Gordon Guyatt cunhou o termo “Medicina Baseada em Evidências” (EBM) há mais de 20 anos e teve uma notável influência global. Mas a EBM não é um conjunto estático de conceitos, definido em placas de pedra nos anos 1990; é uma disciplina jovem e em evolução. O conceito fundamental da EBM – usando a melhor evidência de pesquisa disponível para auxiliar o atendimento clínico – pode ter mudado pouco, mas aquilo que é melhor e a forma de aplicar os conceitos na prática continuam a se desenvolver. A 3ª conferência da ISEHC em Taiwan, em novembro de 2014, marcou mais um passo na evolução dos cuidados de saúde baseados em evidências. Na plenária de abertura, sugeri 6 áreas onde a atenção futura da EBM era necessária.

1. Não pule o “passo 0”, mas fomente dúvidas, incertezas e honestidade
As etapas “tradicionais” da EBM que ensinamos aos alunos são: “Pergunte, Adquira, Avalie e Aplique”. No entanto, o Dr. Ian Scott – um médico em Brisbane – sugeriu que o passo mais importante é o seguinte: reconhecer as nossas incertezas. Sem este “Passo 0”, não podemos começar os outros passos. Os iniciantes costumam fazer perguntas complicadas e detalhadas. Mas com a experiência da incerteza, fazemos perguntas mais básicas sobre nossos testes e tratamentos diários, e sobre os conselhos e informações pelos quais somos inundados. No entanto, atualmente entendemos pouco desse passo de reconheceras as nossas incertezas básicas. Na McMaster, Sackett frequentemente expõe discordâncias sobre sinais clínicos para criar incerteza sobre o que é “correto”. Outros simplesmente recompensam os alunos por dizerem “não sei”, em vez de tratar a ignorância como uma admissão de fracasso. Ambas são ideias excelentes, mas, comparadas com as outras etapas da EBM, temos poucas ideias e quase nenhuma pesquisa sobre a melhor forma de fazer o “passo 0”. Precisamos fazer muito mais!

2. Cuidado com o diagnóstico exagerado: nossas definições são tão importantes quanto nossos testes
Durante grande parte do breve histórico da EBM, nós tomamos as definições diagnósticas como certas, usando-as como ponto de partida para estudar o prognóstico ou o tratamento. No entanto, as definições de doença frequentemente evoluem com o tempo: incidentalmente – por meio de tecnologia aprimorada, como tomografia computadorizada helicoidal para embolia pulmonar – ou por meio de mudanças deliberadas, como a redução dos limiares para doenças como diabetes, hipertensão ou osteoporose.

O “excesso de diagnóstico” tem sido baixo no radar da EBM, mas cresceu e é um dos maiores problemas enfrentados pela medicina. Como um exemplo, considere o crescimento de 3 vezes na incidência de câncer de tireoide nos EUA, na Austrália e em outros países. Isso é devido à radiação ou à dieta? Provavelmente nenhum dos dois; mais provavelmente é uma epidemia de diagnóstico, não uma epidemia de câncer. A mortalidade por câncer de tireoide permanece inalterada. Ainda mais dramático é o aumento de 15 vezes no câncer de tireoide na Coreia do Sul, que surgiu da facilidade de ser adicionado aos programas nacionais de rastreamento. Embora menos dramáticos, a maioria dos cânceres tem visto aumentos substanciais na incidência, o que parece ser um excesso de detecção, em vez de aumentos verdadeiros. Muitas outras doenças têm visto mudanças nas definições, com a maior expansão. Uma análise recente das diretrizes identificou 14 definições de doença alteradas, das quais 10 definições foram ampliadas e apenas 1 estreitada.

Esse excesso de diagnóstico causa problemas na interpretação das nossas evidências sobre o prognóstico e o tratamento de doenças, visto que o espectro foi alterado, algumas vezes, de forma drástica. No entanto, o excesso de diagnóstico é uma ameaça para a sustentabilidade da medicina, que é um assunto merecedor da EBM por si só.

3. É a decisão do paciente: praticar e ensinar a Tomada de Decisão Compartilhada juntamente com a EBM
A EBM sempre expressou simpatia pelas ideias da tomada de decisão compartilhada. Por exemplo, a definição do livro de Sackett é: “A medicina baseada em evidências é a integração das melhores evidências de pesquisa com a experiência clínica e os valores do paciente”. Mas o processo de tomada de decisão compartilhada recebe muito menos atenção em nossos livros didáticos e ensino de EBM do que as habilidades de pesquisa ou avaliação crítica. Precisamos ser muito mais explícitos sobre o “como” e ensinar, como parte das etapas da EBM, tanto a tomada de decisão compartilhada genérica (“conversa sobre as opções” e “conversa sobre decisões”) como o uso de auxílios à decisão. Um pequeno passo é incorporar a tomada de decisão compartilhada em tutoriais sobre avaliação crítica. Por exemplo, depois de fazer uma avaliação crítica, geralmente termino com os alunos fazendo uma dramatização para explicar seu significado: um é médico, um é paciente; em seguida, temos um feedback usando as “regras de Pendleton” – do “médico”, do “paciente”, e depois de todo o mundo; depois trocamos de papéis e fazemos de tudo de novo. Um processo semelhante também poderia ser feito para praticar o uso de um auxiliar à decisão. Levar a tomada de decisão compartilhada mais a sério não é apenas uma coisa boa em si, mas também ajudaria a superar o equívoco comum da EBM como uma disciplina rígida, que não é centrada no paciente.

