Por que as evidências advindas da pesquisa são melhores do que as opiniões dos especialistas?

No sentido lato, as evidências da pesquisa podem ser qualquer observação sistemática destinada a estabelecer fatos e chegar a conclusões. Qualquer coisa que não satisfaça esta definição é classificada tipicamente como “opinião dos especialistas”, cuja base inclui a experiência com os pacientes, uma compreensão da biologia, conhecimento da pesquisa pré-clínica, bem como os resultados dos estudos. O uso da opinião dos especialistas como a única base para tomar decisões se mostrou problemático porque na prática os médicos costumam introduzir novos tratamentos rápido demais antes de estes tratamentos comprovarem que funcionam, ou demoram demais para introduzir tratamentos comprovados.

No entanto, a experiência clínica é crucial para interpretar e aplicar na prática as evidências baseadas em pesquisas e para formular recomendações como, por exemplo, no contexto das diretrizes clínicas. Em outras palavras, as evidências da pesquisa são necessárias, mas não suficientes, para tomar boas decisões de saúde.

Quais estudos são mais confiáveis?

Nem todas as evidências são igualmente confiáveis.

Qualquer desenho de estudo, qualitativo ou quantitativo, onde são coletados dados de indivíduos ou grupos de pessoas, normalmente é denominado um estudo primário. Existem muitos tipos de desenhos de estudo primário, mas para cada tipo de questão de saúde existe um desenho que fornece informações mais confiáveis.

Para as decisões relativas a tratamento, há um consenso de que o estudo primário mais confiável é o ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC). Neste tipo de estudo, os pacientes são atribuídos aleatoriamente para serem submetidos ao tratamento que está sendo testado ou a um tratamento de comparação (às vezes denominado tratamento de controle). Aleatório realmente significa aleatório. A decisão de colocar alguém em um grupo ou outro é tomada como se fosse o lançamento de uma moeda: cara, as pessoas vão para um grupo; coroa, elas vão para outro grupo.

O tratamento de controle poderia ser um tipo diferente de tratamento ou um pseudotratamento que não surtiria qualquer efeito (um placebo). Depois os pesquisadores comparam os efeitos dos diferentes tratamentos. Grandes ensaios randomizados são caros e demorados. Além disso, às vezes pode ser antiético realizar um estudo no qual algumas pessoas são atribuídas aleatoriamente para não receber um tratamento. Por exemplo, não seria correto fornecer oxigênio a algumas crianças sofrendo uma crise de asma e não fornecê-lo a outras. Em situações como essa, outros desenhos de estudo primário poderiam ser a melhor opção.

Os estudos laboratoriais são um outro tipo de estudo. Os jornais costumam trazer histórias de estudos mostrando como um medicamento curou o câncer em camundongos. Mas, apenas porque um tratamento funciona em animais nos experimentos laboratoriais, isso não significa que não irá funcionar em seres humanos. Na verdade, a maioria dos medicamentos que demonstrou curar o câncer em camundongos não funciona em pessoas.

Muito raramente não podemos basear as nossas decisões de saúde nos resultados dos estudos. Às vezes a pesquisa não foi feita porque os médicos estão acostumados a tratar uma doença de uma maneira que parece funcionar. Isso costuma valer para o tratamento de ossos quebrados e cirurgias. Mas, pelo fato de não existir pesquisa para um tratamento isso não quer dizer que ele não funciona. Significa apenas que não podemos afirmar com certeza que ele funciona.

Por que não devemos ler os estudos?

Uma quantidade imensa de esforço é necessária para conseguir identificar e resumir tudo que sabemos em relação a qualquer intervenção de saúde em particular. A quantidade de dados aumentou drasticamente. Uma estimativa conservadora é que existem mais de 35.000 periódicos médicos e quase 20 milhões de artigos publicados anualmente. Por outro lado, até a metade dos dados existentes pode ser inédita.

Como alguém pode acompanhar tudo isso? E como você pode afirmar se a pesquisa é boa ou não? Cada estudo primário é apenas uma peça de um quebra-cabeças que pode levar anos para montar. Raramente uma única pesquisa responde as perguntas de um médico ou paciente.

Embora seja impraticável ler uma grande quantidade de estudos, estudos primários de alta qualidade, especialmente os ECRCs, constituem a base do que conhecemos e eles são a melhor maneira de aumentar o nosso conhecimento. Qualquer esforço para dar suporte ou promover a realização de ensaios sólidos, transparentes e independentes, que sejam publicados integralmente e com clareza, vale a pena endossar. Um projeto proeminente no que diz respeito a isso é a iniciativa All trials.

Porque devemos ler revisões sistemáticas

Na maioria das vezes um único estudo não nos diz o suficiente. As melhores respostas são encontradas combinando os resultados de muitos estudos.

