在明确了临床问题后,进行文献检索以确定是否存在已经尝试回答相同或相似问题的任何系统评价,这是很有帮助的。但是,如果检索到了多项系统评价,应该使用哪一项?

两项系统评价比一项更好吗?

在评估最佳可用证据时,发现多项系统评价评估相同或相似临床问题的情况并不罕见。我们希望这些评价能够得出相似的结论,因为这可使这些结论更可信。但是,我们确实需要注意,不要高估证据的强度。

通常情况下,不同的评价可能检索和分析了全部或大部分相同的随机对照临床试验 (randomized controlled trial, RCT),因此结论可能基于相同的原始数据。在得出结论之前,应审查评价所分析的原始数据。

如果不同系统评价的结论不一致怎么办?

一种更为困难的情形是,对于相同的问题,不同的评价得出不同甚至相互冲突的结论。这可能是由不同的检索方法、纳入标准或分析方法导致的。

您应该相信哪项评价?您可从询问以下问题开始:

  • 这些评价是否有效,是否存在方法学上的缺陷?您可以使用用于评估系统评价的核查单来帮助您判断这一点。
  • 这些评价之间是否存在具有临床意义的重要差异——即评价间的差异是否会导致您做出不同的临床决策?(例如,效应的方向是否类似[即使效应的大小有所不同]?)
  • 这些评价是否询问相同的问题?实际上,它们可能在探索相似问题的不同方面:例如,这些评价可能针对某一人群中的不同亚组、不同结局或者不同的相关干预措施(例如,同类别的不同药物或不同的心理治疗方案)。在这种情况下,您应该查看哪项评价与您的具体问题最为相关。
  • 这些评价是否纳入了相同或不同的原始研究?这将取决于评价的检索方法、纳入标准以及进行检索的时间。如果不同的评价纳入了不同的 RCT,需要考虑一下这是为什么。一般来说,如果两项评价均有效,都使用了适当的选择标准,并提出了相同的问题,那么进行最全面检索且基于最多数据的评价最不太可能出现偏倚。

选择使用哪项评价的一般规则

  • 如果两项(或更多项)评价检索到相同的 RCT(或者一篇评价报告的 RCT 在与其他评价相同的基础上又新增了几篇 RCT),报告相同人群的相同结局,并且这些评价得到相同的结论,那么您可以选择仅使用最近期的一项评价(按检索日期),并取代所有较早的评价。

例外情况:

  • 如果只有极少的可用数据资料能够回答临床问题,则可以选择考虑所有查找到的系统评价。
  • 如果一些评价确定了相同的随机对照临床试验,但是较早期评价的方法优于近期评价的(例如,前者使用适当且有临床帮助的meta分析或者提供了关于 RCT 的附加数据资料,而后者却未提供),那么由于较早期评价具有更高质量的方法学,可能应适当考虑使用所有的评价。
  • 如果评价得出不同的结论,并且不能通过在较早的评价后增加了新资料或者其后的评价使用了更好的方法来解释差异,则应考虑这两项评价,并尝试考虑造成不同结论的可能原因。
  • 如果评价检索的 RCT 相同,但是进行了不同的分析(关于结局或人群),那么考虑使用这两项评价,并考虑它们之间的重叠可能会有帮助。
  • 如果(通常情况下)不同评价包括部分但并非全部相同的 RCT,则也许值得考虑使用多项评价。但是如果一项较新的评价以适当的方法学为基础,排除了较早评价中的 RCT,则可以取代较早的评价。如果针对同一问题的评价纳入了不同的 RCT,却似乎对此没有恰当的理由,或者如果每项评价都给出了不同的信息,那么使用多项评价可能是恰当的。理解这些评价之间的关系是有帮助的,有助于明确您没有重复计算 RCT,从而避免因此高估证据的强度。

结论

虽然理想情况下,您希望找到单项、最新的高质量评价来解决临床问题,但是在很多情况下,您需要考虑几项评价及其相对优劣性。

相关文章

How much health evidence is there in the world?
How systematic reviews can reduce waste in research

阅读更多相关信息