A condição crônica mais comum no mundo é, ou será em breve, a multimorbidade. Anteriormente uma preocupação reservada aos mais idosos, a multimorbidade afeta cada vez mais pessoas jovens. Um estudo de prevalência na Escócia descobriu que a pessoa de meia idade média não é mais saudável, mas um paciente com pelo menos uma condição crônica; 1 em 4 apresentava duas condições crônicas. À medida que a população envelhece, a proporção com a multimorbidade aproxima-se da universalidade. Como as evidências, frequentemente obtidas em pessoas com escassez de comorbidades, são incorporadas às diretrizes da prática, os painéis de diretrizes enfrentam uma tarefa fundamental. Com frequência, sua tarefa é fornecer recomendações sobre o manejo de uma única condição crônica. Assim, vários painéis assumem a tarefa de fazer isso, cada um para a condição “deles”. Essa abordagem delega aos médicos e pacientes da linha de frente a tarefa de decidir quais recomendações seguir, dadas as prioridades e o contexto do paciente.

Embora sensato, esse caminho é dificultado pela tradução de diretrizes em métricas de qualidade e esquemas de pagamento por desempenho que reduzem a possibilidade de adaptar cuidadosamente a aplicação das evidências a um paciente em particular. Uma revisão das diretrizes publicadas descobre não apenas que elas são específicas da doença, mas também estão em caráter cego para o contexto: tendem a permanecer agnósticas em relação a outras comorbidades, valores e preferências do paciente e às circunstâncias pessoais e sociais dos pacientes. Além disso, os painéis de diretrizes costumam confiar demais no benefício final que as pessoas experimentarão se seguirem suas recomendações. As chamadas recomendações “fortes” denotam alta confiança no benefício de uma maneira que geralmente não é garantida. Recomendações fortes, muitas vezes o resultado de evidências claras de grande benefício e de danos limitados e uso de recursos, devem ser interpretadas como recomendações do tipo “apenas faça”. Assim, os médicos devem ser responsabilizados por seguir ou não estas recomendações fortes. Ao fazer isso, no entanto, os médicos encontram um paciente com multimorbidade, muitas vezes vivendo uma vida complexa, na qual a coisa certa a fazer raramente fica clara sem envolver o paciente na tomada de decisão compartilhada. Tal envolvimento do paciente pode resultar em ações que não são consistentes com as diretrizes e podem sugerir cuidados de baixa qualidade, quando na verdade podem refletir a abordagem de um clínico bondoso e cuidadoso.

Richardson e Doster ofereceram uma estrutura simples e útil para entender a multimorbidade e como ela deve afetar clinicamente nossa confiança no benefício final das intervenções. Eles propõem que as intervenções poderiam interagir com as condições e outras intervenções e afetar o risco inicial dos desfechos importantes do paciente, a vulnerabilidade dos pacientes aos efeitos adversos do tratamento e a capacidade de resposta às intervenções. A possibilidade de efeitos desejáveis e indesejáveis se multiplica à medida que as condições e os tratamentos interagem. Isso deve reduzir a confiança que os médicos e os pacientes têm em obter os benefícios final de um determinado curso de ação, e o mesmo deve acontecer com os painéis de diretrizes. E isso ainda pode ser verdade, mesmo quando a evidência se mostra robusta em uma série de pacientes com outras condições, um teste que raramente foi realizado para intervenções comuns.

Autor: Victor Montori

Dr. Victor Montori é professor de medicina na Mayo Clinic. É endocrinologista, pesquisador e autor, e também um reconhecido especialista em medicina baseada em evidências e tomada de decisão compartilhada. O Dr. Montori desenvolveu o conceito de medicina minimamente disruptiva e trabalha no avanço dos cuidados centrados na pessoa para pacientes com diabetes e outras condições crônicas.

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