Uma revisão sistemática é um tipo de pesquisa que examina os resultados de todos os estudos de boa qualidade. Ela reúne os resultados de cada um desses estudos em um resumo. Isso proporciona uma estimativa dos riscos e benefícios de um tratamento. Às vezes essas revisões incluem uma análise estatística, chamada metanálise, que combina os resultados de vários estudos para produzir um efeito do tratamento.

As revisões sistemáticas estão sendo cada vez mais utilizadas na tomada de decisão porque elas reduzem a probabilidade de ser enganado ao examinar uma única peça do quebra-cabeças. Por serem sistemáticas elas também são mais transparentes e se tornaram o padrão de excelência em termos de abordagem para sintetizar a literatura biomédica que não para de crescer e cujas informações são conflitantes.

As revisões sistemáticas não são infalíveis. Seus achados são tão bons quanto os dos estudos que elas abrangem e os métodos que empregam. Mas, as melhores revisões afirmam claramente se os estudos que elas abrangem são de boa qualidade ou não.

Três razões pelas quais não deveríamos ler (a maioria das) revisões sistemáticas

Em primeiro lugar, as revisões sistemáticas proliferaram com o tempo. De 11 por dia em 2010 [1], elas dispararam para até 40 por dia ou mais em 2015. [2] Alguns descreveram esta produção como algo que atingiu proporções epidêmicas, onde a grande maioria das revisões sistemáticas e metanálises é desnecessária, equivocada e/ou conflituosa. [3][4] Então, encontrar mais de uma revisão sistemática para uma questão é mais a regra do que a exceção e não é incomum encontrar várias dúzias para as perguntas mais acaloradas.

Segundo, a maioria das revisões sistemáticas abordam uma questão restrita. É difícil inseri-las no contexto de todas as alternativas disponíveis para um caso em particular. É impraticável ler várias revisões para avaliar todas as alternativas, ainda mais se considerarmos que elas são caracteristicamente difíceis de ler para o médico mediano, que vai precisar resolver várias questões todos os dias. [5]

Terceiro, as revisões sistemáticas não dizem o que fazer ou o que é aconselhável para um determinado paciente ou situação. Na realidade, boas revisões sistemáticas evitam explicitamente fazer recomendações.

Portanto, embora as revisões sistemáticas desempenhem um papel em qualquer processo de tomada de decisão baseada em evidências, a maioria delas é de baixa qualidade ou obsoleta e elas raramente fornecem todas as informações necessárias para tomar decisões no mundo real.

Como encontrar a melhor evidência disponível?

Considerando a quantidade maciça de informações disponíveis, podemos descartar rapidamente a revisão rotineira de nossos periódicos favoritos como um meio de obter as melhores evidências possíveis.

A abordagem tradicional para a busca de evidências tem sido o uso de grandes bancos de dados, como o PubMed ou o EMBASE. Eles constituem fontes abrangentes que incluem milhões de artigos relevantes, mas outros tantos irrelevantes. Embora no passado eles fossem a abordagem preferida para buscar evidências, a sobrecarga de informações os tornou impraticáveis e a maioria dos médicos não conseguiria encontrar a melhor evidência possível desta maneira, não importando o quanto tentassem.

Outra abordagem popular é simplesmente fazer uma busca no Google. Infelizmente, devido à sua falta de transparência, o Google não é uma maneira confiável de filtrar a melhor evidência possível em fontes não substanciadas ou não supervisionadas cientificamente. [6]

Três alternativas para acessar a melhor evidência?

Alternativa 1 – Escolher a melhor revisão sistemática

Dominar a arte de identificar, avaliar e aplicar na prática revisões sistemáticas de alta qualidade pode ser muito gratificante. Não é fácil, mas depois de dominada ela proporciona uma visão do quadro geral: do que se sabe e do que não se sabe.

A melhor fonte individual de revisões sistemáticas da mais alta qualidade é produzida por uma organização internacional chamada Cochrane Collaboration, batizada em homenagem a um famoso pesquisador.[4] Ela pode ser acessada em The Cochrane Library.

Infelizmente, as revisões Cochrane não cobrem todas as questões existentes ou nem sempre estão atualizadas. Além disso, poderiam existir revisões não Cochrane melhores que as revisões Cochrane.

Existem muitos recursos que facilitam o acesso às revisões sistemáticas (e outros recursos), como o Trip database, PubMed Health, ACCESSSS ou Epistemonikos.

