l\u00f3gica \u00e9 essencial para esclarecer poss\u00edveis vias de a\u00e7\u00e3o.<br \/>\r\n<br \/>\r\nEsclarecer uma boa pergunta ajudar\u00e1 a determinar uma resposta confi\u00e1vel, mas outra pergunta importante a ser abordada \u00e9 a da certeza da resposta. Para esse fim, o uso da abordagem <a href=\"http:\/\/www.gradeworkinggroup.org\/\">GRADE<\/a>[3] para avaliar a certeza (ou a qualidade de um corpo de evid\u00eancias) \u00e9 um elemento cr\u00edtico. Isso deve ser considerado desde o in\u00edcio em rela\u00e7\u00e3o a qualquer pergunta de pesquisa. A primeira etapa consiste em destacar os elementos do modelo PICO e, em particular, as compara\u00e7\u00f5es e os desfechos que s\u00e3o cr\u00edticos para a tomada de decis\u00f5es e diferenci\u00e1-los daqueles que s\u00e3o importantes, mas n\u00e3o cr\u00edticos, e aqueles que n\u00e3o s\u00e3o importantes. Al\u00e9m disso, para muitos desfechos, ser\u00e1 \u00fatil predeterminar o que constitui uma diferen\u00e7a ou efeito m\u00ednimo importante, a fim de dar suporte \u00e0 interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados da an\u00e1lise e informar a tomada de decis\u00f5es.<br \/>\r\n<br \/>\r\nUma parte fundamental da abordagem GRADE est\u00e1 relacionada \u00e0 natureza dos estudos que est\u00e3o contribuindo com dados para ajudar a responder a pergunta. Para interven\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, o ensaio cl\u00ednico randomizado e controlado continua a ser o meio mais confi\u00e1vel de determinar a efic\u00e1cia na maioria dos casos. Assim, dentro da abordagem GRADE, os ECRCs s\u00e3o inicialmente considerados como fornecendo evid\u00eancias de alta qualidade e estudos observacionais com evid\u00eancias de baixa qualidade. Posteriormente, esta classifica\u00e7\u00e3o de evid\u00eancia pode ser diminu\u00edda ou (para estudos n\u00e3o randomizados) aumentada de acordo com diferentes fatores (menor: limita\u00e7\u00f5es de desenho, inconsist\u00eancia, indiretismo, imprecis\u00e3o ou vi\u00e9s de publica\u00e7\u00e3o e aumento: efeito grande, resposta \u00e0 dose, confus\u00e3o plaus\u00edvel). A classifica\u00e7\u00e3o GRADE final da evid\u00eancia para cada desfecho (do alto, onde estamos muito confiantes de que o efeito real est\u00e1 pr\u00f3ximo da estimativa do efeito, a muito baixo, onde estamos muito incertos sobre a estimativa) determinar\u00e1 como usamos os dados obtido em resposta \u00e0 nossa pergunta.<br \/>\r\n<br \/>\r\nMuitas das perguntas com as quais os m\u00e9dicos se deparam na pr\u00e1tica cl\u00ednica s\u00e3o abordadas no <a href=\"https:\/\/www.cochranelibrary.com\/cca\">Cochrane Clinical Answers<\/a> [Respostas Cl\u00ednicas Cochrane]. Criado para informar a tomada de decis\u00f5es no local de atendimento, imitando as perguntas que os cl\u00ednicos podem enfrentar e obtendo respostas das revis\u00f5es Cochrane, filtrando os dados e trazendo para a frente os aspectos mais clinicamente relevantes da revis\u00e3o. O Cochrane Clinical Answers tamb\u00e9m fornece o modelo PICO espec\u00edfico e os dados de desfecho para cada uma das compara\u00e7\u00f5es relatadas, e uma qualidade das evid\u00eancias (se GRADE tiver sido usada) ou um resumo do risco de avalia\u00e7\u00e3o de vi\u00e9s para cada resultado. Assim, enquanto torna as informa\u00e7\u00f5es que um cl\u00ednico estar\u00e1 mais interessado mais acess\u00edveis, tamb\u00e9m aumenta o uso de revis\u00f5es Cochrane para informar as decis\u00f5es de sa\u00fade.<br \/>\r\n<br \/>\r\nEm um mundo onde os dados de sa\u00fade est\u00e3o cada vez mais dispon\u00edveis, projetar uma pergunta bem constru\u00edda \u00e9 um elemento-chave para obter respostas confi\u00e1veis, embora, cada vez mais, os dados provenham de fontes diferentes e m\u00faltiplas (de bancos de dados e reposit\u00f3rios de ag\u00eancias regulat\u00f3rias, em vez de peri\u00f3dicos cient\u00edficos, ou dispositivos port\u00e1teis, aplicativos de smartphones e sites de redes sociais), a constru\u00e7\u00e3o de uma pergunta clara e focada pode ser apenas o primeiro passo em uma sequ\u00eancia complexa de eventos que levam a uma resposta desejada. Novos m\u00e9todos para combinar e sintetizar informa\u00e7\u00f5es de diferentes fontes ter\u00e3o que ser desenvolvidos em um futuro pr\u00f3ximo[4], mas, enquanto isso, um bom uso dos recursos dispon\u00edveis pode ajudar a orientar o trabalho di\u00e1rio dos cl\u00ednicos.<br \/>\r\n<br \/>\r\n<strong>Autor: David Tovey<\/strong><br \/>\r\n<br \/>\r\n<a class=\"fasc-button fasc-size-large fasc-type-glossy fasc-rounded-medium\" style=\"background-color: #bd117b; color: #ffffff;\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\" href=\"https:\/\/bestpractice.bmj.com\/info\/pt\/mbe-toolkit\/ferramentas-de-mbe\/bibliografia-dos-principais-recursos\/\">Leia mais<\/a><br \/>\r\n<h3>Refer\u00eancias<\/h3><br \/>\r\n<ol><br \/>\r\n \t<li>Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995; 123: A12-3.<\/li><br \/>\r\n \t<li>Guyatt G, Montori V, Devereaux PJ, Schunemann H, Bhandari M. Patients at the center: in our practice, and in our use of language. ACP J Club2004; 140:A11-2.<\/li><br \/>\r\n \t<li>Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Sch\u00fcnemann HJ; GRADE Working Group. What is \u201cquality of evidence\u201d and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336:995. doi: <a href=\"https:\/\/dx.doi.org\/10.1136\/bmj.39490.551019.BE\">https:\/\/dx.doi.org\/10.1136\/bmj.39490.551019.BE<\/a><\/li><br \/>\r\n \t<li>Andrews JC, Sch\u00fcnemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, Rind D, Montori VM, Brito JP, Norris S, Elbarbary M, Post P, Nasser M, Shukla V, Jaeschke R, Brozek J, Djulbegovic B, Guyatt G. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation&#8217;s direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013 Jul; 66 (7) :726-35. doi: 10,1016\/j.jclinepi.2013,02,003.<\/li><br \/>\r\n<\/ol>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Perguntas cl\u00ednicas surgem continuamente na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria; enquanto algumas delas podem ser facilmente respondidas por um livro did\u00e1tico ou por um formul\u00e1rio nacional, alguns deles s\u00e3o mais complexos e exigem que o cl\u00ednico examine as evid\u00eancias da pesquisa. 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