证据是我们用来对患者进行诊疗的工具之一[1] 。当循证实践可进行个体化时,其效果最好,这样的话,诊断和治疗就能够根据患者的价值观和意愿以及符合他们个人和社交的情况来考虑[2]。共同决策 (shared decision making, SDM) 为实施个体化治疗的一种方式。

共同决策是实施个体化诊疗的一种方法,通过患者和临床医生之间的讨论而进行。通过讨论,患者和临床医生共同协作,努力了解患者的选择。他们一起将可用的选择作为假设方案,在讨论中对方案进行评估,直到他们了解如何最好地为该患者提供诊疗,包括患者希望得到什么样的诊疗[3]。

为了实现共同决策,患者和临床医生需要准确了解关于病情以及现有诊断和治疗选择价值的信息。临床医生需要具备依据患者情况进行评价和应用证据的技能,并且能够了解患者选择这种或另一种方式的原因。

在寻找最合理的方法的过程中,临床医生必须创造条件让患者最大程度地参与其中,同时要可以足够灵活地操作,以便应对患者不同参与度的情况。例如,一名病情非常严重的患者可能更倾向于临床医生为他/她制定治疗决策,而这名患者在健康状况较好的情况下,可能又会很积极地提倡”除我以外没有人能给我做决定” (no decision about me without me)

交谈是患者和临床医生对患者的情况、所获得的证据(来自患者生物学、病历和临床诊疗研究)进行理解的媒介。在交谈期间,患者和临床医生可以根据目前的情况(例如,如何治疗我的失控的糖尿病)进行思考、谈论和感受,同时评估可能会满足这种情况需求的不同假设(例如,增加一种新药、改变生活方式、获得全职工作)。这些交谈创造了可以将信息和思考转化至治疗中的条件;这种治疗的结局是对患者及其家属最好的一套行为方案[3]。

个体化治疗并不简单。缺乏可靠证据(例如治疗效果的不确定性、患者存在合并症时治疗安全性的不确定性)、不清楚患者的意愿和情况以及缺乏训练、工具和高效交谈的时间,都会使得这一过程变得困难。Encounter Aids 是一种能为共同决策的制定和临床医生与患者创造讨论空间提供帮助的工具[4]。这些工具提高了医患双方对选择的了解,改善了对疾病预后的认识和对治疗选择影响的预期,从而有助于有效和信赖地尝试进行交谈[5]。共同决策不仅可以改善个体化治疗,还可以通过促进医患关系和明确患者病情,来提高临床医生的满意度,减少职业倦怠感。

在标准化方案存在的时代,针对每位患者进行个体化治疗的任务十分艰巨。然而,它仍然是临床医生的核心技能,并且应当是患者的合理期望。为了能够将证据应用于治疗,我们需要转化。为了更有成效地进行转化,我们需要共同决策。因为共同决策是为患者提供细致和良好治疗的核心。

作者: Juan P. Brito, MD, MSc, Marleen Kunneman, PhD and Victor M. Montori, MD, MSc.  Knowledge and Evaluation Research Unit, Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism and Nutrition, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA

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参考文献

  1. Montori VM, Guyatt GH. Progress in evidence-based medicine. JAMA 2008;300(15):1814-16. doi: 10.1001/jama.300.15.1814
  2. Hargraves I, Kunneman M, Brito JP, et al. Caring with evidence based medicine. BMJ 2016;353:i3530. doi: 10.1136/bmj.i3530
  3. Hargraves I, LeBlanc A, Shah ND, et al. Shared Decision Making: The Need For Patient-Clinician Conversation, Not Just Information. Health Aff (Millwood) 2016;35(4):627-9. doi: 10.1377/hlthaff.2015.1354
  4. Montori VM, Breslin M, Maleska M, et al. Creating a Conversation: Insights from the Development of a Decision Aid. PLOS Medicine 2007;4(8):e233. doi: 10.1371/journal.pmed.0040233
  5. Stacey D, Legare F, Col NF, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2014(1):CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431.pub4