O banco de dados Epistemonikos é inovador, tanto por buscar simultaneamente múltiplos recursos quanto por indexar e interligar as evidências relevantes. Por exemplo, o Epistemonikos conecta revisões sistemáticas e seus estudos incluídos e, com isso, permite o agrupamento dessas revisões sistemáticas com base nos estudos primários que elas têm em comum. O Epistemonikos também é o único a oferecer uma apreciável interface de usuário multilíngue, busca multilíngue e tradução de resumos em mais de 9 idiomas.[6] Este banco de dados inclui várias ferramentas para comparar as revisões sistemáticas, incluindo a matriz de evidências, uma tabela dinâmica mostrando todas as revisões sistemáticas e os estudos primários incluídos nessas revisões.

Além disso, o Epistemonikos fez parceria com a Cochrane e durante o ano de 2017 foi liberada uma busca combinada na Biblioteca Cochrane e no Epistemonikos.

Alternativa 2 – Ler diretrizes confiáveis

Embora as revisões sistemáticas possam fornecer uma síntese dos benefícios e danos das intervenções, elas não integram esses fatores aos valores e preferências dos pacientes ou às considerações de recursos para fornecer um curso de ação sugerido. Inclusive, para abordar totalmente as questões, os médicos precisariam integrar as informações de várias revisões sistemáticas cobrindo todas as alternativas e desfechos relevantes. A maioria dos médicos provavelmente provavelmente preferirá orientação em vez de ter que interpretar as revisões sistemáticas.

As diretrizes confiáveis, especialmente se forem desenvolvidas com altos padrões, como a abordagem Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), oferecem orientação sistemática e transparente na hora de passar das evidências para as recomendações. [7]

Muitos websites de diretrizes online se dizem “baseados em evidências”, mas poucos têm links explícitos para os achados de pesquisa. [8] Se não tiverem referências de acordo com os achados da pesquisa, descarte-os. Se tiverem, você pode julgar o nível de comprometimento com as evidências para dar suporte à inferência, verificar se as afirmações se baseiam em evidências de alta qualidade versus baixa qualidade usando a alternativa 1 explicada acima.

Infelizmente, a maioria das diretrizes tem graves limitações ou é obsoleta. [9], [10] O exercício de localizar e avaliar a melhor diretriz é demorado. Isto é particularmente difícil para os generalistas que abordam questões de diferentes condições ou doenças.

Alternativa 3 – Usar ferramentas no local de tratamento

As ferramentas no local de tratamento, como a BMJ Best Practice, foram desenvolvidas como uma resposta para a necessidade genuína de resumir a literatura biomédica em constante expansão em um número cada vez maior de alternativas para tomar decisões baseadas em evidências. Neste mercado competitivo, os produtos mais bem-sucedidos têm sido os que fornecem interfaces inovadoras, amigáveis, que melhoram a recuperação, síntese, organização e aplicação do conteúdo baseado em evidências em muitas áreas diferentes da prática clínica.

No entanto, a mesma impossibilidade para alcançar novas evidências sem comprometer a qualidade que afeta as diretrizes também afeta as ferramentas no local de tratamento. Os médicos devem se familiarizar com os recursos informacionais no local de tratamento que eles desejam ou podem acessar e examinar as referências para os achados de pesquisa relevantes. Os médicos podem julgar facilmente o nível de comprometimento com as evidências verificando se as afirmações se baseiam em evidências de alta qualidade versus baixa qualidade usando a alternativa 1 explicada acima. A abrangência, o uso da abordagem GRADE e a independência são outras características a serem consideradas quando escolher entre os resumos de informações no local de tratamento.

Uma lista abrangente desses recursos pode ser encontrada em um estudo realizado por Kwag et al.

O futuro

Encontrar a melhor evidência disponível é mais desafiador do que era no alvorecer do movimento baseado em evidências e a principal causa é o crescimento exponencial das informações ‘baseadas em evidências’, em qualquer um dos sabores descritos acima.

No entanto, com um pouquinho de paciência e prática, o médico atarefado vai descobrir que a prática baseada em evidências é bem mais fácil do que era 5 ou 10 anos atrás. Estamos entrando em uma fase onde a informação está fluindo entre diferentes sistemas, onde a tecnologia está sendo aproveitada para o bem e onde diferentes participantes estão começando a gerar alianças.

Os pioneiros na adoção certamente vão usufruir dos primeiros experimentos de revisões sistemáticas ativas (resumos de alta qualidade e atualizados em pesquisa de saúde, que serão alimentados com novas informações à medida que novas pesquisas forem disponibilizadas), diretrizes ativas, revisões rápidas vinculadas a recomendações rápidas, apenas para mencionar alguns exemplos. [13], [14], [15]

É improvável que o cenário de incontáveis estudos e revisões de baixa qualidade vá mudar no futuro próximo. Entretanto, não seria surpresa se, em 3 a 5 anos, separar o joio do trigo se tornasse trivial. Talvez a promessa da medicina baseada em evidências de uma intervenção médica mais segura e eficaz, resultando em melhores desfechos para a saúde do paciente, possa ser atendida. Author: Gabriel Rada Conflitos de interesses: Gabriel Rada é cofundador e presidente do banco de dados Epistemoikos, faz parte da equipe que fundou e mantém a PDQ-Evidence e é editor da Cochrane Collaboration.