4. Levar as intervenções não medicamentosas tão a sério quanto as farmacêuticas
Se houvesse um medicamento que reduzisse as reinternações hospitalares para pacientes com doença crônica das vias aéreas em 70%; ou cortasse as taxas de melanoma invasivo em 50%; ou evitasse 50% dos casos de malária; ou evitasse 50% dos nascimentos pélvicos, clamaríamos pelo acesso. Mas há tratamentos não medicamentosos que oferecem esses benefícios e são negligenciados: exercício (“reabilitação pulmonar”), filtro solar diário, mosquiteiros impregnados com inseticida e versão cefálica externa (girando o bebê pela parede abdominal da mãe). Nós os negligenciamos em parte porque não estão disponíveis em uma única coleção, equivalente a uma farmacopeia. Para evitar esse viés de disponibilidade, aqueles que trabalham na EBM precisam aplicar mais esforços no uso de intervenções não medicamentosas do que nas medicamentosas para corrigir o desequilíbrio existente. O Royal Australian College of General Practitioners testou um Manual de Intervenções Não Medicamentosas, mas é necessário um esforço global para estendê-lo a outras disciplinas e países.

5. Construir “laboratórios” de prática clínica para estudar tradução e compreensão
Os cursos de EBM geralmente gastam a maior parte do tempo com a teoria e as habilidades, mas muito pouco – ou nenhum – tem em como integrar essas habilidades aos cuidados à beira do leito. Além disso, a prática clínica da EBM tende a não ser registrada, permanecendo fora da visão pública e da discussão, o que limita a troca e a evolução dos métodos. Precisamos registrar, avaliar e ensinar melhor as diferentes maneiras de “fazer” EBM no ambiente clínico. Em uma série de entrevistas no CEBM em Oxford, conversei com uma dúzia de profissionais líderes em EBM em diferentes disciplinas clínicas. Eles tinham maneiras muito diferentes de lidar com a EBM na oncologia pediátrica, medicina perinatal, cirurgia, medicina de emergência e clínica geral. É claro que existem diferenças necessárias, mas também podemos aprender e nos adaptar descobrindo os processos dos outros. Precisamos tratar os métodos para a prática eficiente e eficaz à beira do leito da EBM tão seriamente quanto tratamos os métodos para fazer uma revisão sistemática. Para fazer isso, precisaremos de “laboratórios de EBM”, onde podemos observar, registrar e analisar prontamente o processo de usar evidências na prática. 6. Investir em longo prazo na automatização da síntese de evidências

Os custos do sequenciamento do gene caíram drasticamente na última década: mais de 50% ao ano. Essa queda dramática no custo não foi um acaso, mas um investimento sério para tornar o sequenciamento mais rápido, melhor e mais barato. Em contraste, os custos da síntese de evidências aumentaram à medida que aumentamos o rigor do processo. Esse custo está inibindo o uso e a aceitação de evidências na prática, com nosso panorama de informações repleto de revisões sistemáticas desatualizadas. Precisamos acelerar drasticamente os processos através da padronização, simplificação e – mais importante – da automação de muitas das cerca de uma dúzia de etapas para fazer uma revisão sistemática ou outra síntese de evidências. Levará tempo e recursos para conseguir isso – talvez reduzindo o tempo em 50% ao ano – mas precisamos ignorar alguns dos jacarés de revisão específicos e começar a drenar o pântano do processo. Sem essa automação, ficaremos ainda mais para trás em termos de revisões e atualizações. E isso significa que essas revisões são vistas como cada vez menos relevantes para a prática. Se eu pudesse voltar no tempo, teria começado antes.

Mas como um sábio ecologista disse uma vez: a melhor época para plantar uma árvore é 50 anos atrás, a segunda melhor época é hoje.

Autor: Paul Glasziou

Paul Glasziou é Professor de Medicina Baseada em Evidências na Universidade de Bond e preside a International Society for Evidence-Based Health Care. Sua pesquisa se concentra em melhorar o impacto clínico da pesquisa. Como clínico geral, este trabalho se concentrou particularmente na aplicabilidade e usabilidade de ensaios publicados e revisões sistemáticas.

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