Autor: Gabriel Rada

Conflitos de interesses: Gabriel Rada é cofundador e presidente do banco de dados Epistemoikos, faz parte da equipe que fundou e mantém a PDQ-Evidence e é editor da Cochrane Collaboration.

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Referências

  1. Bastian H, Glasziou P, Chalmers I. Seventy-five trials and eleven systematic reviews a day: how will we ever keep up? PLoS Med. 2010 Sep 21;7(9):e1000326. doi: 10.1371/journal.pmed.1000326
  2. Epistemonikos database [filter= systematic review; year=2015]. A Free, Relational, Collaborative, Multilingual Database of Health Evidence. https://www.epistemonikos.org/en/search?&q=*&classification=systematic-review&year_start=2015&year_end=2015&fl=14542 Accessed 5 Jan 2017.
  3. Ioannidis JP. The Mass Production of Redundant, Misleading, and Conflicted Systematic Reviews and Meta-analyses. Milbank Q. 2016 Sep;94(3):485-514. doi: 10.1111/1468-0009.12210.
  4. Page MJ, Shamseer L, Altman DG, et al. Epidemiology and reporting characteristics of systematic reviews of biomedical research: a cross-sectional study. PLoS Med. 2016;13(5):e1002028.
  5. Del Fiol G, Workman TE, Gorman PN. Clinical questions raised by clinicians at the point of care: a systematic review. JAMA Intern Med. 2014 May;174(5):710-8. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.368.
  6. Agoritsas T, Vandvik P, Neumann I, Rochwerg B, Jaeschke R, Hayward R, et al. Chapter 5: finding current best evidence. In: Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice. Chicago: MacGraw-Hill, 2014.
  7. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: An emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336(7650):924-926. doi: 10.1136/bmj.39489.470347
  8. Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017
  9. Alonso-Coello P, Irfan A, Solà I, Gich I, Delgado-Noguera M, Rigau D, Tort S, Bonfill X, Burgers J, Schunemann H. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010 Dec;19(6):e58. doi: 10.1136/qshc.2010.042077
  10. Martínez García L, Sanabria AJ, García Alvarez E, Trujillo-Martín MM, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Kotzeva A, Rigau D, Louro-González A, Barajas-Nava L, Díaz Del Campo P, Estrada MD, Solà I, Gracia J, Salcedo-Fernandez F, Lawson J, Haynes RB, Alonso-Coello P; Updating Guidelines Working Group. The validity of recommendations from clinical guidelines: a survival analysis. CMAJ. 2014 Nov 4;186(16):1211-9. doi: 10.1503/cmaj.140547
  11. Kwag KH, González-Lorenzo M, Banzi R, Bonovas S, Moja L. Providing Doctors With High-Quality Information: An Updated Evaluation of Web-Based Point-of-Care Information Summaries. J Med Internet Res. 2016 Jan 19;18(1):e15. doi: 10.2196/jmir.5234
  12. Banzi R, Cinquini M, Liberati A, Moschetti I, Pecoraro V, Tagliabue L, Moja L. Speed of updating online evidence based point of care summaries: prospective cohort analysis. BMJ. 2011 Sep 23;343:d5856. doi: 10.1136/bmj.d5856
  13. Elliott JH, Turner T, Clavisi O, Thomas J, Higgins JP, Mavergames C, Gruen RL. Living systematic reviews: an emerging opportunity to narrow the evidence-practice gap. PLoS Med. 2014 Feb 18;11(2):e1001603. doi: 10.1371/journal.pmed.1001603
  14. Vandvik PO, Brandt L, Alonso-Coello P, Treweek S, Akl EA, Kristiansen A, Fog-Heen A, Agoritsas T, Montori VM, Guyatt G. Creating clinical practice guidelines we can trust, use, and share: a new era is imminent. Chest. 2013 Aug;144(2):381-9. doi: 10.1378/chest.13-0746
  15. Vandvik PO, Otto CM, Siemieniuk RA, Bagur R, Guyatt GH, Lytvyn L, Whitlock R, Vartdal T, Brieger D, Aertgeerts B, Price S, Foroutan F, Shapiro M, Mertz R, Spencer FA. Transcatheter or surgical aortic valve replacement for patients with severe, symptomatic, aortic stenosis at low to intermediate surgical risk: a clinical practice guideline. BMJ. 2016 Sep 28;354:i5085. doi: 10.1136/bmj.i5085